"DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY": UYGULAMALARI VE SINIRLAMALARI

Dr. M. Okay <;:iZMELi.Dr. Erhan ILGIT

Gazi Universitesi Tip Fakultesi. Radiodiagnostik Anabilim DabTurk Noro~iriirji Dergisi 1 : 152-156. 1990

6ZET : Son yillarda anjiograEialanmda yeni ufuk­lar a~an ve iilkemizde de yaygmla$maya ba$layan"Digital Subtraction Angiograpby" (DSA) dbazmmteknik ozellikleri. uygulama alanlan ve slmrlamalantart1$llml$t1r.

Anabtar Kelimeler: "Digital Subtraction Angi­

ograpby". Teknik.

GiRi~

Son yillarda bilgisayar kullammmm tIbbi tam yon­temlerine girmesiyle "Digital Subtraction Angio­graphy" (DSA) damarsal yapllann ve lezyonlanmnradyolojik goriintiilemesinde kullamlan yaygm biryontem haline gelmir;;tir. ilk deneysel DSA ~ahr;;ma­lan ABD ve Federal Almanya'da 1970'li Ylllarda bar;;­lamlr;;tlr. Tamya katkisl ve uygulama kolayh~ ne­deniyle de olduk~a kIsa siirede ~ok ruzh bir gelir;;megostererek 80'li Ylllarmbar;;mdanitibaren biiyiik mer­kezlerde ola'gan kullamma girmir;;tir(9).

DSA sisteminin amaa. ~evre kemik ve yumur;;akdokuya ait yapllar nedeniyle aynntIh goriintiilenmesiengellenen. kontrast madde i~eren damarsal yaplla­nn. ~evredeki bu engelleyid dokular silinerek, yiik­sek kontrasttaki goriintiisiiniin olur;;turulmasldrr.Eldeedilen goriintii iizerinde patolojiniri anlar;;1lmasmlko­laylar;;hracak, goriintii niteligini arthracak bir takImir;;lemlerin(postprocessing) yapllabilmesi de onemli­dir. Sisteme adml veren saYIsal 9kartma ir;;lemida­mar dlr;;1yapllann ortadan kaldmlmasmdaki temelnoktadlr. Bu ir;;lem,goriintiiler saYIsal hale geldiktensoma aym noktadaki X-Ir;;mlr;;iddetlerinin logaritrna­sma karr;;lhkgelen iki saymm ~er;;itliyontemlerle ~I­kartIlmasl (Zamansal. Enerji. Hibrid) esasma dayamr.<;:Ikartmayontemlerinin aynnhh tartIr;;maslbu yazl­nm kapsaml dlr;;mda tutulmur;;tur. Bu r;;ekildeonce,kontrast madde i~ermeyen damarlar, kemik ve yu­mur;;akdokulardan olur;;anmaske goriintii ahmr (~e­kil: I-A). Daha soma intraarteriyal (ia) veyaintravenoz (iv)yolla verilen kontrast madde somaslgoriintiiler elde edilir (~ekil : I-B).iki goriintii arasm­daki fark ahmr ki bu da yalmzca kontrast madde i~e-

152

SUMMARY: Digital Subtraction Angiugrapby(DSA) bas recently been sbown to be a valuable toolin tbe evaluation of vessel and beart abnormalities.

It is also becoming a popular radiological diagnostic

modality in our country. In this article applicationsand limitations of DSA and a brief comparison of con­

ventional and digital subtraction techniques are dis­cussed.

Key Words: Digital Subtaction Angiograpby.Technique.

1

HP FAK.

r;;el<il: 1.A Kontrast madde enjeksiyonundan once alman maske goriintii.

r;;ekil: I.B Kontrast madde enjeksiyonundan soma ahnan goriintii;

~ekil : l.e iki g6rtintiiniin birbirinden 9kamlmasl ile elde edilensonu~ g6rtintii.

ren damarlardan olu~an sonuc;:goriintiidiir (~eki1: l-C)(2.3).

.ITIP r~K.

7VKAMERA

OPJ'.lK

SlSTFH

sfl.

