Digitális Tankönyvtár · Web viewOtitis externa benigna Proteus Ps. aeruginosa S. aureus Gombák Lokális antibiotikum Lokális antimycoticum Purulens sejttörmelék eltávolítása

TABULARIUM PULMONOLOGIAEBöszörményi Nagy dr., György

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAEBöszörményi Nagy dr., György

Publication date 2002Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.


Tartalom1. A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI ..................................................... 1

1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése .................................................................................... 11.1. Glandularis szakasz .................................................................................................... 11.2. Canalicularis szakasz ................................................................................................. 11.3. Alveolaris szakasz ...................................................................................................... 1

2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei ........................................................................ 13. A légcső és a hörgők szűkületei .............................................................................................. 2

3.1. Normális lumen .......................................................................................................... 23.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület ................................................................. 23.3. Intramuralis szűkület .................................................................................................. 33.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület ................................................................... 33.5. Chronicus bronchitis .................................................................................................. 3

4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei ........................ 34.1. Nyelőcső .................................................................................................................... 44.2. Nagyerek .................................................................................................................... 44.3. Parenchyma erek ........................................................................................................ 4

2. A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI .................................................................. 51. A betegvizsgálat körülményei ................................................................................................. 52. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor .......................................... 5

2.1. Kórelőzmény .............................................................................................................. 52.2. Fizikális vizsgálat ...................................................................................................... 52.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok ..................................................................... 62.4. A beteg nyomonkövetése ........................................................................................... 6

3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN ............... 63.1. Hagyományos röntgenvizsgálat ................................................................................. 6

3.1.1. Speciális technikák ........................................................................................ 73.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok ........................................................... 7

3.2. Ultrahangvizsgálat ..................................................................................................... 73.2.1. Speciális technikák ........................................................................................ 8

3.3. Computer tomograph (CT) ........................................................................................ 83.3.1. Speciális technikák ........................................................................................ 9

3.4. Mágneses resonantia (MRI) ....................................................................................... 93.4.1. Speciális technikák ........................................................................................ 9

3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában ................................................... 93. FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................. 11

1. Funkcionális vizsgálatok célja ............................................................................................. 112. Ventilatio .............................................................................................................................. 113. Módszerek ............................................................................................................................ 124. Terheléses vizsgálatok .......................................................................................................... 135. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata .................................................... 136. Gyermekek normális légzésszáma ....................................................................................... 137. Statikus tüdőtérfogatok ........................................................................................................ 148. Dinamikus tüdőtérfogatok .................................................................................................... 149. A légúti hyperreactivitas ....................................................................................................... 15

4. BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN .................................................... 161. Bronchoscopia ...................................................................................................................... 16

1.1. Indikáció .................................................................................................................. 16


TABULARIUM PULMONOLOGIAE

2. A bronchoscopia eredménye ................................................................................................. 162.1. Terápiás (interventiós) ............................................................................................. 162.2. Diagnosztikus .......................................................................................................... 172.3. Kontraindikáció ....................................................................................................... 17

3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban ................................................... 173.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése ...................................................................... 173.2. Bronchographia ....................................................................................................... 173.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) ............................................................................. 183.4. Biopszia ................................................................................................................... 18

4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása ................................ 184.1. Anamnesis ................................................................................................................ 184.2. Mellkas rtg. .............................................................................................................. 184.3. Acut aspiratio ........................................................................................................... 194.4. Chronicus aspiratio .................................................................................................. 194.5. Idegentest anyaga .................................................................................................... 19

5. A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI ........................................................... 211. Transitoricus tachypnoe, „wet lung" .................................................................................... 212. Respiratiós distress syndroma (RDS) ................................................................................... 213. Pneumonia ............................................................................................................................ 224. Meconiumaspiratio-syndroma .............................................................................................. 23

6. OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN . Error: Reference source not found

1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban ...................................................................... 252. Asthma bronchiale ................................................................................................................ 253. Diagnosztikus vizsgálatok .................................................................................................... 264. Asthma bronchiale a korai életévekben ................................................................................ 275. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint ................................................. 27

5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján ....................................................... 275.2. Epizódikus asthma ................................................................................................... 285.3. Enyhe persistaló asthma .......................................................................................... 285.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma ...................................................................... 295.5. Súlyos persistáló asthma .......................................................................................... 295.6. Acut életveszélyes asthma ....................................................................................... 305.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA) ..................... 30

6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása ...................................................................... 316.1. A kezelés és gondozás alapelvei .............................................................................. 316.2. A gyógyszeres kezelés lényege ................................................................................ 316.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés ............................................................................ 316.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése ....................................................................... 33

7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban .................................................................................... 337.1. 5 éves kor felett ........................................................................................................ 337.2. 5 éves kor alatt ......................................................................................................... 34

8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban ...................................................................................... 349. A gyermekkori asthma gyógyszerei ..................................................................................... 35

9.1. Hörgőtágítók ............................................................................................................ 359.2. Gyulladáscsökkentők ............................................................................................... 369.3. Inhalatiós steroidok .................................................................................................. 36

10. A steroidok mellékhatásai ................................................................................................... 3710.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) ........................................................ 3710.2. Systemás ................................................................................................................ 37

11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában ................................................. 37



12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban .............................................. 377. LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN ................................................ 39

1. Légúti fertőzések .................................................................................................................. 392. Légúti hangjelenségek jellemzői .......................................................................................... 39

2.1. Köhögés ................................................................................................................... 393. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai ...................................................... 394. Felső légúti fertőzések .......................................................................................................... 405. Alsó légúti fertőzések ........................................................................................................... 426. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása .................................................... 437. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint ............. 448. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők ......................................................................... 449. Visszatérő pneumoniák okai ................................................................................................. 4410. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások ............................................................... 4511. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) ................ 4512. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa ................................................................ 4513. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában ............................... 4614. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi ....... 4615. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája .............................................................. 4716. Pneumonia kezelés algoritmusa ......................................................................................... 4717. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók ................................................ 4818. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok ........................................................................... 48

18.1. Immunológiai betegségek ...................................................................................... 4818.2. Daganatos betegségek ............................................................................................ 4918.3. Gyógyszer okozta .................................................................................................. 4918.4. Vascularis betegségek ............................................................................................ 49

19. Empyema stádiumai és kezelésük ...................................................................................... 4920. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai .................................................... 4921. GYERMEKKORI TBC ...................................................................................................... 50

21.1. Definíció ................................................................................................................ 5021.2. Kórtan .................................................................................................................... 5021.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999) ...................................................................... 5121.4. Kórformák ............................................................................................................. 5121.5. Tünetek .................................................................................................................. 5121.6. Vizsgálatok tbc-ben ............................................................................................... 5221.7. Mantoux próba értékelése ...................................................................................... 5221.8. Bacteriológiai vizsgálatok ..................................................................................... 5221.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis ............................................................... 5321.10. Antituberculoticumok .......................................................................................... 5421.11. Gyógyszeres kezelés ............................................................................................ 5421.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben ...................................................................... 5521.13. Megelőzés ............................................................................................................ 5521.14. BCG oltás ............................................................................................................ 55

8. CYSTÁS FIBROSIS ...................................................................................................................... 561. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa .......................................... 562. A cystás fibrosis diagnózisa .................................................................................................. 563. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi) 57

3.1. Légző- és keringési rendszer ................................................................................... 573.2. Emésztőrendszer ...................................................................................................... 573.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer ..................................................................... 573.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók ........................................................................ 58

4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai .................................................................. 59



9. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN ........ Error: Reference source not found

1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban ............................................. 611.1. Definíció .................................................................................................................. 611.2. Etiológia ................................................................................................................... 611.3. Pathogenesis ............................................................................................................ 611.4. Klinikai megjelenés ................................................................................................. 621.5. Tünetek és jelek ....................................................................................................... 621.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok .............................................................................. 631.7. Praecipitáló antitestek .............................................................................................. 631.8. Bőrtesztek ................................................................................................................ 631.9. Légzésfunkciós vizsgálatok ..................................................................................... 631.10. A mellkas radiológiai vizsgálata ............................................................................ 631.11. Tüdőbiopszia és BAL ............................................................................................ 631.12. Kezelés ................................................................................................................... 64

10. MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN ....................................... 651. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon .................. 652. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai .................................................................... 653. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához .................................................................................................................... 654. Az elülső mediastinum tumorai ............................................................................................ 66

4.1. Tünetei ..................................................................................................................... 665. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői .................................................................................. 66

5.1. Kezelése ................................................................................................................... 665.2. Stádiumbeosztása ..................................................................................................... 67

6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői ......................................................................................... 677. Hodgkin-kór ......................................................................................................................... 67

7.1. Szövettani típusai ..................................................................................................... 677.2. Kezelése ................................................................................................................... 677.3. Stádiumbeosztása ..................................................................................................... 67

8. Teratomák ............................................................................................................................. 688.1. Szövettanilag ........................................................................................................... 688.2. Kezelése ................................................................................................................... 68

9. Thymoma ............................................................................................................................. 689.1. Szövettanilag ........................................................................................................... 689.2. Kezelése ................................................................................................................... 68

10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták ................................................................................................................................................... 68

10.1. Neuroblastoma ....................................................................................................... 6810.2. Tünetei ................................................................................................................... 6810.3. Diagnózis ............................................................................................................... 69

11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők ................................................................................................................................................... 69

11.1. Kezelés ................................................................................................................... 6911.2. Rhabdomyosarcoma csoport .................................................................................. 6911.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport ........................................................................... 70

12. A tüdő primaer malignus daganatai .................................................................................... 7013. Tüdőmetastasist okozó tumorok ......................................................................................... 70

11. A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA ................................................................................... 721. ANATÓMIA ......................................................................................................................... 72

1.1. Mellkas .................................................................................................................... 721.1.1. Csontok ....................................................................................................... 72



1.1.2. Ízületek ........................................................................................................ 721.1.3. Légzőizmok ................................................................................................. 72

1.2. Tüdő ......................................................................................................................... 721.2.1. Tüdőhatárok ................................................................................................ 72

1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok .................................................................................. 721.4. Hörgőfa .................................................................................................................... 731.5. A légutak mikroszkópos szerkezete ......................................................................... 74

1.5.1. Mucosa ........................................................................................................ 741.5.2. Submucosa .................................................................................................. 741.5.3. Alveolus ...................................................................................................... 741.5.4. Alveolo-capillaris barrier ............................................................................ 741.5.5. Nyáksecretio ................................................................................................ 74

1.6. Pleura ....................................................................................................................... 751.6.1. Pleura parietalis ........................................................................................... 751.6.2. Pleura visceralis .......................................................................................... 751.6.3. Fissurák ....................................................................................................... 75

1.7. A tüdő és a légutak beidegzése ................................................................................ 751.7.1. Autonóm afferens rostok ............................................................................. 751.7.2. Parasympathicus efferens rostok ................................................................. 751.7.3. Sympathicus efferens rostok ....................................................................... 751.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus ............................................... 75

1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása .................................................................................... 761.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör) ................................................................. 761.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része) ..................................................... 761.8.3. Nyirokrendszer ............................................................................................ 76

12. A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA ................................................................................. 781. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK .............................................................................................. 78

1.1. Fizikális vizsgálatok ................................................................................................ 781.1.1. Inspectio – megtekintés ............................................................................... 781.1.2. Palpatio – tapintás ....................................................................................... 791.1.3. Percussio – kopogtatás ................................................................................ 791.1.4. Auscultatio – hallgatózás ............................................................................ 79

2. TÜNETTAN ......................................................................................................................... 802.1. Nehézlégzés ............................................................................................................. 80

2.1.1. Okai ............................................................................................................. 802.1.2. Nehézlégzés típusok .................................................................................... 812.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása ............................................................................ 81

2.2. Kóros légzéstípusok ................................................................................................. 822.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés ....................................................................... 82

2.3. Köhögés ................................................................................................................... 822.3.1. Mechanizmus .............................................................................................. 822.3.2. Okai ............................................................................................................. 822.3.3. A köhögés típusai ........................................................................................ 832.3.4. A köhögés szövődményei ............................................................................ 832.3.5. Haemoptoe okai .......................................................................................... 83

2.4. Mellkasi fájdalom .................................................................................................... 8313. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK ...................................................................................... 85

1. Spirometria ........................................................................................................................... 851.1. A vizsgálat lényege .................................................................................................. 851.2. Statikus tüdőtérfogatok ............................................................................................ 851.3. Dinamikus tüdőtérfogatok ....................................................................................... 85



1.4. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 872. Légzésmechanika ................................................................................................................. 87

2.1. A vizsgálat lényege .................................................................................................. 872.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87

3. Gázanalysis ........................................................................................................................... 873.1. Légzési gázok analysise ........................................................................................... 873.2. Jelzőgázok analysise ................................................................................................ 883.3. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 883.4. Vérgázanalysis ......................................................................................................... 883.5. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88

4. Terhelési tesztek ................................................................................................................... 884.1. A módszer lényege ................................................................................................... 884.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88

5. Kisvérköri nyomásmérés ...................................................................................................... 885.1. A módszer lényege ................................................................................................... 895.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 89

6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók ............................................................. 896.1. Viszonyítás referenciaértékekhez ............................................................................ 896.2. Viszonyítás határértékhez ........................................................................................ 896.3. Variabilitás vizsgálat ................................................................................................ 906.4. Trendanalysis ........................................................................................................... 90

7. Bronchialis provokációs vizsgálatok .................................................................................... 907.1. Aspecifikus provokáció ........................................................................................... 907.2. Specifikus provokáció ............................................................................................. 90

8. Broncholyticus teszt ............................................................................................................. 9014. SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN .................................................. 91

1. Képalkotó eljárások .............................................................................................................. 911.1. Vizsgálómódszerek .................................................................................................. 911.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika .................................................................. 91

2. Bronchoscopia ...................................................................................................................... 942.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai ................................................................ 942.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak) .............................................................................................................. 942.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája ............................................................... 942.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia ...................................................................... 95

3. Egyéb biopsziás vizsgálatok ................................................................................................. 953.1. Diagnosztikus mellkascsapolás ............................................................................... 953.2. A mellűri folyadékgyülem ....................................................................................... 953.3. A pleurapunctatum ................................................................................................... 95

15. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS ......................................................................................... 971. A légzési elégtelenség definíciója ........................................................................................ 972. A légzési elégtelenség okai ................................................................................................... 973. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése ........................................................ 984. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése ....................................................... 985. Gépi lélegeztetés .................................................................................................................. 98

5.1. Főbb lélegeztetési módok ........................................................................................ 996. Az ARDS pathophysiologiája ............................................................................................... 997. Az ARDS diagnosztikája .................................................................................................... 1008. Az ARDS kezelése ............................................................................................................. 100

16. A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) ................................................................... Error: Reference source not found

1. Definíció ............................................................................................................................. 102



2. A COPD klinikai formái ..................................................................................................... 1022.1. Klinikai tünetek ..................................................................................................... 102

3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben ......................................................................................... 1024. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések .................................................................. 1035. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai .................................................................................................. 1036. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata ................................................................ 104

6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval) .................................................................................. 1046.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) ..................................................... 104

7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között ...................................................... 1048. A COPD kezelési rendje ..................................................................................................... 1049. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális ..................................................... 10510. A theophyllin metabolismusa COPD-ben ........................................................................ 10611. A COPD acut exacerbatiójának kezelése ......................................................................... 106

11.1. Antibiotikumok .................................................................................................... 10711.2. Hörgtágítók .......................................................................................................... 107

12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére ................ 10713. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal ....................... 10814. Folyamatos oxygenkezelés .............................................................................................. 108

17. ASTHMA BRONCHIALE ........................................................................................................ 1101. Pathomechanismus ............................................................................................................. 1102. Diagnózis ........................................................................................................................... 110

2.1. Anamnesis ............................................................................................................. 1112.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint ........................................... 1122.3. A betegség természetes lefolyása .......................................................................... 1122.4. Családi anamnesis (allergia) .................................................................................. 1122.5. Életkörülmények ................................................................................................... 1122.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére .................................................................... 1122.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról ...................................................................... 1122.8. Fizikális vizsgálat .................................................................................................. 1122.9. Megtekintés ........................................................................................................... 1122.10. Kopogtatás ........................................................................................................... 1132.11. Hallgatózás .......................................................................................................... 1132.12. Légzésfunkció ..................................................................................................... 1132.13. Bőrpróba .............................................................................................................. 1132.14. Differenciáldiagnózis .......................................................................................... 113

3. Az asthma bronchiale típusai ............................................................................................. 1133.1. Altípusok ............................................................................................................... 114

4. Az asthma kezelése ............................................................................................................ 1144.1. Asthma súlyossági lépcső ...................................................................................... 1144.2. Betegoktatás .......................................................................................................... 114

5. Hörgőtágítók – tüneti szerek .............................................................................................. 1155.1. Pharmacotherapia .................................................................................................. 1155.2. β-agonisták ............................................................................................................ 1155.3. Theophyllin származékok ...................................................................................... 1155.4. Anticholinerg hörgőtágítók .................................................................................... 116

6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek .......................................................................... 1166.1. Cromolinok ............................................................................................................ 1166.2. Corticosteroidok .................................................................................................... 1166.3. Antileukotrién szerek ............................................................................................. 117

7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) .................................................. 117



7.1. Elsőként választandó szerek .................................................................................. 1177.2. Kiegészítő terápia .................................................................................................. 1187.3. Mozgás a terápiás lépcsőn ..................................................................................... 1187.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők .......................................................... 119

8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása ....................................................... 1199. Acut súlyos asthma ............................................................................................................ 120

9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) .............................................. 1209.2. Acut súlyos asthma kezelése ................................................................................. 1209.3. Szövődmények acut súlyos asthmában ................................................................. 1219.4. Az asthma halálozás okai ...................................................................................... 121

18. LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK ................................................................................. 1221. Definíció ............................................................................................................................. 122

1.1. Pathogenesis .......................................................................................................... 1222. Infekciós eredetű pneumoniák ........................................................................................... 122

2.1. Kórokozók korcsoportok szerint ........................................................................... 1223. A nem infekciós eredetű pneumoniák ................................................................................ 1234. Tünettan ............................................................................................................................. 123

4.1. Tünetek .................................................................................................................. 1234.2. Status ..................................................................................................................... 123

5. Idős betegek pneumoniája .................................................................................................. 1245.1. Diagnózis ............................................................................................................... 124

6. A pneumonia diagnosztikája .............................................................................................. 1246.1. Anamnesis ............................................................................................................. 1246.2. Laboreltérések ....................................................................................................... 1246.3. Serologiai diagnosztika ......................................................................................... 1256.4. A beteg életkora ..................................................................................................... 1256.5. Szezonális gyakoriság ........................................................................................... 1256.6. Radiológiai elváltozások ....................................................................................... 1256.7. Bronchoscopia ....................................................................................................... 126

7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP) ...................................................................................................................................... 126

7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül ............................................................. 1267.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén ............................................ 1267.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő ............................................................... 1267.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma ............................ 1267.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást ................. 127

8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) . 1278.1. Definíció ................................................................................................................ 1278.2. Hajlamosító tényezők ............................................................................................ 1278.3. Pathogenesis .......................................................................................................... 1278.4. Kórokozók ............................................................................................................. 1278.5. Klasszifikáció ........................................................................................................ 128

9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők ............................................................ 1299.1. Klinikai kép ........................................................................................................... 1299.2. Társbetegségek ...................................................................................................... 1299.3. Kórokozó ............................................................................................................... 1299.4. Laboreredmények .................................................................................................. 129

10. Terápia – általános szempontok ....................................................................................... 12910.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok ........................................................ 12910.2. Antibiotikum hatástalanságának okai .................................................................. 130

11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................... 13011.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül ...... 130



11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg ....................................................................................................................................... 13011.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia .................................... 130

12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................. 13112.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése .......................... 13112.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése .................... 13112.3. Súlyos .................................................................................................................. 131

13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása .......................................................... 131

13.1. β-lactamok ........................................................................................................... 13113.2. Cephalosporinok .................................................................................................. 13213.3. Carbapenemek ..................................................................................................... 13313.4. Aminoglycosidok ................................................................................................. 13313.5. Quinolonok, fluoroquinolonok ............................................................................ 13313.6. Macrolidek ........................................................................................................... 13313.7. Tetracyclinek ....................................................................................................... 13313.8. Chloramphenicol ................................................................................................. 13413.9. Glycopeptidek ..................................................................................................... 13413.10. Lincosamidok .................................................................................................... 13413.11. Rifamycin .......................................................................................................... 13413.12. Sulfonamidok és thrimethroprim ....................................................................... 13413.13. Nitroimidazolok ................................................................................................. 134

19. TÜDőEMBOLIA ....................................................................................................................... 1351. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei ............................................................. 1352. A tüdőembolia diagnosztikája ............................................................................................ 1363. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén ............................................................. 1374. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése ................................................................................. 138

4.1. Intravenás thrombolysis ........................................................................................ 1394.2. Intravenás heparin ................................................................................................. 1394.3. Syncumar ............................................................................................................... 139

20. TÜDőTÁLYOG ......................................................................................................................... 1401. Definíció ............................................................................................................................. 1402. Pathogenesis ....................................................................................................................... 1403. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján ................................................................ 140

3.1. Primaer abscessus .................................................................................................. 1403.2. Secundaer abscessus .............................................................................................. 1403.3. Necrotisáló pneumonia .......................................................................................... 1403.4. Széteső tüdődaganat .............................................................................................. 1403.5. Széteső tüdőinfarctus ............................................................................................. 1403.6. Egyéb ..................................................................................................................... 141

4. Klinikum ............................................................................................................................ 1414.1. Tünetei ................................................................................................................... 1414.2. Fizikális jelek ........................................................................................................ 1414.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum .......................................................................... 1414.4. Szövődmények ...................................................................................................... 1414.5. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 1424.6. Terápia ................................................................................................................... 142

5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében ....... 14221. A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI ................................................................................. 143

1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ............................................. 1431.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója ............. 1431.2. Silicosis ................................................................................................................. 143



1.2.1. Klinikum ................................................................................................... 1441.3. Asbestosis .............................................................................................................. 144

1.3.1. Az azbeszt típusai ...................................................................................... 1441.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések .......................................... 1451.3.3. Klinikum ................................................................................................... 1451.3.4. Benignus folyadékképződés ..................................................................... 1451.3.5. Mesothelioma ............................................................................................ 1451.3.6. Tüdőrák ..................................................................................................... 146

2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ..................................................... 1462.1. Foglalkozási asthma .............................................................................................. 1462.2. Byssinosis .............................................................................................................. 1462.3. Extrinsic allergiás alveolitis .................................................................................. 1472.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok ..................................................................... 147

2.4.1. Ammónia (NH3) ........................................................................................ 1472.4.2. Chlor (Cl) .................................................................................................. 1482.4.3. Kén-dioxyd (SO2) ...................................................................................... 1482.4.4. Formaldehyd (CH2O) ................................................................................ 148

2.5. Épület betegség syndroma ..................................................................................... 14922. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK ................. 150

1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) ....................................... 1502. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája ............................................................. 1503. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis) ................................................... 1514. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben ....................................... 1525. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek ............................................ 1536. Sarcoidosis ......................................................................................................................... 154

6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói ......................................................................... 1546.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban ................................................................. 1546.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban .............................................................................. 1556.4. A sarcoidosis diagnosztikája .................................................................................. 1556.5. A sarcoidosis kezelése ........................................................................................... 156

23. A PLEURA BETEGSÉGEI ....................................................................................................... 1581. Légmell (pneumothorax, ptx) ............................................................................................ 1582. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján ............................................. 1583. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén ................................................................................ 1594. A légmell kezelése .............................................................................................................. 1595. Mellűri izzadmány ............................................................................................................. 160

5.1. Diagnosztikus lépések ........................................................................................... 1606. A mellűri izzadmányok felosztása ...................................................................................... 161

6.1. Transsudatum ......................................................................................................... 1616.2. Infekciós ................................................................................................................ 1626.3. Malignus ................................................................................................................ 1626.4. Hasi kórképet kísérő .............................................................................................. 1626.5. Haemothorax ......................................................................................................... 1626.6. Chylothorax ........................................................................................................... 1626.7. Gyógyszerek okozta .............................................................................................. 1626.8. Egyéb ..................................................................................................................... 162

7. Kémiai pleurodesis ............................................................................................................. 1637.1. Alkalmazási séma .................................................................................................. 1637.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük ................................................................... 1637.3. Alkalmazás módja ................................................................................................. 1637.4. Indikációk .............................................................................................................. 163



8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai .............................................................. 1639. Mellűri szívó-drainage kezelés .......................................................................................... 164

9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai ....................................................... 16410. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései ......................................................................... 164

24. TÜDőDAGANATOK ................................................................................................................ 1671. Epidemiológia (Magyarországi adatok) ............................................................................. 1672. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) 1673. A tüdőrák primaer prevenciója ........................................................................................... 1674. A tüdőrák secundaer prevenciója ....................................................................................... 1685. A tüdőrák diagnosztikája .................................................................................................... 1686. A tüdőrák szövettani beosztása .......................................................................................... 1697. Stádium beosztás (TNM rendszer) ..................................................................................... 1708. A terápiás döntéshozatal ..................................................................................................... 1709. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ...................................................................... 17110. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ............................................................................ 17211. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban ................................................ 17312. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban ........................................................ 17313. A tüdőrák supportiv kezelése ........................................................................................... 17414. A tüdőrákos betegek követése .......................................................................................... 174

A. Rövidítések ................................................................................................................................. 176


A táblázatok listája1.1. ....................................................................................................................................................... 11.2. ....................................................................................................................................................... 11.3. ....................................................................................................................................................... 12.1. ....................................................................................................................................................... 62.2. ....................................................................................................................................................... 72.3. ....................................................................................................................................................... 72.4. ....................................................................................................................................................... 72.5. ....................................................................................................................................................... 82.6. ....................................................................................................................................................... 82.7. ....................................................................................................................................................... 92.8. ....................................................................................................................................................... 92.9. ....................................................................................................................................................... 93.1. .................................................................................................................................................... 134.1. .................................................................................................................................................... 164.2. .................................................................................................................................................... 184.3. .................................................................................................................................................... 185.1. .................................................................................................................................................... 215.2. .................................................................................................................................................... 215.3. .................................................................................................................................................... 225.4. .................................................................................................................................................... 236.1. .................................................................................................................................................... 256.2. .................................................................................................................................................... 256.3. .................................................................................................................................................... 266.4. .................................................................................................................................................... 276.5. .................................................................................................................................................... 326.6. .................................................................................................................................................... 336.7. .................................................................................................................................................... 346.8. .................................................................................................................................................... 356.9. .................................................................................................................................................... 366.10. .................................................................................................................................................. 367.1. .................................................................................................................................................... 397.2. .................................................................................................................................................... 407.3. .................................................................................................................................................... 427.4. .................................................................................................................................................... 437.5. .................................................................................................................................................... 447.6. .................................................................................................................................................... 447.7. .................................................................................................................................................... 457.8. .................................................................................................................................................... 467.9. .................................................................................................................................................... 477.10. .................................................................................................................................................. 487.11. ................................................................................................................................................... 497.12. .................................................................................................................................................. 548.1. .................................................................................................................................................... 598.2. .................................................................................................................................................... 5910.1. .................................................................................................................................................. 6510.2. .................................................................................................................................................. 6610.3. .................................................................................................................................................. 69



10.4. .................................................................................................................................................. 7012.1. .................................................................................................................................................. 8314.1. .................................................................................................................................................. 9515.1. .................................................................................................................................................. 9715.2. .................................................................................................................................................. 9815.3. .................................................................................................................................................. 9915.4. ................................................................................................................................................ 10015.5. ................................................................................................................................................ 10016.1. ................................................................................................................................................ 10216.2. ................................................................................................................................................ 10216.3. ................................................................................................................................................ 10316.4. ................................................................................................................................................ 10316.5. ................................................................................................................................................ 10516.6. ................................................................................................................................................ 10616.7. ................................................................................................................................................ 10817.1. ................................................................................................................................................ 11417.2. ................................................................................................................................................ 11919.1. ................................................................................................................................................ 13519.2. ................................................................................................................................................ 13619.3. ................................................................................................................................................ 13919.4. ................................................................................................................................................ 13919.5. ................................................................................................................................................ 13922.1. ................................................................................................................................................ 15022.2. ................................................................................................................................................ 15222.3. ................................................................................................................................................ 15323.1. ................................................................................................................................................ 15823.2. ................................................................................................................................................ 15823.3. ................................................................................................................................................ 15923.4. ................................................................................................................................................ 16123.5. ................................................................................................................................................ 16223.6. ................................................................................................................................................ 16223.7. ................................................................................................................................................ 16224.1. ................................................................................................................................................ 16724.2. ................................................................................................................................................ 16724.3. ................................................................................................................................................ 16824.4. ................................................................................................................................................ 16924.5. ................................................................................................................................................ 17024.6. ................................................................................................................................................ 17124.7. ................................................................................................................................................ 17224.8. ................................................................................................................................................ 17324.9. ................................................................................................................................................ 173A.1. ................................................................................................................................................. 176


1. fejezet - A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése1.1. Glandularis szakasz

1.1. táblázat -

Laryngotrachealis telep

Főhörgők

Nagyerek (aorta, a.pulm.)

Lebenyhörgők kezdeménye

Segment, subsegment hörgők

Hörgőporcok

Terminalis bronchiolusok

22-26. nap

28. nap

21-50. nap

32-35. nap

42-45. nap

10-48. hét

24. hét

1.2. Canalicularis szakasz

1.2. táblázat -

Légutak kialakulása 7. hónaptól születésig

1.3. Alveolaris szakasz

1.3. táblázat -

Alveolus differentiatio

Alveolusok száma

50 millió → 6300 millió

Első élethetek

Születéstől 5-8 éves korig

2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei


A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI

RENDELLENESSÉGEI

Teljes tüdőt érintő oszlási rendellenesség:

• Situs inversus pulm. (situs inversus totalis), tükörkép tüdő

• Lebeny-/segmenthörgőt érintő oszlási variációk: lebenyhörgő hasadáskettőződés, segmentalis transpositiók, patkó tüdő

3. A légcső és a hörgők szűkületei3.1. Normális lumen

3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület4. szakasz - A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei



RENDELLENESSÉGEI

3.3. Intramuralis szűkület

3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület3. szakasz - Pneumonia

3.5. Chronicus bronchitis

4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel



RENDELLENESSÉGEI

összefüggő rendellenességei4.1. Nyelőcső

4.2. Nagyerek

4.3. Parenchyma erek


2. fejezet - A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAIÖrök mottó: A „gyermek nem kicsi felnőtt".

