DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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AUDITORIA EN SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO

INTRODUCCIÓN

El acceso a una adecuada seguridad social y a la protección de la salud son dos derechos humanos fundamentales; sin embargo, a comienzos del siglo XXI, menos del 25%o de la población mundial tenía acceso a una cobertura de seguridad social adecuada.

El gasto en salud ha sido reconocido como un generador de pobreza, ya que los problemas de salud afectan a millones de personas que no pueden acceder a la asistencia médica, y los gastos generados por asistencia médica afectan significativamente a los hogares. Es por ello que la exclusión de la seguridad social tiene un importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del individuo y su familia.

Hasta el año 2007, en el Perú, el 57,7% de la población no tenía cobertura de salud por ningún tipo de seguro de salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro público estatal denominado Seguro Integral de Salud (SIS) los principales aseguradores, con más de 40% de la población afiliada .

Una de las causas de la baja cobertura en el Perú, es la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la seguridad social, constituyéndose dentro de América Latina en uno de los países con programas selectivos duales donde los asegurados eligen entre un sistema público (seguro social) y planes prepago total o principalmente privados.

El sistema de salud peruano se compone así, de cinco subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA), Es Salud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (FF AA) y Fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este modelo tiene tres grandes segmentos de atención que corresponden a otros tantos grupos sociales.

Por un lado la población pobre, no cubierta por Es Salud ni seguros privados o EPS, con problemas de acceso a servicios de salud (básicamente estatales) y por otro lado, la población con capacidad de pago; que a su vez, forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos por la seguridad social y que se atienden en Es Salud (dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases medias o altas, en su mayoría urbanas, no cubiertas por la seguridad social o no demandantes de servicios de atención de la seguridad social , que se atienden en el sector privado o tienen cobertura de las EPS.

Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues restringe la cobertura de la seguridad social al sector asalariado formal, concentrado en Lima y las principales ciudades del país y en los sectores de ingresos medios y altos; los sectores más pobres presentan altas tasas de informalidad y desempleo, sumado a modalidades de subcontratación que eluden las regulaciones, limitando la ampliación de la cobertura de la seguridad social en el Perú.

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El problema de la salud de la población pobre es complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor probabilidad de acceder a servicios de salud.

Se observa que la población de alto riesgo, tiende a no atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto, los pobres no asegurados evitan contactar el sector salud por dos tipos de temor de pérdida económica:

(a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir por enfermar (costo de oportunidad). Ello profundiza el problema sanitario de este estrato, donde la atención de salud se basa en el autocuidado y en la automedicación, y donde la búsqueda de atención en un servicio formal de salud es generalmente tardía. Con la promulgación de la Ley N.° 29344 Marco de Aseguramiento Universal

en Salud (AUS), se da inicio a uno de los acontecimientos más importantes

para la salud pública de las últimas décadas en el Perú.

Con el AUS, el Estado Peruano reconoce el derecho a la atención en salud,

con calidad y en forma oportuna, que tienen todos los peruanos desde su

nacimiento hasta su muerte. Este reconocimiento le da al AUS el carácter de

un profundo cambio social que nos conduce a una sociedad moderna, más

justa y equitativa.

ESTRATEGIAS DEL ASEGURAMIENTO

Para el logro de los objetivos de política del AUS, se requiere la definición de

estrategias efectivas que permitan, tanto extender la cobertura de asegurados y

la cobertura de beneficios, así como garantizar la calidad de la atención.

Ampliar la cobertura de asegurados significa ampliar el porcentaje de la

población que tiene acceso efectivo a los servicios de calidad y protección

financiera; ampliar la cobertura de beneficios se refiere a expandir

gradualmente los beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

(PEAS); y, mejorar la calidad de atención significa la expansión gradual de las

garantías explícitas, que actualmente se refieren a aspectos materno –

infantiles, pero en los años siguientes se ampliarán a otras condiciones del

PEAS (Figura 1).

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Extender la cobertura de asegurados (acceso)

Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)

Garantizar la calidad de la atención

Ejes de reformas requeridos para la implementación del aseguramiento universal

La expansión de los beneficios del aseguramiento se sustenta en reformas del

sector tales como mejorar el plan de beneficios, la definición de mecanismos de

financiamiento y mecanismos de pago modernos, mejor focalización de los

subsidios y la regulación del aseguramiento por el Estado.

DE LA GRADUALIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN

Un aspecto limitante en el corto plazo para la implementación del

aseguramiento universal es la poca disponibilidad de recursos humanos,

infraestructura y equipamiento, para garantizar la prestación de los servicios

contemplados en el Plan de Aseguramiento Universal de acuerdo con los

estándares definidos.

Asimismo, el SIS no cuenta con los recursos financieros requeridos para

financiar la atención de toda la población en situación de pobreza. En este

contexto, se plantea implementar gradualmente la política de aseguramiento

universal en los siguientes términos (Figura 2).

Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y protección financiera frente a eventos de enfermedadprincipalmente en los segmntos nuevos.

Expandir los beneficios de salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención

Establecer garantías explicitas de la oportunidad (tiempo de espera) y de la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables

Plan de

beneficios

Financiamiento

y pagos

Focalización

de subsidios

Prestación

de servicios

Regulación

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La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud que se sustenta en

diversos artículos de la Constitución de Perú, tales como, el Artículo 7° que

señala que todos los peruanos tienen derecho a la protección de su salud, la

del medio familiar y de la comunidad, así como el deber de contribuir a su

promoción y defensa, el Artículo 9° que establece que el Estado determina la

política nacional de salud, y los artículos 10° y 11° que reconocen el derecho

universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el

libre acceso a las prestaciones de salud, a través de entidades públicas,

privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento .

En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir

las marcadas diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la

rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante

cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno de los principales

desafíos de la reforma en el Perú ha sido la modificación de la organización

institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de

servicios.

Ahora ya existe consenso sobre la ventaja de separar las funciones de

financiamiento y provisión de servicios y que la mejor forma de financiamiento

del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento universal tiene como

premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de

salud con independencia de la inserción laboral de las personas.

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La precariedad del mercado de trabajo en el Perú, unida a la volatilidad del

ciclo económico, es la causa de la falta de aseguramiento de más de la mitad

de la población y que importantes grupos poblacionales pasen de una situación

de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos.

En consecuencia, se necesita un marco legal que establezca una obligación

financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho social exigible. Con una ley

de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligación de garantizar ese

derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho

se pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se defina un paquete de

beneficios garantizados con un conjunto de prestaciones a las cuales todos los

afiliados a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.

La Ley se crea porque se necesita una política que genere reglas de gasto

fiscal que permitan una inversión pública contra cíclica para que en épocas de

escasez de recursos no se reduzca el subsidio público de salud.

Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población en los

sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la

universalidad de los beneficios. Para que el aseguramiento universal se

implemente se necesita las bases legales para ejercer la rectoría, implementar

una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer

los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento.

ANTECEDENTES

Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales

porque tienen como objetivo combatir la pobreza, la discriminación y los riesgos

sociales.

Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza la estructura de

financiamiento y provisión de servicios del sector salud porque influye

fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los

servicios de salud.

Por este motivo, uno de los principales desafíos de las reformas en el Perú ha

sido el establecimiento de las reglas y la organización institucional del

financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En los

últimos años, se fue ganando consenso sobre las ventajas de separar las

funciones de financiamiento y provisión de servicios para mejorar la protección

social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el

financiamiento del sector salud.

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Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es

decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de

seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.). Mientras mayor es la

participación del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, más

excluyente e inequitativos son los sistemas de salud. En el Perú, los hogares

aportan el 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de

financiamiento en una sociedad donde 50% de la población se encuentra en

situación de pobreza.

Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de

subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de

recursos financieros. Fortalecer la protección social en salud implica acrecentar

la eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los

servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios

cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.

La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creación de

fondos de solidaridad encargados de distribuir subsidios que compensen los

diferentes riesgos individuales. Así, cada individuo contribuye en función de su

ingreso. El mayor aporte de los que tienen más ingresos, unido a la

recaudación de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad.

Este mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un

paquete de beneficios independiente de su contribución individual.

El grado de cobertura poblacional del seguro en salud está también

estrechamente ligado con la procedencia del financiamiento. Los seguros en el

país se financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la

población sin capacidad contributiva o a los trabajadores independientes. La

población pobre se atiende en la red de servicios públicos subsidiados por el

Seguro Integral de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de los

impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo de solidaridad por parte

de los contribuyentes.

Las bajas coberturas y la discontinuidad en el empleo, se traducen en una baja

densidad de las contribuciones que crea serios problemas de sustentabilidad

financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con

mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de

Salud aun en periodos de recesión económica.

Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el

financiamiento de un paquete de beneficios garantizados, esto involucra

factores éticos, políticos, culturales, médicos y económicos, para establecer

dicho paquete.

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Recién cuando se fija un conjunto de prestaciones a las cuales todos los

afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces estas son

efectivamente exigibles por las personas y queda automáticamente establecida

una obligación financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social

exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que

equivale a la obligación de financiarlo.

SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LALEY MARCO

El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que

brindan servicios de salud:

a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de

Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía administrativa;

b) El Seguro Social en Salud – ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo;

c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita

al Ministerio de Defensa;

d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP) adscrita al Ministerio

del Interior; y

e) las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de salud,

aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil

(OSC).

El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada, a través de

los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El

Seguro

Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población en situación de pobreza

y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA. Las

sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de

dichas corporaciones y sus dependientes. EsSALUD brinda servicios a los

trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales

a través de los seguros potestativos.

Los servicios de EsSALUD pueden ser complementados a través de las

entidades prestadoras de salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el

sector privado lucrativo existen clínicas para personas con capacidad de pago

quienes hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado ofrece

servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, auto seguros y

seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el

sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a

todo tipo de población. En este sistema de salud, actualmente, no existe

equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud.

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Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este

seguro casi no tiene exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás

subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados.

COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las

últimas dos décadas. En el Tabla 1, se aprecia que en la década de 1980, 18%

de la población contaba con algún sistema de seguro.

Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento

públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que

después se unificaron para conformar el SIS. En el año 2008, el SIS afilió a

18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador,

cubre actualmente a 20% de la población total, mientras que el sector privado,

incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la

población.

Los resultados del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en

el país, 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es

decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7% de la población se

encuentra aún desprotegida.

El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 revela que se cuenta con 8 749

052 afiliados al SIS. Según D.S. N. º 004-2007-SA, ya no existen planes de

afiliación, sino los componentes subsidiado y semisubsidiado. El componente

semisubsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1000 nuevos soles y

para trabajadores estatales contratados por servicios no personales con

ingresos hasta 1600 nuevos soles.

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La población beneficiaria del SIS proviene, en su mayoría, de zonas rurales y

urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus

necesidades en salud también. Esta población beneficiaria reside en los

lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose

observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población

con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito

geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven .

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere, además, de la

configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución

pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar

anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere

incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los

establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del

Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los

pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los que pueden estar

acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y

circunstancias.

Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ven

reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del

parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el año 2000 a 70,4% en el

2004.

También, más gente tiene acceso a la seguridad social en EsSALUD, en este

subsector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades

crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección

adversa, por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a

este seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que de 100% de

pacientes en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con

el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de

trasplantados de corazón, hígado y médula ósea.

SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LOSSISTEMAS DE

ASEGURAMIENTO EN EL PAÍS

EsSalud

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y

sus familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de

atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin

embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos

trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen

que cotizar seguros privados.

Entidades Prestadoras de Salud (EPS)

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Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores

formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en EPS. La

legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los

posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando

dos grupos: enfermedades de capa simple, que son sencillas y frecuentes, y

que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y

enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que

requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de

tratamiento para su curación.

En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligadas

a brindar las EPS una “cobertura obligatoria” y que está referida a la

denominada “capa simple” establecido en el D.S. 009-97/SA. En la práctica, las

EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención

integral.

En conjunto, la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo

que la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base” y que las EPS

deben ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales

(cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años

edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean,

contratar también algunos “beneficios adicionales” conforme lo establecido en

la Resolución N.° 071-2003-SEPS/CD.

Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS

y, en caso de contratarse, las coberturas de capa compleja u otras adicionales

o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en que

tales prestaciones se brindarán.

Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los

establecimientos vinculados al plan.

Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y

de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su

reajuste.

Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de

recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto

ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y

tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias

descritas en la capa simple.

En la capa simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las

enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuro psiquiátricas. Las

prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad

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y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura

obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre

las que se incluyen educación para la salud, evaluación y control de riesgos,

programas de medicina preventiva e inmunizaciones.

Seguro Integral de Salud

La población carente de recursos recibe bienes y servicios de salud en los

establecimientos del sector público, con financiamiento del SIS que es parte de

una estrategia del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a

través de la eliminación de las barreras económicas, culturales y de

información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de

salud.

El SIS fue creado el año 2001 en la Ley N.º 27657 como un organismo público

descentralizado adscrito al MINSA, con la misión administrar los fondos

destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado

de la integración de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno-Infantil (SMI)

y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 para

beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de

salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos

en establecimientos públicos.

El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el postparto y a todos los

niños desde el nacimiento hasta los cuatro años de edad cuando no estaban

afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI aseguraba

contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados con el

embarazo, e incluía controles periódicos, partos naturales y cesáreas, controles

de postparto, deficiencias nutricionales y salud dental.

En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo,

inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población.

Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus

predecesores. En la Ley N.º 28588, se incorporó con carácter prioritario, en

forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención

de salud por medio del SIS, a:

a) mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema

pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y

b) varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y

pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos

grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros

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regímenes de seguridad social y, asimismo, declaró prioritaria la

implementación del componente de salud mental.

En el Decreto Supremo N.º 003-2002-SA y en su modificación el Decreto

Supremo Nº 002-2004-SA, se estableció disposiciones referidas a las

prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las

prestaciones agrupadas en los planes de beneficios Plan A: de niño de 0 a 4

años,

Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y

Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de

las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.

Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG;

posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la

cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población. Mediante

Resolución Ministerial N.º 1090- 2002-SA/DM se incorporó prestaciones de

salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación

de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en

el Plan D y Plan E respectivamente.

Se incorporaron cuatro grupos de población más, como beneficiarios del SIS,

sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan (14): líderes de

los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de

Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en

guarderías infantiles públicas (Wawawasi), mujeres miembros de los Comités

Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y limpiabotas.

Mediante Decreto Supremo N. º 006-2006- SA, modificado en los Decretos

Supremos N.º 015-2006-SA y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para

regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones

de los planes A y C y considerando como otros componentes a los planes B, D,

E y G, además, se incorporó los planes de beneficios E2.

En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y

prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un

seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza,

con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los

establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los

adolescentes; asimismo, incorporaron un componente de aseguramiento semi

contributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con

limitada capacidad adquisitiva, se amplió la cobertura para la población de

“moto taxistas” que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte

económico mínimo, por concepto del seguro de salud a través del Plan de

Beneficios Tipo Individual denominado GI-1.

