DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN · Diisi dengan huruf cetak 1. Nama ... Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran ... untuk Perusahaan yang

1. Nama Perusahaan :m

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan : 2 3 . 07 –

Berlaku s/d tanggal :

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor Agenda :

Tanggal : Paraf Petugasm

b. Pengawas / Penelitian Formulir

Tanggal : Nama Petugas : Paraf Petugasm

c. Pengesahan / Penolakan

Tanggal :

d. Dicatat dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor : Tanggal

Nama Petugas : Paraf Petugasm

II. PENGENALAN TEMPAT

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK

Kode KBLI m

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN

Nomor m

ATA

V. CATATAN :

1. Alasan Penolakan : n

2. Lain-lain : n

Tembusan

1. Kepala KPP Pusat

PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

( DIISI OLEH PETUGAS KPP )

KEPALA DINAS

KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

KOTA MATARAM

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

WARTAN, SH, MH.

NIP. 19580520 198803 1 008

Kepada Yth.

Walikota Mataram

c.q. Kepala Dinas Koperasi,Perindustrian dan

Perdagangan Kota Mataram

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kota Mataram

di-

M a t a r a m Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-

undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan / Perpanjangan Perubahan

2. Pembaharuan / Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Perusahaan m

2. Alamat Perusahaan m

Kelurahan Kecamatan m

Kota Mataram Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kode Pos mNo. Telp. Fax. m

E-mail m

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) m

2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) m

Propinsi Kab/Kota/Kodya **)m

3. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2. m

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjdi nasabah

4. NPWP . . . . .

5. a. Tanggal Pendirian . .

b. Tanggal mulai kegiatan . .

6. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Iternasional Jaringan Nasional

Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri

7. a. Merek Dagang (apabila ada) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) No. .

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No. .

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

Nomor Tanggal Akta

Nama Notaris T

Alamat Notaris T

No. Telp. T

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Tanggal Akta

Nama Notaris T

3. Pengesahan Menteri koperasi dan UKM

Nomor Tanggal Pengesahan

4. Persetujuan Menteri koperasi dan UKM Atas Perusahaan Anggaran Dasar

5. Nomor Tanggal Pengesahan


FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

KOPERASI

BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN

BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN

BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN

B. IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst)

No. Jenis Ijin Nomor Dikeluarkanoleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn)

1.

2.

3.

4. Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab

dan stempel Perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus/Penanggungjawab Pengawas No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir

(1) (2) (3) (4)

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon

(5) (6) (7)

Kewarganegaraan Tanggal Mulai

Menduduki Jabatan No KTP/Identitas Lainya Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya

(8) (9) (10) (11)

Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab


A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok m

m

2. Kegiatan Usaha Lain : a. m

b.m

c.m

d.m

3. Komoditi/Produk Utama m

4. Komoditi/Produk Lain a. m

b.m

B. Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp

Terbilang .

C. MODAL DAN SAHAM

Jenis Modal Nilai

(3) (4)

2. Modal Pinjaman

a. Anggota

b. Koperasi lain

c. Bank

d. Lainya

.......................................

.......................................

........................................

..........................................

D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. mm

E. Jumlah Karyawan : WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan Dalam Mata Rantai Kegiatan Usaha : Produsen Pengecer *)

Jika Produsen, untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan m

b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Dept.Store toko/kios lainya

*)

Jenis Modal Nilai

(1) (2)

1. Modal Sendiri

a. Simpanan Pokok

b. Simpanan Wajib

c. Dana Cadangan

d. Hibah

.......................................

.......................................

........................................

..........................................

BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

1. Bentuk Koperasi : Primer Sekunder *)

2. Jenis Koperasi : Simpan Pinjam Konsumen Produsen Pemasaran Jasa Lainya *)

3. Jumlah Anggota moOrang/Koperasi **)

Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari

keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Keterangan :

*) Beri tanda

**) Coret yang tidak Perlu

BAGIAN VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

BAGIAN VII : PENGESAHAN

Tanda tangan

Pengurus/Penanggung Jawab

Cap/stempel Perusahaan

dan Materai

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Kepada Yth.

Walikota Mataram

c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan


Selaku


Kota Mataram

di-


undang NomorNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan / Perpanjangan Perubahan



1. Nama Perusahaan :m

2. Alamat Perusahaan : m

Kelurahan : Kecamatan m


Kode Pos m No. Telp. Fax. m

E-mail m

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) m

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu

Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1). Nama Perusahaan Induk : m

2). Nomor TDP :m

Alamat Perusahaan : m

M

Propinsi : Kab/Kota/Kodya**) :m

Kecamatan : Kelurahan :

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :

Propinsi Kab/Kota/Kodya **) m


b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP . . . . .

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainya *)



8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Internasional Jaringan Nasional


9. a. Merek Dagang (apabila ada) : No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : No. .

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : No. .



PERUSAHAAN PERORANGAN



IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst)

No. Jenis Ijin Nomor Dikeluarkan oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn)

1.

2.

3.



Tempel

1. Nama Pemilik/Pimpinan m

2. Tempat Lahir mm Tgl. Lahir

3. Alamat Rumah m

M

Kode Pos m

4. Nomor Telepon m

5. Kewrganegaraan m

6. Nomor KTP/identitas Lainnya**) mmTgl. terbit



m


b.m

c.m

d.m

3. Komoditi/Produk Utama : m


b.m


Terbilang :

C. Modal Perusahaan Rp. m

D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. m


F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir

Pengecer Agen *)


d. Kapasitas terpasang : Satuan m

e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m

f. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Dept.Store toko/kios lainya

*)

Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari keterangan

tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Keterangan :

*) Beri tanda




BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

BAGIAN VI : PENGESAHAN

Tanda tangan



dan Materai

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Kepada Yth.