1. A betegvizsgálat körülményeiKorspecifikus megközelítés

Félelem, szorongás enyhítése

Általános megfigyelés jelentősége

Vizsgálat kívülről befelé, fentről lefelé

Heteroanamnesis célirányosan

3 éves kortól a gyermeket is kérdezzük ki

ANAMNESIS – Legyen részletes

STATUS – Legyen alapos

OBSERVATIO – Legyen célzott

2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor2.1. KórelőzményJelen panaszok, recidiváló vagy chronicus tünetek.

Kiváltó tényezők: láz, fertőzés, környezet, táplálkozás, sírás, nevetés, fizikai terhelés stb.

Rendszeres anamnesis: i.ut., perinatalis, újszülött- csecsemőkor, fejlődés, védőoltások stb.

Családban előforduló betegségek, szociális helyzet.

Egyéb panaszok, orvosi beavatkozások, gyógyszerek vagy más terápiás gyógymódok eddigi alkalmazása, azok sikere, illetve kudarca.

Dohányzás.

2.2. Fizikális vizsgálatNe rutinból

Tetőtől-talpig

Éber megfigyeléssel

A MELLKAS formája, mozgása

• deformitás? jugularis vagy bordaközi behúzódások? kopogtatási eltérés?

A LÉGZÉS egyenletessége, üteme, jellege


A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI• az orrlégzés akadályozottsága? dyspnoe insp./exsp.? légzési hangok, zörejek? egyéb hallgatózási eltérés?

BőR, VÉGTAGOK színe, tónusa, turgora

• ízületi lazaság? cyanosis? körömdeformitás? dobverőujj?, pozitív dermographismus? exsudativ diathesis jelei? allergiás, fertőző vagy egyéb bőrelváltozások? BCG heg?

FELSő LÉGUTAK szabad átjárhatósága, orrnyílás, nyaki nyirokcsomók, mandulák állapota, a nyelv felszíne, fogazat

• torok vérbősége? exanthemák? váladék? tapintható adenoid? érzékeny fül?

SZEM

• szemhéj-oedema? aláárkoltság? conjunctivitis?

HANGKÉPZÉS, SÍRÁS, KÖHÖGÉS physiológiástól eltérő megnyilvánulásai, terhelésre adott válaszok

• aphonia? rekedtség? krákogás? ugatás? bitonális? stridorosus? öblös „asthmoid"? inproductiv? kínzó? görcsös? rohamokban jelentkező hányingerrel, hányással együtt? a köpet vagy gyomorváladék menynyisége/minősége? haemoptoe-orrvérzés? foetor ex ore?

SZÍV, KERINGÉS légzésre gyakorolt hatása

• vitium lehetősége?

EMÉSZTőRENDSZER normál működése

• haspuffadás? malabsorptio syndroma? prolapsus ani?

IDEGRENDSZER, NEUROVEGETATÍV SZABÁLYOZÁS, IZOMMűKÖDÉS

• cricopharyngealis incoordinatio? kóros csuklás? reflux? mellkasi fájdalom? fejfájás? vegetativ labilitas?

2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatokVérkép, biokémia, immunologia

Mikrobiológia, serologia, DNS

Morphologia, izotópok, tüdőtükrözés, cytologia, szövettan

Légzésfunkció, terhelések

Allergiás bőrpróba, spec. IgE

2.4. A beteg nyomonkövetéseTüneti napló vezetés

Fokozott védőnői és családorvosi megfigyelés

Rendszeres szakorvosi ellenőrzés

3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat

2.1. táblázat -



SAJÁTOSSÁGAIElőnyei

Egyszerű, gyors, nem invasiv módszer a mellkas tájékozódó megítélésére

Tüdőben, légutakban jó a szövet-levegő kontrasztHátrányai Rtg. sugár expositio

IndikációiAlsó légúti infekció

Bacterialis pneumonia és pleuropneumonia követése

Ismeretlen eredetű láz („FUO"), septicus állapot

Idegentest nyelés, aspiratio

Mellkasi tompa vagy nyílt sérülés

Neonatológiai indikációk: IRDS, meconium aspiratio, vitium, mellkasi anomaliák, rekeszsérv, tracheo-oesophagealis fistula stb.

Pulmonalis metastasis-keresés (de a CT-t nem helyettesíti!)

Tumor, lymphoma követése

Cysticus fibrosis követés

Immunhiányos állapotok

3.1.1. Speciális technikák

2.2. táblázat -

Átvilágítás, exspiratiós felvételIdegentest gyanú (Holtzknecht-tünet)

Rekesz mozgás megítélése

AVM gyanúja (pulsatio)

3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok

2.3. táblázat -

Nyelésvizsgálat (vízoldékony isosmoticus kontrasztanyaggal)

Aspiratio, fistula gyanú

Bronchographia 10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN

Bronchiectasia, egyes fejlődési anomaliák praeoperativ ábrázolása (CT nagyrészt helyettesítette, de gyermekkorban speciális helye van)

Angio-cardiographia Vitiumok diagnosztikája, terápiás interventiók

3.2. Ultrahangvizsgálat

2.4. táblázat -

ElőnyeiSugármentes, nem-invasiv, ismételhető vizsgálat



SAJÁTOSSÁGAI

Jó térbeli felbontás, real-time ábrázolásHátrányai Légtartalmú, csont által fedett képlet nem ábrázolható

IndikációiFedett mellkasfél (folyadék/solidum?)

Pleuro-pneumonia követése (beolvadás, callus, septatio)

Mellkasfalat érintő folyamat

Újszülött-csecsemő mediastinum


2.5. táblázat -

Color Doppler Nagyér anomalia, vascularisatio (pl.: sequestratio gyanú)

3.3. Computer tomograph (CT)

2.6. táblázat -

ElőnyeiA legpontosabb térbeli és kontrasztfelbontás a tüdő parenchyma ábrázolására

A mediastinum keresztmetszeti ábrázolása

HátrányaiViszonylag nagy rtg. sugár expositio (technikától függően akár 100-200 hagyományos mellkas rtg. felvétellel ekvivalens!)

Légzési kooperáció nélkül korlátozott értékű (5-6 éves kor alatt)

IndikációiTisztázatlan rtg. eltérés (nem regrediáló árnyék, tumor gyanú, fedett mellkasfél, mediastinalis kiszélesedés, interstitialis rajzolatszaporulat)

Mediastinalis térfoglalás klinikai/fiberoscopiás jelei

Pulmonalis metastasis keresés (pl. sarcoma staging)

Lymphoma staging/követés

Bronchiectasia klinikai gyanúja (recurráló pneumonia, productiv köhögés)

Komplikált pleuropneumonia (abscessus/empyema/pneumatocele?)

Cysticus fibrosis

Foetalis UH-val észlelt tüdőeltérés postnatalis vizsgálata

Csontvelő transplantatio előtt/után



SAJÁTOSSÁGAI3.3.1. Speciális technikák

2.7. táblázat -

Nagy felbontású CT (HRCT csak kooperáló betegen) Diffúz interstitialis betegségek, bronchiectasia gyanúja

Spirál-CT Gyors, „kihagyásmentes" módszer, gyermekek rutin vizsgálatára optimális

Spirál-CT angiographia Complex anomaliák, PE non-invasiv ábrázolása

3.4. Mágneses resonantia (MRI)

2.8. táblázat -

ElőnyeiSugármentes, nem invasiv módszer

Finom lágyrészfelbontás

HátrányaiTüdő parenchyma, légutak nem megítélhetők

Nem általánosan elérhető, drága módszer

Hosszú vizsgálati idő (4-5 éves kor alatt immobilisatio!)

IndikációiMediastinalis, hilusi, mellkasfali térfoglaló folyamatok diagnózisa és sugármentes nyomonkövetése (különös tekintettel spinalis érintettségre)

Nagyér anomaliák


2.9. táblázat -

Kontrasztanyagos MR-angiographia Complex anomaliák, nagyerek eltérései stb. (a jövő legígéretesebb vascularis diagnosztikai módszere)

3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiábanElsődleges képalkotó vizsgálat gyermekkorban is a PA röntgen felvétel, de sugárhigiénés szempontból ennek indokolatlan alkalmazása kerülendő.

A légúti infekciók nagyrészt viralis eredetűek, rtg. felvételt csak elhúzódó lefolyás, rossz klinikai állapot, recidiváló tünetek, illetve szövődmények esetén igényelnek.

Bacterialis infekciók gyakran „kerek pneumonia" formájában térfoglaló folyamatgyanúját kelthetik; diagnosztikus továbblépésre (CT, MRI) csak adekvát antibiotikus kezelés hatástalansága esetén van szükség.

Csak bacterialis (lobaris/segmentalis) pneumonia igényel rutinszerűen kontroll röntgen vizsgálatot, persistáló atelectasia kizárására, szövődményként kialakuló fibrosis, bronchiectasia megelőzése céljából.

Primaer tüdőtumor rendkívül ritka. Pulmonalis metastasist gyermekkori daganatok (pl: sarcomák) korán adhatnak, ezek rendszeres CT kontrollja (a tumor típusától függően) szükséges lehet (gyermekkorban multiplex pulmonalis metastasis curativ kezelésére is jó esély van!)

Az ultrahang nem légtartó szervek vizsgálatára elsősorban csecsemő-kisgyermekkorban kiválóan alkalmas. Kíméletessége és hozzáférhetősége miatt ajánlott kiegészítő és nyomonkövető módszerként minél szélesebb



SAJÁTOSSÁGAIkörben alkalmazni.


3. fejezet - FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK1. Funkcionális vizsgálatok céljaFennáll-e légzészavar, ha igen milyen típusú és súlyosságú?

Cardiorespiratoricus terhelhetőség (állóképesség?)

A hörgőrendszer aspecifikus provokálhatósága (túlérzékenység?)

Gyógyszerek hatása? (terápia monitorozás)

2. VentilatioLégzésmechanika

• Volumenek, kapacitások (lásd ábra)

• Áramlási sebesség

• Ellenállás, tágulékonyság

Gázdiffúzió

• Diffúziós kapacitás

Tüdőperfusio

• Pulmonalis keringés

Statikus és dinamikus tüdőtérfogatokat representáló spirogramm


FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

3. MódszerekSpirometria

• Áramlás-térfogat görbe, peak-flow, vitálkapacitás, FEV1

• Statikus paraméterek – restrictiv légzészavarok

• Dinamikus paraméterek – obstructiv légzészavar

Plethysmographia

• Nyomás-térfogat viszonyok, intrathoracalis gáztérfogat, conductance („nyugalmi" hörgőkeresztmetszet?)

Gázelemzés

• Capnographia, egyszeri kilégzési N2 teszt distributiós zavar?

• Vérgázanalysis – alveolaris hypoventilatio?

• A-V shunt? Acut légzési elégtelenség?

• Diffúziós kapacitás mérés (DLCO) transfer factor?

• Ventilatiós és perfusós scintigraphia (133 Xe) gázeloszlás

• Pulmonalis nyomás mérés – direkt és indirekt módon

• Profilvizsgálatok – napszaki peak-flow ingadozás, alvási apnoe, monitorizálás, tussimetria

• Száloptikás bronchoscopia – trachea dyskinesis?



• Hasi UH, pH monitorizálás – gastrooesophagealis reflux?

4. Terheléses vizsgálatokAdrenerg receptorok → histamin terhelés

Cholinerg reflexmechanismus → methacholin terhelés

Purinerg rendszer → adenosin terhelés

Peptiderg szabályozás → fizikai ingerek

Funkcionális kapacitás → anaerob küszöb mérés (kerékpár ergometer, futószalag)

Pharmacodynamiás próbák (praeventiv vagy ún. broncholysis teszt)

5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlataDyspnoe, cyanosis, orrszárnyi légzés, nyugtalanság – vér/szöveti gázanalysis

Acut respiratoricus insuffitientia alacsony légzésszámmal, magas pCO2-vel=légzőközpont bénulás, iatrogen ártalom?!

Mellkasdeformitás, exspiratoricus nehezítettség, emphysema, diffúz obstructio – spirometriás alaphelyzet, reversibilitási próbák, reserv volumen növekedés.

Astheniás mellkas, jugularis/intercostalis retractiók belégzéskor – tachypnoe, kis terhelésre dyspnoe, volumenek csökkenése, diffúziós transfer faktor növekedés.

FIGYELEM!

A légzészavarok gyakran kevert formában jelentkeznek. Nagyfokú obstructio esetén a belégzés is nehezített. Felsőlégúti szűkület a váladékretentio miatt respiratoricus nehezítettséggel járhat együtt. Minden diffúz légzészavar emeli a nyugalmi légzésszámot (lásd táblázat).

6. Gyermekek normális légzésszáma3.1. táblázat -

Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)0-1 31 ± 8 30 ± 61-2 26 ± 4 27± 4

2-3 25 ± 4 25± 33-4 24 ± 3 24 ± 3

4-5 23 ± 2 22 ± 25-6 22 ± 2 21 ± 2

6-7 21 ± 3 21 ± 37-8 20 ± 3 20 ± 2

8-9 20 ± 2 20 ± 29-10 19 ± 2 19 ± 2

10-11 19 ± 2 19 ± 211-12 19 ± 3 19 ± 3



Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)12-13 19 ± 3 19 ± 2

13-14 19 ± 2 18 ± 214-15 18 ± 2 18 ± 3

15-16 17± 3 18 ± 316-17 17 ± 2 17 ± 3

7. Statikus tüdőtérfogatokAjánlott: néhány nyugodt légvétel után teljes kilégzés, majd maximális belégzés Grafikus ábrázolás: térfogat-idő függvény

VC– Vital Capacity – Vitálkapacitás: a VC a maximális belégzettség (MIP) és a maximális kilégzettség (MEP) közötti térfogatkülönbség a szájnál mérve

IVC– Inspiratory Vital Capacity – Inspiratoricus vitálkapacitás

EVC– Expiratory Vital Capacity – Kilégzési vitálkapacitás

IRV– Inspiratory Reserve Volume – Belégzési tartalék térfogat

ERV– Expiratory Reserve Volume – Kilégzési tartalék térfogat

TV– Tidal Volume – Légvétel térfogat

FRC– Functional Residual Capacity: a normál kilégzés végén a tüdőben levő levegő mennyisége (ERV+RV)

TLC– Total Lung Capacity: a maximális belégzésben a tüdőben levő levegő mennyisége

IC– Inspiratory Capacity – Belégzési kapacitás

RV– Residual Volume: a maximális kilégzés után (MEP) a tüdőben maradó levegőmennyiség

8. Dinamikus tüdőtérfogatokErőltetett kilégzés során mérhető térfogat és/vagy áramlás értékek

FVC– Forced Vital Capacity – Erőltetett vitálkapacitás

FEV1– Forced Expiratory Volume timed 1,0 sec: az első másodperc alatt kilégzett levegő mennyisége

FEV1/IVC– Tiffeneau index: mértéke: %

PEF– Peak Expiratory Flow – Erőltetett kilégzési csúcsáramlás

MMEFvagy FEF25-75-Maximal– Mid-Expiratory Flow – Maximális középkilégzési áramlás: az FVC középső (75 és 25% közé eső) felének kifúvása alatti átlagos áramlás

FEFvagy MEFértékek – Forced Expiratory Flow: FVC 75, 50 és 25%-nál történő áramlásérték leolvasás

MTT– Mean Transit Time – a tüdőből kiáramló gázmolekulák átlagos kiáramlási ideje az erőltetett kilégzés során

MVV– Maximal Voluntary Ventilation – praeventilatio: az egy perc alatt maximálisan ventilálható levegőmennyiség, a légzési tartalék egyszerű jelzője

Raw:légúti áramlási ellenállás

Compliance:a tüdő tágulékonyságának mércéje



Visov– Volume of Isoflow: az erőltetett kilégzési manővert két különböző sűrűségű gázkeverékkel

Capnographia:capnographiás index a capnogram görbe felszálló szár és platómeredekség hányadosa.

Closing Volume és Closing Capacity– Zárótérfogat és zárókapacitás: a nitrographia során a vízszintes platón inflexiós pontján az alsó lebenyek kishörgői már záródtak, a felső lebenyek levegője ürül. Ahol ez bekövetkezik, a tüdővolumen a zárókapacitás.

DLCO:Az 1 Hgmm alveolo-capillaris gradiens mellett percenként felvett gázmennyiség a diffúziós kapacitás

9. A légúti hyperreactivitasBPT – Bronchialis provokációs teszt

FEV1 20% csökkenés

Raw 100% növekedés

Capnographiás index 40% csökkenése a pozitivitás kritériuma

PC20, ill. PD20 a 20%-os FEV1 csökkenést okozó koncentráció vagy dózis, mint a sensitivitas mértéke

CPX – Cardiopulmonalis terheléses teszt


4. fejezet - BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN1. BronchoscopiaA gége, a légcső és a hörgők megtekintése merev (rigid bronchoscopia) vagy hajlékony eszközzel (fiberoscopia).

1.1. Indikáció

4.1. táblázat -

Sürgősségi Diagnosztikus

Vizsgálatok kisebb része Vizsgálatok többsége

Azonnali, életveszélyt elhárító Gyermek-tüdőgyógyászati kivizsgálás része

Nincs előzetes vizsgálatra lehetőségMegelőző vizsgálatok: anamnesis, fizikális vizsgálat, mellkas rtg., más képalkotó vizsgálatok (CT, MRI stb.), labor: vérkép, májfunkció (relaxáció esetén serum pseudocho-linesterase!), sz.sz. vesefunkció, vérzési idő, alvadási idő

Légzésfunkció, allergológiai vizsgálatok

1. Idegentest félrenyelés (aspiratio) vagy annak gyanúja

2. Stridor, köhögés (elhúzódó, stenoticus/ugató, atípusos), apnoe

3. Asymmetricus hallgatózási lelet

4. Szokásos kezelésre nem reagáló asthma/recidiváló obstructiv bronchitis

5. Ismétlődő pneumonia

6. Haemoptoe

7. Mellkas rtg. tünetek: atelectasia, stagnáló árnyék, fokozottan légtartó tüdő terület, Holtzknecht-Jacobson-tünet

8. Fejlődési rendellenesség/bronchiectasia gyanúja

2. A bronchoscopia eredménye2.1. Terápiás (interventiós)Idegentest eltávolítás (exogen, endogen)

Váladék eltávolítás

Terápiás mosás


BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK

GYERMEKKORBANStent behelyezés

2.2. DiagnosztikusLégúti panaszok hátterének vizsgálata, mellyel megállapítható:

• A nyálkahártya állapota (ép, gyulladt)

• A váladék minősége (serosus, mucosus, purulens stb.)

• A hörgők oszlása (szabályos, rendellenes)

• A szűkület (extratrachealis/-bronchialis, muralis, intraluminalis)

2.3. KontraindikációAbszolútkontraindikáció nincs

Relatív:cardialis elégtelenség, shock, electrolyt és vízháztartás zavarai, máj és/vagy vesebetegség, diabeteses coma, acut központi idegrendszeri betegség, acut infekció, súlyos coagulopathia, asthmás roham.

3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztéseRutin vizsgálat

Normálisan a hörgőváladékból kórokozó nem tenyészthető ki

Leggyakoribb kórokozók: Neisseria sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

3.2. BronchographiaA hörgők feltöltése röntgenfelvételen pozitív kontrasztot adó, jódot tartalmazó anyaggal

Indikáció:hörgőelváltozás gyanúja, melynél a bronchoscopia nem elegendő a diagnózishoz

1. Bronchiectasia/bronchus deformatio gyanúja

2. Tüdőműtét előtt (bronchiectasia esetén: ép oldal anatómiájának tisztázása is!)

3. A hörgők localisált szűkületének, elzáródásának, dislocatiójának kimutatása

4. Mellkas rtg. elváltozások/különösen agenesiára, aplasiára, hypoplasiára, oszlási rendellenességekre utaló képek

5. Üregtelődés (kérdéses bronchialis kapcsolat)

Kontraindikáció:a bronchoscopia kontraindikációi mellett

1. Acut pulmonalis gyulladásos folyamat

2. Tüdővérzés

3. Légzési elégtelenség

4. Kezeletlen tüdő tuberculosis



GYERMEKKORBAN

3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL)A hörgő „kiékelésével" a bronchoalveolaris térbe beadott physiologiás NaCl oldat standardizált visszanyerése

A visszanyert folyadék solubilis és sejtes elemeinek vizsgálata

Indikáció:

A. Interstitialis tüdőfolyamatok gyanúja, az aktivitás követése

1. Idiopathiás tüdőfibrosis

2. Boeck-sarcoidosis

3. Exogen allergiás alveolitis

4. Pulmonalis haemosiderosis

B. Microaspiratio kimutatása

C. Infekciók:Pneumocystis carinii, gomba stb.

Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia

3.4. Biopszia1. Diagnosztikus célú nyálkahártya kimetszés

Indikáció:elsősorban a csillók ultrastructuralis elváltozásainak kimutatására

2. Mintavétel endobronhiális elváltozásokból

Indikáció:granulatios szövet, tumorok, stb.

Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia Vérzési és alvadási zavarok!

4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása4.1. Anamnesis

4.2. táblázat -

Ismert időpont Ismeretlen időpont

Aspiratio gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja!

A VIZSGÁLAT ELHAGYÁSA MűHIBA!

4.3. táblázat -

A – Hirtelen kezdet, köhögési roham, fuldoklás, asphyxia

B – Hirtelen kezdet után tünetmentesség vagy recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. tünetek

C – Nem veszik észre, később recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. Tünetek

4.2. Mellkas rtg.



GYERMEKKORBAN

Fokozott légtartalom és/vagy atelectasia be- és kilégzési felvételen más mediastinum állás

Jellegzetesebb a mellkas rtg. TV átvilágítás

Mediastinum ingamozgása (Holtzknecht-Jacobson-tünet), ellapult rekesz, paradox rekeszmozgás az érintett oldalon.

4.3. Acut aspiratio

A hörgőkben nincs következményes elváltozás

4.4. Chronicus aspiratio

A következményes elváltozások – gyulladás, granulatio, bronchus dilatatio – kialakulása függ:

1. A félrenyelés óta eltelt időtől

2. Az idegentest anyagától

4.5. Idegentest anyagaNövényi magvak (mogyoró, napraforgó mag, dió, dinnyemag)

Állati eredetű (csont*)

Műanyagok (játékok, LEGO*, tollkupak)

Fém 1

11Röntgen árnyékot ad(hat)



GYERMEKKORBANSpeciális anyagok (Fe tartalmú tabletta2)

22Fibroticus reakció


5. fejezet - A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung"5.1. táblázat -

Kórok Tünetek

A tüdőfolyadék interstitialis visszamaradása vagy lassú spontán resorptiója Tachypnoe

Dyspnoe

Mérsékelt cyanosis

Interstitialis rajzolat a mellkas felvételen

Terápia Differenciáldiagnózis

Oxygen belélegeztetés (40%)

Váladékszívás

Respiratiós distress syndroma

Meconiumaspiratio-syndroma

Pneumonia

Congenitalis adenomatoid malformatio

2. Respiratiós distress syndroma (RDS)Elsősorban koraszülöttek tüdőbetegsége, amit a surfactant hiánya okoz az éretlen, merev és a gázcserére nem megfelelően adaptálódott tüdőben.

5.2. táblázat -

Hajlamosító tényezők Következmények, szövődmények

Koraszülöttség

Éretlenség

Anyai diabetes

Császármetszés

Perinatalis asphyxia

Ikerterhesség második tagja

Előző gyermek RDS betegsége

Hypoxia

Acidosis

Atelectasia

Intrapulmonalis jobb-bal shunt

Pulmonalis hypertonia

Persistáló foetalis keringés

Tüdővérzés

Tünetek Diagnosztikus vizsgálatok

Tachypnoe

Orrszárnyi légzés

Mellkas röntgen felvétel (stádiumok)

• I.: diffúz homály


A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

Mellkasi behúzódás

Apnoe

Cyanosis

Grunting (nyögő kilégzés)

• II.: reticulogranularis rajzolat

• III.: levegő-bronchogramm

• IV.: légtelen, „fehér" tüdő

Vérgáz, sav-bázis vizsgálat

Lecithin/sphingomyelin arány 2/1 alatt a magzatvízben, gyomorbennékben

Terápia Terápiás komplikációk

Oxygen belélegeztetés

• Cél:

• PAO2 : 70 Hgmm felett

• PACO2 : 45 Hgmm alatt

• FiO2: 0,4 fejbúra használatával

• FiO2: >0,4

a. CPAP

b. PEEP lélegeztetés

Surfactant intratrachealisan

Folyadékpótlás, acidosis korrekció iv.

Ampicillin 100 mg/kg iv.

Gentamycin 5 mg/kg iv.

Szondatáplálás (női tej)

Állandó testhőmérséklet (incubator)

Bronchopulmonalis dysplasia

Retinopathia

Intracranialis vérzés

Pneumothorax

Pneumomediastinum

Interstitialis emphysema

Tüdővérzés

Megelőzés

Koraszülés-megelőzés

Anyai corticosteroid kezelés:

• Dexamethason 6 mg im. 48 órával a szülés előtt, 12 óránként

3. PneumoniaA tüdőparenchyma fertőződése kialakulhat transplacentarisan, perinatalisan és postnatalisan. Az újszülöttkori légzészavarok 20%-a

5.3. táblázat -

Transplacentaris

• Herpes simplex vírus

• Rubeola vírus

• Cytomegalovirus

• HIV

• Varicella-zoster vírus

• Toxoplasma

Perinatalis

• Streptococcus (B csoportú, beta-haemolysáló)

• Klebsiella

• Escherichia coli

• Chlamydia trachomatis



• Listeria monocytogenes

• Mycobacterium tuberculosis

• Treponema pallidum

• Haemophilus influenzae

Postnatalis

• Pseudomonas

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella

• RS vírus

• Cytomegalovirus

• Herpes simplex vírusTünetek Diagnosztikus vizsgálatok

Légzészavar, hypoxia

Cyanosis

Apnoe

Perifériás keringészavar

Tachycardia

Láz vagy hypothermia

Haspuffadás, táplálási zavar

Icterus

Bágyadtság

Mellkas röntgen felvétel

Haemocultura

Liquorvizsgálat (sepsis!)

Vizelettenyésztés

Vérkép

CRP

Gyomorváladék kenet (kórokozó!)

Terápia Megelőzés

Kezdő antibiotikus kombináció:

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.

Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.

Lélegeztetés sz.sz.

Keringéstámogatás sz.sz.

Ampicillin 4 g iv. 1x az anyának a szülés alatt, bizonyított Streptococcus B fertőzésben

Steril respiratorok, incubatorok

Egyszerhasználatos eszközök

Védőruha, fertőtlenítős kézmosás

Megfelelő nővérlétszám és szakértelem

4. Meconiumaspiratio-syndromaÉrett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzészavara, amely acut vagy chronicus intrauterin hypoxia miatt meconiumossá váló magzatvíz aspiratiójának következménye.

5.4. táblázat -



Tünetek Terápia

Túlhordás

Meconiumos magzatvíz

Terhességi toxicosis

Hypoxiát jelző cardiotocogram

Súlyos légzészavar

Atelectasia, emphysema

Hypoxia, CO2 retentio

Jobb-bal shuntre utaló teszt: 100% oxygen belélegeztetés ellenére PAO2 nem nagyobb 50 Hgmm-nél

Trachealis leszívás

Oxygen belélegeztetés

Gépi lélegeztetés sz.sz.

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.

Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.

Surfactant

Nitrogen monoxid

Extracorporalis membran oxygenisatio (a jövőben)


6. fejezet - OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban6.1. táblázat -

Felső légutak Trachea és nagyhörgők Kis légutak

Adenoid hypertrophia

Congenitalis laryngealis stridor

Laryngo-tracheitis, croup syndroma

Hangszalag dysfunctio

Tracheo-, bronchomalacia, congenitalis porc-gyengeség 3-4 éves korra megszűnik

Vascularis gyűrű – az aortaív és az a. pulmonalis anomáliái

Idegentest aspiratio

GOR-betegség – a gyomortartalom aspiratiója miatt kialakuló obstructiv epizódok

Tumorok – leggyakoribb a bronchus adenoma

Asthma – a leggyakoribb chronicus betegség gyermekkorban

Bronchitis obstructiva – a csecsemő-kisdedkor leggyakoribb légúti betegsége, az asthma bronchiale korai manifestatiója lehet

Acut bronchiolitis – RSV infekció váltja ki, fiatal csecsemőkorban

Bronchiolitis obliterans – súlyos adenovirus infectio után alakulhat ki („féloldali, kis világos tüdő")

Bronchitis plastica fibrinosa

Bronchopulmonalis dysplasia (BPD)

Bronchiectasia, cilia betegségek – primaer dyskinesia, immotilitas

Cystás fibrosis

Cong. vitium – bal-jobb shunttel járók esetében

2. Asthma bronchiale6.2. táblázat -

Tünetek Fizikális jelek

Intermittáló zihálás

Kilégzési nehezítettség, mely beta-mimeticumra oldódik

Száraz, izgatott köhögés (lehet a vezető tünet)

Mellkasi szorítás

Szapora, kapkodó légvétel

Rohamot megelőző prodromalis tünetek:

Kilégzési sípolás-búgás (intenzitása nincs mindig arányban a tünetek súlyosságával)

Felfújt mellkas (alig hallható légzés)

A légzési segédizmok használata

Szörtyzörejek, crepitatio, mely köhögést követően eltűnhet (főleg csecsemő-kisdedkorban)

Kísérő atopiás tünetek:


OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBANTünetek Fizikális jelek

• viszketés

• vizes orrfolyás

• szorongás

• dermatitis

• ekzema

Kiváltó tényezők

• Allergének

• Irritáló anyagok (cigaretta-füst, szennyezett levegő, füst, erős szagok)

• Fizikai tényezők (terhelés, hideg levegő, hyperventilatio, sírás, nevetés)

3. Diagnosztikus vizsgálatok6.3. táblázat -

LégzésfunkcióFEV1

PEF (kilégzési csúcsáramlás)

Broncholysis-teszt

Fizikai terheléses teszt

Az asthma súlyosságának dokumentálása Az ismételt egyszerű tesztek hasznosabbak, mint a ritkán elvégzett complex mérések!

