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허혈뇌졸중의 중증도와 장애 정도에 대한 뇌졸중 위험인자와의 연관성

고신대학교 의과대학 신경과학교실

김 광 수

Relation of Stroke Risk Factors to Severity and Disability after Ischemic Stroke

Kwangsoo KimDepartment of Neurology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

Received: August 14, 2012 / Revised: September 19, 2012Accepted: November 29, 2012Address for correspondence: Kwangsoo Kim, MDDepartment of Neurology, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 602-703, KoreaTel: +82-51-990-6274, Fax: +82-51-990-3077E-mail: nekim@ns.kosinmed.or.kr

Background: The role of stroke risk factors as a determinant of clinical outcome is not well established. This study aimed to evaluate the prognostic value of stroke risk factors in patients with ischemic stroke by determining whether or not they contrib-ute to stroke severity and disability after ischemic stroke. Methods: Subjects were 433 patients with ischemic stroke. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) were used to assess the severity of neurological deficit and clinical disability respectively. Multiple linear regression analysis was performed to evaluate the relation of stroke risk factors to stroke severity and disability. Results: Among stroke risk factors, atrial fibrillation was significantly correlated with NIHSS (P<0.001) and mRS scores (P=0.006). Hypertension and age were significantly correlated with mRS scores (P=0.010, P=0.018, respectively). Conclusion: Atrial fibrillation was an independent factor associated with severe stroke and disability. Hypertension, and older age were independently correlated with serious disability after ischemic stroke. (Korean J Stroke 2012;14:136-141)

KEY WORDS: Atrial fibrillation, Hypertension, Ischemic stroke, mRS, NIHSS

서 론

뇌졸중은 사망과 장애의 중요한 원인 중 하나이다. 뇌졸중

위험인자에 대한 이해와 적절한 치료가 뇌졸중의 발생을 줄

이고 임상결과를 향상시키는 데 도움이 될 것이다. 뇌졸중

위험인자는 나이, 성별, 유전적 요인과 같은 조절할 수 없는

위험인자와 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 음주, 심방세

동, 심장질환, 경동맥협착, 비만, 대사증후군, 고호모시스테

인혈증, 신체활동, 생활양식요인 등과 같은 조절이 가능한

위험인자가 있다.1 나이는 허혈뇌졸중의 조절할 수 없는 위

험인자로서 나이가 증가할수록 뇌졸중의 임상결과가 더 나

쁘다고 알려져 있다.2,3 그리고 허혈뇌졸중의 위험인자와 뇌

졸중의 중증도 및 예후와의 관계에 대한 한 보고에서 심장

성색전으로 인한 뇌졸중과 원인불명의 뇌졸중 환자가 더 심

한 신경계손상과 더 나쁜 예후를 보였다고 한다.4

뇌졸중 위험인자와 허혈뇌졸중의 중증도 및 장애 정도에

대한 보고들이 있으나 한국인 허혈뇌졸중 환자를 대상으로

임상결과의 예측자로서의 뇌졸중 위험인자의 역할에 대한

보고는 아직까지 많지 않다.

본 연구는 허혈뇌졸중의 위험인자들 중 뇌졸중의 중증도

및 장애정도와 관련이 있는 독립적인 인자를 알아봄으로써

뇌졸중 위험인자의 예후예측자로서 가치를 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

대상

연구대상은 2002년 1월부터 2011년 12월까지 부산에 있는

일개 대학병원에 입원하여 급성 허혈뇌졸중으로 처음 진단

original arTiClEKorean J Stroke 2012;14(3):136-141http://dx.doi.org/10.5853/kjs.2012.14.3.136

Kwangsoo Kim

www.stroke.or.kr 137

받은 환자들이었다. 뇌 컴퓨터단층촬영 혹은 자기공명영상

검사로 급성 허혈뇌졸중이 확인된 환자를 대상으로 하였다.