YllKSELTlCJ:

DSA'da goriintii elde edebilmek ic;:inbirc;:okalt bi­rimin birbirleriyle uyumlu olarak c;:ah~maslgerekir.Bir inceleme boyunca siirekli X-l~ml iiretecek olanyiiksek ISI kapasiteli rontgen tiipii ic;:ingerekli olanyiiksek voltajl jenerator saglar. X-l~mlhastadan gec;:­tikten soma imge giic;:lendiricidegiin 1~lgmdabile iz­lenebilecek yiiksek yogunluklu goriintii haline gelir.Bu goriintii televizyon kamerasmda elektrik sinyal­lerine c;:evrilir.Elektrik sinyalleri. apalog goriintiiniinbilgisayar tarafmdan kabul edilebilmesi ic;:inana­loglDijital <;evirici (ADC) de saYlsal hale donii~tiirii­liir. SaYlsal sinyallerin ayn ayn degerleri bir biitiinolarak almdlgmda saYlsal goriintii ortaya C;:lkar.Bu­radaki her saYlsal deger beyaz ve siyah arasmdaki birgri tonuna kar~lhktlr. Goriintii i~lemcisinde. saYlsalgoriintii iizerinde aritrnetik i~lemlere, niteligi arttm­a yontemlere ba~vurulabilir. kalitatif ve kantitatif ana­lizler yapllabilir. Goriintiiler saYlsal olarak optik disk,magnetik disk, disket veya bandlarda depolanabile­cegi gibi analog olarak film iizerinde de saklanabilir (1)(~ekil : 2).

HAFIZA

tKlEGO;LENDiRi Ci

~ekil : 2.DSA Unitesinin basitle§tirilmi§ <;izimi

DtJtTALHAFIZA

GlRlJNT(J t$LFJ£lHtLGtSAYAR

GlRlJNT(J tZJ.;J!HE veKlNmOL KCWSOW

Damar ic;:ineverilebilen kontrast maddelerin bu­

lunmaslyla birlikte uygulama alamna giren ve uzunyillar. tamya katklSlndan dolaYl degerini yitirmeyenkonvansiyonel anjiyografi ile kar~lla~tmldlgmdaDSA'nm ~u farkh noktalan ortaya C;:lkar:

1. Kontrast madde ic;:erendamarsal olu~umlarla

iistiiste gelerek goriintii aynntlsml bozan kemik veyumu~ak dokular gibi engelleyici olu~umlar saYlsalC;:lkartrnai~lemi sonucunda ortadan kaldmlarak yal­mzca damarlann goriilmesi saglamr.

153

2. ~Ikartma ii?lemisomasmdaki goriintiilerde da­marsal anatomiyi daha iyi vurgulayabilmek i<;in<;e­i?itli ozel ii?lemler (kenar netligini arttIrma, sadecedamar duvarlanm gosterme vb.) yapllmasl olanakh­dlr (~ekil : 3-A, 3-B).

i?ekil : 3-A La. popliteal anjiografi;

3. Hem anjiografi ekibi ve hem de hasta daha azradyasyona maruz kalmaktadlr. Ornegin bir kardiyak<;ahi?madahasta tarafmdan sogrulan doz, film anjiog­rafidekinin % lO'u, sineanjiografidekinin ise yalmzca% 4'ii kadardlr (10).

i?ekil: 3-BAym goriintiiniin "edge graient" i~lemi uygulanml~ hali.

4. ilk yatmm pahah olmakla birlikte ii?letmemas­raflan hesaplandlgmda hasta bai?mamaliyetin <;okda­ha ucuz oldugu ortaya <;1kmaktadlr(15).

154

5. incelenecek bolgeden uzakta, girii?irnyapllmaslkolay bir damardan, iv kontrast madde verilerek. go­riintii niteligmde bir rniktar kaYlba ragmen tamya var­mak olanaklldu.

DSA'nm kullamma girdigi ilk Ylllarda periferik iv(brakial vena enjeksiyonu) veya transvenoz (perife­rik ven ponksiyonu ile santral venlerin kateterizayo­nu) kontrast madde verilerek tiim arteriyal sistemingoriintiilenebilecegi diii?iiniilmiii?tii.Daha somaki <;a­hi?malarda ise ia kullammm da gerekli oldugu goste­rilmii?tir.

Transvenoz ve intravenoz uygulamalar kari?llai?­tmldlgmda bazl noktalarda farkhhklar ortaya <;1k­maktadlr:

1. Transvenoz uygulamada intravenoze gore kont­rast madde miktannda % 58-72oramnda bir azaltma

yapIlsa bile yeterli kalitede goriintii almabil­mektedir (10).

2. Transvenoz uygulamada girii?im slrasmda na­diren de olsa kateter kardiyak perforasyona ve kont­rast maddenin intraperikardiyal enjeksiyonuna yola<;abilmektedir (7).

3. Periferik iv uygulamada iist vena kava komi?uyapllann goriiniimiinii egelleyebilir.

4. Periferik iv enjeksiyonda, sag atriuma drena­jm yetersiz oldugu durumlarda boyun venlerine ka­<;1i?karotid arterlerin goriiniimiinii engelleyebilir.