MMEF (maximális közép-kilégzési áramlás)

Áramlás-térfogat görbék

Plethysmographia

Bronchialis provocatio (a légzésfunkció normális, de a tünetek asthma bronchialéra utalnak)

• histamin

• methacholin

• adenosin

Mellkas rtg.Általában normális, vagy hyperinflatio jeleit mutatja

Atelectasia nem ritka

A normális kép segítség az obstructiót okozó egyéb betegségek kizárásához

Allergiás vizsgálatokAz atópia bizonyítása és a kiváltó allergén meghatározása

• bőrpróbák

• specifikus IgE

• vér-eosinophilia



GYERMEKKORBAN

• össz-IgEBronchoscopia

Congenitalis rendellenességek gyanúja

Idegentest-aspiratio lehetősége

Broncho-alveolaris lavage elvégzése

Oesophagus pH mérés GOR-betegség bizonyítása

Gyermekkorban az esetek döntő többségében az asthma bronchiale diagnózisa az egész családra kiterjedő anamnesis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Kiegészítő vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más, légúti obstructióhoz vezető betegség kizárásához van szükség.

4. Asthma bronchiale a korai életévekben5 éves kor alattéletkori specialitások nehezítik a diagnózist:

• Ebben az életkorban gyakori a vírus infekció során kialakuló obstructiv bronchitis, de ezek közül csak 20-50%-ban alakul ki később asthma.

• Minél fiatalabb a gyermek, annál inkább lehet az asthmán kívül egyéb oka a visszatérő obstructiv tüneteknek.

• Ezek keveredhetnek az asthma tüneteivel.

• A bronchialis reaktivitás vizsgálata objektív módszerekkel rutinszerűen nem lehetséges (spirometria, PEFR).

• Az atópián kívül nincs egyéb biztos praedictiv marker.

• A gyermekek egy része „kinövi" az asthmát.

6.4. táblázat -

Asthma bronchialéra utal Egyéb betegségre utal

Családi vagy saját atopiás anamnesis

Éjszakai köhögés

Köhögés terhelés után

Köhögés sírás, nevetés után

Beta-mimeticumok jól hatnak

Tünetmentes időszakok

Nemcsak vírus infekció után jelentkeznek a tünetek

3 hónapos kor előtti kezdet (szűkületek, vascularis ring)

A somaticus fejlődés elmaradása (CF, immunhiány)

Állandó tünetek (congen. anomalia, bronchiolitis obliterans)

Hirtelen kezdődő folyamatos tünetek (idegentest aspiratio)

Ismétlődő alsó légúti tünetek (bronchiectasia, cilia betegség)

Hányás, ismétlődő pneumonia (GOR-betegség)

Koraszülöttség (BPD)

5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján



GYERMEKKORBANA nappali tünetek gyakorisága (24 óránál tovább tart, gyógyszert igényel).

Az éjszakai felébredések gyakorisága asthma miatt.

Gyógyszer nélküli, legalább egy hónapig tartó tünetmentes időszakok előfordulása.

Iskolai hiányzások az asthma miatt.

Fizikai terhelhetőség, aktivitás a kortársakkal összehasonlítva.

A fenntartó gyógyszeres kezelés típusa és gyakorisága.

A rohamot oldó gyógyszerek („szükség esetén" alapon) használatának gyakorisága.

Kórházi, sürgősségi ellátások száma.

Intenzív ellátást igénylő kórházi kezelés szükségessége.

5.2. Epizódikus asthma

Ritka rohamok, havonta többször, de nem minden héten

Zavartalan alvás az éjszakák nagy részében, éjszakai tünet 2/hónap.⟨

Kortársakéhoz hasonló fizikai aktivitás (hosszabb futás során köhögés-nehézlégzés lehet).

FEV1 80%, PEF variabilitás 20%. Szükség szerinti gyógyszeres kezelés elégséges.⟩ ⟨

5.3. Enyhe persistaló asthmaTünetek hetente többször, de nem minden nap.

Éjszakai tünetek 2/hónap.⟩

1-1 napos iskolai hiányzás.



GYERMEKKORBANHétköznapi fizikai terhelés során köhögés, nehézlégzés előfordul.

FEV-1 80%, PEF variabilitás 20-30%.⟩

Fenntartó gyógyszeres kezelés is szükséges

5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma

Gyakori nappali tünetek, β-agonista naponta.

Gyakori éjszakai felébredés asthma miatt 1/hét.⟩

Néhány napos iskolai hiányzás többször előfordul.

Csökkent fizikai terhelhetőség.

FEV-1 60-80%, PEF variabilitás 30%.⟩

Fenntartó kezelés mellett a tünetek javulnak.

5.5. Súlyos persistáló asthma



GYERMEKKORBAN

Tünetek naponta vagy még gyakrabban.

Az éjszakák többségében az alvás zavart.

Sokat hiányzik az iskolából (óvodából).

Fizikai aktivitás folyamatosan korlátozott.

FEV-1 60%, PEF variabilitás 30%.⟨ ⟩

Folyamatos gyógyszerelésre van szükség.

Folyamatos gyógyszeres kezelés mellett javulás.

Gyakori orvosi vizit, kórházi kezelés.

5.6. Acut életveszélyes asthmaNéhány asthmás betegnél jelentkezik ritka, hirtelen kialakuló, különösen súlyos roham.

Intenzívosztályos ellátásra, gyakran gépi lélegeztetésre van szükség.

Nem ritka, hogy a rohamok közötti időben teljes tünetmentesség van.

Mortalitas szempontjából igen magas kockázati csoport, a kezelés problematikus.

5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA)



GYERMEKKORBAN

Nagyobb fizikai terhelés csaknem minden asthmás gyermeknél rohamot provokál.

EIA esetén csak a fizikai terhelés (futás, kerékpározás) vált ki rövid ideig tartó bronchospasmust.

E gyermekeknél (főleg serdülők) nincsenek naponta asthmás tünetek, ugyanakkor sportolás alkalmával súlyos tünetek jelentkezhetnek

A diagnózist a terheléses teszt biztosítja.

6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása6.1. A kezelés és gondozás alapelveiPartneri viszony kialakítása a beteggel és a szülővel.

Objektív légzésfunkciós módszerek a súlyosság megállapításához és a monitorozásához.

A kiváltó tényezők lehetséges kiiktatása.

Írásos kezelési terv a chronicus kezeléshez.

Pontos kezelési terv exacerbatiók esetére.

A folyamatos követés biztosítása.

6.2. A gyógyszeres kezelés lényegeGyulladáscsökkentő olyan dózisban és annyi időn keresztül, hogy csak ritkán legyen szükség hörgőtágítóra.

6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés(Az alábbiakban az utóbbi években napvilágot látott gyermekkori kezelési ajánlásokat foglaljuk össze.)

A terápiás ajánlások hátrányai:



GYERMEKKORBAN• A súlyossági lépcsőkbe történő besorolásban nem választják külön a gyermekkori és felnőttkori asthmát.

• Túl sok a gyógyszer, emiatt bonyolult a kezelés.

• Az egyes kezelési lépcsőkben lényegesen eltérő hatásosságú gyógyszerek szerepelnek alternatívaként.

(Az egyes lépcsőkben az elsőként választandó szereket kiemeltük.)

1. lépcső

• – Inhalált rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

2. lépcső

• Fenntartó gyulladás csökkentő kezelés hozzáadása

• Alacsony dózisú inhalált corticosteroid (100-200 μg/nap)

• Inhalált cromoglycat lehet alternatíva

• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

3. lépcső

• Közepes dózisú inhalált corticosteroid (200-400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy leukotrien antagonista


4. lépcső

• Nagy dózisú inhalált corticosteroid (>400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy

• Tartós hatású theophyllin, vagy

• Leukotrien antagonista

• Oralis corticosteroid rövid, néhány napos kurzusokban


Az asthma acut exacerbatiójának otthoni kezelése

A súlyossági és a kezelés hatásának objektív megítélése.

A kilégzési csúcsáramlás (PERF) ismételt meghatározása.

6.5. táblázat -

Jó eredmény Részleges eredmény Szerény eredmény

Enyhe tünetek

PEFR >80%

Mérsékelt tünetek

PEFR 60-80%

Súlyos tünetek

PEFR 60%⟨Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója 3-4 óránként 1-2 napig

Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója tovább óránként 3x

Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója tovább óránként 3x

Az előzőekben alkalmazott kezelés folytatása

Oralis corticosteroid Iv. vagy oralis corticosteroid

További megfigyelésHa 2-6 órán belül nincs javulás, kórházba szállítás

Ha PEFR 60% alatt marad, kórházba szállítás



GYERMEKKORBAN

Otthoni kezelés

6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezeléseA roham súlyosságának kritériumai:

• Nyugalomban is súlyos tünetek

• Az előzetes kezelés eredménytelen

• Veszélyeztetett asthmás gyermek (korábbi intenzív kezelés, tartós inhalativ steroid terápia, a systemás steroid kezelést a közelmúltban fejezték be)

7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban7.1. 5 éves kor felett

6.6. táblázat -

Eszköz Kor Gyógyszerek Optimális technika ProblémákInhalatiós aerosol (pMDI)

7 év⟩ Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat

Lassú mély belégzés elején (30 l/min) kell működésbe hozni a sprayt, a belégzés után a légzést 10 mp-ig vissza kell tartani

Nehéz a légzés és az elsütés koordinatiója

Hideg freon hatás

A lassú belégzés nehéz

Légzés vezérelt pMDI

7 év⟩ Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat

Lassú mély belégzés (30 l/min) után a légzést 10 mp-ig vissza kell tartani

Hideg freon hatás

A lassú belégzés nehéz



GYERMEKKORBANPorbelégző 5 év⟩ Minden gyógyszer,

kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat

Gyors belégzés (a hatásos minimális belégzési áramlás az eszköz típusaként változik)

A gyermek belefújhat az eszközbe

7.2. 5 éves kor alatt

6.7. táblázat -

Inhalatiós aerosol + SPACER a. 3 év⟨

b. 4-5 év

c. 5 év⟩

a. Minden gyógyszer

b. Minden gyógyszer

c. Oralisan jól hasznosítható steroidok

Lassú mély belégzés (30 l/min) az elsütés után közvetlenül, vagy lassú egyenletes légzés

Egyszerre csak egy dózis

Nehézkes

Az electrostaticus plasztik tartályban nagyobb lehet a veszteség

Porlasztóa. 2 év, ha nem tud⟨

spacert használni

b. Minden életkorban acut súlyos asthmában

Minden gyógyszer (nagyobb áramlás kell a steroidokhoz; ultrahangos porlasztóval nem porlaszthatók a steroidok)

Lassú egyenletes légzés

Szorosan illeszkedő arcmaszk

Drága

Időigényes

Nehézkes

Nagy a veszteség

Acut obstructiv bronchitisben és asthmában 5 éves kor alatt is az elsőként választandó szer az inhalált β 2-agonista

8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban7 éves kor felett:porbelégző, adagolós aerosol

5-7 éves kor között:adagolós aerosol nagy volumenű toldalékkal, porbelégző

3-5 éves kor között:kis volumenű toldalék szájrésszel



GYERMEKKORBAN

3 éves kor alatt:kis volumenű spacer arcmaszkkal

3 éves kor alatt, ha nem tud spacert használni és minden életkorban acut súlyos asthmában:gépi porlasztó

9. A gyermekkori asthma gyógyszerei9.1. Hörgőtágítók

6.8. táblázat -

Hatóanyag Adagolás MellékhatásSalbutamol

Szirup 0,15 mg/kg

Max. 3 mg, naponta 4x

Oldat 5 mg/m

lMDI 100 µg/puff 4x2/nap

Porbelégző 200-400 µg/adag

TerbutalinSzirup 0,15 mg/kg Beta2-agonisták:



GYERMEKKORBANHatóanyag Adagolás Mellékhatás

Oldat 10 mg/ml

Porbelégző-Turbuhaler 250-500 µg/adag

• Tremor

• Tachycardia

• Hypokalaemia

• NyugtalanságSalmeterol

MDI 25 µg/puff

Porbelégző-Rotadisk, Discus 50 µg/adag

FormoterolInhalatiós caps. 12 µg/adag

Porbelégző-Turbuhaler 4,5 µg/adag

FenoterolMDI 200 µg/puff

Inhalációs caps. 200 µg/adag

Oldat 1 mg/ml

Ipratropium bromidMDI 20 µg/puff

Inhalatiós caps. 200 µg/adag

Oldat 0,25 mg/ml

Anticholinergek:

• Szájszárazság

• Obstipatio

Oxitropium bromid MDI 100 µg/puff

9.2. Gyulladáscsökkentők

6.9. táblázat -

Hatóanyag AdagolásNatrium cromoglycat

Oldat 20 mg/2 ml

MDI 1 vagy 5 mg/puff

Porbelégző (spinhaler) 20 mg/adag

Nedocromil MDI 2 mg/puffMontelukast tabletta 5 és 10 mg

9.3. Inhalatiós steroidok

6.10. táblázat -

Hatóanyag AdagolásAlacsony dózis 100-200 µg/napKözepes dózis 200-400 µg/nap

Nagy dózis 400 µg/nap felett



GYERMEKKORBANHatóanyag AdagolásBDP (beclomethason dipropionat)

MDI 50, 100, 200, 250 µg/puff

Porbelégző 100, 200, 400 µg/adagBudesonid

MDI 50 és 200 µg/puff

Porbelégző-Turbuhaler 100, 200, 400 µg/adag

10. A steroidok mellékhatásai10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban)Rekedtség, dysphonia

Oropharyngealis candidiasis

Garat irritatio (a vivőgáz miatt MDI esetén)

10.2. SystemásA systemás mellékhatások 1000 μg napi dózis felett fordulnak elő, lényegesen enyhébbek, mint oralis steroidok esetén.

• HPA tengely suppressio

• Gyorsult csontlebontás, osteoporosis (inhaláltakkal nincs bizonyíték)

• Cataracta (inhaláltakkal nincs bizonyíték)

• Növekedési lemaradás (inhaláltakkal standard dózisban a végső testmagasságban nincs eltérés)

• A bőr elvékonyodása (gyermekkorban nagyon ritka)

• Magatartási zavar (hyperactivitas)

A klinikai vizsgálatok 400 μg napi adag mellett klinikailag relevans systemás mellékhatást nem igazoltak.

11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmábanA súlyos asthma a növekedés lemaradását okozza.

22 vizsgálat metaanalysise szerint a több éves folyamatos inhalációs kezelés nem befolyásolja a végső testmagasságot.

Az asthmás gyermekeknél a pubertas átlagosan 15 hónapot késik ez nem hozható összefüggésbe a gyógyszeres kezeléssel.

Enyhe asthmában, egyes gyógyszer-eszköz kombináció esetén a rövid távú növekedés lelassulhat.

12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatbanA betegség ritka.

A betegséget bronchitisnek, obstructiv bronchitisnek, pneumoniának diagnosztizálják.



GYERMEKKORBANAz inhalációs kezelés veszélyes (a hörgőtágító károsítja a szívet, az inhalációs steroidoknak komoly mellékhatásai vannak).

Spray csak akkor alkalmazandó, ha más nem segít.

Az inhalációs módszerek csak jól kooperáló nagyobb gyermekeknél alkalmazhatók.

A roham oldására inhalatiós steroidot alkalmaznak.

A tartósan tünetmentes beteg folyamatosan hörgőtágítót használ.


7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN1. Légúti fertőzésekWHO adat szerint évente 4 millió 5 évesnél fiatalabb gyermeket vesztünk el légúti fertőzés miatt.

Felső légutak colonisáltak potenciálisan pathogen kórokozókkal, de a középfül, orrmelléküregek, alsó légutak egészséges körülmények között sterilek.

2. Légúti hangjelenségek jellemzői

2.1. Köhögés

7.1. táblázat -

Persistáló ingerköhögésCroup syndroma

Laryngotracheobronchitis

Bőséges, praedictiv Cystás fibrosis (CF), bronchiectasia, csilló rendelenesség

Rohamokban jelentkező Idegentest, pertussis-parapertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infekció, CF

Magas színezetű Trachea alsó szakasz compressioMély, öblös Trachea felső szakasz, gége szűkülete

Bitonális Hörgők külső compressiójaVisszatartott, erőtlen Pleuropneumonia

Éjszakai Sinusitis, gastrooesophagealis reflux (GOR), asthma, CF

Étkezés közben, ill. után Tracheooesophagealis fistulák, GOR, garat inkoordináció

Reggel Asthma bronchiale, bronchitis, CF, bronchiectasiaFizikai terhelésre Fizikai terhelés által kiváltott asthma bronchiale (EIA),

CF, bronchiectasiaHangos bizarr, éjszaka nincs Psychogen

3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő


LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS

GYERMEKKORBAN

hatásaiKárosítják a köhögési reflexet

Megszakítják a mucociliaris áramlást

• Károsítják a ciliaris structurát

• Csökkentik a ciliaris funkciót

Fokozzák a nyáktermelést

Elősegítik a baktériumok vírus által fertőzött sejtekhez történő kötődését

Megváltoztathatják az immunfunkciót

4. Felső légúti fertőzések90% viralis eredetű (otitis mediát kivéve)

7.2. táblázat -

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés SzövődményekKözönséges meghűlés

Rhinovirusok

RS vírus

Coronavirus

Parainfluenza

Enterovirusok

TünetiOtitis media

Sinusitis

Pneumonia

Otitis externa benignaProteus

Ps. aeruginosa

S. aureus

Gombák

Lokális antibiotikum

Lokális antimycoticum

Purulens sejttörmelék eltávolítása

Nyitott dobüreg esetén otitis media

Otitis externa maligna (diabetes mellitusban, immunsupprimált beteg esetén, hallókészülék használat hajlamosít)

Ps. aeruginosaSystemás antibiotikum 4-6 hétig

Ciprofloxacin

Ceftazidim

Carbapenem

Piperacillin+aminoglycosid+lokális kezelés

Nervus facialis paresis

Otitis mediaS. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Amoxicillin

Amoxicillin+clavulansav

Cefaclor, Cefuroxim

Mastoiditis

Epiduralis tályog

Sinus thrombosis



GYERMEKKORBANBetegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

S. pyogenes

S. aureus

RS vírus

Influenza A

Parainfluenza 3

Ceftriaxon

Clarithromycin

Azithromycin

+tüneti

+paracentesis

Meningitis purulenta

Halláskárosodás

Nervus facialis paresis

MastoiditisLásd otitis media + P. aeruginosa

Anaerobok

Lásd otitis media + Ciprofloxacin, Imipenem + mastoidectomia

Lásd otitis media

Sinusitis paranasalisS. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Anaerobok

Rhinovirusok

Influenza

Parainfluenza

Ampicillin,

Amoxicillin+clavulansav

Cefaclor, Cefuroxim

Clarithromycin

Azithromycin

+tüneti

+Highmore punctio

+FESS műtét

Meningitis

Osteomyelitis

Agytályog

Sinus cavernosus thrombosis

Pharyngitis, tonsillopharyngitis Vírusok

Adenovirusok

Enterovirusok

Epstein-Barr vírus

Influenza vírusok

Herpes simplex

Kanyaró vírus

Rózsahimlő vírus

Baktériumok

S. pyogenes

N. meningitidis

N. gonorrhoeae

Corynebacterium diphteriae

Mycoplasmák

Tüneti

Penicillin

Erythromycin

Clarithromycin

Clarithromycin

Azithromycin

Otitis media

Mastoiditis

Sinusitis paranasalis

Lymphadenitis

Meningitis

Peritonsillaris abscessus

Endocarditis

Osteomyelitis



GYERMEKKORBANBetegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

M. pneumoniae

M. hominisCroup syndroma

Parainfluenza 3

RSV, Adenovirus

Influenza

Mycoplasmák

Tüneti

Clarithromycin

Azitromycin

Légzési elégtelenség

EpiglottitisH. influenzae b

S. pyogenes

S. pneumoniae

S. aureus

Cefuroxim

Cefotaxim

Ceftriaxon

+tüneti


Pneumonia

Tüdőoedema

Bacterialis tracheitisS. aureus

S. pneumoniae

H. influenzae

Streptococcus A

Cefuroxim

Ceftriaxon

Pneumonia

TracheobronchitisInfluenza A, B

Adeno-, rhinovirus

Mycoplasmák

(Elhúzódó esetben)

Tüneti

Clarithromycin

Azithromycin

Pneumonia

5. Alsó légúti fertőzések7.3. táblázat -

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés SzövődményekBronchiolitis

RSV

Parainfluenza

Adenovirus

Influenza

Rhinovirusok

Tüneti

Ribavirin aerosol

Pneumonia

x

Pneumonia

Bronchiolitis obliteransAdenovirus

Influenza

Tüneti

Pneumonia Lásd később



GYERMEKKORBAN

6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztásaA tüdő lebenyeinek, lobulusainak, az alveolaris tereknek és interstitiumának, bronchialis és peribronchialis részeinek vírusok, baktériumok, gombák és protozoonok által okozott gyulladása.

Pathophysiologiája

Fertőző ágens invasiója a tüdőbe – acut gyulladásos válasz

• Neutrophil migratio

• Gyulladásos mediátorok és oxydativ enzimek felszabadulása

• Plasma kiáramlás az érpályából

• Surfactant csökkenése

7.4. táblázat -

Létrejöhet

• Inhalatio

• Micro- és macroaspiratio

• Haematogen

• Direkt ráterjedés

Okozhatják

• Vírusok

• Baktériumok

• Gombák

• Paraziták

• Rickettsiák

• Mycoplasma

• Mycobacteriumok

Kiváltó ágens akvirálása szerint lehet

• Területen szerzett

• Kórházi

• Aspiratiós

• Csökkent védekezőképességű betegeken kialakuló

Betegség lefolyásának üteme szerint

• Acut

• Subacut

• Chronicus

Röntgen infiltratum jellegzetessége alapján

• Lobaris

• Broncho-

• Interstitialis



GYERMEKKORBAN

7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint7.5. táblázat -

Életkor Baktérium Vírus Egyéb0-2 nap B csop. Streptococcus 1-14 nap

E. coli, Klebsiella

S. aureus

B csop. Streptococcus

RSV, parainfluenza

CMV, adenovirus

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma pneumoniae

14-60 napS. aureus

S. pneumoniae

H. influenzae

2 hó-5 évS. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

RSV, adenovirus

Influenza A, B

8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezőkShunt a légutakban (intubatio, gégemetszés) – filter funkció nincs

Csökkent köhögési reflex vagy effectivitás – pl. neurogen okból

Aspiratio

Mucociliaris funkció csökkenés – infekció, dohányzás, kémiai ingerek hatására

Cellularis és/vagy humoralis immundefectus és suppressio

Légúti parenchyma változás – anatómiai rendellenességek

9. Visszatérő pneumoniák okai7.6. táblázat -

Veleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Cystás fibrosis

Sarlósejtes anaemia

Sequestratio

Lobaris emphysema

Tracheooesophagealis fistula (TOF)

Hörgő deformitások, bronchiectasia

AIDS

Bruton agammaglobulinaemia

Selectiv IgG hiány

Súlyos kombinált immunhiány

Hyperimmunglobulin E (Jób) syndroma

Chronicus granulomatosis



GYERMEKKORBANVeleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Gastrooesophagealis reflux (GOR)

Tracheobronchomegalia (Mounier Kuhn-sy.)

Immotilis cilia syndroma

Kartagener-syndroma

Leukocyta adhaesio defectusa

10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárásokFizikális vizsgálat

Kétirányú mellkas rtg. felvétel

Laboratóriumi vizsgálatok: fehérvérsejtszám, qualitativ vérkép, vérsejtsüllyedés, C reaktív protein, haemocultura, köpetvizsgálat, nasopharyngealis leoltás általában nem korrelál – kivétel chronicus tüdőbeteg (CF), serologiai vizsgálatok atípusos pneumonia gyanújakor, hidegagglutinin gyorsteszt

11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában)7.7. táblázat -

Tünet Típusos pneumonia Atípusos pneumonia

Kezdet

Általános állapot

Láz

Hidegrázás

Nehézlégzés

Pleura fájdalom

Izomfájdalom

Conjunctivitis

Herpes labialis

Köhögés jellege

Köpet

Hallgatózás

Kopogtatás

Radiológiai kép

Hidegagglutinin próba

Gyors, hirtelen

Rossz, bágyadt, elesett

Magas

Gyakran

Gyakran korai tünet

Általában kifejezett

Nem jellemző

Nincs

Gyakori

Produktív

Gennyes

Crepitatio, gyengült légzés

Tompulat lehet

Masszív infiltratum

Negatív

Lassú

Általában jó

Nincs vagy alacsonyabb

Nincs, illetve ritkán

Nincs vagy késői tünet

Nincs vagy ritka

Gyakori

Gyakori

Nincs

Inproduktív

Nincs vagy kevesebb

Eltérés nincs

Eltérés nincs

Áttetsző, peribronchialis infiltratum

Pozitív

12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa



GYERMEKKORBAN7.8. táblázat -

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis


Legionella pneumophila

Influenza A,B

RS vírus

Parainfluenza 1,2

December 15-április 30.

Október 1-április 30.

Január 15-április 30.


Szeptember 15-május 15.

Május 1-október 31.


November 1-március 31.

Október 1-április 15.

13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniábanÉletkor, megelőző egészségi állapot

Aktuális epidemiológiai helyzet, légúti pathogenek szezonalitása

Klinikai jelek

Radiológiai kép

Acut fázisreakciók és mikrobiológiai eredmények

Esetleges kórokozó in vitro érzékenysége

Annak ismerete, hogy gyakori a vírus okozta pneumonia, de a vírusok elősegítik a bacterialis felülfertőződést, kevert infekció kialakulását

Elkerülni a feleslegesen vagy rosszul megválasztott antibiotikum adását, mert ezekkel a rezisztens baktériumok elterjedésének fokozódása idézhető elő:

• Felesleges adás nem bacterialis esetben

• Rossz választás, helytelen „költségkímélés“, elégtelen dózis, nem megfelelő időtartam

14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációiÖsszetett szívfejlődési rendellenesség

Immaturitas

Bronchopulmonalis dysplasia

Cystás fibrosis

Súlyos immunhiányos vagy immunsupprimált állapot

Gépi lélegeztetett újszülött



GYERMEKKORBANHat hetesnél fiatalabb, súlyosan fertőzött csecsemő

15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája7.9. táblázat -

Életkor Választandó gyógyszer Kezelés időtartama DózisÚjszülött

Cefotaxim+

Ampicillin

Erythromycin

14-21 nap

14-21 nap

10-14 nap

2-3x50 mg/tskg

4x25 mg/tskg

2-4x5 mg/tskg

3 hó-5 év

Klinikailag típusos bacterialis

Cephalosporinok

Cefamandol

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

14-21 nap 4x30-40 mg/tskg

3x50 mg/tskg

1x100 mg/tskg

4x50 mg/tskg

Klinikailag atípusosErythromycin

Clarithromycin

Roxythromycin

Azitromycin

7-10 nap

3 nap

4x10 mg/tskg

2x7,5 mg/tskg

2x2-4 mg/tskg

1x10 mg/tskg

Klinikailag bizonytalan>

5 év alatt5 év felett

Beta-lactam+macrolid

Macrolid

Lásd előzőekben

Lásd előzőekben

16. Pneumonia kezelés algoritmusa



GYERMEKKORBAN

17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók7.10. táblázat -

Kórokozók Jellemzők

Mycobacterium tuberculosis

Atípusos mycobacteriumok

Aspergillus

Nocardia

Coxiella burnetti (Q láz)

Chlamydia psittaci

Pneumocystis carinii

Elhanyagolt, rossz szociális körülmények, kontaktok

Pozitív saválló festés

Immunsupprimált betegeken

Immunsupprimált betegeken

Állatokkal (macska, birka, marha, juh) szoros kontaktus

Madarakkal foglalkozók

Koraszülöttek, immunsupprimált betegek

18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok18.1. Immunológiai betegségek



GYERMEKKORBANVasculitis

Eosinophil sejtes pneumonia

Diffúz interstitialis tüdőfibrosis

Pulmonalis alveolaris proteinosis

Sarcoidosis

18.2. Daganatos betegségekLymphoma

18.3. Gyógyszer okoztaMethotrexat

Amiodaron

18.4. Vascularis betegségekTüdőembolia

19. Empyema stádiumai és kezelésük7.11. táblázat -

Stádium Jellemzője és kezeléseExsudativ

Subpleuralis gyulladás – fokozott capillaris permeabilitas steril exsudatum

Ismételt punctioFibrinopurulens

Baktériumok és fehérvérsejtek beáramlása a pleuraűrbe

Drainálás, folyamatos szívás

Szervülő, organisatiósGenny besűrűsödés – adhaesiók kialakulása – több rekesz kialakulása

További szívás, esetleg helyi fibrinolysis

20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallataiÉletkori indikáció (újszülött, fiatal csecsemő)

Súlyos általános állapot

Nagy kiterjedésű és/vagy pleuritisszel járó folyamat

Egyéb súlyos chronicus alapbetegség

Néhány napos sikertelen területi kezelés



GYERMEKKORBANVisszatérő, különösen korábban súlyos formában zajló folyamat

Nehezen elérhető orvosi segítség

Szociálisan veszélyeztetett környezet

21. GYERMEKKORI TBC21.1. DefinícióA tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.

21.2. KórtanKórokozó

Mycobacterium tuberculosis hominis (általában)Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen)

Fertőzés módja

Aerogen (cseppinfekcióval)Alimentaris (fertőzött tejjel)Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át)Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel)

Rizikócsoport

Volt tbc-sekAktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok)Rossz szociális helyzetűekImmunhiányos betegekImmunsuppressiv kezelésben részesülőkDiabeteses betegekTbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozókAlkoholisták, drogélvezők

Fertőzés következménye

• Infekciós allergia. Betegség ∅

• Tbc-s betegség

Pulmonalis 90%⟩Extrapulmonalis 10%⟨

Tbc alapformái

Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc

Kórlefolyás

• Primaer tbc



GYERMEKKORBANKorai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)

Primaer complexus

• Környezete felé nő

• Részben elhal (elsajtosodik)

Érbe tör (haematogen szórás)Hörgőbe tör (epi tbc)

Postprimaer tbc

Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás

21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999)Új betegek száma

0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék)Összes: 3912 (38,7 százezrelék)

21.4. KórformákPulmonalis

• Tbc pulmonum

• Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)

• Postprimaer

• Pleuritis exsudativa tbc

Extrapulmonalis

• Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)

• Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)

• Lymphadenitis tbc

• Meningitis basilaris

• Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)

21.5. TünetekÁltalános

• Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság

Szervspecifikus

• Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe

• Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe

• Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)

• Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog



GYERMEKKORBAN• Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly1

• Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor2

21.6. Vizsgálatok tbc-benMindig

• Mantoux próba

• Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)

• Bacteriológiai vizsgálat

• Koch bacillus kimutatása

• Resistentia vizsgálat

• PCR

Esetleg

• Bronchologiai vizsgálat

• Histologiai vizsgálat

• Terápiás teszt

21.7. Mantoux próba értékeléseInfekciós allergia

• D 15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható⟩

BCG allergia

• D 10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható⟨

Álnegatív próba okai

• A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb

• Súlyos immunhiányos állapot

• Technikai hiba

21.8. Bacteriológiai vizsgálatokAnyag

• Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum

Kötelező vizsgálatok

• 3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat

• 5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés

Fakultatív vizsgálatok

11Sokszor összekapaszkodik a bőrrel

22Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)



GYERMEKKORBAN• Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma

• Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra

• Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)

Álnegativitás okai

• Rosszul megválasztott anyag

• Kis számú minta

• Elégtelen mennyiségű anyag

• Hosszú szállítási idő

• Antituberculoticus előkezelés

• Amplificatiós próbánál

• Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte

• Elégtelen DNS extractio

Álpozitivitás okai

• Direkt vizsgálatnál

• Atípusos mycobacterium (többnyire)

• Nocardia (kivételesen)

• Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó

• Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)

21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosisKórokozó

• Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi

Fertőzés módja

• Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio

• Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)

Hajlamosít

• AIDS, CF

Klinikum

• Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép

• Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)

Histologia

• Tbc-nek megfelelő

Diagnózis



GYERMEKKORBAN• Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)

Terápia

• M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol

• M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin

21.10. AntituberculoticumokGyakran használt antituberculoticumok

7.12. táblázat -

Szer Dózis Mellékhatás

Isoniazid5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap) Hepatotoxicitas, allergiás reakciók,

neuritis, anaemia

Rifampicin10-15 mg/kg/nap (max. 600 mg/nap)

Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi.

