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Director do Serviço: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves
Reunião bibliográfica
25/03/2013 Daniel Ramos Andrade
Resumo
Introdução
Técnica
Anatomia
Doenças inflamatórias
Neoplasias
Conclusão
Introdução
TC é o melhor método para doenças inflamatórias
RM é o melhor método para tumores
US isolada pode dar dados importantes no DD e sugerir diagnóstico definitivo
Quando não é possível visualizar toda a glândula com US deve recorrer-se a TC/RM
Casos de suspeita de malignidade devem ser sempre sujeitos a TC/RM
(para avaliação de ggs profundos e infiltração de estruturas profundas)
Cintigrafia ainda é o método de escolha na avaliação funcional das gls. salivares
Técnica
Sonda linear com a mais alta frequência possível (>7 MHz)
Grandes massas ou lesões profundas podem beneficiar de frequências mais baixas
Avaliar toda a glândula em dois planos perpendiculares
Percorrer todo o pescoço para avaliar possíveis ggs ou doença concomitante
Anatomia - parótida
Na fossa retromandibular, anterior ao pavilhão auricular e superficial ao esternocleidomastoideu
Dividida em lobo superficial e lobo profundo pelo nervo facial (veia retromandibular)
Parte do lobo superficial é anterior ao ramo da mandíbula e masseter
Corte transversal Corte longitudinal
Ecogenicidade homogénea
Varia de marcadamente hiperecogénica a levemente ecogénica,
consoante o grau de infiltração adiposa
Muita gordura pode atenuar os ultrassons, não permitindo a visualização dos vasos
intra-glandulares ou a avaliação do lobo profundo
Anatomia - parótida
Ducto de Stenon (3-5cm) percorre superficialmente o masseter 1 cm abaixo do arco
zigomático, cruza o músculo bucal e acaba na papila parotídea ao nível do 2º molar superior
Pode haver glândula acessória ao longo do ducto
Ducto não vísível quando não dilatado
Anatomia - parótida
Pode haver gânglios intra-parotídeos, sobretudo nos pólos superiores e inferiores
A maioria é arredondada
Eixo curto <5-6mm
A presença de um hilo central hiperecogénico é o critério mais importante na
benignidade do gânglio
Anatomia - parótida
Parte posterior do triângulo submandibular
Aspecto triangular em corte longitudinal e transversal
Pode estar em continuidade com parótida e sublingual
Artéria facial pode cruzar a glândula
Veia facial cursa anterosuperiormente à glândula
Anatomia - submandibular
Corte transversal Corte longitudinal
Ducto de Wharton cursa anteriormente, e medialmente à gld sublingual até acabar na
carúncula sublingual
Não se vê se não dilatado (excepto em magros)
Anatomia - submandibular
Entre os músculos da cavidade bucal
Separada da glândula submandibular pelo músculo milo-hióideu
Morfologia oval em corte transversal
Morfologia biconvexa em corte paralelo ao ramo da mandíbula
Anatomia - sublingual
Corte transversal
Corte transversal
++ em crianças (papeira, CMV) ou Staph. Aureus
Aumento do volume e hipoecogenicidade
Heterogeneidade
Múltiplas áreas ovais hipoecogénicas
Aumento da vascularização
Ggs aumentados, com aumento da vascularização central
Sialoadenite aguda
Durante a fase aguda podem formar-se abcessos
FR: desidratação, obstrução canal excretor (cálculo/fibrose)
Clínica é insuspeita
Lesões hipo ou anecogénicas, com reforço posterior e limites indefinidos
Halo hiperecogénico periférico
“Debris” flutuantes
Focos hiperecogénicos (microbolhas de gás)
Drenagem guiada por ecografia
Abcesso
F Alyas, K Lewis, M Williams,A B Moody, K T Wong, A T Ahuja, D C Howlett.
Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution
ultrasound. British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369
Sialoadenite crónica
Tamanho normal ou reduzido ≠
Hipoecogenicidade
Heterogeneidade
Também pode haver múltiplas áreas ovais hipoecogénicas
Não há aumento da vascularização ≠
Aumento da glândula intermitentemente associada ou não com as refeições
Sialoadenite crónica esclerosante
(Tumor de Kuttner)
Forma de sialoadenite crónica que mimetiza tumor
Envolvimento focal: lesão heterogénea, hipoecogénica, num parênquima normal
Envolvimento difuso: múltiplos focos hipoecogénicos, dispersos num parênquima heterogéneo
F Alyas, K Lewis, M Williams,A B Moody, K T Wong, A T Ahuja, D C Howlett. Diseases of the submandibular
gland as demonstrated using high resolution ultrasound. British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369
Sialoadenite granulomatosa Rara
Sarcoidose, TB, Actinomicose
Achados inespecíficos: foco(s) hipoecogénicos em glândula de tamanho
variável e ecogenicidade variável; aumento da vascularização
Pode haver necrose caseosa
F Alyas, K Lewis, M Williams,A B Moody, K T Wong, A T Ahuja, D C Howlett. Diseases of the submandibular
gland as demonstrated using high resolution ultrasound. British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369
Sialolitíase
60-90% submandibular (parótida 10-20%)
50% múltipla
20% dos cálculos são radiopacos em radiografia
Técnica gold standard ainda é a sialografia