병력기록이 명확하지 않거나 본 연구에서 알아보고자 하는

검사 및 평가를 실시하지 않은 경우는 제외하였다.

연구방법

허혈뇌졸중 환자의 병력기록지를 후향조사하여 뇌졸중 위

험인자와 임상소견을 알아보았다. 뇌졸중 위험인자는 나이,

남성성별, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 고호모시스테인혈증,

심방세동, 허혈심장병, 흡연, 음주, 뇌졸중의 가족력으로 정

하였다. 뇌졸중의 중증도는 뇌졸중으로 입원 시에 미국국립

보건원뇌졸중척도(National Institutes of Health Stroke

Scale, NIHSS)로 평가하였으며, 기능장애정도는 퇴원할 당

시에 수정랜킨척도(modified Rankin Scale, mRS)를 이용

하여 평가하였다.

뇌졸중 위험인자의 정의

고혈압은 안정시 측정한 수축기혈압이 140 mmHg 이

상이거나 이완기혈압이 90 mmHg 이상 또는 항고혈압약

을 복용 중인 경우로 정의하였다. 당뇨병은 공복 시 혈당이

126 mg/dL 이상이거나 식후 2시간 혈당이 200 mg/dL 이

상 또는 당뇨병 치료를 받고 있는 경우로 정의하였다. 고지

혈증은 하나 이상의 혈중지질이 정상농도 이상인 상태로 혈

중 총 콜레스테롤이 240 mg/dL 이상이거나 LDL콜레스테

롤 130 mg/dL 이상 또는 중성지방이 200 mg/dL 이상으로

정의하였다. 고호모시스테인혈증은 호모시스테인 혈청치가

15.4 μmol/L보다 증가한 경우로 정의하였다. 심방세동은 입

원 시 실시한 심전도에서 부정맥이 발견된 경우로 정의하였

다. 허혈심장병은 심근경색 혹은 협심증의 병력으로 정의하

였다. 흡연은 하루에 5가피 이상 담배를 피우는 경우로 정의

하였으며, 음주는 음주량에 관계없이 1주일에 1회 이상 술을

마시는 경우로 정의하였다.

미국국립보건원뇌졸중척도

NIHSS는 뇌졸중에 의해 발생하는 신경학적 장애의 등급

을 평가하는 표준화된 방법으로 임상에서 널리 사용되는 척

도이다.5 NIHSS는 의식수준, 주시, 시야, 얼굴마비, 팔마비,

다리마비, 감각, 팔다리 운동실조, 언어장애, 조음장애, 무

시와 같은 15개 검사항목으로 구성되어 있다. 각 항목당 정

상인 경우는 0점이고, 중한 정도에 따라 1에서 4점까지 점수

를 부여하여 측정하며, 최대점수는 42점이다. NIHSS는 입

원하는 날에 평가하여 신경학적 장애를 정량화하였다. 점

수에 따라서 뇌졸중 심각도의 등급은 다음과 같이 측정하

였다. 0점은 뇌졸중이 없는 상태, 1-4점은 경미한 뇌졸중,

5-15점은 중등도 뇌졸중, 15-20점은 중증 뇌졸중, 21-42

점은 심각한 뇌졸중으로 평가한다.

수정랜킨척도

mRS는 뇌졸중 후 기능장애의 정도를 평가하는 척도로 일

상생활 동작을 평가하는 기능평가척도이다.6 아무런 증상이

없을 때 0점, 발병 전의 모든 업무와 일상활동의 시행이 가

능한 경우를 1점, 발병 전의 모든 일상활동을 수행할 수는

없지만 도움 없이 스스로 일상적 용무는 처리할 수 있는 경

도의 장애를 2점, 약간의 도움이 필요하지만 다른 사람의 부

축 없이 걸을 수 있는 중등도의 장애를 3점, 보조나 다른 사

람의 도움이 없이 보행이 불가능하고 대소변 처리 및 위생관

리를 스스로 할 수 없는 중등도 고도의 장애를 4점, 침상 의

존상태이고 대소변 실금이 있으며 지속적인 간호와 주의가

필요한 중증 고도의 장애를 5점, 사망한 경우를 6점으로 평

가한다.

