DISEÑO, APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE

Revista de Psicología de la Salud, 12(2), 2000 15Journal of Health Psychology, 12(2), 2000

DISEÑO, APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DEPREPARACIÓN PSICOSOCIAL PARA LA CIRUGÍA1

León-Rubio, J.M., Medina-Anzano, S., Cantero-Sánchez, F.J.,Rueda-Méndez, S. y Avargues-Navarro, M.L.

Departamento de Psicología Social.Universidad de Sevilla

RESUMEN

Objetivo.- Evaluar la eficacia de una estrategia de carácter psicosocial paraprevenir las reacciones emocionales del niño ante la cirugía. Hipótesis.- Para lo-grar este objetivo se sometieron a prueba las siguientes suposiciones: Los niñosexpuestos al programa en comparación con los controles experimentarían menosansiedad prequirúrgica y menos molestias físicas postoperatorias, y presentaríanmenos problemas de comportamiento durante el periodo postoperatorio. Los fami-liares participantes en el programa en comparación con los controles percibiríanmenos estrés y un grado de satisfacción más alto con la atención recibida. Losniños cuyos familiares o padres presenten un nivel bajo de estrés serían los quemenos ansiedad mostrarían ante la cirugía y los que presentarían menos problemasde comportamiento posteriores a la hospitalización. Sujetos.- 78 niños en lista deespera para que se les practicase una amigdaloadenectomía, 46 eran varones y 32mujeres, con edades que oscilaban entre los 6 y 8 años, y una edad media de 7.02años. Diseño.- Se empleó un diseño experimental con grupos aleatorios, con blo-ques y medidas repetidas de las principales variables dependientes. Procedimien-to.- El programa estuvo conformado por los siguientes elementos. Hospitalizacióndomiciliaria, entrenamiento en habilidades de comunicación al personal sanitario,información al niño sobre el hospital, la cirugía y las personas que le atenderían,entrenamiento en estrategias de afrontamiento mediante modelado, y formación de

León-Rubio JM, Medina Anzano S, Cantero-Sánchez F, Rueda-Méndez S , Avargues-Navarro M

Revista de Psicología de la Salud, 12(2), 2000Journal of Health Psychology, 12(2), 2000

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grupos de apoyo con los padres. Resultados.- Se confirmaron las hipótesis formu-ladas.Palabras clave: Intervención psicosocial, cirugía, estrés, infancia.

ABSTRACT

Aim.- Efficacy assessment of a psychosocial strategy for preventing emotionalreaction in children faced with surgery. Hypothesis.- To achieve this aim, the fol-lowing suppositions were tested: the children on the program, in comparison withthose in the control group, would feel less pre-surgery anxiety and post-surgeryphysical discomfort, and would show fewer behavioral problems during post-surgery. Relatives taking part in the program, in comparison with those in the con-trol group, would feel less stress and a higher satisfaction level with received atten-tion. Those children whose relatives or parents present a low level of stress wouldbe those who show less anxiety when faced with surgery and who would presentfewer behavioral problems after hospitalization. Subjects.- 78 children on a wait-ing list to have their tonsils removed, 46 males and 32 females, with an age rangeof between 6 and 8 years, and a mean age of 7,02. Design.- An experimental designwith random groups, blocks and repeated measurements of the main dependentvariables was used. Procedure.- The program was made up of the following ele-ments. Domestic hospitalization, communication skills training for health staff,information to child about the hospital, surgery and people who would take care ofhim/her, coping strategies training by modeling, and the setting up of supportgroups with the parents. Results.- Hypotheses formulated were confirmed.Key words: Psychosocial intervention, surgery, stress, childhodd

INTRODUCCIÓN

El propósito general de este estudio es analizar la problemática de la hospitali-zación infantil como un proceso emergente de las interacciones que se establecenentre el niño y su familia con la organización hospitalaria, y proponer medidaspsicoprofilácticas acordes con dicho enfoque.

Las primeras investigaciones sistemáticas sobre el desarrollo emocional del ni-ño hospitalizado se deben a René A. Spitz, cuyos estudios sobre el intercambioemocional entre madre e hijo, le llevaron a efectuar numerosas observaciones enCasas de Expósitos. En las que pudo comprobar que la privación emocional porseparación de sus madres, conducía a estos niños al llamado síndrome de hospita-

Diseño, aplicación y evaluación de un programa de preparación psicosocial para la cirugía


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lismo, caracterizado por síntomas de depresión anaclítica, retraso motor, pasividad,inexpresividad, aumento de la propensión a las infecciones y, en un porcentajeelevado, hasta la muerte (Spitz, 1969).

Estudios posteriores han avalado las conclusiones de René Spitz; la hospitaliza-ción puede originar en el niño un desequilibrio emocional de tal magnitud quealtere su desarrollo evolutivo. La infancia es una fase del desarrollo humano deespecial vulnerabilidad ante las situaciones traumáticas: Primero, porque las fun-ciones y capacidades psíquicas de los niños están en plena evolución. Segundo,porque los niños tienen menos desarrolladas las estrategias que les permiten afron-tar estas situaciones de forma adaptativa. Tercero, porque en estas edades ciertosacontecimientos estresantes de la vida, como la separación de los padres, enfermaro someterse a procedimientos médicos invasivos, son más traumáticos. Cuarto,porque el niño no sólo debe enfrentarse con sus reacciones de ansiedad o depresiónante la hospitalización, sino también con las de los padres. Y quinto, porque laruptura del proceso educativo del niño supone una merma de sus potencialidadesde desarrollo, lo que fomenta y hace más perdurable los efectos negativos de lahospitalización (Lizasoain y Polaino 1992; Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997;Valdés y Flórez, 1992).

Para resolver este problema se han puesto en marcha distintos programas; deestimulación precoz, de preparación para la hospitalización y de asistencia psico-pedagógica infantil. Con los primeros se pretende prevenir las posibles alteracionesdel desarrollo de los bebés, condicionadas a la hospitalización, y con las otros:reducir la vulnerabilidad del niño y de sus padres al estrés por hospitalización,favorecer estrategias para afrontar de forma adaptativa situaciones amenazantescomo los procedimientos médicos invasivos, potenciar las habilidades intelectualesy sociales de los niños que por su condición de enfermos crónicos pasan largosperíodos de tiempo en el hospital, hacer que la transición del hospital a la escuelasea lo menos problemática posible, fomentar la participación de los padres en eltratamiento hospitalario del niño e incrementar la satisfacción de los niños y de suspadres con la asistencia recibida (Alegret, Bardina y Zorraquino, 1994; González yPolaino, 1990; Polaino y Lizasoain, 1990, 1991, 1994; Polaino y Pozo 1992a y b;Pozo y Polaino, 1993).

Este estudio trata de profundizar en el tema de la preparación del niño para lacirugía, cuyos principales objetivos son la prevención de los desajustes emociona-les que origina ésta y la promoción de estrategias para afrontarla de un modoadaptativo.

La prevención y control de la ansiedad y el estrés ante la cirugía es un tema im-portante por sí mismo, en cuanto supone la disminución del dolor y el sufrimientohumano. Pero la trascendencia del tema es aún mayor si se tiene en consideraciónque tales variables son predictoras de las complicaciones postquirúrgicas, de la



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recuperación física postoperatoria y del ajuste psicosocial posterior a la interven-ción (Moix, 1995; Richart y Cabrero, 1990; Ruiz, Ruiz, Ortega y Curbera, 1986). Aello, habría que añadir la considerable magnitud del problema; algunos autorescifran en uno de cada cuatro niños los parámetros de los efectos yatrogénicos de lostratamientos quirúrgicos (Ziegler y Prior, 1994).

Por tanto, el interés por los programas de preparación psicológica del niño parala cirugía está bien justificado, de ahí que hayan sido objeto de análisis en numero-sas ocasiones. Considerando los resultados obtenidos en los ensayos con asignaciónaleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales y de control, por ser éstoslos que aportan resultados más incontestables, puede afirmarse que el efecto psico-profiláctico que pretenden tales programas depende tanto de los procedimientosempleados para la reducción de la ansiedad e inoculación del estrés (Blesch yFisher, 1996; Chambers, Reid, Mcgrath, Finley y Ellerton, 1997; Faust, Olson yRodríguez, 1991; Jay, Elliott, Woody y Siegel, 1991; Johnston, Stevens y Arbess,1993; Kain et al., 1996, 1998; Margolis et al., 1998; Robinson y Kobayashi, 1991;Vallerand, Vallerand y Heft, 1994; Ziemer, 1983) como de variables asociadas alsujeto (Ellerton y Merriam, 1994; Visintainer y Wolfer, 1975;).

Respecto a las técnicas empleadas, la más difundida es la información sobre elprocedimiento quirúrgico a seguir y las sensaciones asociadas al mismo. Sus defen-sores argumentan que este tipo de información ayuda a prevenir y controlar la an-siedad, pues elimina las falsas expectativas del paciente y fomenta en él sentimien-tos de control sobre el entorno hospitalario (Beddows, 1997; Butler, Hurley, Bu-chanan y Smith-VanHorne, 1996; Cassady, Wysocki, Miller, Cancel e Izenberg,1999; Mansson, Fredrikzon y Rosberg, 1992). Por el contrario, sus detractoresrazonan que este tipo de información solo sirve para que el paciente tome concien-cia de las características del suceso y de los posibles daños que pueden derivarse deél, lo que hará que algunos pacientes experimenten estrés (Cassady et al., 1999;Chambers et al., 1997; Vallerand et al., 1994).