Bu iki sorun, venoz kateter sag atrium i<;ineka­dar iletildiginden transvenoz uygulamada ortaya<;1kmaz.

DSA'nm iv uygulamalardaki iistiinliikleri ise i?un­lardlr (4,6.7,8.11.13):

1. Giiniimiizde kullamlan invaziv tam yontemle­rinden olan anjiografide, iv DSA uygulamasmda has­taya verilebilecek tiim rahatslzhk sadece bir venaponksiyonudur.

2. ii?lemoncesi ve somaSI hastanm hastanede ya­tmlmasl gerekmediginden ayaktan takip edilen has­talarda da kolayca uygulanabilir.

3. ii?lem hastaya anlatlldlgtnda hasta tarafmdankabul edilebilirligi olduk<;a yiiksektir.

4. KIsa arahklarla tekrar edilebilmesi nedeniyleizlem ve arai?tIrmalan kolaylai?tInr.

5. Arter ponksiyonu ve/veya kateterizasyonununmiimkiin olmadlgl veya tehlikeli oldugu durumlar­da uygulanabilir.

Tiim bu iistiinliiklerinin yamslra iv DSA'nm smlr­lamalan ve dezavantajlan da vardu (4.7,9.11.13):

1. Yutkunma, solunum, k1pndanma, kalp atlmlve damar pulsasyonlan, barsak peristaltizmi gibi ha­reket artefakdanna neden olan etkenleri en aza in­

dirmek il;in hastanm iyi koopere olmasl gerekir.

2. Hastanm kan dola~lml da gortintii niteligini et­kiler. Enjeksiyon yeri ile gortintiilenecek alan araSluzakhk ne kadar fazla ise iv yolla bolus tarzmda ve­rilen kontrast maddenin arteriyal sisteme ge~i~i veistenilen alanda gortintiilenmesi arasmdaki stire ya­ni "gecikme zamam" da 0 kadar uzun olacaktlr, Uzungectkrne zamam ise kontrast maddenin kanda dahafazla diltie olmasma ve kontrasthgm azalmasma ne­den olur, Gecikme zamammn uzamasmdaki etken­

ler de ~u ~ekilde slralanabilir :

a. Dti~tik kalp debisi.

b. Enjeksiyon yeri ile incelenecek bolge' arasmda­ki obstrtiksiyonlar,

c. Arteriyal ve/veya venoz sistemde stenoz,

d. Btiytik anevrizma (kan ak1mml azaltlr, i~erisin­deki turbulans kan-kontrast madde kan~lmml arttlrlr).

3. Basm~farklannm ol~tilmesi mtimktin degildir.

4. Uzaysal ~oztileme (birbirine en yak1n iki nok­tanm aynt edilebilme yetenegi) slmrhdlr.

5. Ozellikle abdominal ve servikal incelemelerde

besleyict ve drene edict damarlann gosterilmesindeistenmeyen damarsal yapllann da kontrast madde iledolmasl sonucu aynntlh gortintii engellenebilir.

6. <;okmiktarda kontrast madde gerektirir. Bu in­celeme slrasmda hastaya 200-250 cc (3cclKg)'denfaz­la kontrast madde verilmemelidir. Her bir iv

enjeksiyonda 40 cc kontrast madde kullamldl~ndanardarda yakla~1kbe~ enjeksiyon yapllabilir. Fazla mik­tarda kontrast maddenin iki onemli etkisi vardlr (10):

a. pH dti~er, asidoz geli~ebilir. Bu etki 10-15daki­ka beklenmez ise ktimtilatiftir.

b. Osmolalite artl~l ile intravasktiler voltim artar,

kalp yetrnezligi ve pulmoner odem ortaya ~lkabilir(1 ml. hiperosmolar kontrast madde 8-10ml klsa sti­reli plazma artl~ma neden olur). Gtintimtizde pahaholmalanna kar~m hipoosmolar kontrast maddelerkullanlldl~da boyle kompHkasyonlar ortaya ~a­maktadn. Hipoosmolar ionik ve non-ionik kontrastmaddeler (Omnipaque, Utravist. Hexabrix) kullaml­dl~nda agn hissi. endotel hasan, kan-beyin bariye­rinin etkilenmesi. tromboz ve tromboflebit ile

bradikardi gibi yan etkilere de ~ok ender rasdan­maktadn (14).

