Il trattamento della Depressione nella

Demenza Alzheimer

Luc P. De Vreese

Dipartimento Cure Primarie

UO Salute Anziani

Seminario di studio del Consiglio Direttivo AIP

DIRITTO ALLA CURA, SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

E PRASSI CLINICA

20-21 Gennaio 2012

Palazzo Meridiana

Salita S. Francesco, 4

Genova

Medicina basata sull’evidenza

Efficacia

La terapia farmacologica

Autori Anno Durata N Pazienti Antidpressivo (mg/die) Misure Risultato

Nyth e Gottfries 1990 4 89 (AD, VaD) CTL (30 max) GBS, CGI, MADRS CTL > PBO

Olafsson e coll. 1992 6 46 (AD, VaD) FLVX (150) GBS FLVX > PBO

Fuchs e coll. 1993 8 127 (AD:59) MAP (75 max) GDS, CGI MAP > PBO

Petracca e coll. 1996 12 24 AD CLO (100 max) HAM-D CLO > PBO

Roth e coll. 1996 112 gg 726 (mix) MOC (400 max) HAM-D MOC > PBO

Lyketsos et al 2000, 2003 12 44 AD SRT (100 max) CSDD, HAM-D SRT > PBO

Taragano e coll. 1997 45 gg 37 AD FLX (40) AMI (10) HAM-D FLX = AMI

Katona e coll. 1998 8 198 (mix) PXT (40 max) IMI (100 max) HAM-D PXT = IMI

Karlsson e coll. 2000 12 336 (mix) CTL (40 max) MIA (60 max) MADRS CTL = MIA

Reifler e coll. 1989 8 61 (AD:33) IMI (media:82) HAM-D IMI = PBO

Nyth e coll. 1992 6 149 (mix) CTL (30 max) GBS, HAM-D,

MADRS

CTL = PBO

Magai e coll. 2000 8 31 (♀) AD severa SRT (media 75) facial affect coding

system

SRT = PBO

Petracca e coll. 2001 6 41 AD FLX (40 max) HAM-D, CGI FLX = PBO

Rosenberg e coll. 2010 12 137 AD SRT (100 max) mADCS-CGIC, CSDD SRT = PBO

Weintraub e coll. 2010 24 137 AD SRT (100 max) mADCS-CGIC, CSDD SRT = PBO

Banerjee e coll. 2011 39 326 AD SRT (150 max), MRT (45 max) CSDD SRT = MRT = PBO

De Vreese LP. G Gerontol 2012 (in stampa).

Tab 1. - Sinossi degli studi RCT con AD nella dAD

Autori N pz Efficacia

Bains e coll. 2002 107 SRT>PBO

Thompson e coll. 2007 165 AD>PBO

Modegro 2010 318* AD>PBO

Nelson & Devanand 2011 330 AD=PBO

Tab 2. - Sinossi delle meta-analisi dei RCT con AD nella dAD

NA: not available; * Pubblicazioni di Lyketsos e coll. 2001;2003

considerati come due RCT separati

Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 49: 577–85.

The evidence for antidepressant treatment of people with depression and dementia, although suggestive, does not confirm efficacy. All of the trials were significantly underpowered to detect differences, resulting in inconclusive findings. Variable trial methods, comorbid conditions, and differences in antidepressants employed further confounded findings.

Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

-5,6

-4,8

-3,9 -4

-5 -5

13 Settimane

PBO SRT MRT

39 settimane

1 Health Technology Assessment Study of the Use of Antidepressants for Depression in Dementia

Co

rne

ll s

ca

le f

or

de

pre

ssio

n i

n d

em

en

tia

Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

Clinicians and investigators need to reframe the way they think about the treatment of people with Alzheimer’s disease who are depressed, and reconsider routine prescription of antidepressants

Medicina basata sull’evidenza Tollerabilità e sicurezza

La terapia farmacologica

Autori N pz Efficacia Tollerabilità e sicurezza

Bains e coll. 2002 107 SRT>PBO PBO > SRT

Thompson e coll. 2007 165 AD>PBO AD=PBO

Modegro 2010 337* AD>PBO NA

Nelson & Devanand 2011 330 AD=PBO PBO=AD

Tab 2. - Sinossi delle meta-analisi dei RCT con AD nella dAD

NA: not available; * Pubblicazioni di Lyketsos e coll. 2001;2003

considerati come due RCT separati

DIADS-2 24-weeks: tollerabilità e sicurezza

33

39 35

12,5

57

70

59

27,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Diarrea Vertigini Secchezza EA severi

PBO (n=67)

SRT (n=64)

Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 April ; 18(4): 332–340.