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En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y

funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el

Decreto Supremo 04-2007-SA, que modifica los planes existentes (gestantes,

niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando la cobertura del SIS

al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el

subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para

la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además

el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de

2007(Decreto Supremo N.º 004-2007-SA), que incluye un conjunto integral de

atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con

base en la información existente acerca de las principales intervenciones de

salud disponibles a nivel nacional.

El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los

planes de beneficio del SIS (DS 004- 2007-SA) y se establecen 23

intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las

23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivo promocional, el

recuperativo y el de rehabilitación de la salud.

El SIS ha contemplado en años anteriores una serie de inclusiones y

exclusiones, para definir su plan de beneficios. La última lista priorizada se

parece a la lista de exclusiones del SIS con excepción del retiro de la lista de

exclusiones al tratamiento de la infección por VIH y sus manifestaciones

graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban con una condición o daño

sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, de

hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición anterior

conllevaba a financiar –en la práctica– una cobertura de prestaciones no muy

bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con

la posibilidad de que las acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de

atención ofrecida. La modificación introducida permite que tanto el proveedor

como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una

condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se

sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones

respiratorias agudas, condiciones médicas agudas del aparato digestivo, entre

otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el

componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y

los proveedores de servicios puedan concentrarse más efectivamente en la

mejora de la eficiencia y la calidad de atención.

En las intervenciones priorizadas del SIS se incluye intervenciones preventivo-

promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior.

Este giro es de suma importancia, ya que además de concretizar el

financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce un

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incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de

servicios preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente

observado.

Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mención a

poblaciones específicas como sujetas a la protección financiera proporcionada

por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así como la

población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la

universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población

geriátrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidad

discapacidad como producto de la agregación de afecciones crónicas, la

normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población más afectada por

las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado

está dentro de lo política y socialmente deseable.

EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL COMO UNAPRIORIDAD NACIONAL

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año

2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones

políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. En la décimo tercera política de

Estado denominada “Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad

social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a

la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las

zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más

vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la

seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que

no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un

modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la

base de EsSalud, el SIS y la participación del sector privado.

Esta prioridad fue también expresada en los lineamientos de política del MINSA

para el periodo 2002-2012, donde establece en el segundo lineamiento, la

extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el aseguramiento

universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y

prevenir la desatención delas familias en contingencias (principalmente la

población pobre y extremadamente pobre).

El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Políticos en

Salud realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la

institucionalidad democrática en el país, así, 16 partidos y agrupaciones

políticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y

diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propósito de dialogar sobre

aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos.

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Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar

progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de

aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados

a la fecha.

Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de

presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para

ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de

salud para trabajadores independientes e informales como una de las

estrategias para alcanzarla universalización de la seguridad social; constituir

una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los

fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de

calidad del prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la base de un

consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado

de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación

para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente

prestaciones sociales.

El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional

Concertado de Salud del MINSA del año2007; en el Lineamiento de Política 3,

se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando

prestaciones con garantías de oportunidad y calidad.

Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el

aseguramiento en salud a través del SIS de 4 millones a 11 millones de

ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la

población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con

cobertura de un plan garantizado.

Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema N.º 002-

2008-SA, en febrero de 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial,

conformada por el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa, el

Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional, esta comisión

estuvo encargada de proponerlos mecanismos necesarios que permitan

consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del

aseguramiento universal.

La Subcomisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un

sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del

MINSA y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros

iguales para todas las instituciones. La subcomisión elaboró un Proyecto de

Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene

actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

16

implementación del Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del

sistema informático de afiliación y padrón único de beneficiarios.

LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTOUNIVERSAL EN SALUD COMO

EXPRESIÓN DECONSENSOS

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de

consensos políticos, técnicos y sociales realizados en los últimos siete años,

recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de

debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de las lecciones

aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países.

Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de

USAID brindaron asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y

buscar los consensos. En actividades con amplia convocatoria se analizaron

los diversos proyectos de ley que se propusieron para la discusión.

En la Tabla 2 se muestra la comparación de siete proyectos de ley:

a) Del Partido Nacionalista-UPP,b) Unidad Nacional,

c) Congresista Balta del Partido Aprista,

d) Consejo Nacional de Salud,

e) Foro Salud,

f) Congresista Wilson del Partido Aprista,

g) Colegio

Médico del Perú (Tabla 2).

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

17

Como se puede observar, hay consensos con relación al objeto de la Ley, los

principios, el régimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue

que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el

Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de

aseguramiento no viable por el momento, debido a que en un mismo proyecto

de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

18

Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son similares y se

diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud

y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos

planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe

consenso en que el aseguramiento universal en el Perú sea gradual y

progresivo para hacerlo viable.

Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que

sirvieron de base de la Ley promulgada fueron:

a) Proyecto de Ley N. º 786/2006-CR, presentado por el Grupo

Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú; b) Proyecto de Ley N.º

789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional;

b) Proyecto de Ley N. º 855/2006-CR, presentado por la Célula

Parlamentaria Aprista;

c) Proyecto de Ley N. º 869/2006-CR, presentado por la Célula

Parlamentaria Aprista;

d) Proyecto de Ley N. º 915/2006-CR, presentado por el Grupo

Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú;

e) Proyecto de Ley N. º 967/2006-CR, presentado por la Célula

Parlamentaria Aprista;

f) Proyecto de Ley N. º 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico

del Perú;

g) Proyecto de Ley N.° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.

Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y

Personas con Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de

dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

formó una mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que serviría

como base para la elaboración del dictamen correspondiente, a cargo del

congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la

mesa, se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la

metodología de trabajo, así como también se acordó por unanimidad solicitar el

apoyo técnico del Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES).

Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se

identificaron los puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se

refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa, se

procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores de los

congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones

asistieron representantes de los grupos políticos con representación en el

Congreso de la República, del Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El

texto final fue presentado a la Comisión para su debate.

Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en

Salud entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

19

a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un plan o

paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios

rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características.

Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando

la función rectora del MINSA así como la creación de la Superintendencia

Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan

Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en

Salud como base del proceso.

También se regula las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado así

como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de

Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de

enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final

se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del

Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas

no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes del grupo de trabajo.

En septiembre del año 2008, se inició el debate del pre dictamen de esta Ley

en la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se

realizaron eventos públicos con organismos del ejecutivo, académicos y

sociedad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los

aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto deLey fue aprobado en la

Comisión de Salud en diciembre del año 2008.

A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud Óscar Ugarte,

el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento

Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo

fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue

trabajado junto con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales,

y el sector privado. El Ministro manifestó que “Se trata entonces de un proyecto

de ley que tiene un amplio consenso político y social”.

En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso

de la República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente, en abril del

mismo año fue promulgado por el Presidente de la República.

BENEFICIOS DE LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD En la Tabla 3 se muestra una comparación resumida de la situación del

aseguramiento antes y después de la Ley Marco de Aseguramiento Universal.

Se analizan los beneficios de la Ley en la población y en el sistema de salud.

Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están afiliados a algún

tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

20

legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios

garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promoverá la

modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando

funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud para

lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el

aseguramiento universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo

de la población peruana

BASE PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL PLAN

ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD:

Entre los objetivos del aseguramiento se encuentran:

• Proteger a la población del riesgo de empobrecimiento que implica la

ocurrencia de un evento de enfermedad. Para ello, se establece que toda

persona residente en el país deberá estar afiliada a algún tipo de seguro

(público o privado). El

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

21

Estado se responsabiliza del financiamiento de las necesidades de salud de la

población en situación de pobreza. Esto implica una mejora en la equidad para

el acceso universal a la atención de salud, con independencia de la capacidad

de pago de las personas.