Ethambutol15-25 mg/kg/nap Opticus neuritis, allergiás reakciók,

vesefunkció romlása

Pyrazinamid20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap) Hepatotoxicitas, gastrointestinalis

panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció

Ritkábban használt antituberculoticumok

• Paraaminosalicylsav

• Ethionamid

• Prothionamid

• Cycloserin

• Rifabutin

• Rifapentin

Antituberculoticumként is használt antibiotikumok

• Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)

• Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)

• Amoxicillin/Clavulansav

21.11. Gyógyszeres kezelésElső

• INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig

Későbbi

• Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció



GYERMEKKORBAN

21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-benEgy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás

Roncslebeny, illetve segmentumok

Beolvadt lymphadenitis

Roncsvese

Hidegtályog

21.13. MegelőzésFertőző forrás felkutatása

• Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)

• Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)

Betegség kivédése

• BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)

• Chemoprophylaxis

21.14. BCG oltásIdőpont

• Első oltás

• A születést követő 6 héten belül.3 Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő

• Revaccinatio

• 14 éves korban (ha Mantoux 5 TE 10 mm)⟨

• Mantoux-negatív kontaktoknál

• Kontraindikáció

• Lázas betegség

• Immunhiányos betegség

• Terápia okozta immunsuppressio

• Élővírus vaccina után 4 hétig

• Szövődmény

• BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)

• Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)

33Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.


8. fejezet - CYSTÁS FIBROSIS1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa

2. A cystás fibrosis diagnózisaEgy vagy több jellemző klinikai megnyilvánulás vagy CF-os testvér vagy Pozitív szűrőpróba

+Laboratóriumi eltérés


CYSTÁS FIBROSIS

Pozitív verejték teszt vagy Génmutatio kimutatás vagy Kóros membranpotenciál érték

A diagnózishoz 2 tényező együttes fennállása szükséges.

3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi)3.1. Légző- és keringési rendszerTünettan

Szapora légvétel, gyakori száraz köhécselés, görcsös köhögési roham, nehezített kilégzés, mucosus váladék kihányása vagy megjelenése a székletben, étvágycsökkenés, fizikai terhelésre dyspnoe, emphysema, felfújt mellkas, atelectasia, vegyes hólyagú szörtyzörejek, hordó alakú mellkas, productiv köhögés, purulens köpet, acrocyanosis, dobverőujj, venectasia, hypercapillarisatio, pangásos máj, oedema, fejfájás, borzongás, hőemelkedés, vérköpés.

Szövődmények

Chronicus, obstructiv légzészavar, légúti gyulladások, Staphylococcus és Pseudomonas colonisatio, bronchitis obstructiva recidivans, bronchopneumonia recidivans, otitis media, sinusitis chronica, vezetéses halláscsökkenés, orrpolyposis, tüdőfibrosis, tüdőtályog, bronchopulmonalis aspergillosis, pneumothorax, haemoptysis, a hypoxia következményei: pulmonalis hypertensio, cor pulmonale, myocardialis fibrosis, cardialis decompensatio, agyoedema, szemfenéki pangás.

Társbetegségek, differenciáldiagnosztika

Légúti fejlődési rendellenességek, immundefectusok, asthma bronchiale, immotilis cilia syndroma, Kartagener-syndroma, chronicus tüdőkötőszöveti betegségek, chronicus idegentest-aspiratio, gastrooesophagealis reflux betegség, baljobb shunttel járó vitiumok.

3.2. EmésztőrendszerTünettan

Passage-zavar, fokozott étvágy vagy táplálási nehézség, hányás, dyspepsia, tömeges széklet, creatorrhoea, steatorrhoea, haspuffadás, hasi görcsök, flatulentiahajlam, fogyás, végbélelőreesés, elhúzódó újszülöttkori icterus, hypoproteinaemia, oedema.

Szövődmények

Meconium ileus, meconiumdugó-syndroma, meconium ileus ekvivalens, fehérjeés energiahiányos állapot, hypoproteinaemia, oedema, malnutritio, essentialis zsírsavak hiánya, felszívódási zavarok, A-, D-, E- és K-vitaminhiány következményei (pl. bőrtünetek, rachitis, csecsemőkori haemolyticus anaemia, neuritis, prothrombinhiány), essentialis mikroelemhiány (pl. Zn, Se), májelzsírosodás, biliaris cirrhosis, májfibrosis, portalis hypertensio, oesophagusvaricositas, haematemesis, melaena, epekőbesűrűsödés, mikroepehólyag, epekő, chronicus vagy recidiváló pancreatitis, hyperuricaemia.


Bélatresia, enterocolitis, necrotisans, coeliakia, contaminált vékonybél syndroma, fehérjevesztő enteropathia, chlorid-diarrhoea, acrodermatitis enteropathica, multicarentiás állapotok, rachitis, coagulopathiák, Shwachman-syndroma, epe- és pancreaslaesiók, bélparasitosis, lactasedefectus, α1-antitripsinhiányos állapot, egyéb májbetegségek (pl. galactosaemia), haemoglobinopathiák, vesekövesség, vas deferens obstructio.

3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszerTünettan

Csökkent verejtékezési készség, sós verejték, hőtolerantia beszűkült, csökkent glucose tolerantia.


CYSTÁS FIBROSIS

Szövődmények

Sóhiányos állapot, hyponatraemia, hypochloraemia, hypokalaemia tünetei, hyperaldosteronismus, ADH-secretio emelkedett, insulinfelszabadulás gátolt, manifest diabetes, pubertas tarda, infertilitas.


Pylorusstenosis, exsiccosissal járó kórképek, vesebetegségek, hibás („inappropriate") ADH-secretio, anorexia nervosa, juvenilis diabetes mellitus, alacsony növéssel járó endocrin kórképek.

A cystas fibrosis laboratóriumi igazolására jelenleg is averejtékvizsgálata legalkalmasabb módszer. Az izzadságnak a kémiai analysis céljából történő stimulálása és gyűjtése különböző módszerekkel történhet, ezek közül a legelterjedtebb és a legbiztonságosabb a pilocarpin iontophoresis.

Pozitívnak tekinthető az a lelet,amelyben a natrium-, ill. a chloridion-tartalom a 60 mmol/l koncentrációt meghaladja.

A verejték electrolyt koncentráció kóros emelkedése és a klinikai kép között ma már bizonyítottnak látszik az egyenes összefüggés.

A génhordozóknagy szórást mutatnak; átlagértékük a normális, egészséges és a cystas fibrosis klasszikus homozygota csoportja közé esik. A nagyszámú mutatio alapján a határesetek homo- vagy heterozygota besorolása nehéz.

Ismeretesek olyan kóros állapotok is, amelyekben a verejték electrolyt koncentrációja cystas fibrosis-betegekre jellemző módon megnő. Ilyenek pl. a metabolicus acidosis, a kiszáradás, a mellékvese elégtelen működése vagy különböző gyógyszerhatások (pl. carboanhydrase-gátlók), fokozott verejtékezéskészséggel járó psycholabilitás és egyéb ritkább betegségek (hypothyreosis, agammaglobulinaemia stb.), amelyekben leírtak ilyen összefüggést. Ezekben az állapotokban a sóvesztő készség általában csak átmeneti.

A téves meghatározásokból adódó hibás diagnózis lehetőségét a vizsgálatok többszöri megismétlésével csökkenthetjük.

A betegek állapotának megítélésére számos eszköz, módszer szolgál, a vezérfonal azonban a fizikális vizsgálaton alapuló klinikai status és a radiológiai kép, melyek alapján Shwachman és munkatársai 1958-ban pontrendszert dolgoztak ki.

3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiókTünettan

Mellkasdeformitás, arthropathia, végtagfájdalom, fáradékonyság.

Szövődmények

Ingerlékenység, apathia

Társbetegségek, differenciáldiagnózis, személyiségzavarok

Mellkasi röntgenlelet típusos, de nem specifikus elváltozásai cystas fibrosis betegekben

I. stádium:Minimális felfújtság, mérsékelt fokú bronchovascularis kötegezettség, beszűrődés, atelectasia nincs.

II. stádium:Közepesen felfújt tüdő, A-P irányú mellkasátmérő-növekedés, rekesz mélyebben áll és/vagy foltos atelectasia, esetleg beszűrődés is.

III. stádium:Emphysemás tüdőkép, szegmentre, ill. egy egész lebenyre kiterjedő atelectasia, a bronchovascularis kötegezettség a peripheriáig terjed.

IV. stádium:Súlyos bronchiectasia, nagy kiterjedésű infiltratio, atelectasia, előrehaladott cysticus fibroticus degeneratio, pneumothorax, tályog.


CYSTÁS FIBROSIS

„Irreversibilis-organicus" változások

„Vonal" jelek

Jellegzetes, párhuzamos, hosszanti lefutású bronchusárnyék elvékonyodott vagy megvastagodott fallal; (orthograd, kerek broncusárnyék is)

Foltos-cysticus jelek

0,5 cm-nél nagyobb üres vagy telt üregárnyék

Disseminált jelenségek

„Reversibilis-aktuális" változások

Emphysema

Atelectasia-pneumonia

Ptx., pangásos tüdő

4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai8.1. táblázat -

Laesio helye és lényege TerápiaHibás gén

Génterápia

Proteinfelszabadítás

Epithelialis sérülés/kóros secretioChloridcsatorna-aktiválók

Amilorid

ATP/UTPInfekció

Antibiotikum

Immunterápia

Mucopurulens köpet

Légúti gyulladás

Mycolytica, rhDN-ase

Antiprotease-ok

Gyulladáscsökkentők

8.2. táblázat -

Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kgPseudomonas aeruginosa (Gram-negatív) β -lactam származékok

Penicillinek (ticarcillin, piperacillin, carbenicillin)

Cephalosporinok (ceftazidim, cefsulodin)

300

150-200

100-200

100-120


CYSTÁS FIBROSIS

Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kg

Monobactam (aztreonam)

Carbapenem (imipenem)

Aminoglycosidok (tobramycin, amikacin, gentamycin)

Fluoroquinolok (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, ofloxacin)

10-20

30-40

Haemophilus influanzae (Gram-negatív) β -lactam származékok

Penicillinek (ampicillin, amoxicillin)

Cephalosporinok

Chloramphenicol

Trimethoprim/sulphamethoxazol


100-200

50-100

50-75

8-10

20-30

Staphylococcus aureus (Gram-pozitív) β -lactam származékok

Penicillinek (oxacillin, nafcillin, dicloxacillin)

Cephalosporinok


Macrolidok (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxythromycin)

100-200

20-40

10-15

30-50

Vancomycin, teicoplanin


9. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban1.1. DefinícióKülönböző belélegzett organikus anyagok okozta pneumonitis.

Általában microbialis anyagok, állati fehérjék a kiváltó tényezők.

Jellemző a praecipitáló IgG antitestek megjelenése.

Lymphocyta infiltratio az alveolusokba.

Progressiv fibrosis.

Gyermekkorban igen ritka betegségek.

1.2. EtiológiaHordozónak tekinthetünk:

1. 5 μm-nél kisebb, lebegő antigént, mely eléri az alveolusokat

2. Organikus porokat, melyek tartalmaznak:

• Thermophil actinomycetest

• Penészgombákat

• Szárnyas excrementumokat

• Kémiai anyagokat

• Egyéb megfelelő méretű anyagokat

1.3. PathogenesisAz immunmechanizmus nem minden részletében tisztázott.

Coombs-Gell szerint III-as és IV-es típusú immunreakció.

I. típusú immunreakció nem játszik szerepet benne.

Immunológiai adjuváns hatás.

A macrophagok direkt stimulálása.

Complement cascade direkt aktiválása.

Direkt hatás a mastocyta mediátor-kibocsátására.


IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV

TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

Enzimatikus hatás.

Endotoxin hatás.

1.4. Klinikai megjelenésAnamnesis

• Az acut eset szoros összefüggést mutat az expositióval

• A subacut és chronicus esetek tisztázása problematikus

• Részletes környezeti anamnesis szükséges

• A korai diagnózis a prognózis miatt fontos

1.5. Tünetek és jelekAcut forma,amikor nagy mennyiségű és intemittáló expositio éri a beteget

• Láz

• Hidegrázás

• Rossz közérzet

• Mellkasi nyomás érzés

• Száraz köhögés

• Dyspnoe

• A tünetek 4-6 óra múlva jelentkeznek

• Tünetek visszatérnek ismételt expositio alkalmával

• Gyakran bacterialis légúti infekciót utánoznak a tünetek

• A hallgatózási lelet szegényes lehet

• Néha finom crepitatio hallható

Subacut forma,amikor az expositio minimális, de folyamatos

• Progrediáló dyspnoe

• Csökkenő terhelhetőség

• Productiv köhögés

• Fáradtság

• Súlycsökkenés

Chronicus forma, melyben folyamatos intermittáló expositio észlelhető

• A fenti tünetek mellett cyanosis

• Dobverőujjak

• Cor pulmonale




• Progressiv pulmonalis fibrosis

1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatokEmelkedett süllyedés

Leukocytosis

Serum immunglobulin emelkedés

Az IgE-szint nem emelkedik

1.7. Praecipitáló antitestekA kiváltó antigénre jellemző praecipitáló IgG antitestek.

Szoros korreláció a kiváltó antigén és a praecipitinek között.

A pozitív eredmény csak a klinikai képpel együtt értékelhető.

1.8. BőrtesztekA hagyományos Prick-tesztek 30 percen belül negatívak.

Prick-teszt elvégzése után 6-8 órával Arthus reakció keletkezhet.

Ritkán IV-es típusú pozitív reakció is észlelhető.

1.9. Légzésfunkciós vizsgálatokA legegyszerűbb teszt az allergénmentesítés és újbóli expositio hatásának mérése.

Szokásos bronchialis hyperactivitas tesztek pozitívak (methacholin, histamin).

A kiváltó anyaggal végzett provokáció pozitív.

A FEV1 és az FVC csökken, a PEF kis mértékben változik.

Progressio esetén TLC, RV értékek beszűkülnek.

A compliance csökken, a resistentia nő.

Chronicus esetben restrictiv zavarok a dominálóak.

Előrehaladott esetben hypoxaemia és csökkent diffusiós kapacitás jellemző.

1.10. A mellkas radiológiai vizsgálataAcut fázisban diffúz, finom reticulo-nodularis rajzolat-szaporulat.

Chronicus formában durva, reticularis rajzolat-szaporulat lépesmézszerű árnyékoltsággal.

1.11. Tüdőbiopszia és BALAcut formában:

• Intenzív lymphocyta infiltratio az alveolusokban

• Lymphocyta infiltratio az interstitialis térben




• Macrophagok és lymphocyták az epithelialis sejtek mentén

• A granulomák megjelenése tuberculin típusú immunreakció következménye

Chronicus formában:

• Legjellemzőbb a fibrosis

• Az alveolaris tér obliteratiója figyelhető meg

• A tüdő structurájának felbomlása látható

A BAL-folyadékbannagyszámú T-lymphocyta figyelhető meg – dominansan CD8 pozitív sejtek

1.12. KezelésAz antigén-expositio kerülése.

Oralis/parenteralis corticosteroidok adása acut szakban csökkenti a tüneteket. Az acut epizódok sokszor megelőzhetők steroidterápiával.

Irreversibilis elváltozások már nem javíthatók.


10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon10.1. táblázat -

Központi idegrendszeri tumor 0,29

Acut lymphoid leukaemia 0,23Neuroblastoma 0,09

Lágyrész-sarcoma 0,06Non-Hodgkin lymphoma 0,06

Hodgkin-kór 0,05Csont-tumorok 0,04

Acut myeloid leukaemia 0,04Wilms-tumor 0,04

Csírasejtes tumor 0,02Histiocytosis X 0,02

Májtumor 0,01Retinoblastoma 0,01

Egyéb tumor 0,03

2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságaiAgresszíven növekednek

Kiújulásra hajlamosak

Gyorsan okoznak áttéteket

Kezelésüknél sebészeti, irradiatiós és chemotherapiás eszközöket egyaránt be kell vetni

Hosszantartó fenntartó kezelést igényelnek

Hosszú időn keresztül csak általános tünetek mutatnak (étvágytalanság, gyakori infekciók, fogyás, iskolai teljesítmény romlása)

3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásáhozKétirányú mellkas rtg. felvétel

Mellkasi CT, illetve MRI vizsgálat

Bronchoscopia, bronchographia


MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBANThoracoscopia-szövettani mintavétel

Biopszia, illetve sebészeti eltávolítás után szövettani vizsgálat: cytogenetikai és immunhistochemiai, valamint tumor-specifikus vizsgálatokkal kiegészítve

Laboratóriumi vizsgálatok: NSE, ferritin, LDH, We, vérkép és csontvelő

4. Az elülső mediastinum tumorai10.2. táblázat -

Jóindulatú RosszindulatúBronchogen cysta Acut lymphoid leukaemia

Lymphadenopathia Non-Hodgkin lymphomaSarcoidosis Hodgkin-kór

Thymus hyperplasia TeratomaLipoma, thymoma

Lymphangioma Struma

4.1. TüneteiAcutan fellépő köhögés, csuklás

Nyelési zavar

Nyelési fájdalom

Mellkasi fájdalom

Mellkasi nyomásérzés

Stridor

Visszatérő gyulladásos jelenségek

5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzőiGyermekkori malignitások 6%-át teszik ki

50%-ban relative érett B-sejtes, 40%-ban T-sejtes, 10%-ban nem differenciálható sejtvonalból áll

70%-a az alábbi kezelés mellett gyógyítható

5.1. KezelésePrednisolon (60 mg/m2, 4 hét)

Vincristin (1,5 mg/m2, 8x)

Doxorubicin (30 mg/m2, 6x)

Asparaginase (5000 E, 12x)

Cyclophosphamid (1000 mg/m2, 3x)

Cytosin-arabinosid (75 mg/m2, 24x)



GYERMEKKORBANMethotrexat (5 g/m2, 4x+Ca-folinat-rescue)

Fenntartó kezelésMethotrexat és 6-mercaptopurin 104 hétig

B-sejtes:fenti gyógyszerek nagydózisú összevont alkalmazása blockokban (max. 6 block) fenntartó kezelés nélkül

5.2. StádiumbeosztásaI. Egy extranodalis tumor vagy egy nyirokcsomó-regio, kizárva a mediastinumot és a hasüreget

II. Egy extranodalis tumor, környéki nyirokcsomó érintettséggel kettő vagy több nyirokcsomó-regio érintett a rekesz azonos oldalán. Két extranodalis tumor, nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül a rekesz azonos oldalán. Eltávolítható primaer gastrointestinalis tumor, rendszerint az ileocoecalis regióban a mesenterialis nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül.

III. Két extranodalis tumor a rekesz felett és alatt két vagy több nyirokcsomóregio érintett a rekesz felett és alatt. Az összes primaer intrathoracalis tumor (mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedt intraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumor más lokalizációtól függetlenül.

IV. Bármilyen előbb felsorolt formája a betegségnek, ha ez csontvelői és/vagy központi idegrendszeri érintettséggel jár.

6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzőiA gyermekkori malignitások 5%-át teszik ki

A betegség megjelenése 5 éves kor alatt ritka

A betegség megjelenése és az EBV fertőzés közötti összefüggés valószínű

Fiúk másfélszer olyan gyakran betegednek meg mint leányok

Az egyes stádiumokon belül a 38 °C feletti láz, 10%-feletti súlyvesztés és az éjszakai izzadás hiánya „A", megléte „B" alcsoportot képez.

A betegek 90-95%-a chemotherapia és irradiatiós kezeléssel gyógyítható

7. Hodgkin-kór7.1. Szövettani típusaiLymphocyta praedominans (10-15%)

Nodular sclerosis (25-50%)

Kevert-sejtes (20-40%)

Lymphocyta depletiós (5-15%)

7.2. KezeléseOPPA: Oncovin, Prednisolon, Procarbazin, Adriamycin

OEPA: Oncovin, Etoposid, Prednisolon, Adriamycin

COPP: Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon és irradiatio (25 Gy)

7.3. Stádiumbeosztása



GYERMEKKORBANI. A folyamat egy nyirokcsomó regióra, vagy extralymphaticus szervre korlátozódik.

II. Több nyirokcsomó regio érintett a rekesz egyik oldalán.

III. A rekesz mindkét oldalán van érintettség.

IV. Bármelyik fenti stádiumhoz társulóan a csontvelő, központi idegrendszer, a máj, illetve a tüdő, csont, bőr multiplex vagy diffúz érintettsége.

8. TeratomákViszonylag ritka daganat-forma

Felső, elülső mediastinumban helyezkednek el

8.1. SzövettanilagÉrett: jóindulatú, de kiújulásra hajlamos

Éretlen: kifejezetten rosszindulatú

Intermedier: malignus csírasejtes elemeket is tartalmaz

8.2. KezeléseSebészeti eltávolítás+chemotherapia

9. Thymoma9.1. SzövettanilagNeoplasticus epitheliumot mutat

• Hypogammaglobulinaemiához

• Hypoplasticus anaemiához társulhat

9.2. KezeléseSebészeti eltávolítás, szövettantól függően chemotherapia

10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták10.1. NeuroblastomaA sympathicus idegrendszer velőbarázda elemeiből származik. Az összes gyermekkori malignus tumor 9%-át teszik ki. 70% hasi localisatio, 20% mellkasi lokalizáció (gyakori az ún. homokóra tumor) és 10% egyéb lokalizációban fordul elő.

10.2. TüneteiÚn. „Horner triász" (myosis, enophthalmus, ptosis)

Dysphagia, hányás

Hypotonia, areflexia



GYERMEKKORBANIzomspasmus

Anorexia

Vizelési és székelési zavar

10.3. DiagnózisKépalkotó eljárások:mellkas rtg., hasi ultrahang, mellkasi, illetve hasi CT, mellkasi, illetve hasi MRI

Vizelet:dopamin, norepinephrin, epinephrin, homovanilinsav, vanilin glycol ürítés emelkedése 95%-ban mutatható ki

Vér:NSE, ferritin meghatározás

11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők10.3. táblázat -

Jó prognózis Rossz prognózisÉletkor 1 éves kor alatt 1 éves kor felett

1. chromosoma Normális 1 p deletioN-myc oncogen Normális Amplificált

Ferritin Normális MagasSzövettan Differenciált Differenciálatlan

INSS stádium 1.2a.4S 2006.03.04.Kezelés eredménye 0,84 39% gyógyulás

11.1. KezelésSebészi

• Cytostaticus kezelés (autológ csv. transpl.)

• Irradiatio

• MIBEG izotóp-kezelés

Mellkas falát alkotó izmok, porcok, csontok, valamint az itt elhelyezkedő idegek, a pleura és pericardium, valamint szívizomzat tumorai többségükben lágyrészsarcomák: a legváltozatosabb szövettani összetételű daganat-csoport. A klinikai tünetek a daganat elhelyezkedésétől függően igen változatosak. Leggyakoribbak az orbita, fej, nyaki régióból kiinduló és a kismedencei, ritkább a mellkasi és végtagi localisatióban jelentkező forma.

11.2. Rhabdomyosarcoma csoportRhabdomyosarcoma (RMS)

Rhabdomyosarcoma embrionale (RME)

Rhabdomyosarcoma nem klasszif. (RMU)

Nem klasszifikálható sarcomák (UKS)

Rhabdomyosarcoma alveolare (RMA)



GYERMEKKORBANExtraossealis Ewing sarcoma (EES)

Periph. neuroectodermalis tu. (PNET)

Synovialis sarcoma (SS)

11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoportLeiomyosarcoma (LMS)

Malignus fibrosus histiocytoma (MFH)

Liposarcoma (LS)

Clear cell sarcoma (CCS)

Epitheloid sarcoma (ES)

Vascularis sarcoma (VS)

Malignus mesenchymoma (MMM)

Congenitalis fibrosarcoma (cFS, FS)

Neurofibrosarcoma (NFS)

Mesenchymalis chondrosarcoma (MCS)

10.4. táblázat -

Kezelés GyógyulásI. Sebészi+Vincristin+Actinomycin D (22 hét) 75-90%

II. Fentiek+ Ifosfamid+MESNA (25 hét)

III. Fentiek+ Adriamycin

Sz.sz. second look műtétEsetleg irradiatio

0,45

IV. Vincristin+Actinomycin D+Ifosfamid+Epirubicin+Vepesid+Carboplatin

10-20%

12. A tüdő primaer malignus daganataiA hörgőadenoma, adenocarcinoma

Bronchuscarcinoma (ritkák)

13. Tüdőmetastasist okozó tumorokWilms-tumor

Osteosarcoma

Ewing sarcoma

Hepatoblastoma

Hepatocellularis carcinoma



GYERMEKKORBANCsírasejtes tumorok

Nasopharyngealis carcinoma


11. fejezet - A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA1. ANATÓMIA1.1. Mellkas1.1.1. Csontok

12 borda, szegycsont, hátcsigolyák

1.1.2. Ízületek

Borda-csigolya

Borda-szegycsont

1.1.3. Légzőizmok

Diaphragma (pars lumbalis, costalis et sternalis)

Bordaközi izmok: mm. intercostales ext. et int.

Segédizmok: m. pectoralis maior et minor, m. serratus ant., m. latissimus dorsi, mm. scaleni, m. sternocleidomast., m. nasalis, m. cricotenoideus post, m. genioglossus

Hasizmok: m. obliquus ext. et int. abd., m. transversus abd., m. rectus abd.

Izommozgás: belégzés – activ, kilégzés – passzív izomműködés

1.2. Tüdő1.2.1. Tüdőhatárok

Parasternalis – VI. borda felső széle

Mamillaris – VI. borda alsó széle

Elülső hónaljvonal – VII. borda

Középső hónaljvonal – VIII. borda

Lapocka csúcsvonal – IX. borda alsó széle

Paravertebralis – IX. borda felső széle

1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok


A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

Lebenyhatárok: fissurae interlobares (pleura visceralis lemezei betüremkedése) Segmenthatárok: kötőszövetes réteg

1.4. Hörgőfa

Dichotomia: trachea – alveolus: 23 oszlási generáció

Acinus: egy bronchiolus terminálishoz tartozó egység (HRCT-n ábrázolódik)

Lobulus: 3-5 acinus (hagyományos röntgenen ábrázolódik)

Terminalis respiratoricus egység: 1 bronchiolus resp.-hoz tartozó egység

Conductiv légutak (nincsen gázcsere): trachea – bronchiolus terminalis



Gázcsere: bronchiolus respiratoricus – alveolus

1.5. A légutak mikroszkópos szerkezeteHörgőrendszer:tubularis szerkezet

A lumen felől nézve: mucosa – submucosa – tunica fibrocartilaginea – peribronchialis szövet

1.5.1. Mucosa

Trachea bronchus (1-9): felületi nyákréteg, kehelysejt, csillós hengerhámsejt, kefesejt, basalis sejt, Kulchinsky sejt (APUD).

Bronchiolus (10-14): felületi nyák, kefesejt, csillós hengerhámsejt.

Bronchiolus resp. (15-18): felületi nyák, csillós és csillótlan köbhámsejt, Clarasejt.

Alveolus (19-23): surfactant, pneumocyta I., pneumocyta II., alveolaris macrophag.

1.5.2. Submucosa

Trachea, nagy légutak: haránt izomköteg

Középhörgők: mk. irányban spiralisan futó kötegek

A simaizomréteg vastagsága distalis irányban nő, maximális méret: bronchiolus terminalis

1.5.3. Alveolus

Pneumocyta I: folyadék és fehérje transzport

Pneumocyta II: surfactant termelés

Surfactant:phospholipidréteg – alveolus nyitva tartás (hiánya: újszülött RDS)

1.5.4. Alveolo-capillaris barrier

Rétegei

• Surfactant

• Alveolaris epithel

• Epithel basalmembran

• Intersticium

• Capillaris basalmembran

• Capillaris endothel

1.5.5. Nyáksecretio

Centralisan – kehelysejtek

Peripheriásan – Clara-sejtek

Kehelysejt:csillós hengerhámsejt arány

• Normális: 1:7

• Chr. bronchitis: 1:2



1.6. Pleura1.6.1. Pleura parietalis

Részei:pleura costalis, pleura diaphragmaticus, pleura mediastinalis

Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – zsírszövet (nyirok és érhálózat)

1.6.2. Pleura visceralis

Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – elasticus kötőszövet

Ligamentum pulmonale (pleura kettőzet) a pleura med. áthajlása a visc. pleurába.