Es probable que críticos y detractores tengan razón y que la eficacia de la in-formación para prevenir y controlar la ansiedad dependa, en gran medida, de lascaracterísticas del paciente. Por ejemplo, los niños de corta edad que no compren-den ni la causa de la enfermedad, ni lo que origina su curación (Barrio, 1988),quizá se beneficien de la información menos que aquellos otros cuyo desarrollointelectual les permite conceptuar el suceso ajustándose a la realidad (Margolis etal., 1998; Visintainer y Wolfer, 1975).

Por otro lado, la información per se no garantiza la adopción de conductas deafrontamiento apropiadas al caso, ya sea porque el sujeto se resiste a asumir lainformación acerca de lo que le va a suceder, ya sea porque falla el modo de sumi-nistrar ésta (Ziemer, 1983). Por consiguiente, la información es una condiciónnecesaria para alcanzar una mayor comprensión de la enfermedad y colaboración



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durante el tratamiento, pero ésta no es una condición suficiente para producir otroscambios de mayor interés clínico.

Por todo lo expuesto, se ha insinuado que la distracción o la evocación de imá-genes placenteras (mediante imaginación o hipnotismo) serían procedimientos máseficaces, pues no poseer indicios sobre el estresor potencial permitiría al niño rela-jarse antes de hacer frente a la intervención quirúrgica (Campbell, Kirpatrick, Berryy Lamberti, 1995; Cullen, Mesa, Martínez y Blanco, 1990; Disbrow, Bennett, yOwings, 1993; Johnston et al., 1993; Tusek, Church y Fazio, 1997).

Con la aplicación de estos procedimientos, se han obtenidos resultados favora-bles y adversos, por lo que es probable que su eficacia dependa de variables aso-ciadas al sujeto. Por ejemplo, algunos individuos se comportan ante las situacionesestresantes de un modo "sensitivo", consistente en prestar atención a indicadoresque representan una potencial amenaza, solicitar información y generar pensa-mientos que faciliten el manejo de la situación. Otros, por el contrario, se compor-tan de un modo "represivo", fundamentado en negar el estrés y no reconocer lossucesos potencialmente estresantes. Según la lógica de este planteamiento, es deesperar que los primeros se beneficien más que los segundos de aquellos procedi-mientos de preparación psicológica orientados a proporcionar información o pro-mover el desarrollo de estrategias de afrontamiento cognitivo de carácter evitativo.

Por otro lado, puede que su valor como procedimiento de preparación psicoló-gica para la cirugía, esté restringido a enfermedades y métodos quirúrgicos de ca-rácter poco severo, en los que el paciente puede esperar de forma razonable unarecuperación total y el retorno a un funcionamiento biopsicosocial normal. Porejemplo, los sujetos entrenados por Wall y Womack (1989) para hacer frente a unabiopsia que se les iba a practicar para completar un diagnóstico de cáncer, no logra-ron reducir sus niveles de ansiedad.

Otra de las técnicas empleadas es el juego. Éste informa al niño sobre el proce-dimiento quirúrgico de una forma apropiada a su nivel de desarrollo y facilita quese libere de sus temores mediante la proyección. Con este procedimiento se hanobtenido buenos resultados, pero algunos autores estiman que sus costes son eleva-dos y, por tanto, desaconsejan su utilización, salvo que sean los padres los encarga-dos de desarrollar el procedimiento. La pega es que no todos los padres poseen lacompetencia suficiente para manejar el juego como una psicoterapia. Además, losniños con experiencia previa en cirugía no parece que se beneficien de esta técnicatanto como los que van a ser intervenidos por primera vez. Lo que puede ser debidoal efecto de distracción del juego, de tal modo que cuando se conocen las molestiasy las consecuencias de las intervenciones quirúrgicas éste no tiene un efecto psico-terapéutico o preventivo (Ellerton y Merriam, 1994; Pereira, Pierini, Daudt y Rossi,1995; Schwartz, Albino y Tedesco, 1983).



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Antes hemos hecho referencia a la participación de los padres en la preparaciónpsicológica del niño para la cirugía. La presencia de los padres en los momentoscríticos representa el apoyo necesario para que el niño se sienta protegido y seguro(Loscertales, 1992). Por lo que algunos autores sugieren que la presencia de lospadres durante el procedimiento quirúrgico sería suficiente para lograr la adapta-ción del niño a tal suceso. Sin embargo, se ha confirmado que la presencia de lospadres per se, sin desempeñar un rol determinado, no influye en la preparaciónpsicológica de los niños. En el estudio de Faust et al. (1991) la presencia de lamadre no favoreció el control del estrés por parte del niño. Pereira et al. (1995)hallaron que los niños exhibieron más conductas de afrontamiento en ausencia delos padres. Por último, Blesh y Fisher (1996) y Kain et al. (1996) no hallaron dife-rencias significativas respecto al control de la ansiedad entre los niños acompaña-dos por los padres y los que fueron intervenidos en ausencia de éstos. Además,apoyándose en la hipótesis del contagio emocional, otros estudios han puesto demanifiesto que la presencia de los padres sin una preparación específica puede serincluso contraproducente; las alteraciones emocionales de éstos ante la hospitaliza-ción de sus hijos pueden ejercer como desencadenantes de la ansiedad infantilhospitalaria (Flórez y Valdés, 1987; Palomo, 1995).

Por ello, se ha planteado la necesidad de preparar también a los padres para lahospitalización e intervención quirúrgica de sus hijos, desarrollándose distintosprogramas experimentales cuyos resultados han sido desiguales. Si en el estudio deChambers (1997), los padres entrenados para apoyar a sus hijos a controlar el doloracabaron administrando más analgésicos que los padres del grupo control, en lostrabajos de Melnyk et al. (1997) y Cassady et al. (1999) el entrenamiento de lospadres facilitó que sus hijos mantuviesen niveles moderados de ansiedad durantelos periodos pre y postoperatorio.

La razón de estos resultados contradictorios pudiera estar en el tipo de proce-dimiento aplicado. En el estudio de Chambers el papel de los padres durante elentrenamiento fue el de mero receptores de información sobre la forma más ade-cuada de prestar cuidados sanitarios al niño durante el periodo postoperatorio,mientras que en los estudios de Melnyk et al. y Cassady et al. los padres desempe-ñaron un rol más activo, ensayando las conductas requeridas y obteniendo feedbackde sus ejecuciones. Por tanto, la presencia de los padres es un procedimiento eficazen la medida que éstos hayan sido entrenados previamente para desempeñar unpapel activo en el procedimiento.

Otra de las estrategias empleadas para reducir la ansiedad prequirúrgica es elmodelado, consistente en exponer al paciente a un modelo que muestra la conductade afrontamiento deseada. Los primeros en aplicar este procedimiento fueron Me-lamed y Siegel (1975), quienes utilizaron películas con modelos de afrontamientopara ayudar a niños entre cuatro y doce años a afrontar la cirugía. Los modelos



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describían sus sentimientos y preocupaciones, pero finalmente lograban abordar lasituación sin ansiedad. Los niños expuestos a estos modelos filmados fueron com-parados con un grupo control, hallándose que los primeros obtuvieron puntuacionessignificativamente inferiores, tanto en una escala de evaluación de temores, comoen estimaciones de miedo y angustia realizadas por observadores. Estos resultadosy los de otras investigaciones similares permiten concluir que el modelado es unprocedimiento eficaz gracias a la información que facilita sobre el acontecimientoestresante y a la observación de un ejemplo de afrontamiento eficaz (Ortigosa,Méndez y Vargas, 1998; Pinto y Hollandsworth, 1989). No obstante, algunos auto-res han informado que los cambios en los niveles de ansiedad no fueron significati-vos respecto a un grupo control, y otros no lograron mantener durante el postope-ratorio las reducciones de los niveles de ansiedad alcanzados antes de la interven-ción (Kain et al., 1998; Robinson y Kobayashi, 1991). Es probable que en estosestudios no se haya tenido en cuenta alguno de los procesos implicados en elaprendizaje mediante modelos: atención, retención, reproducción motora y motiva-ción.

Otros autores abogan por la formulación de programas que combinan cada unade las técnicas antes mencionadas con las intervenciones orientadas a mejorar lasrelaciones entre el profesional de la salud y los pacientes, así como a preparar a losfamiliares para que presten un apoyo eficaz (Flórez y Valdés, 1989; López-Roig,Pastor y Rodríguez-Marín, 1993; Valdés, Flórez y LLorián, 1993). Sin embargo,estos programas, que podríamos denominar de amplio espectro, aún no han sidosometidos a una rigurosa evaluación experimental.

Además, la aplicación en nuestro contexto de los procedimientos indicados, enforma de técnica única o combinada, tropieza con muchos obstáculos. En primerlugar, los propios profesionales de la salud no están sensibilizados respecto a estaproblemática, lo que supone que tales experiencias dependan del voluntarismo deunos pocos y no obedezcan a un plan preconcebido para prevenir los efectos trau-máticos de la hospitalización infantil y prestar una asistencias más humanizada. Aello hay que añadir problemas estructurales y de funcionamiento de los hospitales;diseños arquitectónicos inadecuados para desarrollarlos, una organización hospita-laria resistente al cambio y un personal sanitario saturado de trabajo y sin forma-ción especializada sobre aspectos psicológicos, lo que hace de estos programasexperiencias aisladas e inconexas, que suelen ser evaluadas con parcialidad, y delas que no es posible extraer conclusiones definitivas.

Todo lo dicho fue confirmado por la encuesta efectuada por Ortigosa et al.(1998) entre los hospitales catalogados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en1993, como infantiles o materno infantiles. De éstos tan sólo un 17% aplicabanalgún procedimiento de preparación psicológica. Siendo el método más empleadola información a niños y padres el día antes de la intervención quirúrgica. Lo que



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era valorado por los profesionales de esos mismos hospitales como algo “útil, perono esencial”. El resto de los hospitales no aplicaban ningún procedimiento de pre-paración psicológica por alguna de las siguientes razones:

1. Porque supone un esfuerzo suplementario para el personal.2. Por falta de recursos materiales y humanos.3. Porque supone un coste económico añadido.4. Por falta de planificación.5. Por carecer de un procedimiento estandarizado.6. Por desconocimiento del tema.