통계분석

모든 자료는 SPSS (Version 17.0, SPSS Inc., Chicago,

USA)를 이용하여 통계분석을 하였다. 허혈뇌졸중 환자에서

NIHSS와 mRS 점수에 미치는 뇌졸중 위험인자들의 영향은

다중선형회귀분석(multiple linear regression analysis)

으로 평가하였다. 통계적 유의성은 P<0.05를 기준으로 하

였다.

결 과

임상적 특성

본 연구에 모집된 허혈뇌졸중 환자 433명의 임상적 특성

은 표 1과 같다. 이들 중 남자가 245명(56.6%), 여자가 188

명(43.4%)이었으며, 이들의 나이는 26-89세로 평균연령

은 66.7±11.8세였다. 뇌졸중 위험인자를 가진 환자는 고

혈압 350명(80.8%), 고지혈증 195명(45.0%), 당뇨병 157

명(36.3%), 고호모시스테인혈증 119명(27.5%), 흡연 90명

(20.8%), 심방세동 89명(20.6%), 음주 88명(20.3%), 허혈심

장병 71명(16.4%), 뇌졸중의 가족력 9명(2.1%) 등이었다. 허

혈뇌졸중 환자의 NIHSS 점수는 평균 4.26±3.13점이었고,

mRS 점수는 평균 2.36±1.44점이었다.

뇌졸중 위험인자와 NIHSS와의 관계

뇌졸중 위험인자와 뇌졸중의 중증도와의 상관관계를 알아

보기 위한 다중선형회귀분석에서 허혈뇌졸중의 중증도를 평

138 Korean J Stroke 2012;14:136-141

Risk Factors to Stroke Severity and Disability

가하는 NIHSS 점수는 심방세동과 유의한 상관관계가 있었

다(P=0.000, Table 2).

뇌졸중 위험인자와 mRS와의 관계

허혈뇌졸중에서 뇌졸중 위험인자와 뇌졸중의 장애 정

도와의 상관관계를 알아보기 위한 다중선형회귀분석에서

mRS 점수는 심방세동(P=0.006), 고혈압(P=0.010), 나이

(P=0.018)와 유의한 상관관계가 있었다(Table 3).

고 찰

본 연구는 위험인자들 중 심방세동이 뇌졸중의 중증도 및

장애 정도와 관련이 있으며, 고혈압과 나이는 뇌졸중의 장애

정도와 관련이 있음을 보였다. 즉 심장성색전으로 인한 허혈

뇌졸중 환자는 더 심한 임상증상과 심각한 장애를 가지며,

위험인자로 고혈압이 있거나 고령인 환자는 뇌졸중 후에 더

심각한 장애를 가진다고 할 수 있다.

심방세동은 뇌졸중의 주요 위험인자로 심장성색전뇌졸

중의 발생과 관계가 있는 흔한 부정맥이다. 심방세동의 국

내 유병률은 40세 이상 인구를 대상으로 한 연구에서 남자

의 1.1%, 여자의 0.5%이며,7 허혈뇌졸중의 위험인자로서 심

방세동의 인구기여위험도(population attributable risk)는

남녀 각각 3.5%, 2.8%이다.8 일반인구에서 심방세동의 유병

률은 나이가 많을수록 급격히 증가하여 80세 이상 고령자들

의 9%가 심방세동을 가지고 있다.9 심방세동이 있으면 뇌졸

중의 발생위험이 5배 증가한다.10 허혈뇌졸중 환자의 9.3-

31.2%가 심방세동을 가지고 있다.11-17 본 연구는 심방세동을

가진 환자가 허혈뇌졸중 환자들 중 20.6%로 이전의 보고들

과 유사하다.