1.6.3. Fissurák

1.7. A tüdő és a légutak beidegzése1.7.1. Autonóm afferens rostok

Feszülési receptorok (alveolus)

Irritans receptorok (trachea, bronchusok, bronchiolusok, pleura)

Köhögési receptorok (gége) – n. vagus – kp. idr.

1.7.2. Parasympathicus efferens rostok

N. vagus – cholinerg bronchoconstrictio, nyáksecretio, vasodilatatio

1.7.3. Sympathicus efferens rostok

Paravertebralis C és Th ganglionok – postggl. adrenerg receptorok –

• b2-receptor: bronchodilatatio

• a-receptor: bronchoconstrictio

1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus



Kotranszmitterek: VIP, SP, NKA, NO

1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör)

Alacsony nyomású rendszer=nagy tágulékonyság

A. pulmonalis – alveolusok körül capillarizálódás – gázcsere – v. pulmonalis

1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része)

Magasnyomású rendszer

A. bronchialis – légutak, erek fala, pleura visc., nyirokcsomók (eredés: jo. – aorta thoracica, bo. – a. intercost., a. subclavia vagy a. thoracica int.)

(Osler-kór: pathologiás számú anastomosis a két rendszer között)

Valódi bronchiolaris vena:

Csak a hilus környékén – v. azygos szívfél – pulmonalis keringés

1.8.3. Nyirokrendszer

Felületes (pleuralis)

Mély (parenchymás, peribronchovascularis)

Submucosalis, subpleuralis, peribronchialis nyirokutak – nyirokcsomók – truncus bronchomediastinalis vagy truncus subclavius – ductus thoracicus

1. Parietalis subserosus rsz. – mediastinalis, parasternalis nycs.

2. Visceralis subserosus rsz. – bronchopulmonalis nycs.

3. Visceralis perivascularis és peribronchialis –

i. A tüdőállomány mélyén: pulmonalis nycs. vagy direkt a bronchopulm. nycs.

ii. Trachealis és tracheobronch. nycs. – truncus bronchomediastinalis




12. fejezet - A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK1.1. Fizikális vizsgálatokInspectio, palpatio, percussio, auscultatio

1.1.1. Inspectio – megtekintés

Mellkas

• Forma

• Hordó (emphysema)

• Tölcsér (rachitis)

• Tyúkmell

• Kyphoscoliosis, gibbus

• Aszimmetria (opus, nagy callus)

• Légzési segédizmok működése

• Légszomjra utal

Nyaki erek teltsége

• VCS syndroma – Stokes gallér

Dobverőujj – hyperthrophiás osteo-arthropathia

• Okai

• Pulmonalis: tumor, abscessus, empyema, bronchiectasia, cystás fibrosis, fibrosis, AV-malformatio

• Mediastinalis: achalasia, thymoma, nyelőcső cc., lymphoma, pepticus oesophagitis, pajzsmirigy cc.

• Cardialis: fejlődési rendellenesség, endocarditis, pitvari myxoma

• Gastrointestinalis: cirrhosis, colitis ulcerosa, Crohn betegség

• Idiopathiás: familiaris

Bőr

• Erythema nodosum – sarcoidosis

• Erythema multiforme – Mycoplasma infekció

• Papula, nodula – sarcoidosis, Kaposi sarcoma, SLE

• Purpura – vasculitisek

Cyanosis


A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA

• Centralis (arteriás) hypoxia

• Atmoszférás (nagy magasság), ventilatiós (légzésbénulás), légzőfelület csökkenés (infiltratum, emphysema), alveocapillaris (alveolitis, fibrosis, tüdőoedema), cardiopulmonalis (kisvérköri elégtelenség), venoarteriosus keveredés (éranomalia), haemoglobinopathia (CO mérgezés, methaemoglobinaemia)

• Peripheriás (venás) hypoxia

• Lelassult keringés, nagy O2 kihasználás

• Okai: pl.: shock, decompensatio, venás pangás, arteriás elzáródás

1.1.2. Palpatio – tapintás

Mellkas

• Pectoral fremitus (vibratio érzékelése) „33"

• Fokozott: infiltratum

• Csökkent: ptx, pleuralis fluidum, légút elzáródás

Környező szövetek

• Nyirokcsomók

• Máj

• Lép

• Subcutan emphysema

• Fájdalom punctum maximuma

1.1.3. Percussio – kopogtatás

Célja:szervhatárok, illetve összehasonlító kopogtatás: differenciáldiagnózis

• Normál hang=sonor: hosszú, hangos, mély (éles, nem dobos)

• Tompa=combhang: halk, rövid, magas (tompulat)

Oka:légtelen szövetek felett hallható [máj, szív, pleuralis fluidum, infiltratum, atelectasia, callus (min. 5 cm-es elváltozás)]

• Hypersonor hang: mély, hosszú, hangos („dobozos")

Oka:tüdő légtartalom növekedése (emphysema, ptx)

• Dobos=tympanicus=meteoristicus hang: caverna, tüdőcysta, gyomor, bél

1.1.4. Auscultatio – hallgatózás

Alaplégzés

• Vesicularis=puhasejtes=apróhólyagú

• Ép tüdő: alveolusok tágulása, be- és kiáramló levegő hangja

• Hangos: vékony beteg, énekes, sportoló

• Halkult: callus, pleuralis fluidum, vastag izom, kötőszövet, zsír



• Bronchialis – bronchus elágazódásoknál képződő örvények hangja

• Ép tüdő: csak a trachea és a főhörgők felett

• Kóros: infiltratum, atelectasia

• „Amphoras" bronchialis légzés: a bronchus cavernával vagy ptx-szel közlekedik

• Bronchophonia: „66"

• Infiltratum: nő

• Fluidum: csökken

Járulékos zörejek

1. Szörtyzörejek

• Nedves – „szörcsölés"

Oka: váladék a légutakban

Jellege: megszakításos zörej

• Apróhólyagú: magas frekvencia

Oka: folyadék a bronchiolusban

Pl.: Chronicus bal szívfél elégtelenség, pangás

• Nagy hólyagú: alacsony frekvencia

Oka: folyadék a bronchusokban

Pl.: Bronchiectasia, acut tüdőoedema

• Csengő: infiltratum

• Crepitatio: csak belégzésben hallható

Lobaris pneumonia – crepitatio indux és redux

Belégzési=hypostaticus crepitatio: fekvő betegek felkelésekor

• Száraz

Oka: obstructio a légutakban

Jellege: folyamatos zörej

• Sípolás-búgás: asthma bronchiale, bronchitis

2. Pleuralis zörej: a gyulladt mellhártyalemezek elmozdulása egymáson

• Pleuralis dörzsölés – pleuritis sicca

2. TÜNETTAN2.1. Nehézlégzés2.1.1. Okai

Légzőszervi



• Felső légúti obstructio: glottis oedema, trauma, tracheastenosis, aspiratio

• Bronchialis: obstructio (COPD, asthma) bronchiectasia, CF, kóros terime lumenben (tumor, amyloid)

• Parenchyma (légzőfelület csökkenés): pneumonia, alveolitis, fibrosis, ARDS, tumor

• Pulmonalis keringés: embolia, pulmonalis hypertonia, thrombosis, arteritis

• Mellkasfal: trauma, mellkasfal deformitás (Bechterew, kyphoscoliosis, tölcsérmell, thoracoplastica, scleroderma)

• Pleura: mellkasi folyadék, ptx, tumor

Cardialis

• Cardiomyopathia

• Szívelégtelenség

• Pericardialis fluidum

• Vitium

A vér oxygenkapacitásának csökkenése

• Anaemia

• Vérzés

• Methaemoglobinaemia

• CO-mérgezés

Anyagcsere betegség

• Acidosis

• Uraemia

Idegrendszeri

• Légzőközpont működési zavar (agyvérzés, agyoedema)

• Neuromuscularis betegség: poliomyelitis, rekeszbénulás

• Psychogen: neurosis, hisztéria

2.1.2. Nehézlégzés típusok

Orthopnoe: fekvő helyzetben fellépő nehézlégzés

Trepopnoe: oldalfekvésben fellépő nehézlégzés

Platypnoe: felállásnál fellépő nehézlégzés

Hyperpnoe: légzési volumen nő

Tachypnoe: légzési frekvencia nő

Bradypnoe: légzési frekvencia csökken

2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása

Pulmonalis funkcionális vizsgálatok: spirometria, vérgáz, diffúziós kapacitás, terheléses vizsgálatok



Képalkotó eljárások: izotóp (ventilatio-perfusio), CT, HRCT, gallium scan

Cardiologiai eljárások: cardioechographia, thallium scan, Holter stb.

Nyelőcső vizsgálat: pl. pH monitorozás

Alvásvizsgálatok

Fül-orr-gégészeti vizsgálat

Psychiatriai vizsgálat

2.2. Kóros légzéstípusokKussmaul:diabetes, acidosis, uraemia

Cheyne-Stokes:

• Physiologiás – gyerek, alvás

• Kóros – légzőközpont károsodás

Hüppögő légzés:intoxicatio, koponyasérülés

Apnoe:10 sec-nál hosszabb légzésszünet

• Apnoe index=óránkénti apnoe szám

Paradox légzés:sorozat bordatörés – mellkas instabilitás – a mellkasfal belégzéskor befelé, kilégzéskor kifelé mozdul

2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés

Fokozatos kialakulás: felső légúti tumor, külső compressio (nyirokcsomó, pajzsmirigy), postintubatiós stenosis

Hirtelen kialakulás: idegentest, angiooedema (anaphylaxia), toxicus gáz

2.3. Köhögés2.3.1. Mechanizmus

Kiváltó inger – mély belégzés – glottis záródás + izom összehúzódás – pozitív intrathoracalis nyomás – glottis nyitás – robbanásszerű kilégzés

2.3.2. Okai

Felső légutak: vírusinfekció, sinusitis

Garat-gége: laryngitis-pharyngitis, garatban váladékcsorgás, idegentest, tumor

Légcső-hörgők: tracheitis, sinobronchialis sy., bronchitis, asthma, idegentest, tumor, bronchiectasia, külső compressio

Tüdő: pneumonia, tumor, mérgezés (pl. heroin-oedema), tbc

Pleura: folyadékgyülem, ptx, tumor, mellkasi trauma

Mediastinum: tumor, nyirokcsomó megnagyobbodás, aorta aneurysma

Cardialis: keringési elégtelenség, cardiomyopathia

Extrathoracalis: gyógyszer (pl. ACE-gátlók) GOR, neurosis, hasi térszűkítés



2.3.3. A köhögés típusai

• Improductiv („száraz")

• Productiv

12.1. táblázat -

Köhögés jellege Köpet KórképSzakaszos Híg, bőséges Bronchitis, pneumonia, abscessus,

bronchiectasiaUgató nincs T racheitis, trachea dyskinesis,

laryngitisFájdalmas, felületes nincs Ptx, pleuritisRohamszerű Kevés, „nyákdugó" Asthma bronchialeFelületes köhécselés nincs Habitualis, psychogenStridor nincs Tracheatumor, külső compressioHörgő Híg, habos Tüdoedema

2.3.4. A köhögés szövődményei

Cardiovascularis: ritmuszavar, eszméletvesztés, érruptura

Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, gége- és hörgőtrauma

Idegrendszeri: légembolia, köhögési syncope, fejfájás

Gastrointestinalis: nyelőcső perforatio

Mellkasfal: bordatörés, nyaki discus hernia

Egyéb: vizelet incontinentia, műtéti sebruptura

2.3.5. Haemoptoe okai

Légzőszervi

• Nagylégutak: tumor, acut bronchitis, aorta aneurysma erosio, bronchus cysta, broncholithiasis, nyirokcsomó betörés, trauma, teleangiectasia

• Kislégutak: tumor, bronchiectasia, bronchopulmonalis sequestratio, bronchitis

• Tüdőparenchyma: tumor, infekció (pneumonia, tbc, aspergilloma) abscessus, tüdőinfarctus, trauma, vasculitisek (Goodpasture, Wegener), haemosiderosis

Cardiovascularis

• Tüdőembolia, vitium, pulmonalis hypertensio, éranomalia, pitvari myxoma, bal kamra elégtelenség

Haemostasis zavar

• DIC, thrombocytopenia, faktorhiányok

Iatrogen

• Fibrinolysis, anticoagulans terápia, eszközös vizsgálat (pl. scopia, biopszia)

2.4. Mellkasi fájdalom



Pleuropulmonalis:általában légvételre fokozódik

• Pleuralis: ptx, infekció, autoimmun betegség, mesothelioma, metastasis

• Tracheobronchialis: infekció, tumor, irritans anyag belélegzése, intubatio

Mediastinalis:lymphoma, aorta dissectio, aneurysma

Cardiovascularis

• Myocardialis ischaemia: angina pectoris, infarctus, vitium, cardiomyopathia

• Pericardialis: infekció, Dressler sy., postcardiotomiás sy., tumor

Musculosceletalis:általában mozgáskor, légvételkor, nyomásra fokozódik

• Mellkasfali: trauma, persistáló köhögés-dyspnoe, myalgia, Tietze sy., tumor

• Neuritis-radiculitis: herpes zoster, intercostalis neuritis

• Vállövi: Pancoast tumor, TOS

Gastrointestinalis

• Oesophagealis: GOR, oesophagitis, motilitási zavar (achalasia, spasmus)

• Epigastrialis-substernalis: ulcus, pancreatitis ac., cholelithiasis

Psychiatriai:pánikbetegség, hyperventilatiós sy., neurosis


13. fejezet - LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK1. Spirometria1.1. A vizsgálat lényegeTüdőtérfogatok és/vagy légáramlás mérése az orr- vagy szájnyílásnál. Többnyire az idő (t) szerint ábrázolják, de felrajzolható az áramlás (V) a térfogat (V) függvényében is.

1.2. Statikus tüdőtérfogatokMérésük lassú légzés közben történik

1.3. Dinamikus tüdőtérfogatokMérésük erőltetett ki- és/vagy belégzés közben történik


LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK

Vezető paraméterek

IVC, FEV1, TLC, FEV1/IVC% (=Tiffeneau-index)

Másodlagos paraméterek

FRC, RV, RV/TLC%, FEV1/FVC%, PEF, MEF25, MEF50



1.4. Diagnosztikai következtetésekRestrictiv ventilatiós zavar:A tüdőtérfogatok nincsenek jelen (pl. tüdőműtét utáni állapot) vagy nem tudnak megnyilvánulni (pl. rekeszizom bénulás).

Jellemzői:IVC↓(↓), FEV1↓(↓), TLC↓(↓) Tiffeneau-index→

Obstructiv ventilatiós zavar:A légúti áramlás akadályozott. Endobronchialis obstructio (pl. asthma bronchiale): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1↓(↓), TLC→(↑)

Exobronchialis obstructio(pl. tracheobronchialis collapsus): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1→, TLC=(↑)

Kishörgőobstructio:FEV1→, IVC→, Tiffeneau-index→, MEF25↓

Vegyes jellegű ventilatiós zavar:FEV1↓(↓), IVC↓(↓), Tiffeneau index↓(↓), TLC↓(↓)

Hyperinflatio:TLC↑(↑), FRC↑(↑), RV↑(↑), RV/TLC%↑(↑)

A spirometria kritikája:A mérési eredményeket nagymértékben befolyásolja a vizsgált személy együttműködése.

2. Légzésmechanika2.1. A vizsgálat lényegeTüdőtérfogat (V) vagy a légáramlás (V) változásait a hajtónyomás (P) függvényében vizsgálják.

2.2. Diagnosztikai következtetésekLégúti obstructio: Raw , Gaw↓ (az endobronchialis obstructio velejárója!)

Merev tüdő (pl. fibrosis): C↓

Petyhüdt tüdő (pl. emphysema): E↓

Megjegyzés:A módszercsalád előnye az, hogy a mérési eredményeket a vizsgált személy együttműködése kevéssé befolyásolja.

3. Gázanalysis3.1. Légzési gázok analysise



O2 és CO2 koncentráció légzésszinkron mérése: 7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN

N2 kimosás: eloszlási zavarok, FRC (IGV) meghatározás

3.2. Jelzőgázok analysiseFRC meghatározás (többnyire He)

CO diffusiós kapacitás (DCO), illetve transfer faktor (TCO)

A módszer lényege:szobalevegőbe He-t és CO-t kevernek ismert koncentrációban. Ezt a gázkeveréket belélegezve a tüdőben a He felhígul, a CO felhígul és az alveolocapillaris membranon diffundálva a vérbe jut. A kilégzett levegő He és CO tartalmának mérésével a TCO kiszámítható.

3.3. Diagnosztikai következtetésekTCO ↓

• Alveolocapillaris hártya megvastagodása

• Alveolaris felszín↓

• Ventilatiós és/vagy perfusiós inhomogenitás

• Anaemia, hyperkineticus keringés

3.4. VérgázanalysisA módszer lényege

pO2, pCO2 és SaO2 meghatározás arteriás (hyperemisalt capillaris) és/vagy kevert (centralis) venás vérből. Kiegészülhet a pH és a bázisháztartás vizsgálatával.

3.5. Diagnosztikai következtetésekPartialis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2=

Globalis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2↑

Rossz prognózis: pO2 pCO⟨ 2

4. Terhelési tesztek4.1. A módszer lényegeÁllandó szintű, lépcsőzetesen vagy fokozatosan emelkedő terhelés közben mérik a légzési perctérfogatot és a gázcserét (spiroergometria), esetleg vérgázanalysissel kiegészítve (oxyergometria).

4.2. Diagnosztikai következtetésekTerhelhetőség

Eloszlási zavarok (alacsony szintű terhelésre hypoxiás pO2↑)

Diffusiós zavar (alacsony szintű terhelésre pO2↓)

5. Kisvérköri nyomásmérés



5.1. A módszer lényegeTerhelés közben mérik a pulmonalis arteriás és capillaris nyomást.

Kérdésfeltevés

• Fellép-e aktív pulmonalis hypertensio

• Milyen szintű terhelésnél

5.2. Diagnosztikai következtetésekTerhelhetőség megítélése

6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatókA légzésfunkciós értékek viszonyítása nem egységes.

6.1. Viszonyítás referenciaértékekhezA spirometriás paraméterek mindegyikét, a DCO-t és a TCO-t, a terhelhetőséget és – esetenként a pO2-t – referenciaértékhez viszonyítják.

A referenciaérték függ

• A nemtől

• Az életkortól (A)

• A testmagasságtól (H)

A paraméterek egészséges populáción belül megfigyelhető maradék szórása az RSD (residualis standard deviatio).

Magas érték:átlag+1,64 RSD

Alacsony érték:átlag-1,64 RSD

Normál tartomány:átlag+1,64 RSD

Pl.:

• IVC férfi (liter) 6,10 H-0,028A-4,65+0,92

• IVC nő (liter) 4,66 H-0,026A-3,28+0,69

Enyhe csökkenés:normál tartomány határától 60%-ig

Közepes csökkenés:59-40%

Súlyos csökkenés: 40%⟨

(%=mért érték: referenciaérték x 100)

6.2. Viszonyítás határértékhezNormálérték felső vagy alsó határa, illetőleg normál tartomány jelölhető ki.

Pl.: Légúti áramlási ellenállás 0,22 kPa/l/s⟨

pO2 75 Hgmm (10 kPa)⟩



pCO2 36-44 Hgmm (4,8-9,8 kPa) között

6.3. Variabilitás vizsgálatA PEF értékek átlagosnál nagyobb variabilitása hörgi túlérzékenységre jellemző.

6.4. TrendanalysisA légzésfunkciós mutatók életkori függést meghaladó változása sérülékeny légzőszervekre utal.

7. Bronchialis provokációs vizsgálatok7.1. Aspecifikus provokációA vizsgált személy légutakat izgató (porlasztott) oldatot (histamin, methacholin, KCl) lélegzik be a dózis vagy a koncentráció ellenőrzése mellett. Az egyes provokációs lépcsőknél a légutak átjárhatóságát ellenőrzik (FEV1, Raw).

Hörgőgörcs jele

FEV1 20%-kal↓

Raw 100%-kal↑

Hörgi túlérzékenység

Hörgőgörcs alacsonyabb1 provokációs dózis vagy koncentráció mellett jelentkezik, mint egészségeseknél.

(Fizikai terheléssel is kiváltható hörgőgörcs. Értelemszerűen a terhelés mértéke ellenőrizendő a FEV1 vagy R aw

mellett.)

7.2. Specifikus provokációTisztított allergének belégzésével vagy a munkahelyi folyamatok imitálásával kísérelnek meg hörgőgörcsöt kiváltani extrinsic asthma igazolására.

Figyelem: Obstructiv állapotban a bronchialis provokáció ellenjavallt!

8. Broncholyticus tesztObstructiv ventilatiós zavar (légúti obstructio) esetén a reversibilitást vizsgálják acut hatású bronchodilatatorok (β2 agonisták) vagy tartósan adagolt steroidok után.

11Minden laboratórium maga határozza meg


14. fejezet - SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN1. Képalkotó eljárások1.1. VizsgálómódszerekRöntgendiagnosztika:(kétirányú) röntgenfelvétel, ernyőfénykép, rétegfelvétel, átvilágítás (képerősítő, C-kar), pulmonalis angiographia

Computertomographia:spirál CT, CT-angiographia, HRCT

Mágneses magresonantia (NMR):MR-angiographia

Echographia

Izotópdiagnosztika:tüdőscintigraphia (perfusiós, inhalatiós), gallium scan, pozitronemissiós tomographia (PET)

1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztikaRöntgenárnyék-típusok és azok gyakoribb oka

1. Atelectasia:hörgődaganat, nyirokcsomó okozta compressio, nyákdugó, idegentest, pleuralis folyadék, hasi betegségek (cholecystitis stb.)

2. Infiltratum(esetenként beolvadással): pneumonia, tüdőrák, tbc, infarctpneumonia

3. Szórás:coniosis, fibrogranulomatosisok, tbc, metastasisok, sarcoidosis

4. Csíkárnyék:tüdőembolia, lymphangiosis cc.

5. Kerekárnyék:primaer tüdőcc., áttét, tuberculoma, benignoma, arteriovenosus aneurysma, echinococcus

6. Hilus-kiszélesedettség:centralis tüdőrák, mediastinalis tumor, sarcoidosis, malignus lymphoma, oesophagus-dilatatio, kisvérköri pangás

7. Pleuralis folyadékárnyék


SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN

Üregárnyékok

1. Csúcsi bullosus emphysema

2. Aspergilloma

3. Tályog

4. Empyema

5. Tbc-s caverna

6. Tumorcaverna

7. Hiatus hernia



Meszet tartalmazó röntgenárnyékok

A „féloldali fedettség"-et okozó mellkasi folyadékgyülem és atelectasia elkülönítése



2. BronchoscopiaA trachea és a hörgők belfelületének endoscopos megtekintése.

2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallataiElhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés

Vérköpés

Stridor, atípusos asthma

Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia

Köpetben talált tumorsejtek

Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, focus rotundus, secundaer tályog)

2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak)Kétirányú mellkasröntgen-film, CT filmek

Anamnesis: korábbi műtétek, gyógyszerérzékenység, asthma bronchiale, hypertonia, diabetes mellitus, terhesség

Anticoagulans kezelés, salicylat, uraemia, májbetegség, vérzékenység

Thrombocytaszám, prothrombinszint, se-creatinin, vércsoport

EKG (légzésfunkció, vérgáz)

Felvilágosítás és írásbeli beleegyezés

2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikájaRadiológiai módszerek

Mellkasröntgen és CT (multiplicitás, anamnesisben extrathoracalis primaer tumor, korábbi filmek, követhetőség 2 éven túl, növekedés, benignus jellegű, koncentrikus vagy „pattogatott kukoricaszerű" calcificatio).

PET (dignitas)

Biopsziás módszerek

Flexibilis bronchoscopia (röntgenátvilágítással)



Mintavétel: kefebiopszia, excisio, öblítés, transbronchialis tűaspiratio, bronchoalveolaris lavage

A mintavétel eredményessége függ:

• A góc méretétől (2 cm-nél nagyobb átmérő), lokalizációjától (belső harmad)

• A góc és a hörgők viszonyától (HRCT: vezetőhörgő, vérköpés, köhögés)

Percutan transthoracalis vékonytű biopszia(átvilágítás ellenőrzésével vagy CT vezérelten)

Szövődmények: pneumothorax, haemoptoe, légembolia

Ellenjavallatok: vérzékenység, bullosus emphysema, éreredet, légzési elégtelenség, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdő

Diagnosztikus, videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) vagy thoracotomia

2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopiaIdegentest eltávolítás

Laser photocoagulatio

Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés)

Tracheobronchialis stent-implantatio

3. Egyéb biopsziás vizsgálatok3.1. Diagnosztikus mellkascsapolásAspiratio a bordaköz lidocainos infiltrálása, illetve a fali pleura átszúrása után.

Több száz ml (terápiás célú) leszívása.

Ismeretlen eredetű folyadékgyülem esetén indikált.

3.2. A mellűri folyadékgyülemFizikális jelei: tompulat, gyengült pectoral fremitus és bronchophonia, ugyanitt légzési hang nem hallható.

Röntgen, ultrahang, CT

3.3. A pleurapunctatum

14.1. táblázat -

Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata

Makroszkópos kép

• Véres: tumor, ritkábban infarctus, pneumonia

• Gennyes, zavaros: bacterialis gyulladások

• Serosus: transsudatum, tbc

• Tejszerű: chylothorax

Összfehérje: >3 g/liter: exsudatum

A fibrinkicsapódás megelőzésére a pleurafolyadék 10-20 ml-éhez 2 ml 3,8%-os natrium citrat oldatot adunk

Azonnal centrifugáljuk (2000 fordulat percenként 5-10 percen keresztül)

Az üledékből kenetet készítünk



Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata

LDH: >200 U/liter: exsudatum

Haemoglobin: >1 g%: haemothorax

Leukocyta: >1000/mm3: exsudatum

Glucose: >20 mg%-kal alacsonyabb,

mint az egyidejű vércukor: tbc-s eredet

Bacteriologia: ált. bact. és Koch tenyésztés, PCR

Amylase: pancreatitis

A pleura tűbiopsziája

Szöveti mintavétel a fali pleurából

Tisztázatlan eredetű mellűri folyadék esetén indikált

Malignus vagy tbc-s eredet esetén diagnosztikus

Pleuroscopia– videóval ellenőrzött thoracoscópos sebészet (VATS)

Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről.

Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell.

Mediastinoscopia (Carlens)

A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával).

Indicatio: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).


15. fejezet - LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS1. A légzési elégtelenség definíciójaLégzési elégtelenségről beszélünk, ha az alábbiak közül legalább kettő fennáll:

• Dyspnoe

• PaO2 50 Hgmm szobalevegőn⟨

• PaCO2 50 Hgmm⟩

• Respiratoricus acidosis

2. A légzési elégtelenség okai15.1. táblázat -

AgyBulbaris polyomyelitis

Gyógyszer túladagolás

Centralis alveolaris hypoventilatioGerincvelő

Guillain-Barré syndroma

Trauma

Poliomyelitis

Amyotrophiás lateral sclerosisNeuromuscularis rendszer

Myasthenia gravis

Tetanus

Perifériás neuritis

Izom dystrophiaMellkasfal

Obesitas

Kyphoscoliosis

Rheumatoid spondylitis

Felső légutakAlvási apnoe

Hangszál bénulás

Trachea szűkületCardiovascularis

Cardiogen tüdőoedema


LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS

TüdőemboliaAlsó légutak és alveolusok

COPD

Asthma bronchiale

Cystás fibrosis

ARDS

Interstitialis tüdőbetegségek

Pneumonia

3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése(COPD, agyi, gerincvelői, mellkasfali és neuromuscularis betegségek esetén)

Alapbetegség gyógyszeres kezelése

Alacsony áramlású oxygen kezelés (PaO2 50-60 Hgmm legyen)

Nervus phrenicus pacemaker, hintaágy, pneumatikus öv

Non-invasiv lélegeztetés (maszkos, csutorás, vastüdő)

Invasiv gépi lélegeztetés

4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése(ARDS, pneumonia, asthma, tüdőoedema)

Alapbetegség gyógyszeres kezelése

Magas áramlású oxygen kezelés

Invasiv gépi lélegeztetés

5. Gépi lélegeztetés15.2. táblázat -

Indikáció Reversibilis acut légzési elégtelenség

Elkezdésének időpontjaA klinikus határozza meg a következő paraméterek alapján:

• Hypoxia (SaO2 90%) oxygen (FiO⟨ 2 0,6) mellett

• Progressiv hypercapnia

• Respiratoricus acidosis

• Fáradtság, zavartságA gépi lélegeztetés Paraméter Lélegeztetés indikáció Normál érték



megkezdésének tradicionális kritériumai

Légzésszám (légzés/min) 35⟩ 10-20Tidal volumen (ml/kg) 5⟨ 5-7

Vitálkapacitás (ml/kg) 15⟨ 65-75Maximális belégző erő (H 2 O cm)a

25⟨ 75-100

PaO2 (Hgmm) 60 (FiO⟨ 2 0,6) 75-100 (szobalevegőn)

P(A-aDO2) (Hgmm) 350⟩ 25-65 (FiO2 1,0)PaCO2 (Hgmm) 60⟩ 35-45

VD :VT arány 0,6⟩ 0,3aA beteg által belégzéskor kifejtett szívóerő.