En fin, todo lo expresado indica que el desarrollo de este tipo de programas re-quiere más investigaciones, y sobre todo, un cambio en la orientación de las mis-mas; pasando de poner el acento en la modificación del comportamiento individuala hacerlo sobre los cambios de la organización que permitirían o facilitarían nuevosmodos de interacción entre las personas implicadas.

Se precisa la desmedicalización y despsicologización del problema, y la consi-deración de la reacción del niño hacia la cirugía como un proceso emergente de lasinteracciones niño (individuo)- familia (grupo)- hospital (institución). De esta for-ma, nuestros resultados podrán contribuir a configurar instituciones sanitarias quepromuevan una atención integral al niño.

Con estas orientaciones se ha diseñado un programa de preparación psicosocialpara la cirugía en régimen de hospitalización domiciliaria que consta de los si-guientes componentes:

1) entrenamiento en habilidades de comunicación al personal sanitario encar-gado de la atención y cuidado del niño,

2) información al niño sobre el medio en el que será atendido, las personasque se encargarán de sus cuidados y el tipo de servicios que le serán pres-tados,

3) entrenamiento en estrategias de afrontamiento mediante modelado, y4) formación de grupos de apoyo con los padres para que participen en el pro-

ceso de recuperación postquirúrgica.

De todo lo expresado se sigue que este estudio tiene por objetivo último probarla eficacia de una estrategia preventiva de carácter psicosocial, en cuanto pretendeevitar las alteraciones emocionales del niño que va a ser sometido a cirugía, me-diante la programación del contexto hospitalario. Es decir, modificando las pautasde interacción hospitalarias, pues se parte de la consideración de que el cambio deconducta no es sólo una destreza personal, sino el resultado de la interacción entrela persona y su entorno social (Spacapan, 1987).



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Para lograr dicho objetivo, se pondrán a prueba las siguientes hipótesis:1. Si el impacto estresante de la cirugía puede disminuirse reduciendo el

tiempo de exposición a la situación y suministrando información, modelosde afrontamiento y apoyo, entonces los niños expuestos a estas contingen-cias, experimentarán menos ansiedad y activación prequirúrgica que aque-llos no sometidos a las mismas.

2. Si la ansiedad prequirúrgica es reducida mediante la exposición a las con-tingencias antes señaladas, entonces el impacto de este acontecimientotraumático será minimizado y los pacientes pediátricos expuestos a lasmismas presentarán menos molestias físicas y problemas de conducta du-rante el postoperatorio que aquellos no sometidos a ellas.

3. Si los familiares del niño participan activamente en el programa de prepa-ración psicológica para la cirugía, entonces éstos presentarán menos estrésy más satisfacción que los padres no participantes en el programa.

4. Si los padres mantienen niveles bajos de estrés ante la intervención quirúr-gica de sus hijos, entonces éstos presentarán niveles de ansiedad más bajosy menos problemas de conducta posthospitalarios que aquellos niños cuyospadres presenten niveles altos de estrés.

MÉTODO

SujetosSetenta y ocho niños en lista de espera para ser intervenidos de amígdalas y ve-

getaciones en el Hospital del Tomillar (Dos Hermanas, Sevilla), dependiente delServicio Andaluz de Salud, durante el cuarto cuatrimestre de 1998. De ellos, 46eran varones y 32 mujeres. Sus edades oscilaban entre los 6 y 8 años, con una edadmedia de 7.0256 años. La participación en el estudio formaba parte de los requisi-tos de hospitalización establecidos en el centro sanitario ya mencionado, y la selec-ción del mismo vino motivada por imperativos de la administración sanitaria an-daluza.

Se eligieron las intervenciones de amígdalas y vegetaciones porque suelenconstituir la primera experiencia de hospitalización para los niños y son problemasde otorrinolaringología (ORL) que con frecuencia presentan la misma causa y elmismo grado de gravedad, lo que permite controlar, en cierta medida, dichas varia-bles extrañas.



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Instrumentos

A. Instrumentos de evaluaciónBAS, Batería de Socialización

Versión autoevaluación (BAS-3), creada por Silva y Martorell (1987) paraTEA. Este cuestionario evalúa las siguientes dimensiones de conducta social:• Consideración con los demás.• Autocontrol en las relaciones sociales (con un polo negativo de conducta anti-

social, especialmente de tipo agresivo).• Retraimiento social.• Ansiedad social/timidez.• Liderazgo.• Sinceridad.

Los autores recomiendan su aplicación en personas con edades comprendidasentre 11-19 años aproximadamente. No obstante, existen adaptaciones y baremospara niveles de edad entre 6 y 8 años (Juidía, 1990) que fueron los utilizados eneste estudio.

Cuestionario de Ansiedad InfantilAdaptación española de la Child Anxiety Scale (CAS) de Gillis (1980), efectua-

da para TEA por Gómez y Pulido (1989). Como su nombre indica este instrumentopermite apreciar el nivel de ansiedad infantil, especialmente en los niveles de edadcomprendidos entre 6 y 8 años.

Cuestionario de Conductas PosthospitalariasAdaptación española de Palomo (1995), del Behavior after Hospitalization

Scale de Vernon et al. (1966). Este cuestionario se utiliza para que los padres valo-ren los cambios de conducta de los niños en respuesta a la enfermedad y a la hos-pitalización. Se compone de 27 ítems, con cinco alternativas de respuesta que vandesde mi hijo manifiesta la conducta X "mucho menos que antes" hasta "muchomás que antes". La aplicación de este cuestionario permite obtener una puntuacióngeneral de comportamiento desadaptativo tras la hospitalización y puntuacionesespecíficas para las siguientes escalas o dimensiones:• Miedos específicos, hábitos desadaptativos, ansiedad ante el castigo y falta de

intereses (regresión).• Ansiedad de separación.• Ansiedad sobre el sueño o problemas para dormir.



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• Problemas con las comidas y la alimentación.• Rebelión activa contra los padres o agresividad frente a la autoridad.• Apatía y encerrarse en sí mismo.

IDDA-EA. Inventario Diferencial de Adjetivos para la Evaluación delEstado de Ánimo

Creado por Tous y Andrés (1991) para TEA, tiene por finalidad determinar deforma analítica el estado de ánimo personal en un momento dado. Entendiendo porestado de ánimo la autopercepción que cada persona hace de su potencial energéti-co en cada situación. Se recomienda su aplicación con jóvenes y adultos, y estacompuesto de tres escalas o dimensiones que han sido obtenidas mediante análisisfactorial, éstas son:• Activación.- Una puntuación alta en esta dimensión indica un elevador nivel de

energía, determinado por un gran interés y atención, exigidos por la situación oactividad en que estamos involucrados. El sujeto se siente capaz de enfrentarsea tareas aunque estas parezcan difíciles y juzga las demandas de la tarea comoalgo positivo.

• Estrés.- La obtención de puntuaciones altas en esta escala muestra que el indi-viduo evalúa su estado de ánimo en términos negativos para un nivel alto deenergía. El sujeto que se describe a sí mismo como tenso, ansioso, inquieto,exaltado, etc., da un peso específico al predominio de lo emocional vegetativoy autonómico en la percepción de su estado de ánimo.

• Arousal.- Las puntuaciones altas o bajas en este factor están determinadas, caside forma completa, por las características endógenas del sujeto, antes que porlas demandas situacionales. Una puntuación alta en esta dimensión es sinónimade bienestar y de no estar afectado por sentimientos de fatiga o sueño.

Un perfil del IDDA-EA que facilite el bienestar de los sujetos se representa conpuntuaciones altas en activación, bajas en estrés y medias altas en Arousal. Dichoinventario se aplicó a los padres.

Informe de molestias físicas posthospitalariasEste informe elaborado al efecto, se aplicó para que el médico encargado del

seguimiento posterior a la operación clasificara los síntomas físicos y el dolor, asícomo el consumo de analgésicos del niño después de la intervención.

Durante el preoperatorio, los padres recibieron un cuadernillo y las instruccio-nes precisas para cumplimentarlo. Éste contenía tres formatos de registro diarios:una lista de síntomas físicos expresados por el niño, un termómetro del dolor expe-



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rimentado por éste, y un registro del consumo de analgésicos. En la consulta derevisión, el médico revisaba dicho cuadernillo y completaba una escala de un únicoítem con cuatro opciones de respuesta:

1. Ninguna molestia.2. Molestias leves.3. Molestias moderadas.4. Molestias graves.

Escala de satisfacción con la atención recibidaEscala tipo Likert elaborada al efecto que se aplico a los padres para que valo-

rasen la atención recibida. Consta de un solo ítem con siete opciones de respuestaque van desde “Muy insatisfecho” hasta “Muy satisfecho”.

Pletismógrafo mecánicoLa tasa o frecuencia cardiaca se obtuvo mediante este procedimiento indirecto

consistente en detectar los cambios de volumen que tienen lugar con cada latido delcorazón en los órganos periféricos. En nuestro caso, el calibrador elástico en formade anillo se colocó en la yema del dedo índice de la mano derecha o izquierda,según fuera diestro o zurdo el niño. Los cambios en la longitud de la circunferenciadel calibrador se transformaron en variaciones de resistencia de la columna demercurio contenida en el mismo, y las lecturas de ésta fueron anotadas en la hoja deregistro de datos. El pletismógrafo empleado fue el Modelo B80, de la MarcaCORYSAN.