Perc

entu

ale

Insorgenza nel 12,1% dei pazienti trattati con

Sertralina (di cui 6,1% nella fase di estensione del RCT)

di EA polmonari severi:

• polmonite (N=6),

• pneumotorace (N=1),

• embolia polmonare (N=1)

Effetti collaterali

26

20

43

67

41

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

EA EA severi

PBO

SRT

MRT 3/15

8/12 10/14

Perc

entu

ale

Banerjee S. et al. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

• AD come intervento di prima scelta solo per dAD molto severa (e rischio di suicidio)

• Blandi interventi psicosociali per almeno tre mesi

DIADS-2 (2010a,b) Sedute bisettimanali di 20-30 minuti

• al bisogno colloquio telefonico tra una seduta e l’altra

• reperibilità per assistenza nella gestione di scompensi psicocomportamentali

Contenuti:

• Revisione e correzione dei programmi di cura

• Supporto emozionale

• Consulenza relativa a specifiche abilità di cura (es. igiene del corpo)

• Discussione di materiale educativo The 36-Hour Day and Practical Dementia Care

Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

• AD come intervento di prima scelta solo per dAD molto severa (e rischio di suicidio)

• Blandi interventi psicosociali per almeno tre mesi • Interventi psicosociali con EBM • Se non efficaci, AD

Le basi concettuali degli interventi

psicosociali

• Vi sono due aspetti della demenza tra loro legati:

– l'aspetto biologico, relativo alle modificazioni

strutturali e cognitive;

– l'aspetto psicologico-sociale che si manifesta nella

condizione soggettiva, legata alle risposte adattive

della persona alla sua condizione e del ruolo

dell'ambiente nella facilitazione di questo adattamento

• Obiettivo:

– Ridurre o prevenire problemi comportamentali e

mentali che si verificano nel processo di adattamento

alle conseguenze della demenza

REVIEW Subjective needs of people with dementia: a review of the literature Henriëtte G. van der Roest, Franka J. M. Meiland, Raffaella Maroccini, Hannie C. Comijs, Cees Jonker and Rose-Marie Dröes Department of Psychiatry/Alzheimer Center, VU Medical Center/GGZ Buitenamstel, Amsterdam, The Netherlands

International Psychogeriatrics (2007), 19:3, 559–592

Domains in the classification of subjective needs of PWD

NATIONAL DEMENTIA PROGRAM2

NDP-1: Feeling that something is wrong, sense

of unease

NDP-2: What is the problem and what can help?

NDP-3: Frightened, angry and confused

NDP-4: Having to face everything on your own

NDP-5: Avoiding contacts

NDP-6: Physical care

NDP-7: Danger

NDP-8: Medical problems as well

NDP-9: Loss

NDP-11: Being patronized by (in)formal carers

NDP-13: Miscommunication with formal carers

NDP-14: Resistance to institutionalization

QUALITY OF LIFE 1

QoL-1 Affect

QoL-2: Self-esteem/self-image

QoL-3: Attachment

QoL-4: Social contact

QoL-5: Enjoyment of activities

QoL-6: Sense of aesthetics in living environment

QoL-7: Physical and mental health

QoL-8: Financial situation

QoL-9: Security and privacy

QoL-10: Self-determination and freedom

QoL-11: Being useful/giving meaning to life

QoL-12: Spirituality

1 Dröes, R.M. et al. (2006). Dementia: Int J Soc Res Practice, 5, 533–558. 2 Meerveld, J., et al. (2004). Landelijk Dementieprogramma. Utrecht: Nederlands

Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW.T [„Non riesco più ad affrontare alcun

problema’(NDP-10) and „Va di male in peggio’ (NDP-12) esclusi perché specificatamente

riferiti ai caregiver]

Problems with care needs Well-being

NDP-9: Loss People with dementia report experiencing many losses

because of their disease, some of which are expressed in terms of how they cope with dementia

NDP-9a: The need to find adequate coping strategies in order to cope with (consequences of) the disease (Coping with disabilities)

NDP-9b: The need to come to terms with the disease and to gain insight into their own situation – shown in expressions of acceptance of the dementia and of support (Acceptance of dementia and support)

NDP-9c: The need to function normally and to be able to do the things one used to do – shown in expressions of grief and frustrations about disabilities (Grief and frustrations about disabilities)

NDP-9d: The need for information on the progress of the dementia and a guarantee they will receive good care when they are no longer able to make their own decisions in a later stage of the disease (Worries about disabilities)

• NDP-9e: The need to keep the disease hidden from others and therefore to be seen as a “normal” person (Hiding of disabilities)

Meerveld, J., et al. (2004). Landelijk Dementieprogramma.

Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW.T

NDP: frequenza dei bisogni, desideri e domande in 34 studies

0

5

10

15

20

25

30

35

ND

P-1

NP

D-2

ND

P-3

ND

P-4

ND

P-5

ND

P-6

ND

P-7

ND

P-8

ND

P-9

a

ND

P-9

b

ND

P-9

c

ND

P-9

d

ND

P-9

e

ND

P-1

1

ND

P-1

3

ND

P-1

4

Bisogni Desideri Domande NDP-1: Feeling that something is wrong

NDP-2: What is the problem and what can help?

NDP-3: Frightened, angry and confused

NDP-4: Having to face everything on your own

NDP-5: Avoiding contacts

NDP-6: Physical care

NDP-7: Danger

NDP-8: Medical problems

NDP-9a: Coping with disabilities

NDP-9b: Acceptance of dementia and support

NDP-9c: Grief and frustration about disabilities

NDP-9d. Worries about disabilities

NDP-9e: Hiding disabilities

NDP-11: Being patronized by (in)formal carers

NDP-13: Miscommunication with formal carers

NDP-14: Resistance to institutionalization

Medicina basata sull’evidenza

Interventi psicosociali

EBM psychosocial interventions

• Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of

depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B

Psychol Sci Soc Sci 1997; 52B: 159–66.

• Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral

management in patients with Alzheimer disease. JAMA 2003; 290:

2015–22.

• Graff MJL, Vernooij-Dassen MJM, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WHL,

Olderikkert MGM. Effects of community occupational therapy on quality

of life, mood, and health status in dementia patients and their

caregivers: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2007; 62: 1002–09.

• Kiosses DN, Arean PA, Teri L, Alexopoulos GS. Home-delivered Problem

Adaptation Therapy (PATH) for Depressed, Cognitively Impaired, Disabled

Elders: A Preliminary Study. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 989-98.

Tab.3 – Sinossi degli interventi psicosociali per la dAD

Autori Anno N pz Intervento Durata Misure Risultato

Teri et al. 1997 72 BT-PE vs BP-PS vs

TCC vs WLC

9 sett HAM-D, CSDD PE = PS > TCC = WLC

Teri et al. 2003 153 RDAD vs RMC 3 mesi HAM-D, CSDD RDAD > RMC

Graff et al. 2007 135 COT vs CTR 5 sett CSDD COT > CTR

Kiosses et al. 2010 30 PATH vs ST 12 HAM-D PATH > ST

BT-PE: Behavior Therapy-Pleasant Events; BT-PS: behavior Therapy-Problem Solving;

TCC: Typical Care Control; Wait List Control; RDAD: Reducing Disability in Alzheimer Disease;

RMC: Routine Medical Control; COT: community occupational therapy

Problem Adaptation Therapy

Obiettivo: ridurre la

depressione e la disabilità

stimolando

le capacità adattative e di

risolvere problemi

Metodo: aiuti extramnemonici,

task analysis, eliminare

barriere, attività piacevoli,

coinvolgimento attivo del

caregiver

Supportive therapy

1. facilitating expression of affect;

2. conveying to the patient that he or

she is understood;

3. offering empathy;

4. highlighting success experiences;

5. imparting therapeutic optimism

• Interventi multi-componenziali

• Interventi persona-centrici

• Interventi personalizzati

• Coinvolgimento del caregiver

Antidepressant treatment in Alzheimer’s disease

The HTA-SADD trial has underscored the need for clinicians to think about creative alternatives to drug treatment for management of depression in people with dementia, and to use evidence-based techniques and partnerships with family carers.

Brodaty H. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 375-6.

I Luoghi della Cura

Organizzazioni

• ASL

• Comune

• Volontariato

• Associazioni Famiglie

• Privato

Dove

• Centri Diurni

• Meeting Centres

• La Casa della Salute

Cosa vogliamo per le

persone che abbiamo in

cura?