5.1. Főbb lélegeztetési módok

15.3. táblázat -

Kontrollált lélegeztetés A gép a beállított térfogatot (volumen kontrollált), ill. a beállított nyomást (nyomás kontrollált) biztosítva lélegeztet

Asszisztált lélegeztetés A beteg spontán légzik, a gép a beállított nyomással (nyomástámogatott lélegeztetés) minden légvételre rásegít

SIMV (Synchronised intermittent mandatory ventilation)

Az asszisztált és a kontrollált lélegeztetési mód kombinációja. A beteg asszisztáltan légzik, a gép időnként kontrollált ciklusokat biztosít

PEEP (positive end-expiratory pressure) Kilégzés végén a nyomás pozitív marad

CPAP (continuous positive airway pressure) A gép folyamatosan ugyanazt a beállított nyomást tartja fenn. Csak asszisztált lélegeztetésre alkalmas

6. Az ARDS pathophysiologiája



7. Az ARDS diagnosztikája15.4. táblázat -

Klinikai kép Refractaer hypoxaemia és nem cardialis tüdőoedemaDiagnosztikus kritériumok

Hirtelen kezdet

• PaO2/FiO2 200 Hgmm (normál PaCO⟨ 2 mellett)

• Mellkas rtg.: diffúz bilateralis infiltratum

• Szívelégtelenség kezdetben nincs, PCWP 8 Hgmm⟨

• Valamilyen kiváltó ok szerepel

Etiológia Mindig második betegség, kiváltója: aspiratio, majdnem vízbefúlás, füst és toxicus anyag inhalatio, tüd ő sérülés, pneumonia, elhúzódó shock, sepsis, pancreatitis, massiv transfusio, zsír-embolia

8. Az ARDS kezelése15.5. táblázat -



Gépi lélegeztetés Oxygenisatio

A lélegeztetési mód szerepe másodlagos

Magas PEEP szükséges (0-15 vízcm)

Magas belégzési nyomás szükséges (alveolaris nyomás max. 30-35 vízcm)

Tidal volumen 5-9 ml/kg

Megnyújtott belégzési idő

Magas FiO2 szükséges (FiO2 >0,5 toxicus)

Táplálás Folyadékháztartás

Mind az alultáplálás, mind a túltáplálás káros

Enteralis táplálás a kívánatos

A, C, E vitaminok

Aminosavak közül az arginin és a glutaminsav

Ribonucleinsavak

ω-3 szabad zsírsavak

Hb: 120-130 g/l legyen

Microcirculatio biztosítása

Haemodynamicai monitorozás

esthelyzet Egyéb

Gyakori forgatás

Hason fekve lélegeztetés

Extracorporalis oxygenisatio

Nitrogén monoxid (NO)

Prostacyclin

Gyökfogók

Vasodilatatorok

Surfactant

Infekció kontroll


16. fejezet - A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)1. DefinícióA chronicus obstructiv légúti betegséget (COPD)lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreversibilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstructio.

A chronicus obstructiv bronchitisvezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló productiv köhögés, amely nem szív (balkamra-elégtelenség) vagy egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.

Hypersecretio azaz productiv köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű chronicus bronchitis)

Az emphysemát a terminalis bronchustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása (bullosus parenchyma-degeneratio) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége.

Az asthma bronchiale – a definíciójának megfelelően – reversibilis légúti obstructiót jelent. Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a chronicus asthmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreversibilis obstructio alakul ki, amely nem különíthető el a COPD-től.

A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak és egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominantiája megállapítható. Az obstructiv bronchitis-emphysema (COPD) tünetegyüttes időszakosan asthmás jellemzőket mutathat.

2. A COPD klinikai formái2.1. Klinikai tünetek

16.1. táblázat -

Chronicus bronchitis EmphysemaMegjelenés Testes VékonyÉletkor (év) 40-50 50-75

Első tünet Köhögés Effort dyspnoeCyanosis Kifejezett Alig/nincs

Köpet Bőséges, purulens Kevés/nincsLégúti infekciók Gyakoriak Ritkák

3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben16.2. táblázat -


A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG

(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE –

COPD)Indikáció VizsgálatRutin

FEV1, FEV1/FVC

Reversibilitási próba beta2-agonistával, mellkas rtg. (TLCO/Kco)

Mérsékelt súlyos/súlyos COPDRV, TLC

Vérgázanalysis, EKG, haemoglobinPersistáló purulens köpetürítés Köpet tenyésztés, antibiotikum érzékenység

Fiatalkori emphysema Alpha1-antitripsinAsthma bronchiale gyanúja

Reversibilitási próba corticosteroiddal

Csúcsáramlás-profilvizsg., br. reaktivitás?Nappali norm. vérgáznyomások: cor pulmonale Alvás alatti légzésvizsgálat

4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések16.3. táblázat -

Domináló bronchitis EmphysemaDinamikus térfogatok (FEV1, FEV1/FVC)

Csökkent Csökkent

Staticus térfogatok

TLCRV

Normális vagy enyhén emelkedett

Mérsékelten emelkedett

Jelentősen emelkedett

Jelentősen emelkedett

Diffusiós kapacitás Normális vagy enyhén csökkent Alacsony

5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai16.4. táblázat -

FEV1 (a referencia-értéka%-ában)

Tünetek

Enyhe 60-80% Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak

Mérsékelt 40-59% Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés

Súlyos 40%⟨ Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák,




COPD)FEV1 (a referencia-értéka%-ában)

Tünetek

gyakran polycythaemiaaEuropean Respiratory Society 1993.

6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval)A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni, a vizsgálatot megelőző 24 órában a beteg retard theophyllint, elhúzódó hatású sympathicomimeticumot, a mérés előtt legkevesebb 6 órával rövid hatású β-receptor agonista hörgtágítót nem kaphat.

Diagnosztikus cél:az asthmás betegek elkülönítése

Prognosztikus cél:az ún. post-bronchodilatator FEV1 megállapítása

Az ajánlott hörgtágító adagok: 200-400 mg salbutamol, terbutalin inhalatióban, majd 15 perc múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 perccel mérés.

A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reversibilitásként.

6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal)A spirometriás értékeket két hetes systemás methylprednisolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/tskg) előtt és után kell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagydózisú inhalatiós corticosteroiddal (legalább 1200 μg/nap) is.

Pozitív reversibilitási próba1 esetén, inhalatiós steroid tartós alkalmazása indokolt.

7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale közöttCOPD Asthma Tünetek Lassan progrediáló Epizodikus Szövődmények A súlyos esetekben cor pulmonale Cor pulmonale soha Hörgtágító hatás (FEV1) 15% >15% ⟨ PEF-variabilitás 15% >15% ⟨ Steroid-hatás 15% >15%⟨ Gyulladás Neutrophil Eosinophil

8. A COPD kezelési rendje

11A reverzibilitás feltételei ugyanazok, mint a sympaticomimeticumok esetében.




COPD)

9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális16.5. táblázat -

Tskg-ra számított maximális adag Bevezető dózis

10 mg/tskg/napJó tolerantia esetén, 3 nap múlva




COPD) Tskg-ra számított maximális adag

Max. 300 mg/napemelt adag

Első dózis-emelés13 mg/tskg/nap

Max. 450 mg/nap

Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva emelt adag

Második dózis-emelés16 mg/tskg/nap

Max. 600 mg/nap

A serum-koncentráció mérése a legmagasabb tolerált dózis után 3 nappal

Se theophyllin-koncentráció

10 mg/ml-nél alacsonyabb → 25%-os dózis-emelés10-15 mg/ml → változatlan adag15,1-19,9 mg/ml → 10% dózis-csökkentés20-25 mg/ml → a következő adagot kihagyni, alacsonyabb dózissal folytatni

10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben16.6. táblázat -

Fokozott Csökkent

Dohányzása

Anticonvulsiv szerek

Rifampicin

Arteriás hypoxaemia ( 6,0 kPa)⟨ b

Respiratoricus acidosisc

Pangásos szívbetegségd

Májcirrhosis

Erythromycine

Ciprofloxacin (az ofloxacin nem)

Cimetidin (a ranitidin nem)

Vírusfertőzések

Idős korf

aIgen magas kockázatbIgen magas kockázatcMagasdMagaseIgen magas kockázatfMagas

11. A COPD acut exacerbatiójának kezeléseA COPD acut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintából kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis.

A Pneumococcusok praevalentiája csökken: 30 évvel ezelőtt 30% volt, ma 10-15%.

A Haemophilus influenzae és parainfluenzaegyakorisága 50%.




COPD)A M. catarrhaliselőfordulása ma gyakoribb, mint a Pneumococcusoké.

A Pseudomonas aeruginosa és Klebsiella pneumoniaeelőfordulása ritkább, mint 5%.

Az acut exacerbatiók enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt,ha a következő négy tünet közül legalább kettő fennáll:

• Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül

• A tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása

• A beteg lázas

• Leukocytosisa van

11.1. AntibiotikumokJó, Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (β-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, sulphamethoxazol/ trimethoprim)oralis, második generációs cephalosporinok, Pneumococcusokrais ható fluoroquinolonok.

11.2. HörgtágítókA fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstructio fokozódik. A legmagasabb ajánlható adag rövid hatású β2-agonista adagoló aerosolból 3-400 μg

Az ipratropium bromidhatása hasonló mértékű a COPD exacerbatióiban a rövid hatástartamú β-sympathicomimeticumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha egy beteg esetében a β2-agonista aerosol effectivitása gyenge vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat az utóbbi gyógyszerből. Az ipratropium bromid maximális dózisa adagoló aerosolból 3-4x20 μg 3-4 óránként(a gyógyszer csúcshatása lassabban épül fel és tovább tart, mint a β2-agonistáké). Az ATS (1995) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8x20 μg 3-4 óránként),mivel a systemás toxicitas veszélye csekély.

Az adagoló aerosolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer"-el) használni!

A következő esetekben ajánlott systemás hatású corticosteroid adása COPD acut exacerbatióiban:

• A beteg röviddel az exacerbatio előtt hagyta abba a steroid szedését

• A betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a steroid

• Az oxygen-saturatio ≤90%

• A csúcsáramlás (PEF) ≤100 L/perc

• A beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre

Az ajánlott oralis corticosteroid (általában methylprednisolon) dózis naponta 0,6-0,8 mg/tskg.A beteg állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos dózisig, illetve a gyógyszer elhagyásáig.

A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak,amelynek kritériumai a következők: a beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, a légzésszám 25/perc, pulsusszám 110/perc, mélyülő⟨ ⟩ cyanosis, az inspiratoricus segédizmok használata. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást. Ugyanígy kórházi beutalás ajánlott akkor, ha a COPD exacerbatiójának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.

12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut




COPD)

exacerbatióinak antibiotikum kezelésére16.7. táblázat -

Kritériumok/kockázat Pathogenek Kezelés1. Acut tracheobronchitis Normális légúti funkció Általában vírusok Nem szükséges

(tetracyclin vagy macrolid adása mérlegelendő – M. pneumoniae, C. pneumoniae?)

2. Egyszerű chronicus bronchitis FEV1 >60%

Productiv köhögés (purulens köpet)

H. influenzae , M. catarrhalis, S. pneumoniae (vs. β -lactam resistentia)

Aminopenicillin

3. Szövődményes chronicus bronchitis FEV1 60%⟨

Purulens köpetürítés, idős kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek

H. influenzae , M.catarrhalis, S. pneumoniae (beta-lactam resistantia) általános

Respiratiós quinolonok, penicillin+ beta-lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, II. generációs macrolid

13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkalAz aerosol terápiát Venturi elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aerosol bronchospasmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágítók ajánlott adagjai:

• Ventolin2 (0,5%-os oldat) 0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg)+3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

• Atrovent (0,025%-os oldat) 1-2 ml (0,25-0,5 mg)+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

• Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid+0,5 mg fenoterol) 1-2 ml+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

• Berotec2 (0,5%-os oldat) 0,5 ml (2,5 mg)+4 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

14. Folyamatos oxygenkezelésTartós otthoni oxygenkezelés indokolt, ha a PaO2 7,3 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO2 nyugalomban 85%-nál alacsonyabb. Az otthoni oxygenkezelés javallatát nem elég egy mérés eredményére alapozni, hanem legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni.

Amennyiben a PaO2 magasabb ugyan (7,3-8,0 kPa vagy 55 Hgmm-60 Hgmm között), de ennek ellenére decompensált pulmonalis hypertensio tüneteit észleljük, tartós otthoni oxygenkezelés mérlegelendő. Ilyenkor a kép hátterében obstructiv alvási apnoe syndroma okozta éjszakai desaturatiók gyanúja is fel kell merüljön. Az éjszakai pulsus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti arteriás oxygen-desaturatiós epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben polysomnographiás vizsgálat is szükséges).

Az általában orrszondán keresztül adagolt (O2-palackból percenként kb. 0,5-2,0 L, oxygenkoncentrátorból 2-4 L) oxygenterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös hatások érvényesüljenek.

22A Ventolin és Berotec oldat főként kórházi, míg az Atrovent és Berodual otthoni alkalmazásra ajánlott.




COPD)Oxygenpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a PaO2 8 kPa (60 Hgmm), a SaO2 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO2 növekedése meghaladná a 2,0 kPa-t (15 Hgmm-t).

Javasolt, hogy a tartós otthoni oxygenkezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze.


17. fejezet - ASTHMA BRONCHIALEDefinícióAz asthma bronchiale olyan – rohamokban jelentkező, spontán vagy gyógyszerre reversibilis légúti obstructio által kiváltott nehézlégzést okozó – syndroma, melyet különböző ingerekre fellépő fokozott tracheo-bronchialis reakciókészség (bronchialis hyperreactivitás) jellemez.

Bronchialis hyperreactivitás:különböző nem specifikus ingerekre fokozott válaszkészség

Kiváltó stimulusok

• Fizikai (hideg, száraz levegő)

• Kémiai (SO2, KCl, O3, hyper- és hypotoniás oldatok)

• Pharmacologiai anyagok (histamin, acetylcholin, adenosin)

• Légzési manőverek (nevetés, köhögés, forszírozott kilégzés)

1. Pathomechanismus

2. DiagnózisAz asthma diagnózis a típusos tünetek és a reversibilis bronchialis obstructio alapján állapítható meg!


ASTHMA BRONCHIALE

2.1. Anamnesis


ASTHMA BRONCHIALE

Tünetek

Köhögés, mellkasi feszülés, sípoló légzés, nehézlégzésKísérőbetegség tünetei (rhinitis, sinusitis, polyposis, atopiás dermatitis, refluxbetegség)

A tünetek megjelenésének módja

Szezonális (pl. pollenasthma), perennialis (évszaktól független exacerbatiók)Folyamatos (persistáló tünetek), epizódszerű (szórványos tünetek)Folyamatos-acut romlásokkal színezveTünetek, rohamok gyakoriságaA roham kialakulásának, illetve fennállásának időtartamaNapszaki ingadozás mértéke, éjszakai paroxysmusok gyakorisága

2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerintAllergének

Fizikai terhelés

Légúti vírusinfekciók

Légúti irritansok (SO2, NO, vegyszerek stb.)

Gyógyszerek (pl. NSAID) vegyszerek, tartósítószerek

Egyéb (időjárás, hormonalis változások (pl. terhesség))

Psychés faktorok

2.3. A betegség természetes lefolyásaAz asthma fennállásának ideje, a lefolyás dinamikája (romló-javuló)

2.4. Családi anamnesis (allergia)Atopia fennállása a hozzátartozókban

2.5. ÉletkörülményekLakóhely-lakás jellege, háziállatok tartása

2.6. Az asthma hatása a beteg életviteléreFizikai aktivitás korlátozottsága, kórházi ápolások száma, munkahelyi mulasztások

2.7. A beteg tájékozottsága az asthmárólTünetek, súlyosságuk megítélése, gyógyszerek hatása-, használata-, mellékhatása

2.8. Fizikális vizsgálatA lelet mindig az aktuális állapot függvénye!

Negatív hallgatózási lelet nem zárja ki az asthma fennállását!

2.9. MegtekintésMellkas alak: hyperinflatio, hordó alakú mellkas


ASTHMA BRONCHIALE

Légzési segédizmok használata

Légzés jellege (tachypnoe, orthopnoe)

Bőr, nyálkahártyák – cyanosis?

2.10. KopogtatásMély rekeszállás, renyhe rekeszkitérés

2.11. HallgatózásMegnyúlt exspirium, sípolás-búgás

Súlyos rohamban a csökkent légúti áramlás miatt „néma tüdő" lehet

2.12. LégzésfunkcióJellemző

Változó mértékű, teljesen vagy részlegesen reversibilis légúti obstructio

β-agonista inhalatióra: PEF 15-20 percen belül min. 15%-kal nőA reggeli és esti PEF értékek közötti különbség min. 20%Aspecifikus és specifikus provokáció hatására min. 15%-kal csökken a PEF

Fontos

A beteg stabil állapotában mért legjobb FEV1 (PEF) érték (=personal best) meghatározása

Állapotromlás esetén mindig ehhez kell viszonyítani!

2.13. BőrpróbaDiagnosztizált asthma esetén Prick-teszttel meghatározható a tüneteket kiváltó allergén

2.14. DifferenciáldiagnózisBronchitis, bronchiolitis

Asthma cardiale

Pulmonalis embolisatio

PIE (pulmonalis infiltratum eosinophiliával=allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, Löffler syndroma, hypereosinophil syndroma)

Autoimmun betegség (Churg-Strauss syndroma)

Légutak mechanikus obstructiója (tumor, idegentest, gégeoedema, trachea stenosis)

Gyógyszer indukálta köhögés (pl. ACE-gátlók)

Simulatio (neurosis)

3. Az asthma bronchiale típusaiAtopiás

Nem atopiás


ASTHMA BRONCHIALE

3.1. AltípusokTerhelés indukálta asthma

Aspirin asthma (negatív bőrpróba+NSAID túlérzékenység+eosinophilia+orrpolyposis)

Foglalkozási asthma

4. Az asthma kezeléseÁltalános elvek

A betegség klinikai súlyosságának felmérése

Fatalis roham lehetőségének tisztázása, crisisterv

A környezet ellenőrzése

Betegoktatás

Pharmacotherapia

4.1. Asthma súlyossági lépcső

17.1. táblázat -

Súlyossági lépcsők Tünetek Fizikai terhelhetőség

Légzésfunkció (Spirometria – FEV1 vagy csúcsáramlás – PEF)

Nappali Éjszakai

IV.

SúlyosChronicus

Folyamatos, naponta többször Folyamatosan korlátozott FEV1 60%⟨

PEF variabilitás 30%⟩

Folyamatos Gyakori

III.

KözépsúlyosChronicus

Minden nap A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetőség

FEV1 60-80%

PEF variabilitás 30%⟩

Napi tünetek beta2-agonista minden nap

1/hét⟩

II.

EnyheChronicus

Hetente többször, de nem minden nap Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospazmust

FEV1 80%⟩

PEF variabilitás 20-30%

1/hét, de 1/nap⟩ ⟨ 2/hónap⟩

A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.

Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!

4.2. BetegoktatásJavasolt témák

• A betegség kórélettani lényege, természete, az asthmával kapcsolatos félelmek eloszlatása

• A tünetek jellegzetességei, súlyosságuk helyes megítélése


ASTHMA BRONCHIALE

• A megfelelő betegségtudat kialakítása

• A kezelés célja, a gyógyszeres terápia hatásai, mellékhatásai

• A belégzők helyes használatának megtanítása és ellenőrzése

• Mikor forduljon orvoshoz az asthmás beteg?

5. Hörgőtágítók – tüneti szerek5.1. PharmacotherapiaHörgőtágítók – tüneti szerek

Gyulladáscsökkentők – praeventiv szerek

5.2. β-agonistákLeghatékonyabb hörgőgörcs oldók

β-agonista mellékhatások: tremor, tachycardia, arrhythmia, izgatottság

Rövid hatású szerek

salbutamol (Salbutamol, Ventolin)MDI és inhalatiós oldatfenoterol (Berotec)MDI és inhalatiós oldatterbutalin (Bricanyl)MDI, DPI, injekció

Indikáció

Acut roham (spray vagy gépi porlasztóból oldat)

Tervezett fizikai aktivitás előtt (aerosol)

Hosszú hatású szerek

salmeterol (Serevent)MDI, DPIbambuterol (Bambec)tabletta

Indikáció

Persistáló tünetek – éjszakai tünetek

Gyors és hosszú hatású szer

formoterol (Oxis)DPI

5.3. Theophyllin származékokPer os retard készítmények

Euphylong, Retaphyllin, Theospirex, Aminophyllin ret.

Indikáció

3. és 4. lépcsőben kiegészítő therapia

Parenteralis készítmények

Diaphyllin venosum, Theospirex


ASTHMA BRONCHIALE

Indikáció

Acut roham (ha a beteg nem szed retard készítményt)

Szűk terápiás ablak → intoxicatio veszélye nagy!

Terápiás vérszint: 5-15 μg/ml

Toxicus vérszint: 20 μg/ml felett

Intoxicatio tünetei

Gastrointestinalis: hányinger, hasmenés, cardia izomtónus csökkenés (reflux)

Cardiovascularis: tachycardia, arrhythmia, hypotonia, szívmegállás

Központi idegrendszeri: fejfájás, nyugtalanság, álmatlanság, görcsroham

Metabolismust befolyásoló tényezők

Metabolismus nő (vérszint csökken): barbituratok, rifampicin, dohányzás

Metabolismus csökken (vérszint nő): cimetidin, macrolidok, quinolonok, idős kor, hypoxia, szívelégtelenség, infekció

5.4. Anticholinerg hörgőtágítókAtropinszármazék

Ipratropium bromid (Atrovent)MDI és inhalatiós oldat

Indikáció

β-agonista intolerantia esetén bronchospasmus oldására

Mellékhatások

Száj- és légutak száradása

6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerekβ-agonistával kombinálva addictiv hatású

Kombinált készítmény: ipratropium bromid+fenoterol=Berodual(aerosol és inhalatiós oldat)

6.1. Cromolinoknatrium cromoglycat (Intal, Taleum, Cromolyn)

natrium cromoglycat+fenoterol (Duotec)

nedocromil (Tilade)

Indikáció

Gyermekkorban 2. lépcső, ha 4-6 hetes therapiás tesztben bizonyítottan hatásos

Terhelés indukálta asthmában tervezett fizikai aktivitás előtt

6.2. CorticosteroidokLeghatékonyabb gyulladáscsökkentő szerek → a bronchialis hyperreactivitás csökken


ASTHMA BRONCHIALE

Inhalatiós készítmények

beclomethason (Aldecin)MDI

budesonid (Pulmicort, Budesonid-Polfa)MDI, DPI

fluticason (Flixotide)MDI, DPI

Indikáció

A persistáló asthma elsővonalbeli praeventiv gyógyszerei

Adagolás:

budesonid DPI vagy fluticason DPIII. lépcső 200-400 μgIII. lépcső 400-800 μgIV. lépcső 800-1600 μg

Systemás készítmények

Systemás készítményeka leghatékonyabban jut be a légutakba (Metypred, Medrol)

Indikáció

β-agonistára refractaer állapotromlás, steroid dependens asthma bronchiale (min. napi 8 mg szükséglet)

Adagolás

Mérsékelten súlyos exacerbatio: 24-32 mg per oskezdő dózis fokozatos csökkentéssel

Súlyos exacerbatio: lásd acut súlyos asthma kezelése

Szövődmények

Inhalatiós szerek: száj-garat candidiasis, rekedtség

Systemás vagy nagy dózisú inhalatiós kezelés: osteoporosis, hypertonia, diabetes, cataracta, hypadraenia, adipositas, bőratrophia, ulcus-betegség, myopathia

6.3. Antileukotrién szerekLeukotrién-4 antagonisták

(a LTD4 és LTE4 receptorok selectiv kompetitive antagonistái)zafirlukast (Accolate)tabletta – adagolás: napi 40 mgmontelukast (Singulair)tabletta – adagolás: napi 10 mg

5-lipoxygenase antagonista

Zileuton tabletta – adagolás: napi 2400 mg

(Magyarországon nincsen forgalomban)

7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső)7.1. Elsőként választandó szerek


ASTHMA BRONCHIALE

A lépcsőzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti.

7.2. Kiegészítő terápiaHörgőtágítók:

Hosszú hatású teophyllinek

• III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség

Anticholinerg szer

• IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β2-agonista ellenjavallat esetén)

Gyulladás csökkentő:

Antileukotriének

• IV. lépcső: kombinációs lehetőség

• II-III. lépcső: terhelés indukálta asthma, salycilát asthma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt)

Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asthma fenntartó kezelésében

Rövid hatású teophylinek, antihistaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).

7.3. Mozgás a terápiás lépcsőnVisszalépés

Valamely terápiás lépcsőfokon elért legalább 3 hónapja fennálló tartós javulás esetén

• Nincsenek vagy ritkán jelentkeznek és enyhe lefolyásúak az asthmás rohamok

• Nincsenek vagy alig vannak chronicus tünetek

• Minimális a β-agonista szükséglet

• A tüdőfunkció normális (PEF >80%) vagy a beteghez tartozó legjobb értéket mutatja

• Jó fizikai terhelhetőség


ASTHMA BRONCHIALE

• PEF variabilitás 20%⟨

Feljebb lépés

Adekvát terápia ellenére a beteg állapota nem javul

• Mindennaposak a tünetek

• Gyakoriak az éjszakai paroxysmusok

• Korlátozott fizikai aktivitás

• Növekvő β-agonista szükséglet

• PEF 80%⟨

• PEF variabilitás 20%⟩

7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezőkSpecifikus tényezők

• Allergének

• Gyógyszer idiosyncrasia (pl. aspirin)

• Sulphittúlérzékenység

Nem specifikus tényezők

• Légúti vírusinfekció

• Fizikai terhelés

• Környezeti faktorok (pl. irritansok, köd)

• Gyógyszer (pl. β-blockoló)

• GOR

• Psychogen hatások

8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása17.2. táblázat -

Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető légzésleállás

A beteg testhelyzete Képes fekvő helyzetben maradni

Ül Előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül

Beszéd Folyamatos mérsékelt

Szaggatott Szavak Aluszékonyság

Éberség Izgatottság IzgatottságNyugtalanság

Izgatottság

Zavartság

Légzésszám Nőtt Nőtt 30/perc⟩ Paradox


ASTHMA BRONCHIALE

Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető légzésleállás

Belégzési segédizmok használata

Nem Igen Igen Thoracoabdominalis mozgás

Sípolás Mérsékelt, gyakran csak a kilégzés végén

Hangos Hangos „Néma tüdő"

Pulsusszám (percenként)

100⟨ 100-120 120⟩ Bradycardia

Pulsus paradoxus Nincs Lehet 10-25 Hgmm Jellemző 25 Hgmm⟩ Hiánya a légzőizmok kifáradásának jele

Csúcsáramlás (PEF) a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték százalékában

80%⟩ 60-80% 60% vagy 100⟨ ⟨ l/perc

9. Acut súlyos asthma9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői)Asthma miatti kórházi ápolás egy éven belül

Súlyos roham az anamnesisben („near fatal" epizód)

Intermittáló vagy folyamatos systemás steroid terápia

Gyakori éjszakai paroxysmusok

Nagy napszaki PEF ingadozás

Fiatal felnőttek

Helytelenül kezelt asthma

Rossz compliance

9.2. Acut súlyos asthma kezeléseRövid hatású β-agonista inhalatio

• Gépi porlasztóból: salbutamol 2,5-5 mg 20 percenként 3 alkalommal, majd 1-4 óránként 10 mg vagy folyamatosan 10-15 mg/óránként

• Adagoló aerosolból: 4 órán át 4-8 puff 20 percenként, majd 1-4 óránként ismételni sz.sz.

Systemás corticosteroid terápia

• 120-180 mg/nap 48 órán át napi 3-4 részre osztva, majd napi 60-80 mg a kívánt, vagy a személyhez tartozó PEF érték 70%-nak eléréséig

Kiegészítő kezelés

• Oxygen → 2-6 liter/perc

• Folyadékpótlás (lehetőség szerint szájon át)

Gépi lélegeztetés indikációi


ASTHMA BRONCHIALE

• pO2 5,3 kPa (40 Hgmm)⟨

• pCO2 6,7 kPa (50 Hgmm)⟩

• 3 óra alatt nem csökkenthető 140-nél magasabb pulsusszám

• Kifáradás

• Apnoe

• Eszméletvesztés

• Pneumothorax

9.3. Szövődmények acut súlyos asthmábanLégzőszervi: ptx, subcutan emphysema, atelectasia (nyákdugó)

Cardialis: ritmuszavar (β-agonista, theophyllin)

Gastrointestinalis: hányinger, hányás, reflux (theophyllin), ulcus, vérzés (stress, steroid)

Anyagcsere: hypocalcaemia (hyperventilatio, alkalosis, steroid, β-agonista)

9.4. Az asthma halálozás okaiA beteg hiányos tájékozottsága, elégtelen betegoktatás

A roham súlyosságának alábecslése a beteg vagy az észlelő orvos részéről

Nem megfelelő gyógyszeres kezelés

• Aluldozírozás – steroid, β-agonista

• Túladagolás – theophyllin intoxicatio

• Kontraindikált szerek adása – β-blockoló, sedativum


18. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK1. DefinícióA pneumonia az alveolaris tereket különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny infectiós eredetű gyulladás.

1.1. PathogenesisBaktériumok inhalatiója

Naso-, oropharyngealis váladék aspiratiója

Haematogen szórodás

Direkt ráterjedés

2. Infekciós eredetű pneumoniák2.1. Kórokozók korcsoportok szerint5 éven aluli gyermekek

• H. influenzae, S. pneumonia

• K. pneumoniae, vírusok

Fiatal felnőttek (5-25 év)

• Típusos: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae

• Atípusos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírusok (infl., adeno, varicella)

Felnőtt (25-65 év)

• Típusos kísérőbetegség nélkül: S. pneumoniae, H. influenzae

• Típusos kísérőbetegséggel: K. pneumoniae, S. aureus

• Atípusos kísérőbetegség nélkül: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, vírusok

• Atípusos kísérőbetegséggel: Legionella pneumophila

• Aspiratiós: Anaerob/aerob szájflóra

Idősek-sporadikus

• S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Idősek otthona

• Gram negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Aspiratiós


LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK

• Anaerob, aerob szájflóra

Gombák:Aspergillus, Candida

Paraziták:Toxoplasma gondii, Ascaris, Toxocara stb.