B. Instrumentos para la administración del tratamientoPara el entrenamiento del personal hospitalario, tanto sanitario como adminis-

trativo, se emplearon los siguientes instrumentos:Habilidades de información y comunicación en la atención al usuario.

Sistema de instrucción personalizada multimedia, producido y distribuido por elServicio Andaluz de Salud y elaborado por León et al. (1997), con la colaboracióndel Secretariado de Recursos Audiovisuales y Nuevas Tecnologías de la Universi-dad de Sevilla. Está compuesto por:

1. Una aplicación informática en formato disco magnético de 1,44 Mb, desa-rrollada mediante el programa Asymetrix Multimedia Toolbook, Versión4.0, de Asymetrix Corporation (1995). Ésta aborda los principales aspectosteóricos implicados en el entrenamiento en habilidades sociales y consta dedos tipos de módulos; unos informativos y otros de control de los progresosindividuales en el aprendizaje.



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2. Una videocinta en formato VHS, con una duración aproximada de 30 mi-nutos, en la que se puede ver diferentes secuencias que representan otrastantas situaciones profesionales, donde la comunicación se muestra comouna herramienta básica para atender a los usuarios de los servicios de salud.

En el hospital.Videocinta en formato VHS, con una duración de aproximada de 20 minutos,

elaborada al efecto por el equipo de investigación. Su objetivo dar a conocer a lospadres y al niño el medio hospitalario en el que serían atendidos, el personal que leatendería y el protocolo de cirugía que se aplicaría. Asimismo, se presentaban dis-tintos modelos infantiles y paternos de afrontamiento de la situación (autoeficaz,autorreferente y negativista).

Televisión en color trinitron, con pantalla de 24 pulgadas, Marca Sony,Modelo KV-X2121E.

Videograbador, Marca Sanyo, Modelo VHR-390SP.

DiseñoSe empleó un diseño experimental con grupos aleatorios con bloques y medidas

repetidas de las variables dependientes ansiedad y tasa cardiaca. Según la lógica deeste diseño, los sujetos fueron agrupados en bloques con valores similares en lasvariables edad, sexo y grado escolar. Seguidamente se asignaron al azar los sujetosde cada bloque a uno de dos grupos, cada uno de ellos quedó conformado por 39sujetos. La condición control y la condición experimental fueron también asignadasal azar a uno de estos dos grupos.

Las variables extrañas socialización, experiencia anterior en hospitalización yestar acompañado por la madre o el padre, fueron controladas mediante procedi-mientos estadísticos. Las variables dependientes estado de ánimo de los padres,conductas infantiles posthospitalarias, molestias físicas postquirúrgicas y grado desatisfacción de los padres con los servicios recibidos, fueron medidas después deretirar el tratamiento.

ProcedimientoLa investigación constó de las fases que se detallan en la Tabla 1, tanto para el

grupo experimental como para el grupo control:



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Tabla 1.- Esquema del procedimiento.

Fase Grupo Experimental Grupo ControlUn mes antes de la intervención los niños acudieron al Serviciode ORL para realizar las pruebas de anestesia. En este momento,se les aplicó de forma individual el Cuestionario de AnsiedadInfantil y la Batería de socialización, y se registró su tasa cardia-ca. Se recabó de los padres información sobre la experienciaanterior del niño en hospitalización

Pre-anestesia De forma individual el personal delAla A del servicio de ORL fueexpuesto al Sistema de InstrucciónPersonalizada Multimedia sobreHabilidades de información y Co-municación en la atención al usua-rio, durante 13 sesiones de 45 mi-nutos a razón de una sesión por día.Una semana antes de la intervención los niños fueron citados alServicio de ORL para un chequeo médico. Durante esta consultase informó a los padres, de forma verbal y por escrito, de loscuidados de salud que debían prestar al niño antes de la interven-ción.

Precirugía. Los padres de los niños asignados aeste grupo fueron también informa-dos de las atenciones psicológicasque debían dispensar al niño. Ade-más, padres y niños fueron ex-puestos a la videocinta En el hos-pital.

Cirugía.

Antes de la intervención, se les aplicó de forma individual a todoslos niños el Cuestionario de Ansiedad Infantil y también se lesregistró la tasa cardiaca. A los padres, también de forma indivi-dual, se les aplicó el Inventario diferencial de adjetivos para elestudio del estado de ánimo.

Consulta Externa

Dos semanas después de la intervención, los niños y sus padresacudieron a la consulta de ORL para un chequeo final y, si proce-día, recibir el alta hospitalaria. Durante esta consulta, se les admi-nistró a los padres el Cuestionario de Conductas Posthospitala-rias y la Escala de satisfacción con la atención recibida. El mé-dico, por su parte, cumplimentó el Informe de molestias físicasposthospitalarias.



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RESULTADOS2

Homogeneidad de los grupos experimentales respecto a las variables nocontroladas experimentalmente.

Se realizaron una serie de análisis de la varianza considerando como variablesdependientes las puntuaciones directas obtenidas por los sujetos en la Batería deSocialización y como variable tratamiento el grupo al que fueron asignados deforma aleatoria, experimental o control. Seguidamente se calcularon las distribu-ciones de las frecuencias de las variables categóricas experiencia anterior en hos-pitalización y presencia de los padres, contrastando la hipótesis de independenciaentre las condiciones experimental y control mediante el test Ji cuadrado de Pear-son.

Los resultados revelaron que la única variable no controlada de forma experi-mental que estableció diferencias entre las condiciones control y experimental fuela escala de ansiedad social/timidez3 de la Batería de Socialización. La puntuaciónmedia de neuroticismo de la condición control (X: 5.3846) fue significativamentemayor que la puntuación media de la condición experimental (X: 3.9231), con unvalor de F para 1 y 76 grados de libertad igual a 7.0980 (p: .0094).

Para examinar con más detalle los efectos de este factor, se efectuaron distintosanálisis de correlación lineal que indicaron la existencia de asociaciones estadísti-camente significativas de éste con la frecuencia cardiaca postratamiento y con losproblemas de alimentación tras la hospitalización, con valores de r iguales a .2839(p: .0118) y .2333 (p: .0398) respectivamente.

AnsiedadLos datos fueron las puntuaciones directas obtenidas por los sujetos en el Cues-

tionario de Ansiedad Infantil antes y después de la aplicación del tratamiento. Conestos datos, en primer lugar, se llevaron a cabo sendos análisis de la varianza utili-zando como variable explicativa el factor grupo, con dos niveles: control y experi-mental.

Las puntuaciones medias de ansiedad antes de la aplicación del tratamiento fue-ron menores en la condición experimental (X: 7.667; ds: 3.1487) que en la condi-ción control (X: 8.5897; ds: 3.0443). No obstante, estas diferencias no fueron esta-dísticamente significativas, con F para 1 y 76 grados de libertad igual a 1.6880 (p:.1978). Sin embargo, después de la retirada del tratamiento las diferencias entreambas condiciones fueron significativas (Tabla 2), con puntuaciones medias deansiedad más bajas en la condición experimental (X: 6.2564; ds: 2.7336) que en lacondición control (X: 8.2821; ds: 3.419).



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Tabla 2.- Análisis de la varianza de las puntuaciones medias de ansiedadpostratamiento según el factor grupo.

Fuente variación gl Suma Cuadrados Media Cuadrados FEntre grupos 1 80.0128 80.0128 8.1369**Dentro grupos 76 747.3333 9.8333Total 77 827.3462

En segundo lugar, siguiendo la lógica de nuestro diseño experimental, se lleva-ron a cabo sendas comparaciones de medias entre las medidas de ansiedad obteni-das antes y después de la aplicación del tratamiento en cada una de las condicionesdel factor grupo. Dichas comparaciones indicaron que no había diferencias signifi-cativas entre los valores medios de ansiedad obtenidos por los sujetos de la condi-ción control antes (X: 8.5897; ds: 3.0841) y después (X: 8.2821; ds: 3.4637) deltratamiento, con t(38): 0.4438 (p: .6597); pero los sujetos de la condición experi-mental sí obtuvieron un valor medio significativamente más bajo en la medicióndespués (X: 6.2564; ds: 2.7694) que en la medición antes (X: 7.6667; ds: 3.1899),con t(38): 13.8184 (p: .00001).

Seguidamente, se hallaron las diferencias entre las puntuaciones de ansiedadantes y después de la aplicación del tratamiento, y con estos datos se llevo a cabouna análisis de la varianza en función del factor grupo. Los resultados de esta prue-ba estadística indicaron que las medias de las diferencias en las puntuaciones deansiedad fueron menores en la condición control (X: 0.3077; ds: 4.2737) que en lacondición experimental (X: 1.4103: ds: 0.6291), pero no de forma significativa,con F(1,76): 2.4756 (p: .1198).

Por último, el paradigma experimental empleado obligó a la realización de unanálisis de correlación lineal entre las puntuaciones de ansiedad pre y postrata-miento que reveló una asociación significativa entre ambas variables, con r: .5284(p: .00001).

Para controlar el efecto de las puntuaciones medias de ansiedad antes de la in-troducción del tratamiento, se llevo a cabo un análisis de la covarianza que revelódiferencias estadísticamente significativas entre las condiciones del factor grupo,con F(1,75): 6.2616 (p: .0145). Los sujetos de la condición experimental obtuvie-ron, de forma significativa, puntuaciones medias en ansiedad después del trata-miento (X: 6.2564; ds: 2.7336) inferiores a las obtenidas por los sujetos de la con-dición control (X: 8.2821; ds: 3.4190).

Además, se compararon las puntuaciones medias de ansiedad del total de lamuestra y de cada grupo, con el valor medio de la población o muestra base sobrela que se valido el cuestionario empleado (X: 8.38; ds: 2.96). Dicha comparaciónde medias se realizó mediante la prueba estadística de la t de Student, los resulta-dos obtenidos se ofrecen en la Tabla 3.



