Upload
alec
View
31
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok. Szabolcs István. Mire jó a pozitív progeszteron teszt. Normális ösztrogén hatást bizonyít, kizárható az ovarium elégtelenség kizárható a hypophysis elégtelenség - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Dinamikus tesztek az endokrinológiában:
1. a hölgyi gonádok
Szabolcs István
Mire jó a pozitív progeszteron teszt
• Normális ösztrogén hatást bizonyít, • kizárható az ovarium elégtelenség• kizárható a hypophysis elégtelenség• postmenopausában endometrium hyperplasiára
utalhat! +teszt=3/5, - teszt: 0/25• adekvát osteoporosis prevencióra utal (de nem
ezzel mérjük)• az uterus – vagina outflow integritását mutatja
(Asherman sy. kizárható)
Hogyan végezzük a progeszteron tesztet?
• Melyik progesztagént adjuk? = Norcolut, Provera
• Mennyit? = 10 napi 2x1 tabletta• Mikor végezzünk
hormonmeghatározásokat PCOS-ben? = A ciklus 4-5 napján, mert korábban az LH elnyomott lehet (fals normális tesztoszteron)
Szükséges-e vércukor terhelés PCOS-ben
• Nem, mert az inzulin rezisztencia a vércukor és inzulin alapértékeiből is meghatározható: – Homeostasis model assessment (HOMA-IR) = éhomi
Inzulin (IU/ml) X vércukor (mmol/l)/22.5 – Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)
= 1/log éhomi Inzulin (IU/ml) + log vércukor (mg/dl)• Igen, mert tudnunk kell, hogy van-e IGT vagy
diabetesz?• Melyik Igaz, az első, a második vagy mindkettő?
Katz et al. JCEM 2000
D.I. 59 éves nőbeteg Anamnézisben Phlebothrombozis extr.inf. l.d., Sten ACI l.d. Mensese rendben volt, menopausa 50 éves korban.57 éves kortól arcon hirsutizmus / szakáll, bajusz /,férfias kopaszodás jelentkezett.Rutin labor: se. cholesterin: 5,7-6,5 mmol/l
hormonalapértékek Oradexon után
tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6 26,8 -17,5
DHEA-S μmol/l 6,6 – 6,8 3,4 - 1,4
17-OH progeszt. nmol/l 9,2 4,8 - 2,4
androsztendion ng/ml 10,7
FSH IU/l 29,1
LH IU/l 28,6
prolaktin ng/ml 10,3
kortizol nmol/l 42,0
Szelektív véna-katéteres hormonvizsgálatok:
tesztoszteron nmol/l
17-OH progeszt. nmol/l
v.ovarica sin. 24,0 3,9
v.supraren. sin. 44,7 100,0 felett
v.ovarica d. 14,7 7,3
periferia 32,2
periferia 65,9
1 hónap anticoncipiens után:tesztoszteron: 0,4 nmol/l
17-OH progeszt.: 0,4 nmol/L
?
Sz.M. 36 éves primaer amenorrhoea
• 16 éves korban genetikai vizsgálat 46XX, laparoscopia során gonádokat és uterust nem találtak. Hormonvizsálatok nem voltak
• Most: FSH: 0.6 U/l, LH: 1.0 U/l ösztradiol: 0.05 nmol/L,, hypophysis MR rendben, szaglászavar
Mi ez? Centralis hypogonadismus, Kallmann syndroma + csikgonád? De miért nincs uterusa?
Anticoncipiens adása után menses van, és azóta is rendszeresen!
• Tehát mikor használatos még a fogamzásgátló teszt?
• Ha negatív a progeszteron teszt
Pubertas tarda átvizsgálása leányokonnincs pubertas
részleges pubertas v. primaer amenorrhoescsontéletkor<12é >12é
Constitutionalis?
Observatio v. vizsgálat:-magasság?-növekedési ütem?-dysmorphismus?