• Garantizar los derechos a la atención de salud de toda la población,

clarificando el alcance de estos derechos y estableciendo mecanismos para

que la población demande su cumplimiento a través de:

1. La definición de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que

actuará como un contrato social explícito, respecto de las prestaciones

mínimas y la calidad de las mismas que todo afiliado a un seguro público o

privado tendrá derecho a recibir.

2. La creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud,

instancia de supervisión sectorial encargada de velar por el cumplimiento de los

requerimientos de financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las

instituciones administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de

servicios de salud, sean estos públicos o privados

LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERÚ Y LAS PRIORIDADES DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL LA CARGA DE ENFERMEDAD MEDIDA EN AÑOS SALUDABLES

PERDIDOS

Se define carga de enfermedad a la medida de pérdidas de salud que para una

población representan las consecuencias mortales y no mortales de las

diferentes enfermedades y lesiones. La carga de enfermedad atribuible a una

enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a

partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine. La carga de

enfermedad dependerá de los determinantes más distales y de las situaciones

de riesgo más próximas, así como de los resultados de las intervenciones

realizadas en cualquiera de los niveles. Las intervenciones deberán repercutir

en una reducción de la frecuencia de la enfermedad o una reducción de la

discapacidad o prematuridad de las muertes.

Para medir la carga de enfermedad se utilizó un indicador de salud basado en

años saludables perdidos (AVISA o AVAD o DALY en inglés). Los AVISA

miden los años saludables perdidos en el futuro como resultado de la

mortalidad precoz y la incidencia y duración de la discapacidad en la población.

Así, los AVISA resultan de la suma de los años de vida perdidos por muerte

prematura (AVP) y los años perdidos por discapacidad(AVD) que son

ponderados por la gravedad de la discapacidad.

Se estimaron los años de vida saludables perdidos (AVISA) de 135

subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

22

patología que sufrieron los habitantes del Perú el año 2004. El cálculo de los

AVISA se han realizado con base en parámetros epidemiológicos nacionales

(incidencia, edad de inicio de la enfermedad, duración de la enfermedad, nivel

de discapacidad y mortalidad) y se ha seguido la metodología de la

Organización Mundial de la Salud, que a su vez se basa en la metodología

desarrollada en el Estudio Global de Carga de Enfermedad realizada porMurray

y López.

Con el fin de obtener estimados epidemiológicos para este estudio se elaboró

una guía que desarrolla la metodología paso a paso. Esta guía fue aplicada por

los epidemiólogos que estuvieron a cargo de las estimaciones. Los pasos que

se siguieron para cada causa de enfermedad fueron:

1) revisión sobre el conocimiento actual de la enfermedad,

2) construcción del diagrama de la historia natural de la enfermedad,

3) identificación de los indicadores epidemiológicos, revisión de los datos, y

descripción metodológica para estimar los valores de los indicadores no

disponibles,

4) estimación de los indicadores epidemiológicos a partir de la información

disponible,

5) comprobación y ajuste de la consistencia de los indicadores con juicio de

expertos, y

6) aplicación de los parámetros epidemiológicos consistentes en el cálculo de

los AVD y AVISA.

LOS AÑOS SALUDABLES PERDIDOS EN EL PERÚ POR ENFERMEDADES Y LESIONES En este estudio se ha estimado que durante el año 2004 se han perdido 5 052

866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones en el Perú. Estos

años saludables perdidos fueron calculados a partir de parámetros

epidemiológicos nacionales de 135 grupos de diagnóstico de todas las

enfermedades y lesiones que afectan a la población peruana. Esta medida

resumen de la salud de la población se hace en el curso de la vida y se

representa en años perdidos. Estos años perdidos indican la brecha que existe

entre el nivel de salud del Perú comparado con la mayor esperanza de vida al

nacer y con la ausencia de discapacidad. Así, para cada enfermedad o lesión

en cada individuo se calcula cuántos años se han perdido por muerte

prematura o cuántos años vive con la discapacidad atribuida a la enfermedad o

lesión. La sumatoria de todos los años perdidos debidos a enfermedad o lesión

corresponden a la carga de enfermedad.

El 52,6% (2 657 513) de la carga de enfermedad afecta a los hombres y 47,4%

(2 395 354) a las mujeres. La carga de enfermedad es mayor en los hombres

que en las mujeres (191,8 AVISA por mil en los hombres y 174,9 AVISA por mil

en las mujeres).

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

23

La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no

transmisibles (58,5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles,

maternas y perinatales (27,6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el

14,7% de la carga de enfermedad (Figura 4).

La carga de enfermedad es mayor cuanto más grande es la población, por este

motivo para comparar la carga de enfermedad con otros países o regiones se

necesita dividir los AVISA entre la población correspondiente a fin de obtener

una razón de AVISA por mil habitantes.

La razón de los AVISA calculado en este estudio es de 183,4 por mil

habitantes. En la Figura 5 se muestra la razón de AVISA según grupos de

causas de carga de enfermedad. Se aprecia mayor carga de enfermedad por

enfermedades no transmisibles (107 AVISA por mil habitantes). El grupo de

transmisibles, maternas y perinatales tiene una carga de 49 AVISA por mil y el

grupo de accidentes y lesiones de 27 AVISA por mil.

Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga debido a que duran

más, incluso puede durar toda la vida, y sus secuelas se van haciendo más

gravesconforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la esperanza de

vida y aumenta el grupo de población de mayor edad este tipo de

enfermedades y sus secuelas aumentan en magnitud (13). La mayor

expectativa de vida también provoca mayor exposición a factores externos

nocivos y hábitos poco saludables que aumentan el riesgo de adquirir estas

enfermedades. El impacto de esta situación es más grave en personas con

menos recursos.

La carga de enfermedad afecta más a los menores de 5 años y a los mayores

de 60 años, y en estos grupos de edad el estado de salud es menor en los

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

24

varones. En el grupo de 0 a 4 años, se han perdido 436 AVISA por mil varones

y 401 por mil mujeres y en el grupo de más de 60 años se han perdido 438

AVISA por mil varones y 391 AVISA por mil mujeres. La menor carga se

observa en el grupo de 5 a 14 años. La Figura 6 también sirve para ver que la

carga de enfermedad se reduce a los 5 años de edad y que a partir de esta

edad comienza a incrementarse de manera progresiva, de tal forma que la

salud se deteriora en la medida que avanza la edad.

En la Figura 6 se observa que la mayor carga de enfermedad en el grupo de 0

a 4 años se atribuye a las enfermedades del grupo I: transmisibles y las

enfermedades maternas y perinatales (311 AVISA por mil), en cambio en el los

mayores de 15 años predominan las enfermedades del grupo II (no

transmisibles) y del grupo III (los accidentes y lesiones).

La carga de enfermedad por las causas del grupo I se reducen de 311 AVISA

por mil a 14 por mil entre las edades de 0 a 5 años y a partir de esta edad las

enfermedades no transmisibles se incrementan de 23 AVISA por mil a 327 por

mil. La mayor carga por lesiones y accidentes se presenta en el grupo de 15 a

44 años (34 AVISA por mil habitantes) y la mayor carga por enfermedades no

transmisibles se encuentra en el grupo de mayores de 60 años (327 AVISA por

mil).

En la Figura 7 se muestra que el perfil epidemiológico de la carga de

enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son

más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las

mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las

enfermedades no transmisibles.

Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades

externas que las mujeres.

LA CARGA DE ENFERMEDAD AGRUPADA EN 21 CATEGORÍAS DE

DIAGNÓSTICO

En las seis primeras causas de carga de enfermedad se encuentran

enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años

saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).