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Tabla 3.- Test t para la comparación de las medias de ansiedad obtenidas conlas de la población.

Variable Grupo (n) X ds tTotal Muestra (78) 8.1282 3.1514 -.7056Control (39) 8.5897 3.0841 .4247Ansiedad PreExperimental (39) 7.6667 3.1899 -1.3965Total Muestra (78) 7.2692 3.2779 -2.9928**Control (39) 8.2821 3.4637 -.1766Ansiedad PostExperimental (39) 6.2564 2.7694 -4.7888***

Frecuencia cardiacaLos datos fueron la frecuencia de latidos por minuto de cada sujeto antes y des-

pués de la aplicación del tratamiento. Al igual que en el caso anterior, con estosdatos se llevaron a cabo dos análisis de la varianza utilizando como variable expli-cativa el factor grupo. Los resultados de dichos análisis revelaron que la frecuenciacardiaca media registrada:

1. Antes de la aplicación del tratamiento fue menor en la condición experi-mental (X: 106.8718; ds) que en la condición control (X: 107.1795; ds:9.6632), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas,con F para 1 y 76 grados de libertad igual a .0237 (p: .8781).

2. Después de la aplicación del tratamiento fue menor en la condición expe-rimental (X: 98.1795; ds: 9.6632) que en el control (X: 109.7692; ds:9.25), pero ahora tales diferencias sí fueron estadísticamente significativascomo puede comprobarse en la siguiente tabla.

Tabla 4.- Análisis de la varianza de la frecuencia cardiaca media después de laretirada del tratamiento según el factor grupo.

Fuente variación gl Suma Cuadrados Media Cuadrados FEntre grupos 1 2619.2821 2619.2821 28.5249***Dentro grupos 76 6978.6667 91.8246Total 77 9597.9487

A continuación, siguiendo la lógica de nuestro diseño experimental, se llevarona cabo sendas comparaciones de medias entre las medidas obtenidas antes y des-pués de la aplicación del tratamiento, en el grupo control y en el grupo experimen-tal respectivamente. Dichas comparaciones indicaron que no había diferenciassignificativas entre los valores medios de frecuencia cardiaca obtenidos por elgrupo control antes (X: 107.1795; ds: 9.7896) y después (X: 109.7692; ds: 9.3709)



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del tratamiento, con t(38): -1.1436 (p: .2599); pero el grupo experimental sí obtuvouna frecuencia cardiaca media significativamente más baja después de la retiradadel tratamiento (X: 98.1795; ds: 9.7896) que antes de la introducción de éste (X:106.8718; ds: 7.7466), con t(38): 4.4867 (p: .0001).

Seguidamente, se hallaron las diferencias entre las medidas de frecuencia car-diaca antes y después de la aplicación del tratamiento, y con estos datos se realizóun análisis de la varianza que revelo que en la condición control (X: -2.5897; ds:13.9591) tales diferencias fueron menores que en la condición experimental (X:8.6923; ds: 11.9425), de forma significativa, con F(1,76): 14.3321 (p: .0003).

El efecto de la primera medición de la frecuencia cardiaca se controló mediantela aplicación del análisis de covarianza. Éste reveló diferencias significativas entrela condición control y experimental, con un valor de F(1,75): 28.1853 (p: .00001).Después del entrenamiento, los sujetos de la condición experimental obtuvieronvalores medios de frecuencia cardiaca más bajos que los sujetos de la condicióncontrol.

Por último, el análisis de covarianza también se aplicó para controlar el efectodel factor neuroticismo, que correlacionó significativamente con la frecuencia car-diaca registrada después del tratamiento (r: .0081; p: .0118). Los resultados dedicho análisis revelaron diferencias estadísticamente significativas entre las catego-rías conformadas por los distintos valores de la variable tratamiento, con F(1,75)=22.3557 (p: .00001). Los sujetos de la condición experimental presentaron frecuen-cias cardiacas menores a las registradas en los sujetos control (Tabla 5).

Tabla 5-. Valores medios de las medidas de frecuencia cardiaca y neuroticismosegún el factor grupo.

Grupo control Grupo experimentalCondiciones X ds X dsFC Antes 109.7692 9.25 98.1795 9.6632FC Después 107.1795 9.6632 106.8718 7.6466Neuroticismo 5.3846 2.2374 3.9231 2.5357FC: Frecuencia cardíaca

Molestias físicas posteriores a la intervenciónLos datos fueron la clasificación que el clínico hizo de los síntomas que infor-

maron los sujetos después de la intervención. Esta variable categórica estaba con-formada por los siguientes valores: 1 Ninguna, 2 Leves, 3 Moderadas y 4 Graves.Con estos datos se realizó una tabulación cruzada con el factor grupo. Según indicóésta, en la condición control se obtuvo una proporción de sujetos con molestiaspostquirúrgicas graves muy superior a la de la condición experimental, y un 25%de los sujetos asignados a ésta última no presentaron ningún tipo de molestia. Todo



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lo cual fue estadísticamente significativo, con Ji cuadrado para 3 grados de libertadigual a 15.4303 (p: .0015). En el siguiente gráfico hemos tratado de resumir larelación entre estas variables.

Gráfica 1.- Molestias físicas (%)

Conductas posthospitalarias.Los datos fueron las puntuaciones obtenidas por los sujetos en las distintas es-

calas del Cuestionario de Conductas Posthospitalarias. Con estos datos se realiza-ron distintos análisis de la varianza que revelaron la existencia de diferencias signi-ficativas entre la condición control y la experimental respecto a esta variable, para1 y 76 grados de libertad (Tablas 6 y 7).

Tabla 6.- Tabulación de los valores medios de las distintas escalas delCuestionario de Conductas Posthospitalarias según el factor grupo.

Grupo control Grupo experimentalVariables X ds X dsRegresión 23.0256 9.2750 18.3590 10.7858Separación 14.2821 6.0847 11.7692 6.8854Problemas para dormir 9.2051 2.7936 7.2051 4.0139Problemas de alimentación 9.7692 3.1253 7.8462 4.1109Agresión 4.9487 2.5313 3.9744 1.2087Apatía 17.0000 7.7625 15.2051 8.4130General 78.2564 17.9211 65.3590 30.9909

0

10

20

30

40

50

Control Experimental

Ninguna Leve Moderada Grave



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Tabla 7.- Resumen de los análisis de la varianza resultantes de cruzar lavariable Conductas Posthospitalarias con el factor grupo.

Variables F SignificaciónRegresión 4.0896 .0467*Separación 2.8419 .0959Problemas para dormir 6.3556 .0138*Problemas de alimentación 5.27 .0245*Agresión 4.5849 .0355*Apatía .9343 .3368General 4.9322 .0293*

Dada la asociación hallada previamente entre las puntuaciones de neuroticismode la Batería de Socialización y los valores de la variable problemas de alimenta-ción, se efectuó un análisis de la covarianza tomando como variable dependienteesta última y como covariante la primera. Dicho análisis reveló que al controlar lavariable extraña no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la condi-ción control y la experimental, con F (1,75): 3.5649 (p: .0628).

Estado de ánimo de los padres y de las madresLos datos fueron las puntuaciones directas obtenidas por padres y madres en los

tres factores que mide el Inventario Diferencial de Adjetivos para el Estudio delEstado de Ánimo. Con estos datos se realizaron diferentes análisis de la varianza enfunción del factor grupo, cuyos resultados se presentan en las tablas 8, 9 y 10.

Tabla 8.- Análisis de varianza de la variable activación en funciónfactor grupo

Grupos n X ds Suma CuadradosTotal 78 917.7436 92.5915 668708.8718Control 39 896.3590 88.1364 302952.9744Experimental 39 939.1282 91.9987 330086.3590

Suma 633039.3333Fuente variación gl Suma Cuadrados Media Cuadrados F(p)Entre grupos 1 35669.5385 35669.5385 4.2823 (.0419)Dentro grupos 76 633039.3333 8329.4649Total 77 668708.8718



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Tabla 9.- Análisis de varianza de la variable estrés en función del factor grupo


Suma 498541.0256Fuente variación gl Suma Cuadrados Media Cuadrados F(p)Entre grupos 1 33067.1282 33067.1282 5.0409 (.0277)Dentro grupos 76 498541.0256 6559.7503Total 77 531608.1538

Tabla 10.- Análisis de varianza de la variable Arousal en función factor grupo


Suma 751845.1795Fuente variación gl Suma Cuadrados Media Cuadrados F(p)Entre grupos 1 3003.2821 3003.2821 .3036 (.5833)Dentro grupos 76 751845.1795 9892.6997Total 77 754848.4615

Grado de satisfacción con la atención recibida.Los datos fueron las respuestas de los padres al Cuestionario de Satisfacción

con la atención recibida. Con estos datos se realizó una tabulación cruzada en fun-ción del tratamiento y se aplicó la prueba de significación Ji cuadrado de Pearson,ésta reveló diferencias estadísticamente significativas entre las condiciones controly experimental, con Ji cuadrado igual para 6 grados de libertad a 13.4261 (p:.0367). La proporción de padres cuyos hijos fueron asignados a la condición expe-rimental que se mostraron satisfechos fue mayor que la de aquellos cuyos hijosfueron asignados a la condición control (Gráfico 2).



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Gráfica 2.- Satisfacción con la atención (%)

Interacción padres y niñosSe halló también la matriz de correlaciones lineales de la variable estado de

ánimo de los padres con el resto de las variables dependientes medidas en los ni-ños, confirmándose asociaciones significativas en los casos que se detallan en laTabla 11.