심방세동은 뇌졸중의 강력한 위험인자일 뿐만 아니라 뇌

졸중 환자에서 나쁜 예후의 위험인자이며,18 급성 허혈뇌졸

중 환자에서 심방세동은 심한 뇌졸중과 조기사망의 예측인

자이다.14 Hannon 등은 심방세동과 관련이 있는 뇌졸중은

재발을 잘 하고, 심한 임상증상을 가지며, 심각한 장애를 초

래한다고 하였다.16 대부분 보고들이 허혈뇌졸중 환자에서

심방세동은 심한 뇌졸중과 심각한 장애 및 조기사망과 관

계가 있다고 한다.11-16,18-20 본 연구도 대부분 보고들과 유사

하게 심방세동을 가진 허혈뇌졸중은 심한 뇌졸중 및 심각한

TaBlE 2. Multiple regression analysis for predicting factors related to National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores in patients with ischemic strokeVariable Unstandardized coefficient B Standardized coefficient β t value P-value*

Age 0.020 0.075 1.490 0.137

Male 0.133 0.021 0.413 0.680

Hypertension 0.158 0.020 0.389 0.698

Hyperlipidemia 0.542 0.086 1.791 0.074

Diabetes mellitus 0.405 0.062 1.246 0.214

Hyperhomocysteinemia 0.211 0.030 0.628 0.530

Smoking 0.297 0.039 0.498 0.619

Atrial fibrillation 1.868 0.242 4.889 0.000

Drinking 0.034 0.004 0.056 0.956

Ischemic heart disease 0.039 0.005 0.095 0.925

Family history 0.696 0.032 0.665 0.506*P-values were calculated by multiple linear regression analysis.

TaBlE 1. Clinical characteristics of patients with ischemic stroke (n=433)Characteristics

Age (yr) 66.7±11.8 (26-89)

Gender (male/female) 245/188 (56.6/43.4)

Stroke risk factor

Hypertension 350 (80.8)

Hyperlipidemia 195 (45.0)

Diabetes mellitus 157 (36.3)

Hyperhomocysteinemia 119 (27.5)

Smoking 90 (20.8)

Atrial fibrillation 89 (20.6)

Drinking 88 (20.3)

Ischemic heart disease 71 (16.4)

Family history 9 (2.1)

Clinical outcome

NIHSS 4.26±3.13 (0-17)

mRS 2.36±1.44 (0-6)

Values are presented as mean±SD (range) or number of patients (%). NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale, mRS: modified Rankin Scale.

Kwangsoo Kim

www.stroke.or.kr 139

장애와 관계가 있었다. 그러나 효과적인 항응고치료는 뇌

졸중의 중증도를 줄이고 더 좋은 기능적 결과 및 생존과 관

계가 있으며,15 혈전용해요법을 받은 뇌졸중 환자에서는 심

방세동이 뇌졸중의 임상결과와 관계가 없었다는 보고도 있

다.17 Kimura 등은 급성 허혈뇌졸중에서 여성성별, 고연령,

심방세동, 뇌졸중 과거력이 뇌졸중의 중증도와 관련이 있는

독립인자들이며, 고연령, 심방세동, 입원 시 NIHSS 점수는

조기사망과 관련이 있었다고 한다.14 이는 본 연구에서 심방

세동이 뇌졸중의 중증도 및 장애정도와 관련이 있는 독립인

자라는 점과 유사하다. 그러나 본 연구에서 성별과 연령은

뇌졸중의 중증도와 관련이 없어서 Kimura 등의 보고와 차

이가 있다.14

심방세동이 없는 뇌졸중 환자와 비교하여 심방세동을 가

진 환자들이 더 심한 임상증상을 보이는 이유는 첫째로 심

장성색전이 큰 뇌혈관을 막기 때문이고, 둘째로 뇌혈류가

갑자기 중단되므로 인하여 곁순환(collateral circulation)

