DISFAGIA:(dificultad para tragar) es el trmino tcnico para
describir elsntomaconsistente en dificultad para ladeglucin. Esta
dificultad suele ir acompaada de dolores, a veces lancinantes
(disfagia dolorosauodinofaga).Normalmente es un signo de enfermedad
subyacente delesfagoo de los rganos vecinos del esfago, que puede
ser debida areflujo gastro-esofgico,cncer,
enfermedadtiroidea,ictusy diversas enfermedades neurodegenerativas
como elAlzheimer, Sndrome de Guillain Barr o laEsclerosis Lateral
Amiotrfica.El problema es diagnosticado con lahistoria clnica, en
donde la dificultad en iniciar la deglucin sugiere patologa
neurolgica del tipo del ictus, mientras que la disfagia en las
ltimas fases de la deglucin sugiere Enfermedad por reflujo
gastro-esofgico, cncer u otros problemas mdicos.
Laesofagogastroduodenoscopiaes normalmente usada como parte de la
evaluacin de la disfagia.Sntomas de la disfagia:Molestias o dolor
al tragar, expulsin de los alimentos en la boca o rechazo con la
lengua, aumento del tiempo que dura la deglucin con masticacin
prolongada, babeo, inadecuado cierre labial, presencia de residuos
de alimento en la boca o lengua, regurgitacindel alimento hacia la
nariz, sensacin de atasco en la garganta y necesidad de tragar
repetidas veces, carraspeo continuo o frecuente, tosdurante o
despus de la ingesta, atragantamientocon determinadas
consistencias, deglucinfraccionada, necesidad de fragmentar el bolo
y de tragarlo en varios intentos, voz hmeda, bronquitiso neumonas
de repeticin (1).TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA: Uno de los
principales objetivos del estudio de los pacientes con disfagia es
determinar la eficacia y seguridad dela deglucin, evaluando el
riesgo de presentar aspiracin alimentaria. Enpacientes aptos para
alimentacin por va oral, sta puede ser total, parcial o teraputica,
es decir con estricta supervisin y apoyo fonoaudiolgico. Por el
contrario, los pacientes con alto riesgo de aspiracin debeser
dejados en rgimen 0 por boca, satisfacindose sus
necesidadesnutricionales a travs de alimentacin parenteral o, ms
frecuentemente, alimentacin enteral. Existe una serie de
alternativas de alimentacinenteral: sondas nasogstrica, sonda
nasoyeyunal o gastrostoma. La tcnica de gastrostoma percutnea o PEG
(por Percutaneous EndoscopicGastrostomy) es simple, rpida, de baja
morbilidad y no requiere de un pabelln quirrgico. Sin embargo,
aunque el uso de tubos enterales dealimentacin est muy difundido,
no hay datos claros que demuestrenque reducen el riesgo de neumonia
aspirativa en pacientes con disfagia; ms bien hay datos al
contrario, que muestran que aumentan elreflujo gastroesofgico y la
aspiracin. Por lo tanto, la conductams adecuada en todo paciente
disfgico es favorecer al mximo la alimentacin por va oral, ya sea
en forma parcial o completa, reservandola alimentacin enteral por
sondas para pacientes con disfagia severaintratable y para
pacientes comprometidos de conciencia.Cuando se autoriza la
alimentacin por va oral de un paciente condisfagia, el equipo de
manejo de disfagia debe establecer las medidasterapeticas en forma
personalizada con el fin de minimizar el riesgo deaspiracin
alimentaria:
a) Cambios posturales: La posicin ms fisiolgica para deglutir
escon el tronco vertical, es decir sentado en 90 (o lo ms cercano a
elloposible). Dependiendo de la alteracin deglutoria encontrada, se
recomendarn diferentes posiciones de la cabeza al tragar para
aumentarla eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en
pacientes conun retraso en el inicio de la fase farngea de la
deglucin se les enseaa tragar con el mentn descendido para prevenir
el derrame del bolo enla hipofaringe y supraglotis.b) Cambios en la
consistencia de la dieta: Existen alternativas dedieta que ofrecen
una menor dificultad para los sujetos con disfagia.El paciente
puede deglutir mejor con una determinada consistencia, locual debe
ser evaluado en forma individual. Habitualmente, las preparaciones
ms homogneas y espesas son las ms seguras al no dejarresiduos y
escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la
deglucinfarngea. En la practica fonoaudiologica est establecida una
amplia gamade regmenes con un rango de consistencias que van desde
la papillaespesa normal hasta el rgimen entero, pasando por
diferentes tiposde papillas, rgimen tipo pur, molido y blando,
entre otros. En caso de existir disfagia para lquidos, existe la
alternativa de administrarlos conespesantes, reducindose
gradualmente su viscosidad en la medida queel paciente vaya
mejorando la coordinacin de su deglucin.c) Cambios en los volmenes
de los bolos: Pacientes con unadisfagia significativa tolerarn en
principio pequeas cantidades de alimento por va oral, aumentndose
los volmenes segn la rehabilitacin vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos
teraputicosdeben enfocarse en corregir la causa de la obstruccin
farngea. De estemodo, si la disfagia se debe a un carcinoma de
laringe o faringe, eltratamiento oncolgico ayudar a recuperar, al
menos en parte, unadeglucin fisiolgica. Un divertculo de Zenker se
manejar quirrgicamente con una miotoma del cricofarngeo y
diverticulectoma, pudiendorealizarse ambos procedimientos en forma
endoscpica. Una tiroidectoma ser curativa en el caso de una
disfagia secundaria a un gran bocio compresivo.Sin embargo, la gran
mayora de los pacientes con disfagia orofarngeapresentan
alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular,las que
requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patologa de
base. La rehabilitacin de la disfagia es realizada
principalmentepor el equipo de fonoaudiologa, contando con el apoyo
de fisiatras,nutricionistas, kinesilogos y terapeutas
ocupacionales.La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se
divide en:a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y
consiste enejercicios para mejorar motricidad oral, farngea y
larngea. Se realizadeglucin de saliva y estimulacin termal y con
sabores. Se enseanmaniobras que previenen la aspiracin, como es la
doble deglucin.b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye
ejercicios motoresorales, tcnicas posturales compensatorias,
maniobras de deglucin y modificacin de la dieta. En algunos casos
puede ser necesario el usode dispositivos que faciliten la
alimentacin, como cucharas de goma,pocillos hondos, vasos que
prevengan el derrame de lquidos, etc. Lasmaniobras de deglucin
consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios
musculares y tcnicas respiratorias que permiten realizar una
deglucin ms segura al compensar las alteraciones presentesen el
proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica, en la cual
elpaciente deglute con una apnea forzada tras inspirar
profundamente,manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el
trnsito del bolohacia el esfago.Cuando un paciente ha estado en
rgimen 0 durante algn perodo, elreinicio de la alimentacin oral
constituye un momento crtico para evaluar tanto la eficacia de la
rehabilitacin como el riesgo de aspiracin.En esta circunstancia se
indica una ingesta teraputica, que corresponde a la administracin
de alimento asistida por el fonoaudilogo y conestricto control de
saturacin de O2, aumento de secreciones y signologa aspirativa.