Tabla 11.- Coeficientes de correlación significativos entre la variable estado deánimo de los padres y las principales variables dependientes medidas en niños

Padres NiñosAnsiedad1 Ansiedad2 FC-Post Regresión Separación Agresión CPH

Estrés .2853 .3744 .3106 .2417 .2494 .2341P .0114 .0007 .0057 .0330 .0276 .0391

Arousal .2760 .3381P .0145 .0025

Para estudiar la interacción estado de ánimo de los padres y conducta de los ni-ños, se transformaron las puntuaciones de activación, estrés y arousal de los prime-ros en eneatipos. A partir de los cuales se crearon dos variables categóricas, con

0

5

10

15

20

25

30

Control Experimental

Muy insatisfecho Bastante insatisfechoModeradamente insatisfecho Ni satisfecho, ni insatisfechoModeradamente satisfecho Bastante satisfechoMuy satisfecho



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tres niveles cada una de ellas; nivel bajo (eneatipos 1, 2 y 3), nivel medio (eneati-pos 4, 5 y 6) y nivel alto (eneatipos 7, 8 y 9).

Con estas nuevas variables se efectuó un análisis estadístico de detección auto-mática de interacciones, para así segmentar o dividir el conjunto de los padresutilizando como variable criterio la conducta de los niños. El tamaño mínimo de lossegmentos se estableció en 25 sujetos y la contribución mínima a la varianza en.05. Los resultados significativos de esta prueba se detallan en la Tabla 12.

Taba 12.- Resumen de los resultados significativos obtenidos mediante laDetección Automática de Interacciones entre la variable criterio (conducta de

los niños) y las variables predictoras (estado de ánimo de los padres).

Variable Segmentos n X sd R2 FEstrés bajo 29 6.8966 3.3461 9.16% 7.6612**Ansiedad-1 Estrés moderado y alto 49 8.8571 2.7479Estrés bajo 29 5.9310 3.1724 9.99% 8.4369**Ansiedad-2 Estrés moderado y alto 49 8.0612 3.0399Estrés bajo 29 100.586 10.665 5.52% 4.4414*FC-2 Estrés moderado y alto 49 105.979 10.850Estrés bajo 29 17.3448 10.256 6.22% 5.0407*Regresión Estrés moderado y alto 49 22.6735 9.8445Estrés bajo 29 11.0345 6.8304 5.36% 4.3026*Separación Estrés moderado y alto 49 14.2041 6.1941Arousal bajo 25 3.6800 1.8487 6.91% 5.6384*Agresión Arousal moderado/alto 53 4.8302 2.0256

DISCUSIÓN

Antes de pasar a considerar las diferencias habrá que hacer hincapié en que losgrupos eran homogéneos respecto a las variables no controladas experimentalmen-te, salvo en el caso de la variable ansiedad social/timidez. De forma significativa,los niños asignados a la condición de control obtuvieron puntuaciones más altas enesta variable que los asignados a la condición experimental antes de la aplicacióndel tratamiento.

Los efectos de esta diferencia se dejaron sentir sobre el comportamiento poste-rior a la hospitalización; en concreto sobre el factor que hace referencia a los pro-blemas con las comidas y la alimentación. La correlación directa y proporcionalhallada entre las puntuaciones de neuroticismo y este factor del Cuestionario de



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Vernon, nos sugirió efectuar un análisis de covarianza para controlar la variableextraña neuroticismo. Dicho análisis reveló que las diferencias en la variable extra-ña anularon los efectos del tratamiento sobre el mencionado factor de problemascon las comidas y la alimentación.

En fin, los niños asignados a la condición control se mostraron más neuróticosque los experimentales, y estas diferencias parece que explican, mejor que la accióndel tratamiento, las disparidades halladas entre sujetos control y experimentales enlos problemas relacionados con las comidas y la alimentación.

Por tanto, podríamos afirmar que el neuroticismo predice, al menos parcial-mente, los problemas de conducta posteriores a la hospitalización.

Este hallazgo concuerda con lo informado en la literatura acerca de la capaci-dad de las variables de personalidad (en concreto, rasgo de ansiedad4) para predecirlos resultados durante el postoperatorio (Kain et al., 1996; Lumley, Melamed yAbeles, 1993; Moix, 1995; Agre, 1997; Quinones, Santos, Boyar y Cross, 1997).En términos más específicos, las revisiones de los estudios que midieron la con-ducta posthospitalaria con el cuestionario de Vernon, también concluyeron que elrasgo de ansiedad era una de las variables que mejor predecía los problemas deconducta posteriores a la hospitalización (Thompson y Vernon, 1993; Vernon yThompson, 1993).

Aclarado que los grupos contrastados en este estudio eran comparables u ho-mogéneos respecto a las variables no experimentales, excepto para el caso ya co-mentado del neuroticismo, pasamos al análisis de los resultados en función de lashipótesis planteadas.

Las contingencias del programa de preparación para la cirugía fueron eficacespara reducir la ansiedad y la activación prequirúrgica.

Por lo que respecta a la capacidad de nuestro programa de preparación paraprevenir y controlar la ansiedad, señalaremos que antes del tratamiento las diferen-cias en las puntuaciones de ansiedad entre la condición experimental y la condicióncontrol no fueron significativas. Sin embargo, después de la aplicación del trata-miento los sujetos expuestos a éste obtuvieron puntuaciones significativamente másbajas que los sujetos de la condición control. Diferencias que se mantuvieron inclu-so después de controlar el efecto de la ansiedad inicial o base sobre las medicionesposteriores de dicha variable.

Además, los sujetos experimentales después del tratamiento presentaron un es-tado de ansiedad más bajo que antes de la exposición a las contingencias del mis-mo. Sin embargo, los sujetos de la condición control obtuvieron idénticos nivelesde ansiedad en las mediciones antes y después.

Aún más, los sujetos de la condición experimental no sólo lograron niveles másbajos de ansiedad que los sujetos de la condición control, sino que las diferencias



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entre las medidas pre y post de la ansiedad fueron también más significativas quelas obtenidas por éstos.

Ahondando en lo que venimos exponiendo, señalaremos que tales reduccionesde los niveles de ansiedad fueron también significativas desde un punto de vistaclínico; la comparación de los parámetros de ansiedad del grupo experimental conlos de la población, indicó que los sujetos experimentales lograron después deltratamiento valores medios inferiores a los de los niños empleados en la barema-ción del Cuestionario de Ansiedad Infantil. Es decir, los sujetos experimentales deeste estudio obtuvieron puntuaciones medias de ansiedad inferiores a las que suelemostrar la población en condiciones normales.

Estos resultados son más favorables que los obtenidos en algunos de los estu-dios controlados y aleatorizados que fueron revisados. Wall y Womack (1989) nolograron reducir los niveles de ansiedad de los niños a los que se les iba a practicaruna biopsia, aplicando el hipnotismo como estrategia de afrontamiento. Robinson yKobayashi (1991) tampoco tuvieron éxito en reducir la ansiedad mediante el entre-namiento en estrategias de afrontamiento. Ellerton y Merrian (1994) y Margolis etal. (1998) también fracasaron al apelar a procesos cognoscitivos para reducir laansiedad ante la cirugía. La simple presencia de los padres tampoco fue un proce-dimiento eficaz para la prevención y control de la ansiedad prequirúrgica (Blesch yFisher, 1996; Kain et al., 1996).

Las discrepancias entre los resultados de este estudio y estos otros que se aca-ban de mencionar podrían ser explicadas en función de las características de lossujetos, del procedimiento aplicado o del contexto donde fue desarrollado éste.

En cuanto a las características de los sujetos, una de las variables que ha de-mostrado tener un efecto sobre la eficacia de los programas de preparación psico-lógica para la cirugía es la edad. Los niños de corta edad, con menos de 4 años,suelen beneficiarse menos que los de más edad de este tipo de programas (Kain etal., 1996; Visintainer y Wolfer, 1975). Dado que los estudios antes mencionadosemplearon niños con un rango de edad más amplio (entre 2 y 12 años) que el de lossujetos de este estudio, las diferencias entre éste y aquéllos podrían deberse a estadiscrepancia. Sin embargo, esto es poco plausible si se tiene en cuenta que pese alas diferencias en los rangos de edad, las edades medias de los niños que participa-ron en tales estudios fueron similares a la edad medida de los participantes en éste(7.0256 años).

A nuestro juicio, tampoco sería aceptable una explicación en términos contex-tuales, pues la mayoría de los estudios citados han sido efectuados en hospitalescon características similares a las del centro hospitalario en el que se ha llevado acabo este experimento. Salvo los estudios de Robinson y Kobayashi (1991) y Bleshy Fisher (1996) que fueron realizados en centros clínicos, el resto de las investiga-ciones se realizaron en hospitales con competencias docentes en el ámbito univer-



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sitario. En este caso, además, todos los programas de preparación contaban conapoyo económico y con los recursos técnicos y humanos suficientes.

Aún más, con la excepción del estudio de Wal y Womack (1989) en el que a losniños se les practicó una biopsia, en todos los casos el procedimiento quirúrgicoaplicado fue de tipo ambulatorio. Es decir, que el proceso de hospitalización y lagravedad de la enfermedad discreparon muy poco de nuestro caso.

Por todo lo expuesto, consideramos que la explicación al hecho de que nuestrosresultados sean más favorables que los obtenidos en estos estudios hay que buscarlaen las diferencias en el tipo de procedimiento aplicado. En los citados trabajos elprograma de preparación estuvo orientado a la modificación del comportamientoindividual mediante distintos procedimientos de autocontrol. Tan sólo en el estudiode Robinson y Kobayashi (1991) hubo un tímido intento de modificar la conductadel individuo actuando sobre el medio familiar. En este caso, los padres fueronentrenados de forma individual para que desarrollaran estrategias de afrontamientodel estrés, de tal modo que su ansiedad no fuese contagiada a los niños. Sin embar-go, el procedimiento fracasó. En situación de interacción, los padres no controlaronsu ansiedad y contagiaron ésta a sus hijos. Como era de esperar, la intervención aun nivel de comportamiento no ejerció efecto alguno sobre otra dimensión delmismo, cualitativamente diferente.