이 발달되지 않았기 때문이며, 셋째로 심방세동 환자에서 흔

히 동반하는 허혈심장병과 울혈성심부전(congestive heart

failure)으로 인하여 뇌혈류가 감소하고 뇌의 허혈부위로 관

류가 줄어들기 때문이다.18 그리고 심방세동과 관련된 뇌졸

중 환자에서 사망률이 더 높은 원인은 심방세동을 가진 환

자들은 더 고령자이고, 병변부위가 더 크며, 더 심한 신경계

장애를 가지고 있을 뿐만 아니라, 동반하는 질환을 더 많이

가지고 있으며, 치료의 질이 더 열악하기 때문으로 설명하고

있다.11,20 그러나 심방세동을 가진 뇌졸중 환자에서 이러한

인자들과 임상결과와의 연관성은 아직까지 명확하지 않다.

본 연구는 심방세동을 가지지 않은 환자들과 비교하여 심방

세동을 가진 환자들은 나이와 관계없이 입원할 당시에 더 심

한 신경계증상을 가지고 있으므로 인하여 뇌졸중의 장애 정

도가 더 심각하였을 것으로 생각된다.

고혈압은 뇌졸중의 조절 가능한 위험인자들 중 유병률이

가장 높으며, 수축기혈압의 변동성과 최대 수축기혈압이 뇌

졸중의 강력한 예측인자로 알려져 있다.1 고혈압의 국내 유

병률은 국민 4명 중 1명꼴이며, 나이가 증가할수록 증가하

여 60세 이상 인구에서는 2명 중 1명이 고혈압을 가지고 있

다.8 허혈뇌졸중의 위험인자로서 고혈압의 인구기여위험도

는 30% 정도로 추정하고 있다.8 뇌졸중이 발병하고 첫 48시

간 이내에 측정한 수축기혈압이 140 mmHg 이상인 환자는

급성 허혈뇌졸중 환자들 중 75-82%이다.21,22 본 연구는 허

혈뇌졸중 환자들의 80.8%가 고혈압을 가지고 있어서 이전

의 보고들과 유사하다.21,22

고혈압과 허혈뇌졸중 후 사망률과 장애 정도로 평가한 임

상결과와의 관계는 보고들마다 차이가 있다. 높은 혈압은

급성 허혈뇌졸중 후에 나쁜 예후와 관계가 있다는 보고들이

많다.23-27 반면에 고혈압이 더 좋은 예후에 기여한다는 보

고가 있으며,29 또한 혈압은 예후와 관계가 없다는 보고들도

있다.30,31 Manabe 등은 고혈압은 입원 시 측정한 NIHSS 점

수와는 유의한 상관관계가 없었으나 퇴원 시 측정한 mRS

점수와 유의한 상관관계가 있었다고 하며, 고혈압 환자는

급성 허혈뇌졸중 후에 나쁜 기능적 결과를 가진다고 하였

다.28 본 연구는 고혈압이 있는 허혈뇌졸중 환자에서 더 나

쁜 예후를 보여 Manabe 등의 보고와 일치한다.28

허혈뇌졸중의 초기에는 혈압의 증가가 허혈반음영(isch-

emic penumbra) 부위에 대뇌혈류와 곁순환을 유지하는 중

요한 역할을 한다. 그러나 지속적인 혈압의 증가는 허혈뇌

졸중의 재발위험을 높이고, 뇌부종을 일으켜 나쁜 예후를

초래한다.24,25,32,33 또한 높은 혈압은 동물실험에서 출혈변환

(hemorrhagic transformation)을 조장한다.34,35 Leonardi-

TaBlE 3. Multiple regression analysis for predicting factors related to modified Rankin Scale (mRS) scores in patients with ischemic strokeVariable Unstandardized coefficient B Standardized coefficient β t value P-value*