Walikota Mataram



Selaku


Kota Mataram

di-



1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan / Perpanjangan Perubahan *)



1. Nama Perusahaan : m


Kelurahan : Kecamatan : m


Kode Pos : m No. Telp. : Fax.:

E-mail m

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :m


Perwakilan *)


1). Nama Perusahaan Induk :

2). Nomor TDP : m


M

Propinsi : Kab/Kota/Kodya**): m

Kecamatan : Kelurahan :m

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : m

Propinsi Kab/Kota/Kodya **) m



5. NPWP . . . . .




c. jangka waktu beridrinya perusahaan Tahun




b. Pemegang Hak Paten (apabila ada): No. .




PERSEROAN TERBATAS (PT)



\


1. Akta Pendirian

Nomor : Tanggal Akta

Nama Notaris : T

Alamat Notaris : T

No. Telp. : T

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor : Tanggal Akta

Nama Notaris : T

3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM

Nomor : Tanggal Pengesahan

4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM Atas Perusahaan Anggaran Dasar


5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar


6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris




1.

2.

3.



Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir. Cabang /Penanggungjawab Direktur Komisaris No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir

(1) (2) (3) (4)

Alamat tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganagaraan

(5) (6) (7) (8)

Tanggal Mulai

Menduduki Jabatan

Nomor KTP/Identitas

Lainya

Tgl Terbit

KTP/Identitas Lainnya

Bila sebagai Pemegang Saham

(Khusus Komisaris/Direktur)

Jumlah Saham yang

Dimiliki (lembar)

Jumlah Modal Disetor

(Rp.)

(9) (10) (11)





JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif):

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp.

(1) (2) (3) (4) (5)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah saham yang dimilki (lembar) Jumlah Modal yang Disetor

(Rp)

(6) (7) (8) (9)





m


b.m

c.m

d.m

3. Komoditi/Produk Utama :m


b.m


Terbilang V

C. Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai Nominal per saham Rp. M

2. Modal ditempatkan Rp. 6.Modal Sosetor Sekutu Aktif Rp.m

3. Modal Disetor Rp. 7. Modal disetor sekutu Pasif Rp.M

4. Banyaknya Saham (lembar ) M

D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. m




Pengecer Agen *)


a. Kapasitas terpasang : Satuan : m

b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan :m

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Dept.Store Toko/Kios

lainya *)

Jenis Perusahaan : Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go publik *)

Persh Daerah Persh Daerah Tbk/Go Publik

BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal tidak Perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor

Pembantu/Perwakilan

No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(1) (2) (3) (4)

Kab./Kota/Kodya Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

(8) (9) (10)



Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari keterangan


berlaku.

Keterangan :

*) Beri tanda


BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN

BAGIAN IX : PENGESAHAN

Tanda tangan



dan Materai

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Kepada Yth.

Walikota Mataram



Selaku


Kota Mataram

di-



1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan / Perpanjangan Perubahan *)



1. Nama Perusahaan : m


Kelurahan : Kecamatan m


Kode Pos m No. Telp. Fax. m

E-mail m

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : m


Perwakilan *)


1). Nama Perusahaan Induk :m

2). Nomor TDP :m


M

Propinsi: Kab/Kota/Kodya**): m

Kecamatan : Kelurahan :

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada): m

Propinsi : Kab/Kota/Kodya **):m



5. NPWP . . . . .







b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : No. .




PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)




Nomor Akta : Tanggal Akta :

Nama Notaris : T

Alamat Notaris : T

No. Telp. : T

No. Pengesahan Akta: Tanggal Pengesahan



1.

2.

3.



Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus/Penanggungjawab Sekutu Aktif Sekutu Pasif

Sekutu Aktif Baru Sekutu Pasif Baru

No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir

(1) (2) (3) (4)

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon

(5) (6) (7)

Kewarganegaraan Tanggal Mulai

Menduduki Jabatan No KTP/Identitas Lainya Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya

(8) (9) (10) (11)



JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif):

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp.

(1) (2) (3) (4) (5)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah saham yang dimilki (lembar) Jumlah Modal yang Disetor (Rp)

(6) (7) (8) (9)





BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM


1. Kegiatan Usaha Pokok : m

m


b.m

c.m

d.m

3. Komoditi/Produk Utama :


b.m

B. Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp.rp

Terbilang V

C. Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp. M

2. Modal ditempatkan Rp. m

3. Modal disetor Sekutu Aktif Rp. M

4. Modal disetor Sekutu Pasif Rp. M

D. Total Asset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. m




Pengecer Agen *)


d. Kapasitas terpasang : Satuan m

e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m

f. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Dept.Store Toko/Kios

lainya *)

(Kantor Tunggal tidak Perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor

Pembantu/Perwakilan

No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(1) (2) (3) (4)

Kab./Kota/Kodya Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

(8) (9) (10)



BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN

Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan


berlaku.

Keterangan :

*) Beri tanda


BAGIAN VIII : PENGESAHAN

Tanda tangan



dan Materai

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Documents

DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN · Diisi dengan huruf cetak 1. Nama ... Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran ... untuk Perusahaan yang