FSH,LH
FSH,LH
Hypothalamikus v. Hypophysaer
MR, GnRH teszt
-Kallmann-hypopituitarismus-kp. idegrendszer zavara-DAX-1 mutáció-GNRHr mutáció-krónikus betegség
Karyotipus
45X
Turner
46XY
UH,ACTH-teszt
-gonad dysgenesis-LHr mutáció-P450C17 hiány-STAR mutáció
46XX
-Szerzett ovarium elégtelenség-FSHr mutáció-P450C17 hiány
Karyotipus
45X 46XY 46XX
Turner UH,tesztoszteron
Test.feminisatio
-Szerzett ovarium elégtelenség-FSHr mutáció-LHr mutáció
LHRH terhelés nőknél. Peak.értékek
• a pubertas előtt az FSH peak magasabb, mint az LH, magasabb,mint felnőtt nőnél, és a pubertas során csökken a felnőttkorban szokásos 5-12 U/l értékre
• A praepubertalis LH peak alacsonyabb, mint a felnőttkori, a pubertas során nő, majd meghaladja az FSH értékét (8-32 U/l)
• Hypogonadotrop hypogonadismusban általában alacsonyabb a peak FSH és LH érték, mint normális praemenopausális nőknél, de átfedés lehet!
LHRH terhelés pubertas praecox-ban
• Magasabb basalis és peak LH értékek
• A basalis FSH is magasabb, de a peak nem
• Cut off értékek 0,6 U/l alap LH, 6,9 U/l stimulált érték.
• LHRH teszt a terápia sikerének monitorozására: célérték: cut-off értékeket nem meghaladó érték.
Lawson and Cohen JCEM 1999
Az ovarium „rezerv kapacitás” vizsgálata (inkább az asszisztált reprodukció tesztjei)
• milyen a fertilitási képesség? Ha az FSH a cyclus 1-3 napján >14.2 vagy 1+2 napon >26 az fokozott vetélési kockázat mellett szól. (De lehet, hogy ez inkább az ovarium korától függ!)
• Clomiphen citrát teszt (100mg-mal!)= magas FSH (10-26?) csökkent ovarium rezerv mellett szól . Nem ér többet, mint a bazális FSH!
• ha 4x200 g Buserelin orrspray után 24 órával az ösztradiol kisebb, mint 180 pg/ml, több gonadotropin szükséges a stimulációra.
• GnRH agonista teszt: 1mg sc. után 6 órával FSH és ösztradiol. Ha nem duplázódik meg az ösztradiol, a stimuláció nem lesz sikeres, több gonadotropin szükséges
Choriogonin (most Choregon) teszt az ovarium hormontermelő kapacitásának vizsgálatára?
• Centralis hypogonadismusban reakcióképes-e az ovarium: alkalmas-e erre vagy inkább FSH-LH-val ciklus felépítés és ösztradiol + UH monitorizálás?
• Van-e értelme POF-ban?
A hyperandrogenismus differenciáldiagnosztikája
cortisol, testosteron (szabad), DHEA-szulfát
dexamethason suppressio 1mg/nm 5-7 napig
subnormalis androgen suppressio normalis androgen suppressio
normalis cortisol suppressio
PCOS tumor
subnormalis cortisol suppressio
Cushing
abnormalis ACTH teszt normalis
ACTH teszt
adrenarche CAH
acromegalia prolactinoma
idiopathias
A hyperandrogenismus hormonális átvizsgálása
• Lsd. Algoritmus• Dexamethason
suppressio• GnRH analóg
(Napharelin) teszt• Suppressio GnRH
analóggal• Suppressio
anticoncipienssel
• Van-e szükség dexamethazon szuppressziós tesztre az androgén termelő tumor és a PCOS (esetleg a CAH által provokált mellékvese tumor) elkülönítésében?
3mg dexamethazon 5 napig androgenizáló mellékvesetumorrokban:
A DHEAS soha nem supprimálódott annyira, mint normális nőknél.
Szenz.loo%, Spec: loo%
Ez így nem sokat ér!
Derksen et al. NEJM l994.331.969
2mg dex. 2 napig androgén termelő tumorokban:
nem lett normális a tesztoszteron, és 40%-nál kevesebbet csökkent.
Szenz.100% spec. 88%
A nem tu. Tesztoszteron érték nem volt nagyobb, mint 7.3.nmol/l!