Los autores obviaron también el problema de las claves contextuales. Es proba-ble que los padres hubiesen aprendido cómo generar pensamientos que inhiben elestrés y la ansiedad, pero no fueron entrenados para responder a las reaccionesemocionales de los otros, de sus hijos, y puestos en situación no supieron interpre-tar los signos de ansiedad de éstos. Es más, en algunos casos, los contagiados fue-ron ellos. Si se me permite, una vez más el cazador fue cazado.

En fin, éste tímido intento de Robinson y Kobayashi (1991) por modificar laconducta del sujeto actuando sobre el medio familiar, terminó siendo un intentomás por "reprogramar" al sujeto para hacer frente a una situación que se define eninteracción.

En cambio, en nuestro caso, el programa de preparación centró el interés en lasinteracciones de los tres elementos implicados de forma directa: los profesionales,los padres y los niños. Además, el acento se puso en la programación del contextohospitalario para que produjera patrones de interacción que facilitarán el afronta-miento de la situación como un hecho no traumático.

Resumiendo, una vez más se demostró la tesis central que sostiene la PsicologíaSocial de la Salud, el cambio de conducta no es sólo una destreza personal, sino elresultado de la interacción entre la persona y su entorno social (Spacapan, 1987).

En cuanto a la facultad de nuestro programa de preparación para prevenir ycontrolar la activación prequirúrgica o el estrés fisiológico, indicaremos que losresultados obtenidos fueron similares a los que acabamos de exponer para el caso



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de la ansiedad. Es decir, ambos grupos, experimental y control, presentaron antesdel tratamiento idénticas lecturas de frecuencia cardiaca o niveles de activaciónfisiológica. Pero después del tratamiento los sujetos experimentales obtuvieron, deforma significativa, niveles más bajos de activación fisiológica que los sujetoscontrol y reducciones estadísticamente valiosas de los niveles base de la frecuenciacardiaca. Además, tales efectos se mantuvieron después de controlar la variableneuroticismo, que recordemos correlacionó de forma positiva y directamente pro-porcional con la frecuencia cardiaca registrada después del tratamiento.

Este hallazgo coincide con los resultados obtenidos en otros estudios (Flórez yValdés, 1989; Mansson et al., 1992; Pinto y Hollandsworth, 1989). Todos ellos,lograron reducir el nivel de activación fisiológica de los niños entrenados, tomandocomo índice del mismo la frecuencia cardíaca. Resultados que no son habituales eneste ámbito de la investigación, pues al margen de aquellos estudios en los que setomaron medidas del nivel de activación de los sujetos, pero no se obtuvieron cam-bios importantes en éste (Blesch y Fisher, 1996; Faust et al., 1991; Jay et al., 1991;Kain et al., 1996; Robinson y Kobayashi, 1991; Ziemer, 1983), la mayoría de losinvestigadores no registran el nivel de activación, con lo cual, aunque logren reduc-ciones de los niveles subjetivos de ansiedad, no pueden afirmar sin lugar a la dudaque el procedimiento por ellos empleado es eficaz para la prevención y el controlde la ansiedad o el estrés (Campbell, Scaife y Johnstone, 1988; Cassady et al.,1999; Chetta, 1981; Cullen et al., 1990; Lambert, 1996; Melnyk et al., 1997; Orti-gosa y Méndez, 1998; Schwartz et al., 1983; Tusek et al., 1997; Zeltzer y LeBaron,1982). A ellos habría que añadir, aquellos en los que sólo se tomaron medidassubjetivas de ansiedad y no lograron reducir éstas, muchos de los cuales ya hansido citados, por lo que prescindiremos de ello.

Según parece, pues, el programa de preparación puesto a prueba fue más eficazque la mayoría de los empleados hasta el momento. Además, éste no sólo logró unmejor ajuste psicosocial a la situación, sino que también produjo cambios en laestabilidad de los sistemas fisiológicos, en el sentido de una normalización o mejo-ra de signos clínicos como la frecuencia cardiaca.

Resumiendo, nuestros resultados confirman la primera de las hipótesis pro-puestas: los niños expuestos al programa de preparación psicosocial para la cirugíaexperimentaron menos ansiedad y presentaron una activación prequirúrgica másbaja que los niños de la condición control, no expuestos a las contingencias delprograma.

En la literatura sobre el tema, se suele afirmar que la reducción de los niveles deansiedad y estrés previos a la cirugía, redunda en beneficio del postoperatorio.Presentando el sujeto pocas o nulas molestias físicas y un funcionamiento psicoso-cial más ajustado (Palomo, 1995; Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997; Valdés et al.,1993). Hipótesis que, en gran medida, también ha sido confirmada en este caso.



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Pues los sujetos experimentales redujeron de forma significativa sus niveles deansiedad y estrés antes de la cirugía, y también presentaron significativamentemenos molestias físicas durante el postoperatorio y un mejor funcionamiento psico-social según los datos del Cuestionario de Conductas Posthospitalarias.

En relación con esto último, señalaremos que el programa de preparación influ-yó sobre las puntuaciones globales del Cuestionario de Conductas Posthospitala-rias, pero esta influencia no fue significativa en el caso de la ansiedad por separa-ción y en el factor apatía. En principio, estos resultados parecen contradictorios conel hecho de que el programa se haya comportado de forma eficaz para promover uncomportamiento más ajustado tras la intervención quirúrgica; ¿cómo es posible quelos sujetos entrenados hayan experimentado la misma ansiedad de separación eidéntica apatía que los sujetos de la condición control?

La respuesta es bien sencilla, el procedimiento y el tiempo de hospitalizaciónfue el mismo para todos ellos. Los niños permanecieron en el hospital, además deltiempo requerido para practicarles la cirugía, un mínimo de una hora antes de laintervención y un máximo de cuatro horas después de ésta, siendo acompañados entodo momento por un familiar, salvo el periodo de quirófano. Por tanto, sería in-justificado que discreparan en las puntuaciones de ansiedad por separación y apa-tía. Es más, lo lógico sería que bajo este tipo de régimen hospitalario ambos grupospresentaran puntuaciones en estos factores por debajo de lo que es habitual enniños hospitalizados, como así fue.

Siguiendo con nuestros comentarios sobre los resultados hallados en relacióncon los problemas de conducta posthospitalarios, señalaremos también que elefecto de la variable neuroticismo anuló cualquier influencia del programa de pre-paración sobre los problemas de comportamiento relacionados con las comidas y laalimentación. El neuroticismo correlacionó en sentido positivo y de forma directa yproporcional con dicha dimensión del Cuestionario de Conductas Posthospitalarias.Por ello, controlamos su efecto con un análisis de covarianza que reveló que lasdiferencias entre la condición control y la experimental respecto a los problemascon las comidas y la alimentación, atribuibles al programa de preparación, no eransignificativas. Es decir, los sujetos asignados a la condición control presentaron deforma significativa más problemas de conducta relacionados con las comidas y laalimentación porque eran más neuróticos que los experimentales antes de participaren el experimento.

Pese a todo lo dicho hasta el momento, hay que dejar bien claro que el progra-ma de preparación para la cirugía fue eficaz para reducir las molestias postquirúr-gicas y promover un funcionamiento psicosocial más ajustado. En relación con estoúltimo, no se debe olvidar nunca que los sujetos experimentales lograron puntua-ciones significativamente más bajas que los controles en el Cuestionario de Ver-non. En términos generales, los sujetos experimentales presentaron menos proble-



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mas de conducta que los controles, y de forma particular, la frecuencia de compor-tamientos regresivos, de problemas para dormir y de agresiones, fue menor en estegrupo que en el control.

Después de todo lo expresado y argumentado, la conclusión más satisfactoria aque se puede llegar es afirmar que el programa de preparación psicosocial para lacirugía fue eficaz para reducir las molestias físicas postquirúrgicas y los problemasde conducta posthospitalarios, al menos, en términos generales.

Hay que insistir sobre la importancia de estos resultados. Primero, porque elprocedimiento de medición empleado para el caso de las molestias físicas puede sertambién una medida indirecta del consumo de analgésicos y, por tanto, del gastofarmacéutico. Segundo, porque el programa está concebido para que el peso delcuidado postoperatorio recaiga sobre los padres, lo que supone una reducción delconsumo de recursos y de los costes sanitarios. Es decir, el programa de prepara-ción evaluado no sólo fue eficaz para reducir la ansiedad prequirúrgica, mejorar elproceso de convalecencia y prevenir posibles desajustes psicosociales, sino que,además, fue rentable, pues supuso un menor consumo de servicios.

Ahora bien, para producir un menor consumo de recursos y unos costes másbajos, tal vez no sea necesario un procedimiento tan completo como el nuestro.Campbell et al. (1988) lograron disminuciones significativas del consumo de recur-sos aplicando tan sólo algunos de los componentes que forman parte de nuestroprograma; hospitalización domiciliaria e información a los pacientes. Butler et al.(1996) lograron reducir de forma significativa los costes sanitarios proporcionandotan sólo información. El entrenamiento en imaginación y el modelado también sonprocedimientos útiles para reducir el consumo de analgésicos (Ortigosa y Méndez,1998; Tusek et al., 1997).