TC não consegue localizar os cálculos nem avaliar os ductos
Sialografia por RM é promissora
Ecografia consegue localizar o cálculo no ducto ou glândula
(implicações terapêuticas)
Linhas ou pontos hiperecogénicos com cone de somba +/- dilatação ductal
Cálculos <2-3mm podem não ter cone de sombra
50% associados a inflamação (obstrução ductal causa tumefacção da glândula
com as refeições e possível complicação por infecção bacteriana)
Bolhas hiperecogénicas de ar misturadas com saliva na cavidade bucal podem
mimetizar cálculos
Sialolitíase
Sialose (sialoadenose)
Tumefacção das glândulas, recorrente, indolor, não neoplásica, não inflamatória
++ parótidas
Associada a doença endócrina, malnutrição, avitaminose, alcoolismo, cirrose
Glândula aumentada, hiperecogénica, impedindo visualização do lobo profundo,
sem lesões focais e sem aumento do fluxo sanguíneo
Kushaljit Singh Sodhi, Murray Bartlett, Nirmal Kumar Prabhu; Role of high
resolution ultrasound in parotid lesions in children, International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology, 2011,Volume 75, Issue 11, 1353–1358
Síndrome de Sjögren Doença crónica auto-imune
Infiltração linfoplasmocitária com destruição das glândulas salivares e lacrimais
++ mulheres > 40 anos
Heterogeneidade, com multiplos pequenos focos ovais hipo/anecogénicos bem
definidos (parênquima destruído e ductos dilatados)
Aumento da vascularização
Associada a doença linfoproliferativa reactiva e neoplásica
biopsar lesões >2cm ou com crescimento rápido
Neoplasia Relativamente rara
++ benigna (70-80%)
++ parótidas (80-90%)
Benignas:
++ Adenoma pleomórfico (60-90%)
+ Tumor de Warthin (5-10%)
Lipoma
Hemangioma
Oncocitoma
Schwannoma
Pseudoaneurisma, Fístulas AV
Características comuns entre si (e mesmo comuns aos malignos)
Adenoma pleomórfico ++ Parótida
++ 4ª-5ª década
Unilaterais e solitários
Crescimento lento e assintomático
Podem malignizar após décadas sem tx
Muito raramente são clinicamente agressivos e metastizam
Hipoecogénicos (homogéneos), com reforço posterior, bem-definidos, lobulados, c/ calcificações
Vascularização baixa ou ausente
Tumor de Warthin
++ ♂ 5ª-6ª década
Associação com tabaco
++ Unilaterais e solitários; também podem ser múltiplos e bilateralmente
Com crescimento lento
Malignizam raramente
Nódulos ovais hipoecogénicos, bem definidos, com muitas áreas anecogénicas (heterogéneos)
Geralmente muito vascularizados
Neoplasias malignas
Muito raras
++ tumores da cabeça e pescoço
Nódulos hipoecogénicos ovais e bem-definidos
Pode haver metástases para os gânglios intra-parotídeos
(melanoma, pulmão, mama, carcinoma espinhocelular)
++ Carcinoma mucoepidermóide
++ Carcinoma quístico adenóide (mais tendência para invasão local e metástases)
-- Carcinoma espinhocelular, adenocarcinoma, carcinoma de células acinares
Malignidade: <30% dos tumores da parótida; 50% dos tumores da submandibular
Crescimento rápido e doloroso; parésia do nervo facial; infiltração de estruturas
adjacentes
Primárias:
Secundárias:
Neoplasias malignas primárias
Histologia e radiologia dependem do nível de diferenciação do tumor;
Bem diferenciados são homogéneos, com bordos regulares e bem definidos
Indiferenciados são heterogéneos (sólidos/quísticos/quísticos com nódulo
periférico sólido), têm bordos irregulares, e margens indefinidas
Vascularização não patognomónica (aumento da vascularização? alta
velocidade de pico sistólica? alto IR?)
A presença de adenopatias acompanhantes é um dado a favor
Linfoma
++ Envolvimento sistémico (associado a Sdr. Sjögren ou AR)
Envolvimento primário muito raro
1- Lesão hipoecogénica, oval ou lobulada, com margens irregulares, por
vezes com septos internos ecogénicos
2- Múltiplas lesões hipoecogénicas com aumento da vascularização
3- Microquistos
Adenopatias intra e extra-parotídeas
Quistos
Raros
Congénitos ou adquiridos
Após obstrução dos ductos salivares devido a tumor, inflamação, cálculo
Aspecto clássico (anecogénico, com margens bem definidas, reforço
posterior, sem sinal Doppler-cor)
Irradiação
Após RT da cabeça e pescoço
Fase aguda:
-aumento da glândula, (edema - hiperintenso em T2)
Fase crónica:
-atrofia, hipoecogenicidade e heterogeneidade
Avaliação da função restante com cintigrafia
++ parótida (protecção das restantes glds pela mandíbula)
US revela hematoma, sialocelo ou fístula
Suspeita de lesão do nervo facial ou ducto de Stenon deve ser avaliada com
TC/RM/sialografia
Trauma
DD nódulos hipoecogénicos disseminados
Síndrome de Sjögren
Linfoma Não-Hodgkin
Inflamação acalculosa
Doença granulomatosa
Tumor de Kuttner
Metástases hematogéneas
Lesões linfoepiteliais benignas em HIV+
DD áreas anecogénicas
Abcessos
Quistos simples
Tumor de Warthin
Metástases necrosadas
Carcinoma mucoepidermóide
Carcinoma de células acinares
Linfoma
Lesões linfoepiteliais benignas em HIV+
Conclusão
A ecografia é um meio valioso no estudo das glândulas
salivares
1. Sugere diagnóstico
2. Confirma e exclui a presença de uma massa
3. Orienta biópsia