JCEM 2003. 88. 2634
Szükségtelen tesztek PCOS-ben (FOHA-funkcionális ovarialis
hyperandrogenizmus)
• Clomiphen teszt• LHRH analóg teszt• HCG terhelés
2.Férfi hypogonadismus
GnRH teszt0,1mg iv. 0-15-30-45-60 perc-re FSH-LH
• normálisan 3-6 szoros LH és kb. 50%-os FSH emelkedést okoz, az alapérték függvényében
• A GnRH upregulálja receptorát és az FSH-LH subunitokat, ezért hiányában a GnRH tesztre csökkent a válasz
• GnRH receptor hibában nincs válasz
• Enyhe hypogonadotróp hypogonadismusban normális a válasz
• Mindezek miatt nem ajánlott!
Pubertas tarda átvizsgálása fiún
Pubertas nincs Pubertas leállt
csontéletkor
<13é >13é FSH,LH
Vsz.constitutionalis
Observatio v. vizsgálat:-magasság?-növekedési ütem?-dysmorphismus?
Karyotípus?
47,XXY46,XY
Klinefelter
HCG teszt,MIS szint,képalkotók
Differenciálandó:-szerzett hypogonad.- LH rezisztencia- testicularis regressio
Hypothalamikus v. Hypophysaer
MR, GnRH teszt
Differenciálandó:- Kallmann- hypopituitarismus- kp. idegrendszer zavara- DAX-1 mutáció- GNRHr mutáció- krónikus betegség
Pubertas tarda megoszlása (Sedlmeyer, Palmert J Clin Endocrinol Metab
2002)
Constitutionalis pubertas tarda okozta átmeneti növekedés elmaradás
Constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotrop hypogonadismus
elkülönitése• GnRH analóg sc, adására az LH peak
• Constitutionalis pubertas tarda-ban 8,9+1,4 U/l
• Hypogonadotrop hypogonadismusban1,4+0,2 U/l
• Van e további spontán pubertas 3-6 hónapos teszteszteron kezelés elhagyása után?
• Clomiphen citrát teszt (+LHRH teszt) és kezelés (Street et al Fertil Steril 2002)
Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban ? Mikor ad többet, mint az FSH/LH+perifériás hormon meghatározás?• Hypophysis makrotumor esetén nem ad többet sem
műtét előtt, sem utána• Hyperprolactinaemia esetén sem szükséges• Segít hypophysis-hypothalamikus hypogonadismus
elkülönítésében (ismételt vagy analóg teszt)• Constitutionalis pubertas tarda elkülönítésében (LHRH
analóg pl. Decapeptyl 100 g sc, • Meddig mérjünk? • Addig, amíg haza nem megy a nővér!• LH,FSH peak 3 h múlva, tesztoszteron emelkedés 24
óra múlva!
A HCG teszt hasznosabb az izolált hypogonadotróp hypogonadismus és a constitutionalis pubertas tarda elkülönítésére, mint a GnRH analóg tesztDegros et al. Eur J End 2003, 149, 23.Triptorelin 0,1 mg sc. Vérvétel 3 óra múlva LH-ra (ez a peak)HCG 5000 E után 72 nappal tesztoszteron.
Diagnosztikus algoritmus pubertas tarda-ban
Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23.
A HCG teszt utáni testosteron szint megmutatja, van-e hereszövet, differenciál anorchia és intraabdominális testis között. Az Inhibin B alapszint úgyszintén
(Kubini et al JCEM 2000
A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi. hypogonadismusban
• Ketokonazol (p450scc gátlása) (900 -1200 mg egy hétig) kb. 2-szeres FSH.LH emelkedés (a kortizolt is csökkenti)
• klomifen (7-10 napig 2x1) adására kb. 2-szeres LH emelkedés, a peak 3 hét múlva 5-6-szoros (Tamoxifen hasonló)
• Anasztrazol (aromatáz gátló) is 2-szeresére emeli az LH-t• Flutamid másfélszeres LH emelkedés FSH emelkedés
nélkül• Mindezen tesztekre jelentkező LH emelkedés intact GnRH
LH tengelyre utalnak, de nem hasznosak, mert az értékek normális állapotban is variábilisak.
• Saját gyakorlat: 10 napig 2x1 Clomiphen a constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotróp hypogonadismus elkülönítésére