3. A nem infekciós eredetű pneumoniákFizikai

Fizikai

Gyógyszerek

Kóros immunológiai folyamatok:

• Primaeren tüdőbetegségek

• Más szerveket is érintő immunbetegség pulmonalis megjelenése

4. Tünettan4.1. TünetekTípusos

• Hirtelen kezdet

• Rossz általános állapot

• Hidegrázás, magas láz

• Productiv köhögés

• Purulens köpet

• Pleura fájdalom

Atípusos

• Fokozatos kezdet

• Normál állapot járóbetegként

• Láztalanság esetleg láz

• Nincs productiv köhögés

• Nincs köpet

• Nincs pleura fájdalom

4.2. StatusTípusos

• Kopogtatással tompulat

• Fokozott pectoral fremitus

• Bronchophonia



• Crepitatio, bronchialis légzés

Atípusos

• Szegényes fizikális lelet

5. Idős betegek pneumoniájaMentalis hanyatlás

Zavartság

Rossz közérzet

Gyengeség, étvágytalanság

Ismert alapbetegség (COPD, diabetes mellitus, cardialis elégtelenség rosszabbodása)

5.1. DiagnózisPontos anamnesis, fizikális vizsgálat mellett laboreltérések, fertőzés helye, életkor, szezonális halmozódás, hajlamosító tényezők, radiológiai elváltozások.

6. A pneumonia diagnosztikája6.1. AnamnesisCsaládon v. közösségen belül M. pneumoniae, vírusinfekció

Trópusi, távolkeleti országokban: Legionella, gomba, parazita

Madarak, állatok: Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella

HIV rizikótényezők: S. aureus

Foglalkozás, klimatizált helység: Legionella

Periodontalis tályog, oropharyngealis folyamat: kevert anaerob

Aspiratio esetén: vegyes anaerob

6.2. LaboreltérésekAcut bacterialis pneumonia

• Gyorsult süllyedés

• Leukocytosis

• Balratolt vérkép

• Alapbetegség tüneteinek romlása

• Köpet Gram festéses mikroszkópos vizsgálata

• Köpettenyésztés

• Bacterialis antigének, anitesttiter emelkedés

Atípusos pneumonia



• Mérsékelt leukocytosis

• Gyorsult süllyedés nem jellemző

• Gram festéses kenetben nincs jellemző kórokozó

6.3. Serologiai diagnosztikaLegionella pneumophila és egyéb pneumophiliák

• IF titer 1:128-friss fertőzés, 1:256 persistáló

Rickettsia csoport

• IF-1:128 vagy nagyobb egyszeri titer, bármilyen pozitív

• IgM – titer acut infekciót jelez

Chlamydia pneumoniae

• Micro – IF:4xIgG titer, 1:16 IgM friss fertőzésre utal

Chlamydia psittaci

• Micro IF:4xIgG, IgM antitest jelenléte friss fertőzés jele


• KKR-4x IgG titer vagy pozitív IgM titer friss fertőzést mutat

• ELISA: IgG:1:32 v. ez alatt negatív, 1,32-1:64, lezajlott fertőzés, 1:128 vagy efelett acut infekció. Magas IgG titer a betegség után 1 évig is persistálhat, IgM-titer:1:80 pozitív

6.4. A beteg életkora2. szakasz - Diagnózis

6.5. Szezonális gyakoriságS. pneumoniae – téli hónapok

Legionella – nyári időszak

S. aureus – influenza járványokat követően

Mycoplasma pn. – őszi, tavaszi hónapok

Haemophilus influenzae – októbertől április végéig

6.6. Radiológiai elváltozásokLobaris pneumonia – S. pneumoniae, K. pneumoniae

Bronchopneumonia – Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus infl.

Legionella: kétoldali bronchopneumonia esetleg felritkulásokkal

Aspiratiós pneumonia: jobb felső lebeny posterior segm., alsó lebeny superior

Mellkasi folyadékgyülem: S. pneumoniae, S. aureus



6.7. BronchoscopiaBAL, védett kefe mintavétel, tüdőbiopszia diff. dg. probléma esetén.

7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP)7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkülLetalitas: 1-5%

Kórokozók: S. pneumoniae, Mycoplasma pn., Haemophilus infl. vírusok

Egyéb: Legionella, S. aureus, aerob Gram negatív pálcák

7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség eseténLetalitas 5% alatt

Kórokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, vírusok, Aerob Gram negatív pálcák, Legionella spp.

Alapbetegség: COPD

• Chronicus veseelégtelenség

• Májbetegség, szívelégtelenség

• Tartós steroid kezelés

• Malignus betegség

• Diabetes mellitus

• 1 éven belüli hospit. otthon szerzett pneumonia esetén

7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylőLetalitas 5-25%

Kórokozók:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae, aerob gram negatív pálcák, vírusok, Staphylococcus aureus

• Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Rizikófaktorok: aspiratióra utaló klinikai szituáció

• Zavartság

• Károsodott nyelési reflex

• Alkoholizmus, malnutritio

7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma



Letalitas: 20-25%

Kórokozók:

• Streptococcus pneumoniae

• Legionella, aerob Gram negatív pálcák, Mycoplasma pneumoniae, vírusok, Haemophilus influenzae

7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátástLégzésszám 30/perc felett


Shock, acut veseelégtelenség

Rtg. alapján bilateralis vagy

Több lebenyt érintő folyamat

8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP)8.1. DefinícióHa a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az incubatio periódus alatt került a kórházba.

8.2. Hajlamosító tényezőkKözvetlen contactus a személyzettel (kéz, cseppfertőzés).

Fertőzött lélegeztető gépek, párásítók, tracheostomás csövek.

Széles spektrumú antibiotikumok, savellenes gyógyszerek, achlorhydria.

Immobilisatio, zavart tudatállapot, hányás, gyomorszonda, nyelési reflex zavara.

8.3. PathogenesisColonisatio, gastrooesophagealis reflux és aspiratio baktériumok az alsó légutakba jutnak.

Gram negatív baktériumok colonisatio az orrban és garatban.

Gram negatív baktériumok colonisatio a nyelőcsőben és gyomorban, reflux, aspiratio.

Orr – garat váladék aspiratiója.

8.4. KórokozókBaktériumok: 80-90%-ban

• Gram negatív (50-70%) (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae)

• Staphylococcus aureus (15-30%)

• Anaerob baktériumok (10-30%)

• Haemophilus influenzae (10-20%)



• Streptococcus pneumoniae (10-20%)

• Legionella species (4%)

Vírusok (10-20%)

• Cytomegalovirus

• Influenza

• Respiratory syncytial vírus

Gombák: kevesebb mint 1%

8.5. KlasszifikációBármikor fellépő, mérsékelten súlyos pn. rizikófaktor nélkül, illetve korán fellépő súlyos pneumonia.

Kórokozók:

• Gram negatív bélbaktériumok, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, methicillin sensitiv Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

Korán fellépő súlyos pneumonia

Kórokozók:

• Acinetobacter, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus.

Mérsékelten súlyos pn. rizikófaktorokkal

Rizikófaktorok:

• Tényezők a beteg részéről: központi idegrendszeri eltérések, diabetes, alkoholizmus, hypotensio, metabolicus acidosis stb.

• Számos diagnosztikai tényezők (lásd pathogenesis), vagy terápiás beavatkozás (lásd előbb)

• Infekciókontrollal összefüggő

Kórokozók:

• Anaerobok, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida spp.

Súlyos nosocomialis pneumonia

• Intenzív osztályon való elhelyezés bármilyen okból, légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb O2 szükséglet 90% O2 sat. fenntartásához)

• Radiol. progressio

• Súlyos sepsis (hypotensio, szervelégtelenség)

• Shock (a diastolés vérnyomás 60 Hgmm, a systolés 90 Hgmm alatt)

• Vasopressor th. 4 órán át

• 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt

• Heveny veseelégtelenség

Kórokozók:



• Gram negatív bélbaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus (MSSA, MRSA), gombák, Legionella

9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők9.1. Klinikai képLégzésszám nagyobb mint 30/perc

Láz nagyobb mint 38,3°C

Systolés vérnyomás kisebb mint 90 Hgmm, diastolés kisebb mint 60 Hgmm

Megváltozott tudatállapot

Extrapulmonalis fertőzés (meningitis, endocarditis, arthritis)

Aspiratio gyanúja

PO2 kisebb mint 60 Hgmm (8 kPa szobalevegő mellett)

FVS kevesebb mint 4G/l több mint 30 G/l

9.2. TársbetegségekCOPD, alkoholizmus, immunsuppressio, daganatos betegségek, splenectomia, szívelégtelenség, diabetes, veseelégtelenség, kórházi kezelés az utóbbi 1 évben.

9.3. KórokozóS. pneumoniae

Legionella pneumophila

S. aureus

Pseudomonas aeruginosa

9.4. LaboreredményekMellkas rtg.: többlebenyt érintő folyamat, gyors terjedés, folyadék

Beszűkült vesefunkció (creatinin nagyobb mint 150 mmol/l, KN több mint 7 mmol/l)

Haematocrit kevesebb, mint 30%

Se. albumin kevesebb, mint 30 g/l

10. Terápia – általános szempontok10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságokSzéles spektrum, hatékonyság, jó penetratio, magas szöveti koncentráció, biztonságosság, kevés mellékhatás, minimális hatás a normál flórára.

Egyszerű adagolás, jó compliance.

Rövid terápiás idő, kedvező ár.

Az antibiotikus kezelés időtartama nosocomialis pneumoniák esetében, hoszszabb, mint otthon szerzett



pneumoniákban: mérsékelten súlyos esetekben 10-14 napos, súlyos formákban 14-21 nap.

10.2. Antibiotikum hatástalanságának okaiSzűk spektrum, másodlagos resistentia

Nem megfelelő dózis

Alapbetegség, idős kor, csökkent védekezőképesség

Nem bacterialis eredetű pneumonia esetén lehetséges kórokozók (Mycobacterium tuberculosis, atípusos mycobacterium, Nocardia, Actinomyces, gombák, Coxiella burnetti, Leptospira, Anthrax)

Nem infekciós eredetű betegség: neoplasma, immunbetegség vasculitis (Wegener- granulomatosis, diffúz alveolaris haemorrhagia), bronchiolitis obliterans, eo. pneumonia, acut interstitialis betegség, sarcoidosis

Vascularis kórkép: szívelégtelenség, pulmonalis embolia

11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkülJavasolt kezelés:

Amoxicillinvagy β-lactamase gátló aminopenicillinekvagy II. generációs cephalosporinok vagy/és macrolidszármazékok (atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek)

Hatástalanság esetén 48-72 óra múlva levofloxacin, moxifloxacin.

11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg(chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroiddependentia)

Javasolt kezelés:

β-lactamassal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok +atípusos kórokozó gyanúja esetén macrolidantibiotikum, levofloxacin, moxifloxacin.

11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumoniaA kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai

• Életkor és szociális tényezők

• 60 évesnél idősebb beteg

• Elégtelen otthoni ellátás

• A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara)

• Társbetegségek

• Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szív- és veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitas)

• Fenyegető tünetek



• Percenként 30-nál magasabb légzésszám

• A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmmnél alacsonyabb

• 38,3°C-nál magasabb testhőmérséklet

• Extrapulmonalis infekciós góc

• Hypoxia

12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezeléseMásodik generációs cefalosporinok,vagy Psedomonas ellen nem ható, III. generációs cefalosporinok, vagy

β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy

fluoroquinolonok (anaerobok esetén kombinálószerként clindamycin,Legionella esetén nagy dózisú i.v. macrolid vagy ciprofloxacin adható)

levofloxacin, moxifloxacin.

12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezeléseMásodik generációs cefalosporinok, vagy

Psedomonas ellen nem ható, harmadik generációs cefalosporinok, vagy

β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy

fluoroquinolonok (antibioticum-kombinációra általában nincs szükség)

levofloxacin, moxifloxacin.

12.3. SúlyosPsedomonas-ellenes harmadik generációs cefalosporinok és fluoroquinolonok vagy aminoglikosid

Staphylococcus-infekció esetén+vancomycin (teicoplanin)

Candida-infekció esetén+fluconasol (amphotericin)

Legionella fertőzés gyanúja esetén+macrolid

levofloxacin, Pseudomonas esetén kombinációban moxifloxacin.

13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása13.1. β-lactamokPenicillinek

• Penicillin G és V



• Benzylpenicillin (Penicillin, Promptcillin, Retardillin)

• Phenoxymethylpenicillin (Vegacillin, Oxybion, Ospen)

• Penamecillin (Maripen)

Aminopenicillinek

• Ampicillin (Semicillin, Penstabil, Ampicillin, Ampicillin-K Pentrexyl, Ampizid, Standacillin)

• Becampicillin (Penglobe)

• Amoxicillin (Amoclen, Amogal, Amoxicillin, Amoxillin Pharmavit, Humamoxin, Amoxi-Wolf Ospamox, Doumox, Clonamox, Moxypen)

β-lactamase-gátló és penicillinkombinációk

• Ampicillin+sulbactam (Unasyn)

• Amoxicillin+calvulansav (Augmentin, Amosiklav, Aktil)

• Piperacillin+tazobactam (Tazocin)

Staphylococcus-ellenes penicillinek

• Oxacillin (Oxacillin, Prostaphin)

13.2. CephalosporinokI. Generációs cephalosporinok

• Cefalexin (Cepehalexin, Ospexin, Pyassan, Keflex, Servispor)

• Cefazolin (Totacef, Kefzol)

• Cefadrosil (Duracef)

II. Generációs cephalosporinok

• Cefaclor (Ceclor, Cecloretta)

• Cefoxitin (Mefoxin)

• Cefuroxim (Zinacef, Zinnat, Cexim)

• Cefamandol (Mandokef, Cefam)

III. Generációs cephalosporinok

• Cefotaxim (Claforan)

• Ceftazidim (Fortum)

• Ceftriaxon (Rocephin)

• Ceftizoxim (Epocelin)

• Cefoperazon (Cefobid)

• Ceftibuten (Cedax)

• Cefixim (Suprax)

IV. Generációs cephalosporinok



• Cefpironum (Cefrom)

• Cefepim (Maxipim)

13.3. CarbapenemekImipenem (Tienam)

Meropenem (Meronem)

13.4. AminoglycosidokStreptomycin (Streptomycin)

Gentamycin (Gentamycin, Septopal, Gentamycin K)

Tobramycin (Brulamycin)

Amikacin (Amikin, Likacin)

Netilmycin (Netromycin)

13.5. Quinolonok, fluoroquinolonokQuinolonok

• Nalidixsav (Nevigramon)

• Oxolinsav (Gramurin)

Fluoroquinolonok

• Norfloxacin (Nolicin)

• Pefloxacin (Peflacine, Abaktal, Peflacine monodózis)

• Ofloxacin (Tarivid, Tarivid Richter)

• Ciprofloxacin (Ciprobax, Ciprobay Uro)

• Levofloxacin (Tavanic)

• Moxifloxacin (Avelox)

13.6. MacrolidekErythromycin (Eryc, Erythrotrop, Erythromycin lactobionate, Erythran, Meromycin, Ilosone, Servitrocin)

Spiramycin (Rovamycin)

Roxythromycin (Rulid, Rulid PAED)

Josamycin (Wilprafen)

Clarithromycin (Klacid)

Azithromycin (Sumamed)

Dirithromycin (Dynabac)

13.7. Tetracyclinek



Doxycylin (Doxycyclin Chinoin, Doxycyclin Al, Doxycyclin Doxyhexal, Huma-Doxylin, Doxypharm 100, Microdox, Vibramycin, Doxycyclin Human)

13.8. ChloramphenicolChloramphenicol (Chlorocid)

13.9. GlycopeptidekVancomycin (vancocyn CP, Vancomycin)

Teicoplanin (Targocid)

13.10. LincosamidokClindamycin (Dalacin C, Klimicin)

13.11. RifamycinRifampicin (Rifamed, Tubocin)

Rifabutin (Mycobutin)

13.12. Sulfonamidok és thrimethroprimSulphamethoxazol (trimethoprim, Sumetrolim, Bactrim, Cotrimoxazol Forte pharmavit, Cotrimel, Huma trimel)

Sulphamidin (trimethoprim, Potesept)

13.13. NitroimidazolokMetronidazol (Klion)


19. fejezet - TÜDőEMBOLIA1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei19.1. táblázat -

Főbb rizikófaktorok Immobilisatio

Műtét, trauma

Korábbi TE, vagy mély venás thrombosis

Terhesség, gyermekágy

Zajló mély venás thrombosis

40 év fölötti életkor

Súlyos belgyógyászati betegség

ObesitasJellemző panaszok, tünetek Tachycardia (92%)

Dyspnoe (84%)

Pleuralis fájdalom (74%)

Köhögés (53%)

Haemoptysis (30%)

Syncope (13%)

Klinikai kép1. Hirtelen collapsus

emelkedett v. jugularis nyomással (massiv embolia)

2. Haemoptysis és mellkasi fájdalom (középnagy embolia)

3. Isolált dyspnoe, köhögés és mellkasi fájdalom nélkül (microembolia)


TÜDőEMBOLIA

A tüdőembolia felismerése nehéz

• Súlyos cardiorespiratoricus társbetegségek esetén

• Idős betegeknél

• Ha az egyetlen tünet a fulladás (isolált dyspnoe)

Ha a dyspnoe, tachypnoe, pleuralis fájdalom közül egy sem áll fenn, a TE 97%-os valószínűséggel kizárható.

TE valószínűsége kicsi, ha nincs társbetegség, és az életkor 40 év.⟨

Oestrogen tartalmú tabletták szedése csak minor rizikófaktor.

2. A tüdőembolia diagnosztikája19.2. táblázat -

AlapvizsgálatokMellkas rtg.

Normális, ill. nem specifikus eltérések

EKG

Nem specifikus eltérésekKlasszikus kép (McGinn-White): S1-Q3-T3V1, 2, 3-ban ischaemiás T.

Vérgáz

Kis TE-nál normális, acut massiv TE-nálHypoxia, hypocapnia, metabolicus acidosis

Ventilatiós-perfusiós tüdőscintigraphia24 órán belül elvégzendő

Az esetek felében egy hét múlva normalizálódik a scintigramm

Módosított PIOPED osztályozás:

a. Nagy valószínűségű csoport (86-92%)

b. Intermedier valószínűségű csoport (20-79%)

c. Alacsony valószínűségű csoport ( 19%)⟨

d. Normál scintigramm (TE kizárható)Pulmonalis angiographia

Indokolt, ha:

• a thrombectomia lehetősége felvetődik

• egyéb módszer nem vezetett diagnózishoz (subsegmentalis TE)

• katéteres terápiás eljárásra van mód

Spirál CTCentralis és segmentalis thrombust kimutatja

A subsegmentalis arteriák kevésbé jól ábrázolódnak


TÜDőEMBOLIA

Alszár venák vizsgálata (plethysmographia Doppler, duplex scan, phlebographia, MRI) Mélyvenás thrombosis klinikai tünetei esetén

(pozitivitas esetén további vizsgálat TE irányában nem szükséges, anticoagulans kezelés elkezdhető)

Chronicus keringési elégtelen betegnél

TE intermedier és alacsony csoport eseténEchocardiographia

Massiv TE-ban jobb kamra terhelés jelei

Differenciáldiagnosztika:

• Myocardialis infarctus

• Aorta dissectio

• Pericardialis tamponad

Transoesophagealis echocardiographiával főtörzsi thrombus látható

Plasma D-dimerNegativitása esetén TE kizárható

Pozitivitása nem diagnosztikus, specificitása alacsony

Egyéb labor vizsgálatok LDH szint emelkedés

3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén


TÜDőEMBOLIA

4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése


TÜDőEMBOLIA

4.1. Intravenás thrombolysis

19.3. táblázat -

Kezdő adag Folyamatos kezelésrtPAa 100 mg 2 óra alatt

Streptokinase 250 000 NE 20 perc alatt 100 000 NE/óra 24 órán át

Urokinase 4400 NE/kg 10 perc alatt 4400 NE/kg/óra 12 órán átaRecombinans szöveti plasminogen aktivátor

A kezelés megkezdése előtt a heparint le kell állítani. Lysis után az alábbi fenntartó adagban folytatandó.

4.2. Intravenás heparin

19.4. táblázat -

Kezdő adag Fenntartó adag

Standard dózis 5000-10 000 NE 1300 NE/óra

Testsúlyhoz illesztett 80 NE/kg 18 NE/kg/óra

A dózist úgy kell beállítani, hogy az APTI** a kontroll érték 1,5-2,5 x-re nyúljon meg.

APTI ellenőrzés

Kezdő dózis után → 4-6 órávalMinden dózis módosítás után → 6-10 órávalHa az APTI a terápiás tartományban van → naponta 1x

Syncumar megkezdése után 5 nappal leállítható a heparin, ha az INR*** legalább 2,0.

4.3. Syncumar

19.5. táblázat -

Kezdő adag 4-6 mg/nap

Fenntartó adag 2-8 mg/nap

INR 2,0-3,0 között legyen


20. fejezet - TÜDőTÁLYOG1. DefinícióA tüdőszövet elhalásából származó, beszűrődéssel övezett körülírt, gennyel telt üreg, draináló hörgő esetén folyadéknívóval járó gyulladásos megbetegedés. (Pyogen baktériumok, illetve Entamoeba histolytica okozta elváltozásokat jelölő terminus.)

Necrotisáló pneumonia– kifejezéssel jelölik az azonos mechanizmusú, infekciós eredetű, multiplex kisméretű, üregképződéssel járó tüdőparenchyma beolvadásokat.

2. PathogenesisAlsó légutakból származó fertőzött anyag aspiratiója.

Hörgő elzáródásból vagy fertőzött embolusból.

Septicus tüdőembolus, tüdőinfarctusok másodlagos fertőződése.

Direkt ráterjedés (amoebás vagy bacterialis eredetű májtályogok).

Haematogen szóródás (S. aureus, iv. kábítószer élvezőkön).

3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján3.1. Primaer abscessusAz aspiratiót követően kialakult tüdőtályog.

3.2. Secundaer abscessusA tüdőben meglevő anatómiai elváltozásban kialakult tüdőtályog (daganat, cysta, bulla, septicus embolus).

3.3. Necrotisáló pneumoniaKórokozók

• Anaerob baktériumok: B. fragilis csoport, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides intermedius, Fusobacterium nucleatum, peptococcusok, veillonellák.

• Aerob baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; ritkábban: S. pyogenes, E. coli, S. pneumoniae, H. influenzae (b típus).

• Mycobacteriumok: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Kansasii, M. avium-intracellulare.

• Gombák: Aspergillus sp., Cryptococcus, Phycomyces stb.

• Paraziták: Entamoeba histolytica, Paragonismus Westermani.

3.4. Széteső tüdődaganatBronchuscarcinoma, lymphoma, tüdőmetastasis.

3.5. Széteső tüdőinfarctusTüdőembolia, septicus embolia, vasculitis (Wegener-granulomatosis, periarteritis).


TÜDőTÁLYOG

3.6. EgyébBullosus emphysema, cysta, vérömleny, sequestratio, necrotisáló laesio.

4. Klinikum4.1. TüneteiAz elsődleges tüdőtályog

• Lassú fokozatos kezdet

• Testhőmérséklet nem túl magas

• Productiv köhögés, rossz közérzet

• Bűzös köpet, fogyás, anaemia

• Az anamnesisben aspiratióra hajlamosító tényező

Az anaerob baktériumok okozta tüdőtályog (gyakran kórházi eredetű)

• Acut kezdet, tünetei megegyeznek a típusos bacterialis tüneteivel.

Chronicus tályog esetén

• Fogyás, anaemia, hyperthrophiás pulmonalis osteoarthropathia (dobverőujj).

4.2. Fizikális jelekKis területen észlelhető tompulat, gyengült légzési, finom vagy kp. hólyagú nedves szörcsölés.

Ha az üreg nagyméretű: dobos kopogtatási hang, amphorás légzés.

Chronicus tályog esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív.

4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikumHajlamosító tényezők

• Kábult állapot: részegség, központi idegrendszeri megbetegedés, narcosis, nyugtatók túlzott adagolása.

Jellegzetes radiológiai kép

• Kezdetben infiltratio, később éles határral elkülönül a többi részétől, alakja rendszerint kerek, közepe beolvad, cavum nívóképződés, felette légsapkával „füleskosár" alak.

• Anamnesistől függően egy tályog vagy multiplex kis tályogok.

• CT vizsgálat (nem szükséges, bár érzékenyebb vizsgáló módszer).

• Bacteriológiai diagnózis: pleuralis folyadékgyülemből kórokozó kimutatása, transbronchialis védett kefe, transtrachealis aspiratióval nyert anyag tenyésztése.

4.4. SzövődményekLokális: empyema thoracis, bronchopleuralis fistula

Távoli: meningitis purulenta, agytályog


TÜDőTÁLYOG

4.5. DifferenciáldiagnózisHasonló jellegű üregképződéssel járnak

• Tuberculosis

• Egyes gombák

• Carcinoma

4.6. TerápiaPrimaer abscessus pulmonum

• Clindamycin, β-lactamase inhibitorral kombinált penicillin származék vagy cefoxitin.

• Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium fertőzés esetén alternatívaként penicillin+metronidazol kombináció.

Secundaer abscessus (kevert aerob és anaerob)

• II. vagy III. generációs cephalosporin(esetleg antipseudomonas aktivitású)+clindamycin vagy β-lactamase-inhibitorral kombinált penicillin származék,alternatívaként fluoroquinolon+clindamycinkombinációja, alternatívakéntimipenem/cilastatin, meropenem; aminoglycosidokcsak kombinációban.

• MRSA eseténvancomycin vagyteicoplanin.

A terápia időtartama 4-6 hét.

5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésébenAz esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikum-választással azt a korokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű.

A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, illetve antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie.

A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott β-lactamok (penicillinek, cephalosporinnak) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben.

Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak.

A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével.

A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. trovafloxacin) hatásával.

Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithomycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidok.

Az antibiotikum kúra időtartama 7-10 nap (legionellosis esetén 3 hét).


21. fejezet - A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározójaA por anyaga

Szemcsenagyság

A por sűrűsége

Expositiós idő

Egyéni érzékenység

Egyéb tényezők (a por anyagának oldékonysága, elektromos töltése, alakja stb.)

A tüdő parenchymában lerakódó por mennyisége a szemcsenagyság függvényében

A por respirabilis frakciója: a négy micron alatti szemcsenagyságú porrészek, melyeknek jelentős része eléri az alveolusokat.

1.2. SilicosisA szilícium-oxyd (SiO2 kvarc, kovasav) által okozott gócos, progrediáló tüdőfibrosis.

Legfontosabb silicosis-veszélyes munkahelyek

• Ásványbányászat, szénbányák (ahol a meddőkőzet SiO2 tartalmú)


A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI

• Tűzálló téglagyártás

• Kohászat, kőfaragás, öntvénykészítés

• Vas, acélöntöde

• Homokfúvás: öntvénytisztítás, üveghomályosítás, fogtechnikai műhelyek

• Porcelángyártás

• Üveggyártás

1.2.1. Klinikum

Klinikai tünetek

Kezdetben relatív hosszú, panaszmentes periódus, majd terhelési intolerantia.

Légzésfunkció

Előrehaladott stádiumban restrictiv légzészavar.

Radiológiai kép

Kétoldali, a középső tüdőmezőkben jelentkező aprógócos fibrosis.

Progressio

A gócok sűrűbbé és nagyobbá válnak, csúcsukban conglomeratumok, ún. nagyárnyékok megjelenése.

Latencia idő

A betegség 10-20 évi porexpositio után jelentkezik. (Kivétel a betegség ritkán észlelhető acut formája.)

Szövődmény, társbetegség

Bronchitis chronica, TBC pulm. (silicotuberculosis) Caplan syndroma (silicosis+ízületi panaszok)

A diagnózis alapja

A munkaanamnesisRadiológiai elváltozás

Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

1.3. AsbestosisAzbeszt okozta progrediáló vonalas fibrosis.

Azbeszt: fémeket (Mg, Al, Ca, K) vagy oxydjait tartalmazó rostos ásványi szilikát.

1.3.1. Az azbeszt típusai

Serpenint azbeszt

• Krizolit (fehér azbeszt)

Amfibol azbeszt

• Crocidolit (kék azbeszt): használata ma tilos

• Egyéb típusok: amozit, antofillit



1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések

Asbestosis

Pleuralis elváltozások

Mesothelioma

Tüdőrák

1.3.3. Klinikum

Klinikai tünetek

Kezdetben panaszmentes betegek

Később:

• Dyspnoe

• Cyanosis

Fizikális vizsgálattal:

• Crepitatio

• Dobverőujj

Légzésfunkciós vizsgálatok:

• Restrictiv légzészavar

• Diffúziós kapacitás csökkenés

Radiológiai kép

Alsó tüdőmezőben közel symmetricusan elsősorban a pleura közeli részeken elhelyezkedő vonalas fibrosis.

Latencia idő

10-30 évBejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés

Azbeszt okozta pleuralis elváltozások

Pleuralis megvastagodásPleuralis plakkPleuralis meszesedés

1.3.4. Benignus folyadékképződés

Nem bejelentendő, nem kártalanítandó.(Inkább az azbeszt expositio jelzője.) Kiterjedt formában restrictiv légzészavart okoznak.

1.3.5. Mesothelioma

A pleura kifejezetten malignus daganat, legalább 80%-ban az azbeszt expositio következménye. Asbestosis fennállása nélkül is jelentkezhet.

Latencia ideje: 30 év körül

Bizonyított azbeszt expositio esetén bejelentendő, kártalanítandó.



1.3.6. Tüdőrák

Latencia idő: Mint mesotheliománál, az azbeszt expositióval összefüggésbe hozható, ha legalább 3 évig azbeszt expositióban dolgozott a beteg.

Dohányzás+azbeszt expositio 50-90 szeresére emeli a tüdőrák előfordulásának gyakoriságát a nem exponáltakhoz képest.

2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK2.1. Foglalkozási asthmaA diagnózis alapja és a megállapított asthma bronchiale közötti ok-okozati öszszefüggés bizonyítása.

Lehetséges mechanizmusok

• Reflex bronchoconstrictio

• Gyulladás okozta bronchoconstrictio

• Farmakológiai hatás

• Immunmechanizmus

Diagnosztikus eszközök

• Allergiás cutan és serologiai teszt

• Munka előtt és után mért légzésfunkció

• Specifikus inhalatiós provokáció

Bejelentendő – nem kártalanítandó – foglalkozási megbetegedés.(Részleteket illetően 2. szakasz - Asthma bronchiale

2.2. ByssinosisLen-, kender-, juta-, gyapottal dolgozó munkások betegsége. Polietológiás kórkép.

Kiváltó tényezők

• Kémiai mediátorok közvetlen hatása (histaminnal)

• Hypersensitivitas

• Gram negatív baktériumok

• Bacteriális endotoxinok

Tünetek

A hét első munkanapján jelentkező láz („hétfői láz"), köhögés, mellkasi sípolás.A panaszok a hét második felére csökkennek.