Segn la tolerancia del paciente y las dificultades quese detecten,
se podr aumentar progresivamente la ingesta oral o biensolicitar
una reevaluacin endoscpica o videofluoroscpica realizada por el
ORL. La metaque se persigue en todo paciente con disfagia es lograr
recuperar unaalimentacin exclusiva, o al menos parcial, por va
oral. Si la respuestaa la rehabilitacin es satisfactoria, se
evaluar un eventual retiro de lassondas de alimentacin.En algunos
casos puede ser necesaria la utilizacin de medicamentoscomo terapia
adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinrgicos permitirn
regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo gastroesofgico
se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol
yderivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofarngea
tienenindicacin de farmacoterapia neurolgica: anticonvulsivantes,
antiparkinsonianos, activadores centrales, etc. (dehayla
importancia del trabajo interdiciplinar)La terapia protsica puede
ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones anatmicas de la
va digestiva superior. As, defectos dentales,linguales, maxilares y
palatinos pueden compensarse en forma eficaz sinnecesidad de
recurrir a complejas reconstrucciones quirrgicas.Es fundamental el
entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las tcnicas a
incorporar durante la alimentacin del paciente, para asmantener
controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente
regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales
porescrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante
la hospitalizacin. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se
le entregan por escrito una serie de consejos de alimentacin:
consistencia de slidosy lquidos, posicin de la cabeza y del cuerpo,
necesidad de ayuda y/osupervisin, etc (GONZALO NAZAR M.,ANDRS
ORTEGA T., INS FUENTEALBA M.).
La mayora de las terapias quirrgicas en disfagia buscanapoyar el
proceso de rehabilitacin, corrigiendo trastornos funcionales
yfavoreciendo el reestablecimiento de la ingesta oral. Estos
procedimientos se clasifican en:a) Tcnicas que controlan la
insuficiencia velo-farngea: La palatopexia est indicada para evitar
el reflujo faringe-nasal en pacientescon paladar partico o
francamente paralizado y consiste en fijar la mitad afectada del
paladar blando a la pared posterior farngea.b) Tcnicas que
previenen la aspiracin: En casos de parlisis larngea con cuerda
vocal fija en abduccin, se puede cerrar el hiatusgltico y prevenir
la aspiracin mediante una inyeccin cordal o unatiroplasta de
medializacin. La tiroplasta es una ciruga realizadasobre el
esqueleto larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es
medializada mediante la colocacin de un injerto. La suspensin
larngeaes otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiracin, al
elevar yadelantar la laringe y as dejarla menos expuesta a una
aspiracin porderrame del bolo o por residuos hipofarngeos.c)
Permeabilizacin del esfnter cricofarngeo: En pacientes que sufren
una hipertona persistente el EES (esfintercricofarngeo), en forma
similar auna acalasia, ste puede ser permeabilizado mediante
diferentes tcnicas: dilatacin mecnica, miotoma del esfnter
cricofarngeo e inyeccinde toxina botulnica. La dilatacin mecnica es
un procedimiento debajo riesgo, relativamente bien tolerado que
puede realizarse en unasala de procedimientos, pero tiene una
efectividad limitada al largo plazo. La miotoma del cricofarngeo,
si bien es una opcin ms agresiva,logra una permeabilizacin ms
persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o
endoscpica con el uso de lser de CO2.La toxina botulnica es
producida por la bacteria Clostridiumbotulinum y provoca un bloqueo
transitorio de la placa motora, al inhibirla liberacin de
acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarsecon
anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrfica.La
inyeccin de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de
vidade pacientes con disfuncin del cricofarngeo y permite
seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una miotoma como
procedimientoms definitivo(GONZALO NAZAR M.,ANDRS ORTEGA T., INS
FUENTEALBA M.)(2).
Bibliografia:
1. Enciclopedia porInternet, en
linea;http://es.wikipedia.org/wiki/Disfagia(02 de junio de
2011).
2. GONZALO NAZAR M.,ANDRS ORTEGA T., INS FUENTEALBA M. en linea
pag.http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_20_4/449_DISFAGIA_OROFARINGEA.pdf
(02 de junio de 2011).