Age 0.015 0.121 2.365 0.018

Male 0.192 0.067 1.285 0.199

Hypertension 0.486 0.134 2.587 0.010

Hyperlipidemia 0.200 0.069 1.426 0.155

Diabetes mellitus 0.291 0.098 1.931 0.054

Hyperhomocysteinemia 0.117 0.036 0.752 0.452

Smoking 0.015 0.004 0.053 0.957

Atrial fibrillation 0.491 0.138 2.772 0.006

Drinking 0.089 0.025 0.315 0.753

Ischemic heart disease 0.058 0.015 0.305 0.761

Family history 0.240 0.024 0.496 0.620*P-values were calculated by multiple linear regression analysis.

140 Korean J Stroke 2012;14:136-141

Risk Factors to Stroke Severity and Disability

Bee 등은 높은 혈압은 초기 재발률을 높이고 뇌부종으로 인

한 사망률을 높이며, 낮은 혈압은 관상심장병의 발생을 높

이므로 고혈압과 저혈압 모두 나쁜 예후의 독립적인 예후인

자라고 하였다.24

나이는 뇌졸중의 조절할 수 없는 위험인자로 허혈뇌졸중

을 포함한 모든 유형의 뇌졸중의 중요한 위험인자이다.36 대

부분 보고들에서 고연령의 뇌졸중 환자는 보다 젊은 환자들

에 비하여 임상결과가 더 나쁘다고 한다.37-40 반면에 나이와

급성 허혈뇌졸중의 임상결과 사이에 독립적인 상관관계가

없었다는 보고도 있다.41 본 연구는 허혈뇌졸중 환자에서 나

이가 나쁜 예후와 유의한 관련이 있었다.

고령자에서 허혈뇌졸중의 임상결과가 더 나쁜 이유는 뇌

졸중이 발생하기 전에 이미 좋지 않은 기능적 상태를 가지고

있으며, 여러 장기의 기능장애를 동반하고, 심한 뇌졸중 등

으로 인하여 손상에 대한 혈관반응에 변화가 나타나기 때문

이라고 한다.42 그리고 고령의 뇌졸중 환자들은 병원처치가

불충분하고, 장기간 입원치료를 요하며, 퇴원 시에도 심한

신경계장애를 가지는 경우가 많기 때문에 임상결과가 좋지

않을 것이다.37,42

본 연구의 제한점은 첫째 연구대상의 모집에서 다수의 환

자들이 검사 및 평가의 누락으로 인하여 탈락되어 선택편의

(selection bias)를 가질 가능성이 있으며, 둘째 일개 병원에

입원한 환자들을 대상으로 하였기 때문에 일반적인 특성을

반영하지 못하였다. 셋째 혈전용해제 투여를 포함한 치료내

용에 대한 평가가 없이 단순히 위험인자만으로 분석하였으

며, 넷째 대상자의 입원기간을 고려하지 않았고, 다섯째 내

과적 합병증 및 사망원인에 대한 평가가 없었다는 점이다.

그러므로 이러한 점을 보완한 추가적인 연구가 필요할 것이

다. 향후 연구에서 좋은 예후와 나쁜 예후로 나누어 분석한

다면 예후에 대한 예측수치를 제시할 수 있을 것으로 생각

된다.

결론적으로 본 연구에서 심방세동은 허혈뇌졸중에서 심한

뇌졸중과 심각한 장애에 대한 독립적인 예후의 예측인자이

고, 고혈압과 나이는 허혈뇌졸중 후 심각한 장애에 대한 독

립적인 예측인자들이었다. 그러므로 허혈뇌졸중 환자에서

임상결과를 향상시키기 위하여 심장에 대한 세심한 평가와

심방세동 및 고혈압에 대한 적절한 치료가 필요하다.

중심 단어: 심방세동, 고혈압, 허혈뇌졸중, mRS, NIHSS

Conflicts of InterestThe author has no financial conflicts of interest.

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