En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que causan mayor

carga de enfermedad en el país son las enfermedades neuro psiquiátricas. Con

datos nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado que estas

enfermedades producen 826 253 AVISA y que representan 16% de todos los

AVISA y 28% de los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo

de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a que son

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

25

enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y que producen

mayor discapacidad.

El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no intencionales que

incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones

contribuyen con667 130 AVISA, es decir 13% del total de AVISA.

El tercer grupo con mayor carga son las condiciones perinatales, por esta

causa se han perdido 491 336 AVISA que representan 10% de la carga de

enfermedad.

Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas

enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte

prematura.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de

enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390 121 AVISA, es decir

8% del total deAVISA. En el Perú, estas enfermedades se caracterizan por

producir mayor mortalidad.

El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los tumores malignos.

Durante el año 2004 se han perdido 378 050 años saludables por el cáncer, o

sea 7% de la carga de morbilidad. El cáncer en el Perú produce alta mortalidad

y tiene un periodo relativamente corto de sobrevivencia.

En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades osteomusculares que

tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han

perdido308 804 AVISA que representan 6% de la carga de enfermedad. El 98%

de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida

perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son

causa directa de muerte.

En orden de magnitud de los AVISA, después de los seis primeros grupos con

mayor carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales

(séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades

infecciosas y parasitarias (noveno lugar).

Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I ysuman 785 625 AVISA

(16% de la carga de enfermedad).

Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519 573

AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor

mortalidad que discapacidad.

Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que

afecta a los niños menores de 5 años (266 052 AVISA). El 5% de la carga de

enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil; esto se explica por la

elevada prevalencia de esta enfermedad (24%) (15), y por la prolongada

duración de las secuelas.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

26

Luego siguen en orden de magnitud otro grupo de enfermedades no

transmisibles: las enfermedades del aparato respiratorio (décimo lugar), las

enfermedades del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes

(decimosegundo lugar), enfermedades genitourinarias (décimo tercer lugar),

anomalías congénitas (décimo cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad

oral (décimo quinto lugar).

Todas estas enfermedades suman936 635 AVISA (19% del total de AVISA). De

este grupo, las enfermedades que mayor mortalidad producen son las

enfermedades del aparato digestivo, las enfermedades del aparato respiratorio,

las enfermedades genitourinarias y las anomalías congénitas. En cambio, los

daños que tienen mayor carga por discapacidad son la diabetes y las

enfermedades de la cavidad oral.

Las condiciones maternas ocupan el décimo sexto lugar de las causas de

carga de enfermedad y es responsable del 2% del total de carga de

enfermedad. El motivo principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la

incidencia de este grupo de daños (77 por mil mujeres en edad fértil), es la baja

mortalidad por estas causas (28 591 años perdidos por muerte prematura)

comparado con el resto de enfermedades, así como por la corta duración de

cada una de estas enfermedades y el bajo coeficiente de discapacidad que se

le atribuye a sus secuelas.

Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran las lesiones intencionales

(décimo séptimo lugar), las enfermedades endocrinas y de la sangre (décimo

octavo lugar), enfermedades de los órganos de los sentidos (décimo noveno

lugar), otros tumores (vigésimo lugar) y las enfermedades de la piel (último

lugar).

LA CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PERÚ Y LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Perú ha mostrado la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población, porque muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infectocontagiosas hacia las crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transición demográfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños e incremento de la edad promedio de la población, en consecuencia, se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes. La población peruana se encuentra en una transición demográfica porque se

ha determinado que existe 1,6% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de

60 años.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

27

Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico se redujo a 1,5%, la tasa

bruta de natalidad a 23,3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6,2 por mil y la

esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.

En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la mayor carga de

enfermedad se debe a las enfermedades no transmisibles que generan una

mayor utilización de los servicios de salud, encarecen la atención y exigen

mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.

Cabe destacar que el envejecimiento de la población no sólo ocurre en la zona

urbana sino también en la zona rural y en las áreas pobres; en consecuencia,

las enfermedades no transmisibles y los accidentes también se están

incrementando en esta población vulnerable.

Actualmente, los pobres del país sólo tienen acceso a la atención primaria en

servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden

principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles.

El impacto de esta situación es más grave en personas con menos recursos.

Casos de hipertensión arterial, obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo,

asma, ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo adecuados, y si estos

no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son

mayores.

Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la

productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por lo

general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el

paciente no tiene algún tipo de seguro entonces tiene que afectar la economía

familiar. En estos lugares las personas que no reciben atención para estas

enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que

las secuelas y complicaciones se instalen de forma más precoz y los niveles de

discapacidad son mayores.

La evidencia acumulada en los países desarrollados muestra que la

prevalencia de enfermedades crónicas y los niveles de discapacidad entre las

personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de

promoción de la salud y estrategias de prevención de las enfermedades no

transmisibles.

Un hecho especialmente preocupante es el aumento de la prevalencia de

factores de riesgo de enfermedades crónicas, observado en los países en

desarrollo . Las oportunidades perdidas por los sistemas de salud para afrontar

o gestionar las enfermedades no transmisibles relacionadas con la edad se

traducirán en aumentos de la incidencia, de la prevalencia y de las

complicaciones asociadas a estas enfermedades.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

28

La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la

población está justificada económicamente. Con unas razones de dependencia

de las personas mayores que están aumentando prácticamente en todos los

países del mundo, la contribución económica y los papeles productivos de las

personas mayores cobrarán mayor importancia. Ayudar a la gente a

mantenerse sana y a asegurarse una buena calidad de vida para sus últimos

años de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario de los

países tanto desarrollados como en desarrollo.

En consecuencia, se necesita establecer un plan de beneficios que se ajuste a

este perfil epidemiológico y que orienten las intervenciones del sistema de

salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se

desarrollan medidas efectivas (preventiva promocionales, curativas y de

rehabilitación) para atender las primeras 50 causas de carga de enfermedad se

podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad del Perú.

Los seguros excluyen o no cubren integralmente enfermedades crónicas, por

ejemplo las entidades prestadoras de salud (EPS), financiadas por seguros

privados, no cubren enfermedades psiquiátricas y que son las que mayor carga

de morbilidad ocasionan en la población peruana. Esto genera una gran

participación del gasto de bolsillo en el gasto en salud, de tal forma que el

sistema de salud no está otorgando un nivel de protección adecuado sobre

todo desde el punto de vista financiero. Así, la asignación de recursos está

sesgada a servicios menos costo-efectivos que los servicios preventivos.

Por esta razón, un primer paso es establecer un plan que incluya un mínimo de

intervenciones de salud que cubra la mayor carga de enfermedad que sea

cubierta por todas las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de

salud tanto públicas, privadas o mixtas.

La definición de un paquete de servicios requiere de una evaluación periódica

de las prioridades de atención de la salud. Esta evaluación debe hacerse a la

luz de los avances científicos y tecnológicos, la actualización de los

profesionales, la disponibilidad de recursos para invertir en salud, las

condiciones económicas de la población, los cambios en el perfil

epidemiológico y el cambio de las preferencias sociales. De esta forma, el

Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú se constituye en la

línea de base del aseguramiento universal que tendrá que ser nuevamente

realizado para medir el impacto de esta reforma del sistema de salud y para

ajustar las prioridades del PEAS.

ELEMENTOS Y CARACTERÍSTICAS DEL PEAS

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) puede definirse como una

lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que las

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

29

instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas

públicas, privadas o mixtas, están obligadas a financiar, como mínimo, a todos

los asegurados, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para

todos los beneficiarios.

De acuerdo a la norma, se entiende como condiciones asegurables a los

estados de salud que se busca mantener, en caso de la población sana, o

recuperar, en caso de la población enferma, y son susceptibles de ser

financiados mediante esquemas de aseguramiento. Asimismo, se entiende por

intervenciones a las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud (de

carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación) orientadas al

manejo de las condiciones asegurables.