Légzésfunkció

Obstructiv jellegű légzészavar

Terápia

Az expositióból való kiemelés, antihistaminok, β2-symapthicomimeticumok, corticosteroid



Bejelentendő, nem kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

2.3. Extrinsic allergiás alveolitisSzerves porok által kiváltott hármas típusú allergiás reakció.

Kiváltó ágensek

• Gombaspóra

• Állati eredetű fehérje

• Bacterium

• Bacterialis enzimek

Főbb típusai

• Farmer-tüdő

• Madártenyésztő-tüdő

• Gombatermesztő-tüdő

• Légkondicionáló tüdő

Klinikai tünetek

Négy-nyolc órával munkakezdés után száraz köhögés, nehézlégzés, fejfájás, láz.

Fizikális vizsgálat

Basisok felett crepitatio

Radiológiai kép

Diffúz foltos infiltratum, elsősorban a tüdőbasisok felett

Légzésfunkció

Kezdetben lehet obstructio, chronicus formánál restrictiv jellegű légzészavarDiffúziós kapacitás csökken

Vérgáz

Hypoxia

Szerológiai próbák

Antigen specifikus praecipitáló antitestek (IgG)

Tűbiopszia(főleg chronicus fázisban, amennyiben a diagnózis máshogy nem biztosítható)

Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagokIrritáló gázok vízoldékonyságukkal nagymértékben összefügg. Az erősen vízoldékony gázok elsősorban a szem-orr-száj-garat nyálkahártyát ingerlik.

2.4.1. Ammónia (NH3)



Felhasználás:hűtőgépek, műtrágyagyártás

Jellemzője:szúrós szagú, vízzel ammónium hydroxydot képezve erős lúg

Tünetek:

• Colliquatiós necrosis

Nagy töménységben

• Glottis görcs

• Fuldokló köhögés

• Tüdőoedema

• Pneumonia

Terápia:oxygen, nyugalom, hospitalizálás

2.4.2. Chlor (Cl)

Felhasználás:fertőtlenítés, vegy-, papír-, textilipar

Jellemzője:szúrós szagú, sárgászöld gáz

Tünetek

• Égő szemfájdalom, könnyezés

• Mellkasi szúró fájdalom, köhögés, dyspnoe

Nagy töménységben

Glottis görcsTüdőoedemaBronchopneumonia

Terápia:oxygen, natrium-hydrocarbonat inhalálás, nyugalomba helyezés

2.4.3. Kén-dioxyd (SO2)

Felhasználás:kohászat, vegyipar

Jellemzője:színtelen, szúrósszagú gáz, vízzel kénes savat képez

Tünetek

KönnyezésLégúti irritatioBronchusgörcsTüdőoedema

Terápia:inhalálás 2%-os natrium hydrocarbonat, 5%-os glycerin oldatban

2.4.4. Formaldehyd (CH2O)

Felhasználás:fertőtlenítés, konzerváló szer, vegy-, textilipar, bőrgyártás

Jellemzője:színtelen-szagtalan gáz mely hypoxiát okoz, haemoglobolinhoz 240-szer intenzívebben kötődik az oxygennél

Tünetek



FejfájásHányásSzédülésIzomgyengeségEszméletlenségTónusos, clonusos görcsökAsphyxia

Kimutatás:COHb (carboxyl-haemoglobin), 20%: enyhe mérgezés, 30-50%: súlyos mérgezés

Terápia:oxygenbelégzés

2.5. Épület betegség syndromaAutómata fűtéssel, hűtéssel, szellőzéssel, légtisztítással rendelkező modern, zárt épületekben, elsősorban hivatali helyiségben dolgozóknál fellépő polietiológiás kórkép.

Tüneti változatosak:szem és kötőhártya gyulladás, orr és torok irritatio, rekedtség, légúti fertőzések, köhögés, mellkasi sípolás, hányinger, szédülés, szellemi fáradtság

Kiváltó ok:a légkondicionáló párásítójában tenyésző baktériumok, gombák, Gram negatív baktériumok endotoxinjai, szén-monoxid, dohányfüst, szerves illó anyagok, formaldehyd, psychosocialis kóroki tényezők

Terápia:a tünetek és a kiváltó okok gondos elemzése alapján


22. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek)22.1. táblázat -

Sarcoidosis

Proteinosis alveolaris

Wegener-granulomatosis

Idiopathiás tüdőfibrosis

Extrinsic allergiás alveolitis

Eosinophyl pneumonia

Lymphangioleiomyomatosis

Churg-Strauss-syndroma

Pulmonalis amyloidosis

Bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával (BOOP)

Pneumoconiosisok

Lymphangiosis carcinomatosa

Gyógyszerártalom (bleomycin, methotrexat, amiodaron, D-penicillamin)

Haemosiderosis essentialis

Goodpasture-syndroma

Langerhans-sejtes granulomatosis

Lymphomatoid granulomatosis

Sugárfibrosis

Microlythiasis alveolaris

2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája


IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis)



TÜDőBETEGSÉGEK

4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben22.2. táblázat -

Pulmonalis manifestatio

Systemás lupus erythematosus

Progressiv systemás sclerosis

Primaer chronicus polyarthritis

Kevert kötőszöveti betegség

Dermatomyositis

Tüdőfibrosis+

Acut haemorrhagiás pneumonitis

+

Légmell, kisvérköri obliteráló endarteritis

+

Subpleuralis csomók, Caplan-syndroma (pcp+silicosis)

+

Vasculitis

+

Aspiratiós pneumonia

+ +

Tüdőrák + +Pleuritis

+

Kétoldali, a folyadékban magas ANA titer

Callus Cholesterin-pleuritis

+



TÜDőBETEGSÉGEKPulmonalis manifestatio

Systemás lupus erythematosus

Progressiv systemás sclerosis

Primaer chronicus polyarthritis

Kevert kötőszöveti betegség

Dermatomyositis

Egyéb Páncélszerű mellkasbőr, oesophagus dilatatio

A gége polychondritise

Tüdőemboliák Izomgyengeség, légzési elégtelenség, dysphonia

5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek22.3. táblázat -

Löffler-pneumonia

Chronicus eosinophyl pneumonia

Churg-Strauss-syndroma

Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis

Aetiologia Ascaris, gyógyszerek

– – Aspergillus (cutan teszt, se IgG)

Lefolyás Acut, lázas Chronicus Subacut-chronicus

Subacut-chronicus

Mellkasröntgen Migráló, átmeneti infiltratumok

Mko. peripheriás intenzív foltok, a „tüdőoedema negatív rtg.-filmje"

Migráló infiltratumok, szórás, pleuritis

Felsőlebenyi dominantiával beszűrődések, proximalis bronchiectasia (nyákdugók), tüdőfibrosis

Légzés-funkció Jelzett restrictio Kifejezett restrictio

Obstr.+restr. zavar

Obstructio (később restrictio)

Extrapulmonalis manifestatio

– – Arthropathia, kifekélyesedő subcutan csomók, purpurák, haematuria, hypertonia, coronaria-vasculitis, cardiomyopathia, mononeuritisek

Obstructio (később restrictio)

Vérkép eosinophylia

Kifejezett, átmeneti

Szerény Hullámzó Kifejezett

Bronchoalveolaris lavage, eosinophilia

Kifejezett Kifejezett (transbronch. tüdőbiopszia diagnosztikus)

Kifejezett Kifejezett

Se-össz IgE ↑ ↑↑

p ANCA poz.

↑



TÜDőBETEGSÉGEK

6. SarcoidosisIsmeretlen eredetű, többnyire fiatal felnőtteken észlelt granulomás rendszerbetegség, amely leggyakrabban a tüdőt és a hilusi nyirokcsomókat érinti, de sokszor más szerveket is megbetegít. Szövettanilag elsajtosodást nem mutató, epitheloidsejtes granuloma jellemzi.

6.1. A sarcoidosis szervi manifestatióiAcut sarcoidosis(Löfgren-syndroma): hilusi-mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás, arthritis, láz, erythema nodosum

Chronicus sarcoidosis:megnagyobbodott mellkasi nyirokcsomók, tüdőben szórás

Extrathoracalis formák(általában a mellkasi betegséghez csatlakoznak, de ritkábban önállóan is jelentkezhetnek)

• Lép → splenomegalia, anaemia

• Máj → cholestasis

• Szem → iridocyclitis

• Peripheriás nyirokcsomók duzzanata

• Parotis → uveoparotitis (Heerfordt-syndroma)

• Szív → ritmuszavarok

• Vázizomzat → myositis

• Bőr → lupus pernio

• Csontok → cysták

• Vese → hypercalciuria

• Idegrendszer → diabetes insipidus, facialis paresis

6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban



TÜDőBETEGSÉGEK

0. Normális mellkasröntgen (isoláltan extrathoracalis sarcoidosisban)

I. Bihilaris lymphadenomegalia (BHL-syndroma)

II. BHL-syndroma a tüdő érintettségével, reticulonodularis szórással

III. Mko. tüdőérintettség nyirokcsomó betegség nélkül

IV. Tüdőfibrosis méhsejtrajzolattal

6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisbanKlinikai

Láz, uveitis, erythema nodosum, polyarthralgia, dyspnoe, köhögés, peripheriás nyirokcsomó-, nyálmirigyduzzanat, facialis paresis

Laboratóriumi vagy radiológiai

Emelkedett serum-ACE aktivitás, hypercalcaemia-, calciuria, BAL-lymphocytosis, kóros EKG, légzésfunkciós paraméterekben mért rosszabbodás, mellkasröntgenen vagy CT-n látott progressio, HRCT-filmen tejüvegszerű homály, pozitív gallium felvétel, csontcysták, a szem fluorescein angiographiás eltérései

6.4. A sarcoidosis diagnosztikája



TÜDőBETEGSÉGEK

6.5. A sarcoidosis kezelése



TÜDőBETEGSÉGEK


23. fejezet - A PLEURA BETEGSÉGEI1. Légmell (pneumothorax, ptx)Definíció:szabad levegő a pleura lemezei között

23.1. táblázat -

Fajtái JellemzőiPrimaer spontán Tüdőbetegség nincs az előzményben. Kisméretű

subpleuralis hólyagcsák, bullák megrepedése okozza, 30-40%-ban recidivál

Secundaer Chronicus obstructiv tüdőbetegség, tuberculosis, sarcoidosis, tüdőrák, pneumocystis infekció, cystás fibrosis szövődménye

Traumás/iatrogen Mellkasi sérülés, orvosi beavatkozás (thoracocentesis, transthoracalis tűbiopszia, subclavia kanül behelyezés, bronchoscopos excisio, gépi lélegeztetés, mellkassebészeti beavatkozások) következtében alakul ki

2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján23.2. táblázat -

Partialis A ptx mérete a mellkasfél 15%-ánál kisebb

Complett, köpeny A tüdőfél a pleura teljes hossza mentén leválik és collabál

Sero-, haemoptx Mellűri folyadékképződés is láthatóTensiós, feszülő

A pleuraűrben az atmoszférásnál magasabb a nyomás

Légzési, keringési elégtelenség alakul ki, a középárnyék áttolódik az ellenoldalra, gyakran subcutan emphysema kíséri

Chronicus Korábbi terápiás ptx kezelés, vagy nem kezelt ptx maradványa

Mediastinalis Pneumomediastinum, amely levegő árnyékot adhat a pleura lemezei, a rekesz, a szív és a nagyerek között, gyakran subcutan emphysema kíséri


A PLEURA BETEGSÉGEI

3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx eseténMellkas röntgen

Általában kétirányú, kilégzésben csak diagnosztikus kétség esetén szükséges

CT/HRCT

Subpleuralis hólyagcsák és bullák kimutatásához

Vérgáz, EKG

Légzési-keringési elégtelenség esetén

Alvadási paraméterek

Mellkasi drainage előtt

4. A légmell kezelése23.3. táblázat -

Módszer Recidiva

1. Observatio+oxygen

15% alatti, nem progrediáló ptx esetén

30% felett

2. Leszívás

Intravenás katéter, háromállású elosztó csatlakozócsap és fecskendő segítségével végezhető. Rossz hatékonysága miatt igen ritkán alkalmazzák.

30% felett

3. Vékonycső drainage

Vékonycső szívódrain behelyezése (pl. Matthys rendszerű, 5,5-7,0 ( 14F) méretű)⟨

Indikációk

• Primaer spontán ptx első előfordulásakor, ha kis légáteresztés várható, például transthoracalis

10-20%



Módszer Recidiva

tűbiopszia után

• Ha mellkasi folyadékképződés nincs

• Ha gépi lélegeztetés várhatóan nem lesz szükséges

4. Vastagcső drainage

20-36 F draincsővel

Indikáció: amikor a vékonycsővel nem várható jó eredmény

10-20%

5. Drainage kémiai pleurodesissel

Általában secundaer ptx esetén, vagy primaer ptx-nél, ha műtéti megoldás nem jön szóba

8-13%

5. Mellűri izzadmány5.1. Diagnosztikus lépések



6. A mellűri izzadmányok felosztása6.1. Transsudatum

23.4. táblázat -

Pangásos szívelégtelenséga Általában kétoldali

Májcirrhosis Vascularis decompensatiónál, általában jobboldali, nyelőcső varicositást minden esetben keresni kell (gastroscopia)



Atelectasiát kísérő Ún. trapped lung syndromaNephrosisb Általában kétoldali

Tüdőemboliac Gyakran véresen festenyzettPeritonealis dialysis aExsudatum is lehetbExsudatum is lehetcExsudatum is lehet

6.2. Infekciós

23.5. táblázat -

Parapneumoniás Tüdőgyulladásokat kíséri; ha a punctatumban LDH 1000, glycose 30 g% és pH 7,2 empyema⟩ ⟨ ⟨ kezelés vonatkozik rá

Empyema Pneumococcus, Staphylococcus, Mycoplasma, anaerob, illetve gram negatív gennykeltők okozzák

Vírusos Tipikus klinikai kép alapján véleményezhetőTuberculosis A punctatumban 1% mesothelsejt jellemző, saválló⟨

mikroszkóppal nem látható, tenyésztéssel csak 25%-ban pozitív

Gombák, paraziták okozta ritka kórképek Aspergillus, Echinococcus stb.

6.3. Malignus

23.6. táblázat -

Metastaticus Bronchuscarcinoma (50%), egyéb más primaer tumor, lymphoma vagy ismeretlen primaer tumor (10%) metastasisa

Mesothelioma Azbeszt expositio a kórelőzményben

6.4. Hasi kórképet kísérőPancreatitis, subphrenicus, illetve hepaticus abscessus, cholecystitis, lépsérülés, hasi műtétek utáni állapot

6.5. HaemothoraxMellkasi trauma, aorta ruptura, pneumothorax

6.6. Chylothorax

23.7. táblázat -

Mediastinalis tumor Magas triglycerid, fehérje és lymphocyta tartalom

Chronicus pleuritis „Pseudochylothorax", magas cholesterin tartalommal

6.7. Gyógyszerek okoztaNitrofurantoin, Amiodaron, Methysergid, Bromocriptin, Minoxidil, Bleomycin stb.

6.8. Egyéb



Collagenosisok, Dressler syndroma, Meigs syndroma, sugárkezelés

7. Kémiai pleurodesisCélja:steril pleuritis létrehozása sclerotisáló anyag helyi alkalmazásával, a pleura lemezek lapszerinti adhaesiójának elősegítésére.

7.1. Alkalmazási séma

7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségükTalcum por → 4 g

Talcum suspensio → 4-6 g

Vibramycin → 10 mg/kg

Bleomycin → 60 mg

7.3. Alkalmazás módjaThoracotomia, illetve minimálisan invasiv technikák befejezésénél

Önálló beavatkozás VATS során

Mellűri szívódrainen keresztül

7.4. IndikációkMalignus mellűri izzadmányok

Pneumothorax – ha más megoldás nem jön szóba

Benignus mellűri izzadmányok – ha a folyadékképződés tüneti és más megoldás nem jön szóba

8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjaiDyspnoe eseténterápiás punctioindokolt



Törekedni kell az izzadmány maradéktalan eltávolítására

Etiológiai kezelés mellett újratermelődő izzadmány esetén pleurodesisjavallt

Empyema „zárt" kezelése nem célszerű, mellűri szívó drainage-t, lokális öblítést (5% Betadin oldat)kell alkalmazni

Tuberculoticus izzadmányt 6 hónap INH-RAMPkombinációval elegendő kezelni, corticosteroid adása nem feltétlenül szükséges

9. Mellűri szívó-drainage kezelés9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai

10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései






24. fejezet - TÜDőDAGANATOK1. Epidemiológia (Magyarországi adatok)Magyarországon a rosszindulatú tüdődaganatos megbetegedések száma az utóbbi 30 évben meredeken emelkedik.

24.1. táblázat -

Év Tüdőrákos esetek száma Praevalentia Férfi Nő Össz.

1970. 2078 452 2530 3076

1980. 3333 627 3960 5508

1990. 4283 986 5269 8197

1998. 4790 1569 6359 12960

2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA)24.2. táblázat -

Rák lokalizáció Incidencia Mortalitas 5 éves túlélésTüdő 171500 165600 0,14Prostata 184500 39200 0,9

Emlő 180300 43900 0,86Nyelőcső 12300 11900 0,12

Hasnyálmirigy 29000 28100 0,04

Adatokból kitűnik, hogy minden negyedik daganatos beteg tüdőrákban hal meg, tehát a daganatos megbetegedések között legfőbb gyilkos a tüdőrák.

3. A tüdőrák primaer prevenciója


TÜDőDAGANATOK

A tüdőrákos megbetegedések megelőzését értjük annak primaer prevencióján.

Eszközei

• A rizikótényezők csökkentése, illetőleg kiiktatása (dohányzás, légszennyezés, azbeszt expozíció stb.)

• Egészségnevelés

A tüdőrák primaer prevenciója gyakorlatilag egyenlő a dohányzás elleni hatékony küzdelemmel.

Négylépcsős program ismeretes a dohányzás leszoktatásában

• Minden egyes vizitnél rá kell kérdezni a beteg dohányzási szokására

• Javasolni kell a dohányzás elhagyását

• Segíteni kell a leszoktatásban

• Rendszeresen követni kell a beteget

A dohányzás leszokást segítő módszerek

Önsegítő, oktató, gyógyszeres, psychotherapia, nicotin elvonási tüneteket enyhítő/ rágógumi, tapasz, száj- és orrspray

4. A tüdőrák secundaer prevenciójaA még panaszokat és tüneteket nem okozó tüdőrák szűréssel való felfedezését értjük annak secundaer prevencióján.

Az ernyőfénykép szűréssel javul a nem szűrt betegcsoporthoz képest a stádium eloszlás, a resectiós ráta és a túlélési mutató.

24.3. táblázat -

Stádium EF szűrés Operált (%) Panaszos Operált (%)I. 388 68 339 49II. 673 49 885 31

III. 650 21 1632 11IV. 348 5 1444 2

Összesen 2059 37 4300 15

A tüdőrák vonatkozásában az évenkénti ernyőfényképpel való szűrés indokolt – nemtől függetlenül – a 40 év feletti lakosság, különösen pedig a dohányosok körében.

5. A tüdőrák diagnosztikája


TÜDőDAGANATOK

6. A tüdőrák szövettani beosztásaAlapvetően el kell különíteni a nem kissejtes tüdőrákot és a kissejtes tüdőrákot, mivel biológiai viselkedésükben és a terápiás stratégia vonatkozásában lényegesen különböznek egymástól.

24.4. táblázat -


TÜDőDAGANATOK

Nem kissejtes tüdőrák Kissejtes tüdőrák

Carcinoma planocellulare

• Elszarusodó és el nem szarusodó forma (jól és kevéssé differenciált)

• Orsósejtes variáns

Adenocarcinoma

• Acinosus

• Papillaris

• Bronchioloalveolaris

Nagysejtes carcinoma

• Óriási sejtes

• Világos sejtes

Tisztán kissejtes carcinoma (oat cell és intermediate cell)

Kis és nagysejtes variáns (new mixed cell)

Vegyes tumor kissejtes komponensekkel (combined cell carcinoma)

7. Stádium beosztás (TNM rendszer)24.5. táblázat -

I.A Stádium

I.B Stádium

II.A Stádium

II.B Stádium

III.A Stádium

III.B Stádium

IV. Stádium

T1

T2

T1

T2

T3

T3

T1-3

Bármely T

T4

Bármely T

N0

N0

N1

N1

N0

N1

N2

N3

Bármely N

Bármely N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

8. A terápiás döntéshozatal


TÜDőDAGANATOK

9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája24.6. táblázat -

Opus Irradiatio Chemotherapia

I.A

T1, N0, M0

+

+

I.B +

+


TÜDőDAGANATOK


T2, N0, M0

II.A

T1, N1, M0

+(?) + +

II.B

T2, N1, M0

T3, N0, M0

+(?)

+(?)

+

+

+

+

III.A

T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

+

+

+

+

III.B

T1-4, N3, M0

+ +

IV.

TX, NX, M1

+

10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája24.7. táblázat -


I.A

T1, N0, M0

+

I.B

T2, N0, M0

+

II.A

T1, N1, M0

+

II.B

T2, N1, M0

T3, N0, M0

+

+(?)

+

III.A

T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

+

+

+(?)

+


TÜDőDAGANATOK


III.B

T1-4, N3, M0

+ +

IV.

TX, NX, M1

+

11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban24.8. táblázat -

Etoposid

Cisplatin

28 naponként 4-6 ciklus

100 mg/m2

100 mg/m2

iv.

iv.

1-3. nap

1. nap

Mitomycin

Ifosfamid

Cisplatin

28 naponként 4 ciklus

6 mg/m2

3 g/m2

70 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1. nap

1. nap

Paclitaxel

Carboplatin


175 mg/m2

AUC 6

iv.

iv.

1. nap

1. nap

Gemcitabine

Cisplatin


1250 mg/m2

70 mg/m2

iv.

iv.

1., 8. nap

1. nap

Docetaxel

Cisplatin


75 mg/m2

75 mg/m2

iv.

iv.

1. nap

1. nap

12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban24.9. táblázat -

Etoposid 100 mg/m2 iv. 1-3. nap


TÜDőDAGANATOK

Cisplatin


100 mg/m2 iv. 1. nap

Carboplatin

Etoposid


AUC 6

100 mg/m2

iv.

iv.

1. nap

1-3. nap

Cyclophosphamid

Etoposid

Epirubicin


1000 mg/m2

80 mg/m2

455 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1-3. nap

1. nap

Vincristin

Epirubicin

Cyclophosphamid


2 mg

60 mg/m2

600 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1. nap

1. nap

13. A tüdőrák supportiv kezeléseA supportiv kezelés célja, hogy a beteg kezelése, betegségének követése során, egészen haláláig panaszait minimálisra csökkentsük. Így a supportiv kezelés lényege a beteg életminőségének a lehető legmagasabb szinten tartása.

Alkotóelemei

A terápia közben kialakult mellékhatások kezelése, illetőleg a várható mellékhatások megelőzése:

• A chemotherapia során kialakult mellékhatások kezelése

• A sugárkezelés során kialakult mellékhatások kezelése

• A műtét utáni rehabilitatio

A fájdalom kontroll

A betegek és a betegekről gondoskodók psychosocialis támogatása

Lelki segély

A palliativ kezelés, mely a terminalis fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátását jelenti (hospice mozgalom, home care)

14. A tüdőrákos betegek követéseA tüdőrákos beteg követésének frekvenciája függ

• A tüdőrák felfedezésének stádiumától

• Az elvégzett onkológiai beavatkozástól


TÜDőDAGANATOK

• A daganat pathologiai típusától

• A beteg általános állapotától

Általában 6 hét, illetőleg 3 hó időintervallumban indokolt a betegeket követni két éven át, majd ezután öt éven keresztül fél évente.

Kontroll során javasolt

• Kontroll során javasolt

• Fizikális vizsgálat

• Mellkas átvilágítás (felvétel)

• Rutin laborvizsgálatok

Egyéb vizsgálatokat csak panasz, illetve klinikai gyanú esetén célzottan indikálunk.


A. függelék - RövidítésekA.1. táblázat -

α-h α haemolysálóADH Antidiureticus Hormon

ALS Advanced Life Support (Magasszintű Eszközös Újraélesztés)

AMI Acut Myocardialis InfarctusAMG Aminoglycosid3

AMP AmpicillinAMP/SB Ampicillin/sulbactam

AMX/CL Amoxicillin/clavulansavAMPHB Amphotericin B

APRV Airway Pressure Release Ventilation (Időszakosan Lecsökkentett Nyomású Lélegeztetés)

ARDS Respiratoricus Distress Syndroma (felnőttkori)Asy Asystolia

ATN Acut Tubularis NecrosisBiPAP Biphasic Positive Airway Pressure (Kétfázisú Pozitív

Légúti Nyomás)BLS Basic Life Support (Alapfokú Újraélesztés)

CABG Coronary Artery Bypass Grafting (Coronaria Bypass Beültetés)

CEPH CephalexinCEFZ Cefazolin

CEFEP CefepimCEFTAZ Ceftazidim

CEFTR CeftriaxonCEFUR Cefuroxim

CHLOR ChloramphenicolCIP Ciprofloxacin

CLAR ClarithromycinCLIND Clindamycin

CLL Chronicus Lymphoid LeukemiaCLOTR Clotrimazole

CMRO2 Cerebral Metabolic Ratio (O2) (Agyi Metabolicus Ráta)

CMV Continuous Mandatory Ventilation (Folyamatos Kötelező Ventilatio)

CNS Coagulase-negatív staphylococcusokCOPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronicus

Obstructiv Tüdőbetegség)CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Folyamatos

Pozitív Légúti Nyomás)


Rövidítések

CPP Cerebral Perfusion Pressure (Agyi Perfúziós Nyomás)CPR Cardiopulmonalis Resuscitatio

CRP C-Reaktív ProteinCSK Csúcskoncentráció

CVID Common Variable Immundeficiency (Közönséges Változó Immundeficiencia)

DC Direct Current (Egyenáram)DH Dinamicus Hyperinflatio

DNAR Do Not Attempt Resuscitation (nem resuscitálandó)DNR Do Not Resuscitate (nem resuscitálandó)

DOX DoxycyclinERY Erythromycin

ETS Exspiratory Trigger Sensitivity (Kilégzési Triggerérzékenység)

fiz.só Fiziológiás (0,9 %) NaCl-oldatFLUCO Fluconazol

FLUCY FlucytosinFR Free Radial (Szabad Gyök)

FRC Funkcionális Residualis KapacitásGABA Gamma Aminobutyrat (Gamma-aminovajsav)

GENTA GentamicinGFR Glomerularis Filtratiós Ráta

HFJV High-Frequency Jet Ventilation (Nagy Frekvenciás Jet Lélegeztetés)

HFPPV High-Frequency Positive Pressure Ventilation (Nagy Frekvenciás Pozitív Nyomású Lélegeztetés)

H. infuenzae Haemophilus influenzaeHTX Haemothorax

IABP Intraaorticus BallonpumpaISF Interstitialis Folyadék

ITP Idiopathiás Thrombocytoperiás PurpuraIVS Intravasalis Folyadék

IMP Imipenem/cilastatinITRA Itraconazol

K Kórházi, nosocomiális fertőzésLEV Levofloxacin

L. monocytogenes Listeria monocytogenesMER Meropenem

METR MetronidazolMDI Metered Dose Inhaler (aerosol adagoló)

MH Malignus HyperthermiaMICON Miconazol

MK MélykoncentrációMM Myeloma Multiplex


Rövidítések

MMV Mandatory Minute Volume Ventilation (Kötelező Perctérfogat LÉlegeztetés)

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Többszörös szervelégtelenség syndroma)

MUP MupirocinNMS Neurolepticus Malignus Syndroma

NO Nitrogén-monoxidNET Netilmicin

OFL OfloxacinOXA Oxacillin

PA Penicillin allergiaPAF Trombocita Aktiváló Faktor

PAV Proportional Assist Ventilation (Arányos Asszisztált Lélegeztetés)

PCV Pressure Controlled Ventilation (Nyomáskontrollált Lélegeztetés)

PEA Pulseless Electric Activity (Pulsus Nélküli Elektromos Aktivitás)

PEEP Positive End Exspiratory Pressure (Pozitív Kilégzésvégi Nyomás)

PEF Peak Expiratory Flow (Kilégzési Csúcsáramlás)PENG Penicillin G

PIP PiperacillinPIP/TZ Piperacillin/tazobactam

PLS Prolonged Life Support (Postresuscitatiós Terápia)POLY Polymyxin

PRVC Pressure Regulated Volume Control (Nyomásszabályozott Volumenkontroll)

PSV Pressure Support Ventilation (Nyomástámogatott Lélegeztetés)

PTCA Percutan Transluminalis Coronaria AngioplasticaPTX Pneumothorax

RDV Rectalis Digitális VizsgálatRIF Rifampicin

S. aureus Staphylococcus aureusSCID Severe Combined Immunodeficiency (Súlyos

Kombinált Immundeficiencia)(S)IMV Syncrinized Intermittent Mandatory Ventilation

(Szinkronizált Intermittáló Kötelező Lélegeztetés)SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

(Systemás Gyulladásreakció Syndroma)S. pyogenes Streptococcus pyogenes

STX SerothoraxSULPH/TMP Sulphamethoxazol/trimethoprim

T Területi, közösségben szerzett infectioTCAD Tricyclicus Antidepressans


Rövidítések

TEICO TeicoplaninTLC Total Lung Capacity (Teljes Tüdőkapacitás)

TNF Tumor Necrosis FakorVANCO Vancomycin

VAPS Volume Assured Pressure Support (Térfogatbiztosított Nyomásszabályozás)

VF Ventricularis Fibrillatio (Kontrafibrillatio)VS Volume Support (Térfogattámogatás)

VT Ventricularis Tachycardia (Kamrai Tachycardia)


Documents

Digitális Tankönyvtár · Web viewOtitis externa benigna Proteus Ps. aeruginosa S. aureus Gombák Lokális antibiotikum Lokális antimycoticum Purulens sejttörmelék eltávolítása