Questo?

o

Questo?

Le foto sono di Cathy Greenblatt

www.cathygreenblat.com

Grazie dell’attenzione

Provisional criteria for depression in Alzheimer's disease (PDC-dAD) - 1

A. Diagnosi primaria di AD

B. Presenza di almeno tre sintomi per un periodo di almeno 2 settimane, ma non tutti i giorni

• umore depresso

• diminuito affetto positivo o piacere

• isolamento o ritiro sociale

• disturbi dell’appetito

• disturbi del sonno

• alterazioni psicomotorie

• irritabilità

• faticabilità o perdita di energia

• sentimenti di inutilità

• disperazione o inappropriato/eccessivo senso di colpa

• pensieri ricorrenti di morte

• ideazione suicidaria (pianificato o tentato)

Olin JT,.et al.. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10: 125–28.

C. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento

D. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un delirium

E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza, né ad altre condizioni mediche generali o a disturbi psichiatrici

Provisional criteria for depression in Alzheimer's disease (PDC-dAD) - 2

Olin JT,.et al.. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10: 125–28.

Alterazioni del tono dell'umore

Ansia (espressione ansiosa,

ruminazione, inquietudine) NA 0 1 2

Tristezza (espressione triste,

voce triste al limite del pianto) NA 0 1 2

Mancanza di reazioni ad

avvenimenti piacevoli NA 0 1 2

Irritabilità (facilmente irritato, in

collera) NA 0 1 2

NA = non applicabile

0 = assente

1 = lieve o moderato

2 = severo

Cornell Scale for Depression in Dementia

NA = non applicabile

0 = assente

1 = lieve o moderato

2 = severo

Cornell Scale for Depression in Dementia

Disturbi comportamentali

Agitazione (impazienza, movimento nervoso

delle mani) NA 0 1 2

Rallentamento motorio (movimenti rallentati,

eloquio rallentato, reazioni lente) NA 0 1 2

Lamento di molteplici disturbi fisici (segnare "0"

in presenza di soli sintomi gastro-enterici) NA 0 1 2

Perdita di interessi (diminuita partecipazione alle

attività abituali). Segnalare solo se un

cambiamento evidente è intervenuto in meno di

un mese

NA 0 1 2

NA = non applicabile

0 = assente

1 = lieve o moderato

2 = severo

Cornell Scale for Depression in Dementia

Segni fisici

Calo d'appetito (mangia meno del solito) NA 0 1 2

Perdita di peso (segnalare se la perdita di

peso è superiore a 2 Kg in meno di un mese) NA 0 1 2

Mancanza di energia (si affatica facilmente,

è incapace di sostenere un'attività).

Segnalare solo se un cambiamento

improvviso è intervenuto in meno di un

mese

NA 0 1 2

NA = non applicabile

0 = assente

1 = lieve o moderato

2 = severo

Cornell Scale for Depression in Dementia

Funzioni cicliche

Variazioni di umore durante la giornata

(sintomi più intensi al mattino) NA 0 1 2

Difficoltà ad addormentarsi (si addormenta

più tardi rispetto al solito) NA 0 1 2

Numerosi risvegli notturni NA 0 1 2

Precoce risveglio mattutino (risveglio

precoce rispetto al solito) NA 0 1 2

NA = non applicabile

0 = assente

1 = lieve o moderato

2 = severo

Cornell Scale for Depression in Dementia

Disturbi ideativi

Suicidio (sentimento che la vita non vale la

pena di essere vissuta, desiderio di suicidio

o di morte, tentativo di suicidio)

NA 0 1 2

Bassa autostima (autoaccusa, diminuzione

della stima di sé, sentimento di fallimento) NA 0 1 2

Pessimismo (si attende il peggio) NA 0 1 2

Deliri relativi all'umore (idee deliranti di

rovina, di malattia, di abbandono) NA 0 1 2

Pazienti

• MMSE

• BADL

• NPI

• DEMQOL

• Life Quality

Caregivers

• Zarit‟s Care Burden

• GHQ

• SF12

Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.

There were fewer neuropsychiatric symptoms, a higher carer-

rated participant quality of life, and higher carer quality of life in

individuals treated with mirtazapine compared with sertraline.

Furthermore, carers of individuals receiving placebo had a

higher quality of life themselves and better mental health than

did those caring for people on sertraline.

Dröes, R.M., et al. Aging & Mental Health, 2004 May,8(3):201-211