Finalmente, las garantías de calidad y oportunidad, asociadas a cada tipo de

prestación incluida en el plan de beneficios, hacen referencia a los estándares

de calidad de la prestación y los tiempos máximos de espera que toda red

prestadora de servicios de salud está obligada a ofrecer a sus usuarios.

En este marco, el PEAS tiene las siguientes características:

• Es universal: Beneficia a toda la población cubierta por un seguro de

salud, incluyendo a los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS), así

como a los cotizantes de la Seguridad Social y de los seguros privados y

sus derecho habientes.

• Es explícito: Contiene listas positivas de las condiciones asegurables y

de las prestaciones de salud que, como mínimo, todas las instituciones

aseguradoras están obligadas a financiar a sus afiliados, a diferencia de

los planes de beneficios actuales que se basan en listas negativas o

exclusiones. La definición de este plan busca romper con la asimetría

actual, en virtud de la cual, el Estado otorga un subsidio o el asegurado

cotiza una cantidad de dinero, sin que el asegurador esté obligado a

explicitar su cobertura, ni a otorgar garantías de acceso y de calidad

sobre esa cobertura.

• Está garantizado: El Estado asignará los recursos para financiar las

prestaciones contenidas en el PEAS a la población bajo los regímenes

subsidiado y semi contributivo, y supervisará el cumplimiento del

financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las instituciones

administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de

servicios de salud, públicos y privados.

• Es integral: Considera todas las fases de evolución clínica de una

enfermedad o condición asegurable mediante esquemas de manejo

integral que cubren: prestaciones de carácter promocional, preventivo,

de diagnóstico y también aquellas prestaciones recuperativas y de

rehabilitación.

• Es auditable: Las garantías de calidad y oportunidad definidas en el

PEAS se expresan mediante indicadores cuantificables que permitirán a

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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la Superintendencia Nacional de Aseguramiento el seguimiento y la

verificación del cumplimiento por parte de los prestadores de salud.

• Es incremental: El PEAS se evaluará, por norma, cada dos años para

incluir progresivamente más condiciones de salud. Su aplicación no

afecta los derechos adquiridos a través de otros planes de salud que

actualmente recibe la población afiliada a otros regímenes de

aseguramiento.

FUNDAMENTOS DEL PEAS

Existen diversos argumentos que fundamentan la necesidad de un Plan

Esencial de Aseguramiento en Salud con las características mencionadas,

entre los cuales se puede señalar los siguientes:

• Epidemiológicos: La formulación del PEAS está basada en la existencia de un

grupo de enfermedades que producen un daño mayor en la población, en

términos de muertes prematuras o en suma de años de discapacidad. Este

grupo de enfermedades exige tratamiento prioritario y una garantía total en

prevención, control o recuperación.

• Financieros: La formulación del PEAS parte de reconocer que las

restricciones presupuestales del sector salud, principalmente el subsector

público, impiden que todos los derechos en salud puedan ser garantizados bajo

las mismas condiciones de acceso, financiamiento y calidad. En este escenario

de restricción presupuestaria, el reto del Estado está centrado en definir un

conjunto mínimo de derechos en saluda garantizar para toda la población; un

conjunto mínimo que sea socialmente aceptable y financieramente viable.

• Legales: Los derechos en salud y las garantías que se explicitan en el PEAS

son legalmente vinculantes, constituyendo un derecho exigible por el

ciudadano.

• Sociales: El carácter explícito y vinculante de los derechos en salud que se

estipulan en el PEAS reduce el riesgo de que el sector salud, principalmente el

sector público, se vea afectado por potenciales ajustes fiscales que,

eventualmente, pudieran reducir la provisión y calidad de los servicios de salud

en los segmentos de menores recursos.

• Eficiencia: La implementación del PEAS permitirá impulsar

perfeccionamientos en procesos clave que posibiliten, a su vez, mejorar la

eficiencia del financiamiento y aseguramiento en salud. Por ejemplo aquellos

vinculados a la afiliación y prestación, también los sistemas de información, los

mecanismos de pagos y de logística de medicamentos, entre otros. Así, para

garantizar las prestaciones contenidas en el PEAS, de acuerdo a los

estándares definidos, se requiere que el sector cuente con un sistema de

monitoreo así como un sistema de pago a prestadores; monitoreo y pagos en

base a resultados1 como instrumentos que permitirán, al financiador, llevar

adelante procesos eficientes y efectivos de compras de servicios.

EL PROCESO DE FORMULACIÓN TÉCNICA La formulación técnica del PEAS abordó dos dimensiones de análisis: clínica y

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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Financiera.

FORMULACIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS DEL PEAS En esta dimensión se busca responder a las siguientes interrogantes:

• ¿Cuáles son las condiciones asegurables prioritarias cuyo tratamiento integral

resulta obligatorio financiar para todas las instituciones aseguradoras (públicos

o privadas)?

• ¿Cuál es el conjunto de prestaciones mínimas, por cada condición asegurable

priorizada, que deberán ser cubiertas por todos los financiadores?

• ¿Cuál es el conjunto de garantías de calidad y oportunidad cuyo

cumplimiento, por parte de todos los prestadores de servicios de salud, debiera

salvaguardar el Estado?

Para este proceso la DGSP requirió definir criterios y algoritmos de priorización

de condiciones asegurables. También fue necesario realizar el análisis del ciclo

de enfermedad para cada una de las condiciones asegurables, con el fin de

identificar variantes clínicas que debieran ser incorporadas en el PEAS.

Asimismo, procedió a la revisión de la literatura para identificar los

procedimientos costo-efectivos y sobre esa base formular esquemas de manejo

integral para la atención de las condiciones asegurables. Finalmente, desarrolló

una metodología para definir los estándares de calidad y de oportunidad para

un conjunto de condiciones asegurables.

En el proceso de formulación de los contenidos clínicos del PEAS se incluyó

una etapa de validación clínica y social, donde se socializaron los avances en

la formulación PEAS con expertos clínicos y representantes de diversas

instancias sociales, con el propósito de recibir comentarios y realizar ajustes a

los contenidos clínicos.

FORMULACIÓN DE LOS CONTENIDOS FINANCIEROS DEL PEAS (ANÁLISIS ACTUARIAL) En esta dimensión de análisis se buscó generar los sustentos financieros que

permitiesen movilizar los recursos necesarios para garantizar la cobertura del

PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado. Así, en esta etapa:

• Se estimó los costos estándar unitarios de cada una de las prestaciones

priorizadas en el PEAS.

• Se estimó el costo total por evento asegurable, es decir el costo total

correspondiente a la atención integral de cada una de las condiciones

asegurables contenidas en el PEAS y sus respectivas variantes clínicas.

• Se llevó a cabo proyecciones de la demanda de servicios de salud para cada

una de las condiciones asegurables priorizadas sobre la base de información

disponible con respecto a:

(a) niveles de prevalencia y/o incidencia de cada condición asegurable

(probabilidad de ocurrencia de un evento de enfermedad) y

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(b) probabilidades deacceso a los servicios de salud de la población en

situación de pobreza.

• Se calculó la prima de riesgo del PEAS para la población en situación de

pobreza, es decir el subsidio per cápita que el Estado debiera aportar para

garantizar el financiamiento de las condiciones y prestaciones contenidas en el

PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado (población en situación de

pobreza)

• Finalmente, en esta etapa se estimó la brecha financiera por cada una de las

fuentes de financiamiento del régimen subsidiado.

FORMULACION DE REQUERIMENTOS FINANCIEROS DEL PLAN

ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD:

El costo de la provisión del PEAS La medición de los costos de provisión del PEAS, se realizará sobre la base del

cálculo del valor bruto de producción (VBP), es decir la valorización a costos

totales del conjunto de beneficios prestacionales que podrían ser demandados

por la población afiliada durante un año determinado. El costo de provisión

(CP) está compuesto por dos elementos (a) el volumen probable de beneficios

prestacionales a ser demandado por la población afiliada al SIS y (b) el precio

de referencia.

Respecto al volumen de beneficios prestacionales, este indicador está

reflejando la demanda de uso de los servicios de salud por parte de la

población afiliada al SIS y no las necesidades de atención de salud por parte

de esta población. Desde una perspectiva financiera, el primer concepto es

más relevante por cuanto hace referencia a los servicios que efectivamente son

utilizados por la población; mientras que el segundo hace referencia a los

servicios de salud que se requerirían para atender las necesidades de salud.

Ambos conceptos serían equivalentes si, ante la ocurrencia de un evento de

enfermedad, en todos los casos, la población acudiese a los servicios de salud

para su atención. Esto último implicaría que la probabilidad de demandar

servicios de salud fuese unitaria, lo cual es improbable para la realidad peruana

actual por cuanto existen “barreras de entrada” de carácter geográfico y

cultural, entre otras. Se espera que con el AUS, la barrera principal para el

acceso -el gasto para el usuario- disminuya.

El precio de referencia incluye:

• Costos unitarios fijos, relacionados al costo de recursos humanos,

equipamiento y la infraestructura, gastos de administración.

• Costos unitarios variables, relacionados al costo de los insumos, material

médico y quirúrgico, medicamentos, servicios de mantenimientos de equipo y

otros costos que permiten la operatividad de los establecimientos de salud.

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El resultado de dividir el costo total de la provisión del PEAS entre el valor

esperado de la población afiliada al SIS en un año determinado representa el

subsidio per cápita que debiera cubrirse por toda fuente de financiamiento.

Considerando la metodología empleada, se trata de un subsidio mínimo.

Metodología de cálculo del volumen probable de beneficios prestacionales

Como se ha indicado en el acápite anterior, el volumen probable de beneficios

prestacionales está compuesto por tres elementos. El primero, referido al

númerode personas afiliadas al SIS expuestas a riesgo de ocurrencia de cada

uno de los eventos asegurables contenidos en el PEAS, y por lo tanto

susceptibles de demandar de servicios de salud. Para ello, se ha empleado las

tasas de incidencia y prevalencia contenidas en el Estudio Nacional de Carga

de Enfermedad (MINSA, 2004) para cada una de las condiciones asegurables

(incluyendo variantes clínicas). En el caso de no contar con información, se

utilizó las tasas de incidencia o prevalencia de países similares.

El segundo elemento es la probabilidad de que cada una de las poblaciones

expuestas a riesgos efectivamente demande servicios de salud, indicador que

permite aproximarse a la demanda de uso. Esta probabilidad fue estimada

utilizando la información de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y

definida a partir del producto de la tasa de auto reporte de enfermedad (E/P) y

la tasa de utilización de los servicios de salud por parte de la población enferma

(U/E).

Metodología de costeo unitario de procedimientos

Se trata de definir las garantías de protección financiera que se van a brindar a

la población en relación al paquete básico de aseguramiento. Aquí es

fundamental la definición del valor para las intervenciones identificadas. El

proceso de costeo es crítico pues proporciona los cimientos sobre los cuales se

pueden iniciar las estimaciones de tipo actuarial. La definición de la

metodología de costeo a ser empleada es igualmente importante por esta

misma razón. Diferentes metodologías de costeo de un mismo proceso

productivo pueden conducir a diferentes resultados. Así, por ejemplo, los

costos observados (o costeo por absorción) proporcionan información

importante para la gestión de los servicios de salud, ya que son costos que se

dan en condiciones cotidianas de funcionamiento del proveedor. En contraste,

los costos de naturaleza estándar proporcionan información de carácter

normativo (para propósitos de diseño normativo). Una de las principales

diferencias surge a partir de la incorporación de costos de ineficiencia

prestacional (de nivel micro) u organizacional (de nivel macro). El costeo

estándar tiene como supuesto una organización eficiente de los servicios, así

como una dinámica de producción de servicios que es igualmente eficiente. En

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otras palabras, la metodología de costeo estándar hace uso de un enfoque de

“tolerancia cero” (traducido en la ausencia de subsidios) hacia la ineficiencia.

En consideración a esto último es que se ha optado por emplear el enfoque

estándar de costeo de servicios.

Otro elemento importante para el proceso de costeo corresponde a la

perspectiva de costeo que se va a emplear. Tal como en el caso precedente, la

utilización de diferentes perspectivas tiene un correlato directo sobre los

estimados de costos correspondientes. Para propósitos de diseño del paquete

esencial de aseguramiento universal se ha tomado la perspectiva del

comprador, función que estará siendo asumida por el sector público.

PILARES PARA LA AUDITORIA DE SEGUROS:

RIESGOS DEL SISTEMA ASEGURADOR

RIESGO: Puede definirse como la posibilidad de un suceso infausto.

Algunos tienen consecuencias insignificantes, otros son tratados con

preocupación y se busca la manera de evitarlos, pero cuando no hay

modo alguno de conseguir evitar el riesgo, al menos se trata de mitigar

sus consecuencias.

LA INCERTIDUMBRE: Un problema común en las decisiones es la

incertidumbre. En Salud, los usuarios, los médicos, los dueños de

hospitales y las aseguradoras enfrentan incertidumbre cuando toman

decisiones. Ejem: Los usuarios no saben exactamente cuál es su

situación de salud, cuál es el mejor tratamiento para su enfermedad,

cuándo se enfermará

FINALIDAD: Conocer los riesgos que pueden provocar el

incumplimiento de nuestros objetivos.

AUDITORÍA CON ENFOQUE DE RIESGOS: Ejecutar las auditorías

considerando los riesgos que amenazan nuestro sistema asegurador.

TIPOS DE RIESGO

Riesgo inherente

Riesgo de control

ALGUNOS RIESGOS DE NUESTRO SISTEMA ASEGURADOR

Asegurados sin derecho y no asegurados que penetran nuestro sistema

asegurador.

Débil sistema de control, supervisión y monitoreo de las auditorías de

seguros.

Siniestralidad no medida, suponemos “alta siniestralidad”.

Algunos seguros (coberturas) son más siniestros, ejm: Trabajadoras del

Hogar, Agrarios Independientes, etc.

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CONSECUENCIA

Progresivo desfinanciamiento del sistema de la aseguradora.

Altos niveles de riesgo moral y selección adversa.

RIESGO MORAL

Por riesgo moral se entiende que es la utilización de una cantidad mayor de

servicios sanitarios a la que se consumiría en caso de no estar asegurados.

Es una conducta basada en la racionalidad económica: se utilizan más

servicios sanitarios porque su precio en el momento del consumo es bajo (y en

algunos sistemas de salud incluso es cero para algunas prestaciones).

Lo practican los asegurados quienes sobre consumen servicios de salud. Ejm

Paciente diabético que consume una dieta alta en carbohidratos (azúcares) se

complicará su estado de salud y consumirá mas servicios de salud.

Lo practican los agentes prestadores de salud (médicos) quienes prescriben

demasiado sin justificación. Ejm. Polifarmacia, o solicitan exámenes auxiliares

sin justificación.

SELECCIÓN ADVERSA

Existe selección adversa cuando las personas que tienen peor estado de salud

son las que con mayor probabilidad buscarán aseguramiento. Lo practican los

individuos que al conocer su estado de salud quienes tienen más información

que la aseguradora actúan en forma oportunista.

Lo practican las aseguradoras que no tendrían un buen mecanismo de

selección/afiliación, seleccionando a los más siniestros, es decir a los que más

se enferman o están ya enfermos. Ejm. Pacientes crónicos, como insuficiencia

renal aguda, esquizofrenia, Insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

Existen tres (03) medios mediante los cuales se suele enfrentar al riesgo:

1. PREVENCIÓN DE, Y PROTECCIÓN CONTRA, EL RIESGO:

La prevención es lo recomendable por ser más barato y eficiente. Tomándose

las precauciones necesarias se evitan pérdidas, accidentales de tránsito

lamentable o incendios. Con esto no sólo se protege al individuo sino a la

sociedad en conjunto, al conservarse la vida, la salud y la propiedad.

Pero no siempre es posible y eficaz, e inclusive algunas veces el beneficio de

ello es interior al costo que implica tomar esta precaución.

2. LA TRANSFERENCIA DEL RIESGO: (Usuario => Asegurador)

Implica trasladar el riesgo y sus efectos, a un tercero. Por lo general, la persona

o entidad que acepta asumir el riesgo suele recibir ciertas consideraciones en

compensación por las consecuencias que implican tomar ese riesgo.

2.1 Totalmente: poco usual y muy costoso. Haciéndose efectivo mediante un

contrato o mediante un seguro.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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2.2 Parcialmente: se tendrá que asumir la parte del riesgo que no se está

transfiriendo, por lo que se estaría siendo co-participe del riesgo. En

consecuencia, estamos optando por un co-seguro.

3. ACEPTACIÓN DEL RIESGO POR CUENTA PROPIA:

Ahorro forzoso “seguro propio”. Cuando el riesgo es insignificante o se cree

que es más barato aceptarlo, el individuo decide aceptar el riesgo.

AUDITORIA DE SEGUROS

Es el procedimiento sistemático, ordenado e independiente implementado que

verifica y controla la correcta ejecución de los procesos de aseguramiento y las

atenciones administrativo-asistenciales de los seguros (coberturas) que

administra las Aseguradoras.

Es una herramienta de gestión.

Procesos del Aseguramiento

DIMENSIONES DEL ASEGURAMIENTO:

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1. La MEZCLA DEL RIESGO (“pooling”), o sea la asignación y

administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero

asociado a las intervenciones de salud sea asumido por todos los

miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente

2. La ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN de servicios,

que en muchos casos incluye la COMPRA DE SERVICIOS mediante

establecimiento de compromisos de gestión o contratos de prestación de

servicios

3. La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un

CONJUNTO GARANTIZADO DE PRESTACIONES, beneficios y

servicios de salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos

sanitarios nacionales

Fallas o Situaciones No Deseadas del Mercado de Salud

Si bien los sistemas de seguros son la solución natural ante el riesgo de

intervenciones costosas, los mercados de seguros suelen presentar fallas que

afectan tanto la eficiencia como la equidad.

LAS FALLAS MÁS IMPORTANTES DEL MERCADO DE SEGUROS

se deben a que las transacciones en este sector se desarrollan en un contexto

de Información asimétrica. Esto origina los problemas de Selección adversa y

de Riesgo moral(o sobreconsumo).

En el primer problema, el asegurador desconoce la verdadera condición y

riesgos de salud del asegurado; como resultado, se genera un sesgo hacia una

mayor participación de asegurados con mayores riesgos de salud y potenciales

gastos futuros elevados en tratamiento. Esto encarece las primas que cobra la

aseguradora, impulsando a que los consumidores de menores riesgos salgan

del mercado de seguros, con lo cual se elevan aún más las primas.

De otro lado, el problema de Riesgo Moral se debe a que, una vez adquirido el

seguro, del asegurado tiene incentivos para demandar una mayor cantidad y

calidad de tratamientos de salud, elevando los costos de las prestaciones de

salud.

Ante estos problemas, la respuesta de las aseguradoras es la Selección de

Riesgo (Descreme), que consiste en incrementar los gastos administrativos

para identificar y luego excluirá los demandantes más riesgosos como los

adultos mayores o quien es poseen pre-existencias.

ElDescremeimplicainequidadenelaccesoalosserviciosdesaludporquepromuevel

asegmentacióndelosconsumidores,atenta contra el principio de solidaridad y es

socialmente ineficiente ya que genera pérdidas de bien estar que podrían ser

evitadas (costo de la prima en función no de riesgos individuales, sino en

función de riesgos masivos de la población).

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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Entonces, en un mercado de seguros de salud privado y no regulado, las

personas con

condicionescrónicasoconaltosriesgosdesaludprobablementeesténsubasegurad

as.Por otro lado, los costos administrativos pueden ser más altos de lo

necesario por el esfuerzos de las aseguradoras para detectara las personas

más riesgosas.

En términos de equidad, las personas de menores ingresos no logran acceder

aun seguro y se pone en riesgo su capacidad de respuesta ante la presencia

de enfermedades costosas.

FUNCIÓN ECONÓMICA DEL SEGURO DE SALUD

Función Económica:

La función económica de los seguros es en primer lugar la minimización del

costo o pérdida económica que asume la sociedad y sus individuos ante la

destrucción de (1) vidas o (2) bienes, como consecuencia de un hecho fortuito,

y, segundo, la transformación de estos riesgos inciertos e irreparables en

situaciones ciertas y reemplazables.

El Seguro:

En su aspecto legal es un contrato mediante el cual se acepta (asegurador)

pagar ciertas contribuciones, para remunerar a quienes (asegurado) sufren

pérdidas que pueden ser previstas o calculadas. Estas contribuciones

periódicas brindan recursos necesarios con los cuales se retribuirá a aquellos

que hayan sufrido pérdidas, es la aplicación de la ley de grandes números al

problema del riesgo. Como institución es un sistema de protección al (1)

hombre y su (2) patrimonio, frente a diversos hechos que amenazan su

integridad, su vida, su interés y su propiedad.

Principales Ramos de los Seguros:

a) Seguro de Vida: Cubre el riesgo de muerte que puede sobrevenir al

asegurado durante la vigencia del seguro. (Temporal o de vida entera)

b) Seguro de Incendios: Cubre los daños o pérdida que el fuego pueda

ocasionar a los bienes que son materia del seguro

c) Seguro de Automóviles: Cubre los daños y pérdidas como consecuencia

del uso de vehículos, como pueden ser choques, robos, accidentes de

pasajeros, etc.

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017

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d) Seguro contra robo y asalto: Cubre la apropiación ilícita y violenta de

bienes y valores ocasionada por persona ajena en perjuicio del

asegurado.

e) Seguro de lucro cesante: Cubre pérdidas económicas por paralización

de negocio (paralización de producción)

f) Seguro de responsabilidad civil

g) Seguro de transporte

h) Seguro domiciliario

i) Seguro de aviación

j) Seguro de viajeros

k) Seguro contra accidentes personales …………….

FINALIDAD DE LAS AUDITORIAS DE SEGUROS

Reducir los niveles de riesgo moral y selección adversa

Mejorar los procesos de aseguramiento

Evitar el desfinanciamiento de nuestro sistema asegurador

OBJETIVOS DE LAS AUDITORÍAS DE SEGUROS

Determinar y detectar cuáles son los mecanismos que vulneran nuestro

sistema asegurador para comunicar a las áreas auditadas para que

mejoren sus procesos.

Detectar los niveles de suplantaciones, afiliaciones indebidas,

acreditaciones indebidas, adscripciones mal asignadas, etc.

Agregar valor a los demás procesos de aseguramiento.

Procurar el concepto de ahorro y recupero en las auditorías con

observaciones y/o no conformidades.