En fin, existe suficiente evidencia a favor de que los programas de preparaciónpara la cirugía, sin llegar a la complejidad del nuestro, pueden ser valiosos parareducir los costes sanitarios. Además, aún queda la tarea de evaluar las ventajaseconómicas de estos programas en cuanto tienen facultad para prevenir las neurosistraumáticas, así como las resistencias, activas o pasivas, a la intervención. Éstasúltimas, que se manifiestan de muy diversas formas (por ejemplo, mediante resfria-dos inoportunos), generan un incremento de los costes que aún no ha sido sufi-cientemente evaluado, pues en muchos casos dan lugar a nuevas pruebas de aneste-sia, nuevas consultas de pediatría, etc.

Es decir, los programas de preparación para la cirugía pueden reducir los costesde la atención de salud. De ahí, tal vez, el uso tan generalizado de éstos en losEstados Unidos; O'byrne et al. (1997) encuestaron a 123 hospitales pediátricosacerca de los programas de preparación para la cirugía, y el 75% respondió queutilizaban tales programas con eficacia y rentabilidad.



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Este dato contrasta con el caso español. Según Ortigosa y Méndez el 83% delos hospitales infantiles o maternos infantiles españoles, por ellos consultados, noaplican ningún programa de preparación psicológica para la cirugía. Y de éstos, el23% de los jefes de cirugía opinan que ello es debido a que la aplicación de talesprocedimientos supone una elevación de los costes sanitarios (Ortigosa y Méndez,1998).

La mejor forma de resumir todo lo dicho es volver sobre nuestras suposicionesy afirmar que los resultados obtenidos confirman la segunda de las hipótesis pro-puestas: los niños expuestos a las contingencias del programa de preparación psico-social para la cirugía presentaron menos molestias físicas y problemas de conductadurante el postoperatorio que aquellos que no fueron expuestos a las mismas. Loque puede influir, en cierta medida, en una reducción del consumo de recursos ycostes sanitarios.

Otro asunto que debemos examinar con atención es la influencia del programasobre la conducta de los padres, pues como se ha dicho antes, ésta parece predecirbien el comportamiento de los hijos frente a la cirugía. Además, sobre éstos recayóel peso de los cuidados postoperatorios y gran parte de la atención previa a la inter-vención quirúrgica.

Los datos sobre el estado de ánimo de los padres revelan que el tratamiento ex-perimental fue eficaz para generar en los padres un aumento de la activación, en elsentido de interés y atención a la tarea, y una disminución del estrés o de la tensión,en términos neurovegetativos. Sin embargo, no ejerció ningún efecto significativosobre el arousal, entendido aquí como bienestar

Los padres expuestos al programa de preparación en comparación con los delgrupo control, obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en activacióny más bajas en estrés. Según los criterios de interpretación del Inventario aplicadopara medir tales dimensiones del comportamiento de los padres, esto quiere decirque los que fueron entrenados, se mostraron más interesados y atentos por las ta-reas encomendadas, y desempeñaron éstas de forma más relajada.

Es decir, nuestro programa de preparación tiene la facultad de reducir el estréspaterno propio de estos casos, según constatan numerosos estudios (Callery yLuker, 1996; Ferrando et al., 1986; Flórez y Valdés, 1987; Litman, Berger yChhibber, 1996; Polaino y Lizasoain, 1992). La ansiedad experimentada por lospadres ante la intervención quirúrgica de sus hijos sirvió de argumento para propo-ner su inclusión en los programas de preparación, asignándoles un papel activo, detal forma que asumieran responsabilidades y tareas que antes eran competenciaexclusiva de los profesionales de la salud (Hannallah, 1995; Purcell, 1996). Ellocontribuyó a que estos programas fuesen más útiles para prevenir y controlar elestrés de los niños ante la cirugía, pero también para producir otros efectos desea-



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bles; por ejemplo, un menor consumo de servicios de atención de salud y una re-ducción de los costes sanitarios (Horne, Vatmanidis y Careri, 1994a y b).

Todos estos extremos se han visto confirmados en nuestro estudio, pero comoapunta Salvador Peiró (Peiró, 1997), los resultados de la atención de salud tambiénse miden desde el punto de vista de la satisfacción del usuario. En este sentido, losresultados obtenidos también ponen de manifiesto que el programa de preparaciónpsicosocial puesto a prueba generó en los padres un grado de satisfacción muysuperior a los procedimientos que de forma habitual se aplican en la cirugía ambu-latoria, representados aquí por la condición control.

Una vez más los sujetos experimentales discreparon significativamente de loscontroles, en este caso en el grado de satisfacción con la atención de salud que seles dispensó. Lo que suele ser habitual con los programas de preparación psicológi-ca, son muchos los autores que manifiestan que los padres de los niños entrenados,se muestran satisfechos y proclives a la colaboración con los profesionales que lesatienden, incluso, cuando ellos no han sido objeto de entrenamiento. Es el caso, porejemplo, de Visintainer y Wolfer (1975) quienes a pesar de no alcanzar buenosresultados con los niños de corta edad, sí que lograron que los padres se sintieransatisfechos y colaborasen con el personal responsable del programa de preparación.También Ellerton y Merrian (1994), aunque no lograron reducir la ansiedad antici-patoria de los padres cuyos hijos habían sido operados varias veces, lograron queéstos se sintieran satisfechos con la atención recibida. Por último, Vallerand et al.(1994) también informan de significativos incrementos en el grado de satisfacciónde los padres con la atención recibida, aunque esto no fue suficiente para que lossujetos cambiasen su patrón de consumo de analgésicos durante el postoperatorio.

Sin duda alguna, el trato más humanizado y la participación activa que suponenestos procedimientos son razones suficientes para que los usuarios se sientan satis-fechos con la atención recibida, pues ambas cosas son gratificadoras por sí mismas(León, Jarana y Blanco, 1991). Con independencia de que tales procedimientossean útiles o no para que el sujeto experimente un mayor control sobre la situacióny, por consiguiente, un nivel más bajo de estrés, lo que no siempre se consiguecomo acabamos de ver.

Lo cierto, sin duda alguna, es que nuestro programa de preparación fue eficazpara reducir el nivel de estrés de los padres e incrementar la satisfacción de éstoscon la atención de salud recibida, confirmándose de esta forma la tercera de nues-tras hipótesis.

Por último, cabría preguntarse si el comportamiento de los padres tuvo algúnefecto sobre el de sus hijos. Los análisis efectuados al respecto ponen en evidenciaque cuando los padres presentaron un nivel bajo de estrés los niños se mostraronmenos ansiosos, redujeron sus niveles de activación, no presentaron comporta-mientos regresivos, ni experimentaron ansiedad de separación y, para finalizar, no



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mostraron comportamientos de carácter agresivo. En fin, cuando los padres pre-sentaron un comportamiento más adaptativo ante la cirugía, sus hijos afrontaronésta de un modo más positivo y durante el postoperatorio mostraron un mejorajuste psicosocial. Una vez más, la conducta de los padres predijo bien el compor-tamiento de sus hijos.

Resultados que están en la línea de lo apuntado en el cuerpo de literatura revi-sado, y que vienen a confirmar la última de nuestras hipótesis: la reducción de losniveles de estrés de los padres ante la cirugía de sus hijos, influye de forma positivaen la prevención y control de la ansiedad de éstos y en una menor incidencia deproblemas de comportamiento durante el postoperatorio.

En suma, esta investigación demuestra que la preparación psicológica para lacirugía es eficaz y efectiva para prevenir y controlar la ansiedad de los niños y elestrés de los padres. Los intentos anteriores por demostrar esto han cosechadoresultados contradictorios, probablemente porque no han considerado que talesfenómenos emergen de la interacción social y, por tanto, deben ser analizados co-mo tales. Este experimento o programa de intervención demuestra concluyente-mente que para lograr de un modo más efectivo los objetivos antes señalados esnecesario intervenir a nivel psicosocial, poniendo el acento en la interacción delsujeto con su entorno, y no sólo en las reacciones emocionales del primero. A dife-rencia de lo que es habitual, la evaluación de este programa de intervención psico-social de preparación para la cirugía se ha hecho desde un punto de vista múltiple,considerando distintos parámetros, entre ellos: estabilidad de los sistemas fisiológi-cos, complicaciones y sucesos adversos, funcionamiento psicosocial del paciente,consumo de recursos y costes sanitarios, y satisfacción del usuario con la atenciónde salud.

Queda pendiente por ahora el desarrollo de procedimientos y parámetros deevaluación que permitan determinar, con más precisión, la sensibilidad de este tipode programas para reducir el consumo y los costes de los servicios de salud, ya queesto ha sido valorado de un modo impreciso e indirecto. Además, sería necesariovalorar sus efectos a largo plazo sobre el comportamiento de la organización hos-pitalaria y sobre la comunidad a la que se le ofertan este tipo de atención de salud,pues sólo de este modo es posible extraer conclusiones definitivas sobre la validezde nuestro análisis del fenómeno.

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Notas1. Parte del contenido de este trabajo ha sido presentado en el VIII Congreso Na-cional de Psicología Social (Oviedo, 2000).2. Por lo general, se han expresado los niveles exactos de probabilidad o de signifi-cación de las pruebas estadísticas aplicadas. Sin embargo, en ocasiones, dichosniveles se indican con asteriscos; uno para una probabilidad inferior al 5%, dospara una probabilidad inferior al 1% y tres para una probabilidad inferior al 1 pormil.3. A partir de ahora neuroticismo. Con ello pretendemos evitar posibles confusio-nes con otras medidas que se tomaron de la ansiedad. Creemos que no hay ningúninconveniente en ello, dado que la escala de ansiedad social/timidez mide, segúnsus propios creadores, un factor de personalidad que correlaciona de forma signifi-cativa con neuroticismo.4. Uno de los principales componentes del neuroticismo.

CorrespondenciaSamuel Rueda MéndezDpto. Psicología SocialUniversidad de SevillaC/ Camilo José Cela s/n41018 Sevilla

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DISEÑO, APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE