Dipl.-Psych. Lars Mayer wissenschaftlicher Mitarbeiter …psychologie.biphaps.uni-leipzig.de/pphome/documents/HKS.pdf · (Fragebogen für Eltern und Lehrer) • Abklärung komorbider

19. Januar 2010 Dipl. Psych. Lars Mayer 1

Dipl.-Psych. Lars Mayer

wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Pädagogische und Rehabilitationspsychologie

Universität Leipzig

Diagnostik HKS


Begrifflichkeit

• Synonyme:

• Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

• Attention deficit/ hyperaktivity disorder(ADHD)

• Hyperkinetisches Syndrom (HKS)

• Aufmerksamkeitsstörung (ADS)


Merkmale einer ADHS

1. Unaufmerksamkeit= Unfähigkeit, einem Lernstoff oder einer Tätigkeit für einegewisse Zeit ungeteilte Aufmerksamkeit zu schenken undsein Verhalten auf ein Ziel hin auszurichten.

2. Hyperaktivität= Motorische Unruhe

3. Impulsivität= Vorschnelles und unbedachtes VerhaltenZentral: Störung der SelbstregulationsfähigkeitWichtig: Problemverhalten ist situationsabhängig


Situationsabhängigkeitdes Problemverhaltens

• Eher problematisch• Aktivitäten: zielgerichtet;

länger dauernd; mäßig interessant

• Anforderungen: zeitlich weit auseinanderliegend

• Tätigkeiten: fremdbestimmt

• Bedingungen: unstrukturiert

• Soziale Anforderungen (z.B. Essen, Besuche, Gruppenaktivitäten)

• Eher unproblematisch• Aktivitäten: neu;

abwechslungsreich; anregend

• Anforderungen: zeitlich nah; überschaubar

• Tätigkeiten: selbstbestimmt

• Bedingungen: strukturiert; direkte Anleitung (Einzelkontakt)

• Belohnung: unmittelbarer


Epidemiologie bei ADHS(Lauth & Schlottke, 2002)

Prävalenz von ADHS im Grundschulalter• 3-16% (Ontario Study) Prävalenz von allgemeineren

Aufmerksamkeitsschwierigkeiten (subklinisch) • Untersuchungen: 16% motorisch unruhig; 10-40%

unkonzentriert; 14.9% beidesGeschlechterverteilung• Bei Jungen 4-10x häufiger als bei MädchenVerteilung der Subtypen der ADHS• ADHS, unaufmerksamer Typus • ADHS, hyperaktiv/impulsiver Typus


Komorbidität bei ADHS(Lauth & Schlottke, 2002)

= gemeinsames Auftreten einer ADHS mit anderen psychischen Störungen

• Bei 30-90% der Kinder mit ADHS lassen sich weitere Störungenbeobachten, z.B.

• Störungen des Sozialverhalten (ca. 60%)• Oppositionelles Verhalten (ca. 40%)• Depressionen (ca. 27%)• Angst (ca. 29%)• Lernstörungen (ca. 11%)*• Bei bereits verhaltensauffälligen Kindern und Kindern in

Sondereinrichtungen treten Aufmerksamkeitsstörungen weit häufiger auf (24-55%)

• *: ¼ der ADHS-Kinder hat eine LRS und umgekehrt (Klicpera, 2004)


Diagnostische Kriterien einerADHS nach DSM-IV

• Unaufmerksamkeit(mind. 6 Symptome)

• (1) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten

• (2) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten

• (3) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen



• (4) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten)

• (5) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren



• (6) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)

• (7) verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben und Aktivitäten benötigt (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeuge)

• (8) lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken

• (9) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.



• Hyperaktivität (mind. 6 Symptome zusammen mit Impulsivität)

• (1) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum

• (2) steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf

• (3) läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)



• (4) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten

• ruhig zu beschäftigen

• (5) ist häufig “auf Achse” oder handelt oftmals, als wäre er/sie “getrieben”

• (6) redet häufig übermäßig viel



• Impulsivität• (7) platzt häufig mit den Antworten

heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist

• (8) kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist

• (9) unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein)



• Diese Verhaltensauffälligkeiten müssen:• seit 6 Monaten regelmäßig auftreten• nicht mit dem Entwicklungsstand des Kindes

zu vereinbaren sein• als unangemessen beurteilt werden• Beginn der Symptomatik:• Einige Symptome müssen bereits vor dem 7.

Lbj. aufgetreten sein und Beeinträchtigungen zur Folge gehabt haben (z.B. Schwierigkeiten im Kindergarten).



• Schwere der aktuellen Beeinträchtigung:• Die Symptome führen zu aktuellen Beeinträchtigungen

in mindestens zwei Lebensbereichen des Kindes (z.B. in der Schule, zu Hause, in der Freizeit, im Kontakt mit Gleichaltrigen).

• Klinische Bedeutung der Beeinträchtigung: Es müssen deutliche Hinweise auf eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung des sozialen, schulischen oder tätigkeitsbezogenen Verhaltens bestehen.

• Andere Störungen (Differenzialdiagnostik): Es ist auszuschließen, dass die Verhaltenssymptome durch eine andere psychische Störung verursacht werden.


Diagnostik

• Erkennen der Symptomatik

• Behandlung durch qualifizierte-wünschenswert: speziell fortgebildete-Ärzte und Psychologen

• Abgrenzung von anderen Diagnosen

• Verhaltensbeobachtungen

• Fragebögen (z.B. Conners Skala)

• Entwicklungs- und Intelligenztests


Hyperkinetische StörungenDiagnostik

1. Exploration von Kind / Eltern / Lehrer

2. Standardisierte Fragebögen

3. Psychologische Tests

4. Körperliche Untersuchung

5. Verlaufskontrolle


Exploration Kind

• Je älter das Kind desto ergiebiger • Methode: Interview/Diagnostische Sitzung• Besonderheiten:

– Zuerst Beziehungsaufbau– Selbstwahrnehmung hyperkin. Symptome– Komorbidität: Depression– Therapieerfahrungen, Störungskonzepte– Schluss: Vereinbarung von

Behandlungszielen


Fragebögen

• DCL-HKS: Diagnose-Checkliste Hyperkinetische Störungen

• EKI: Eltern-Interview zur Eltern-Kind-Interaktion

• FBB-HKS: Fremdbeurteilungsbogen für HKS

• HSQ-D: Home Situation Questionnaire

• HPC-D: Homework Problem Checklist


Conners-Skala zur Erfassung HKS:

1.Ist unruhig und impulsiv ____2.Stört andere Kinder ____3.Bringt angefangene Dinge nicht zu Ende

hat kurze Aufmerksamkeitsphase ____4.Ist ständig zappelig ____5.Ist unaufmerksam, leicht abgelenkt ____6.Erwartungen müssen umgehend erfüllt

werden, ist leicht frustriert ____7.Weint leicht und häufig ____8.Zeigt schnellen Stimmungswechsel ____9.Wutausbrüche, explosives und

unvorhersagbares Verhalten ____(0=überhaupt nicht, 1=ein wenig, 2=ziemlich stark,

3=sehr stark) Mehr als 15 Punkte: HKS


Übersicht über die diagnostischen

Leitlinien


L1: Exploration der Eltern und der Erzieher/Lehrer

Sektion 1: Aktuelle hyperkinetische Symptomatik des Kindes/Jugendlichen

• Auftreten der Leitsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörung (Diagnose-Checklisten)

• Häufigkeit, Intensität und situativeVariabilität der Symptomatik

• Grad der Beeinträchtigung und Belastung des Patienten und seines Umfeldes


Sektion 2: Spezifische psychische Komorbiditätund differentialdiagnostische Abklärung

vor allem:

• Störung des Sozialverhaltens

• Entwicklungsstörungen, schulische Leistungsdefizite und Teilleistungsschwächen

• Tiefgreifende Entwicklungsstörung

• Depressive Symptomatik und vieles mehr


Sektion 3: Relative Stärken und Interessen des Kindes/Jugendlichen

• Freizeitaktivitäten

• sportliche Interessen

• Fähigkeiten

• Humor

• Charme

• Begeisterungsfähigkeit


Sektion 4:

Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte des Kindes/Jugendlicheninsbesondere hinsichtlich

• Schwangerschafts-/Geburtenkomplikation• Ungünstiger Temperamentsmerkmale im

Säuglingsalter• Beginn der Leitsymptome der hyperkinetischen

Störung• Verlauf der Symptomatik


Sektion 5: Spezifische medizinische Anamnese

insbesondere hinsichtlich

• Organischer Primärdiagnose, welche die hyperkinetische Symptomatik verursachen kann, z. B.

• Epilepsie,

• Schädel-Hirn-Trauma etc.

• Medikamente


Sektion 6: Spezifische Familienanamnese

insbesondere hinsichtlich• Psychischer Störung bei

Familienmitgliedern• Entwicklungs- oder Lernstörungen bei

Familienmitgliedern• Organisationsgrad der Familie und

besondere Ressourcen• Vernachlässigung oder Misshandlungen• Qualität der Eltern-Kind-Beziehung


Sektion 7: Bedingungen im Kindergarten/ in der Schule und in der Gleichaltrigengruppe

insbesondere hinsichtlich

• Integration des Kindes in Gruppen

• Belastender Bedingungen im Kindergarten/Schule ( z.B. Gruppen-/Klassengröße)

• Erzieher-/Lehrer-Kind-Beziehung

• Erzieher-/Lehrer-Eltern-Beziehung


Sektion 8: Therapie

• Bewältigungsversuche in der Familie, im Kindergarten/ in der Schule und ihre Ergebnisse

• Vorbehandlung

• Störungskonzepte der Eltern, Erzieher/Lehrer und des Kindes/Jugendlichen

• Therapieerwartungen

• Therapiemotivation

• Behandlungsziele


L2: Exploration

Verhaltensbeobachtung und psychopathologische Beurteilung des Kindes/Jugendlichen

• Beziehungsaufbau und Hinführung zur Exploration der Verhaltensprobleme (zentraler Aspekt zu Beginn der Exploration)


L3: Standardisierte Fragebögen für Eltern für das Kind /den Jugendlichen und für Erzieher/Lehrer

• Standardisierte Fragebögen für Eltern, Kinder/Jugendliche und Erzieher zur Erfassung der hyperkinetischen Symptomatik und komorbider Symptome und Probleme sind nützlich

• Bei der Erfassung hyperkinetischer Symptome sind Eltern- und Erzieher- /Lehrerfragebögen im allgemeinen valider als Selbstbeurteilungsverfahren

• Bei der Erfassung komorbider emotionaler Störungen können Selbstbeurteilungsverfahren sensitiver sein


L4: Testpsychologische Untersuchung

• Intelligenzdiagnostik bei allen Schulkindern empfohlen• Bei Schulkindern ist immer dann eine ausführlich

testpsychologische Untersuchung der Intelligenz und schulischen Teilleistungen notwendig, wenn Hinweise auf Leistungsprobleme vorliegen

• Bei Vorschulkindern wird eine ausführliche Entwicklungsdiagnostik wegen der hohen Komorbiditätsraten von Entwicklungsstörungen und wegen der meist fehlenden zuverlässigen Angaben zum Entwicklungsstand grundsätzlich empfohlen


L5: Körperliche Untersuchung

• Orientierende internistische und neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden

• Kontakt und Kooperation mit dem Hausarzt

• Weitergehende medizinische Untersuchungen, falls indiziert

• Bei medikamentöser Therapie sind weitere spezifische Untersuchungen nötig


L6: Verlaufskontrolle

Überprüfung des Verlaufs hinsichtlich• Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität• Anderer Verhaltensauffälligkeiten und emotionale

Entwicklung• Leistungen in der Schule/Entwicklungsstand• Beziehungen zu Gleichaltrigen und Freizeitaktivitäten• Familiäre Interaktionen und familiäre Beziehungen• Bei medikamentöser Therapie sind weitere spezifische

Verlauskontrollen von nöten.


Differentialdiagnosen

• Entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Reifungsvariante, insbesondere im Kleinkind- und Vorschulalter

• Störungen des Sozialverhaltens• Angststörungen• Affektstörungen• Psychogene Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung• -akut bei emotionaler Spannung• -chronisch bei anhaltenden Konflikten und

Spannungszuständen• Deprivations- /Bindungsstörungen


Problematische Situationenin Familie, Schule und Freizeit

Erziehungsschwierigkeiten, z.B.:• Trotzverhalten, Wutausbrüche, Ungehorsam,

oppositionelles Verhalten• GeschwisterrivalitätenGefahrvolles und unbedachtes Verhalten, z.B.• Mit Feuer und gefährlichen Gegenständen spielen• Auf hohe Bäume klettern• Riskantes Verhalten im StraßenverkehrProbleme mit anderen Kindern, z.B.• Aggressives Verhalten• Kontakte zu ebenfalls schwierigen Kindern• Sozialer Rückzug


Probleme aufSchüler-Schüler-Ebene

• Schwierigkeiten im Umgang mit uneindeutigen Situationen (soziale Wahrnehmung u.U. beeinträchtigt)

• Reduktion der (sozialen) Realität auf einfache Alternativen (Schwarz-Weiß-Denken)

• Geringe Frustrationstoleranz; impulsive verbale und körperliche Reaktionen; häufiger Streit mit anderen

• Geringes Selbstvertrauen• U.U. mangelnde Verfügbarkeit sozialer Fertigkeiten• Ablehnung durch Klassenkameraden (Rückzug oder

Konfrontation)


Probleme aufEltern-Lehrer-Ebene

• Eltern in der Regel sehr belastet und sensibel (Sorge um schulische Entwicklung; Schuldgefühle; Hilflosigkeit)

• Hohe Erwartungen; u.U. gegenseitige Verantwortungszuschreibung, (sozialerAufstieg, Status Symbol)

• Zusammenarbeit zwischen Eltern und Lehrer besonders wichtig


Langzeitentwicklungund Prognose

• Aufmerksamkeitsstörungen sind häufig überdauernd mit eher ungünstigem Verlauf

• Entwicklungsgefährdung, weil wichtige normative Anforderungen (Entwicklungsaufgaben) nicht bewältigt werden,

• zentrale und entwicklungsrelevante Kompetenzen nicht erworben werden,

• Förderliche Sozialkontakte häufig fehlen,• Selektionsmaßnahmen (z.B. Wiederholen einer

Klasse; Überweisung in Sondereinrichtungen) häufiger realisiert werden.


Literatur

• Aufmerksamkeitsdiagnostik (D.Heubrock, F.Petermann) 2001

• Diagnostik psychischer Störungen (M.Döpfner, G.Lehmkuhl,D.Heubrock,F.Petermann) 2000

• Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (Lauth&Schlottke) 2009

• HKS bei Kindern und Jugendlichen (H.C. Steinhausen) 2000


ENDE

Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit


Überblick über das diagnostische Vorgehen bei ADHS 1

• Befragung der Beteiligten (Eltern, Kind, Lehrer/innen etc.):

• Problemanalyse• Erfassung der Verhaltenssymptome

(Fragebogen für Eltern und Lehrer)

• Abklärung komorbider Störungen (z.B. soziale Probleme, Lern- und Leistungsprobleme, emotionale Probleme)


Überblick über das diagnostische Vorgehen bei ADHS 2

• Überprüfung der Intelligenz

• Überprüfung der schulischen Leistungsfähigkeit

• Überprüfung der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit

• Analyse des Arbeits- und Lernverhaltens sowie des strategischen Vorgehens

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