DSA'da kontrast madde iv yolla verildiginde or­taya 9kan bazl smnlama ve dezavantajlar nedeniyleia uygulamalar gerekebilir. Hoffman ve ark. (7)iv DSA

incelemelerinin karotid ve vertebral sistemlerde % 42

oramnda tamsal deger ta~lmadl~m bildirmi~lerdir.Damarsal yapllann DSA'da tamsal deger ta~lyabile­cek ~ekilde gortintiilenebilmesi i9n damar ltimenin­de belli konsantrasyonda kontrast madde bulunmaslgerekir (8). Bu degerler :

8 mm ~aph bir damar i9n 2-6 mg l/ml2 mm ~aph bir damar i9n 10-20 mg l/ml1 mm ~aph bir damar i9n 20-37 mg l/ml dir.

En iyi inceleme ko~ullannda bile venoz enjeksi-yonla arterlerde 20 mg l/ml den ytiksek bir kontrastmadde konsantrasyonu elde edilemez. Bu nedenle ivDSA ile 2 mm den daha kti~tik ~aph arterler gosteri­lemez. iki milimetreden daha kti~tik ~aph damarla­

nn gortintiilenmesi gerekiyorsa kontrast madde iaolarak verilmelidir. Bu ~ekilde uygun ko~ullarda, ge­rekli kontrast madde konsantrasyonu saglanarak0.1 mm ~pmdaki damarlar bile gortintiilenebilir. int­raarteriyal DSA gtintimtizde s1khkla uygulanan ve de­neyimli ellerde nadiren komplikasyonlara yol a~anbir yontemdir. Arter ponksiyonundan soma kontrastmadde direkt olarak igne aracill~yla verilebilecegi gibiburadan uygulanacak kateterizasyonla selektif veyastiperselektif anjiyografiler de yapllabilir. iv DSA ilekar~lla~t1nldl~da ia DSA'nm ~u tistiinltikleri gortiltir:

1. <;ok daha az kontrast madde gerektirir.

2. Hareket artefaktlan daha azdlr,

3. Selektif uygulamalarla istenmeyen damarsalyapllann gortintii dl~l tutulmasl saglanabilir.

4. Kalp debi dti~tikltigu, stenoz, anevrizma gibi he­modinamik faktarlerden etkilenmez.

5. Uzaysal ~oztimleme, iv DSA'ya gore daha ytik­8~kancak konvansiyonel anjiyografiye gore daha dti­~lk olmasma kar~m kontrast ~oztimlemekonvansiyonel anjiyografiye gore daha ytiksek­tir (8.12).Bu nedenle kti~tik ~aph damarlann, kolla­terallerin ve anormal. patolojik boyanmalarm dahanet gortintiilenmesini saglar.

Hastaya verilen slk1ntl ia DSA'da daha fazladlr.Komplikasyon olaslh~mn daha ytiksek olmasl, giri­~irn somaSl bak1m gerektirmesi de dezavantajlandlr.Son zamanlarda ozellikle aorta ve karotid arterlerin

kti~tik ~aph (3-4F) kateterler kullamlarak brakial ar­ter yolu ile kateterizasyonu hastalann ayaktan takipedilebilmelerini saglamaktadlr (5,6).

DSA'da kontrast maddenin iv yolla verilmesi. Sl­mrlamalarm dl~mda kalan hasta gruplannda aorta veana dallannm gortintiilenmesinde yararh ve yeterlibir uygulamadn. iv DSA'da bir lezyonun saptanma­masl 0 lezyonun yoklugunun kamtl degildir, bu ne­denle iv DSA'mn belki de en btiytik risk,i yanh~

155

tedaviye yol a<;abilecek eksik tamdlr. Bunun dl:;;mdakii<;iik<;aphdamarlann. bu damarlardan beslenen lez­yonlann, kollaterallerin ve daha aynntlh incelenme­si gereken damarsal olu:;;umlann goriintiilenmesindeia uygulama terdh edilmelidir.

Yazl~ma Adresi: Or. M. Olcay <;:izmeliGazi Universitesi Tip FakiiltesiRadiodiagnostik Anabilim DahBe~evler 06510 ANKARA

KAYNAKLAR

1. Bor D:Anjiografide SaYlsal<;:rkartmaTekniginin Prensipleri. Tek­nik Rapor:9. Ankara. Arahk 1986. TAEK YaYlnI

2. Brody WR:Digital Radiography. New York. Raven Press 1984.pp.30-43

3. Bushong SC:Radiologic Science for Technologists. (Eed.) St. Lo­uis. Toronto. The C.V. Mosby Company 1984. pp.345-362

4. Chemin MM. Pond GO. Bjelland Jc' et al:Evaluation of DoubleAortic Arch and Aortic Coarctation by Intravenous DSA. JCVS28:581-584. 1987

5. Cope C:Minipuncture Angiography. Radiol Clin North Am24-359-367. 1986

156

6. Gonzales CF. Doan HT. Han SS. De Filipp GT:Extracranial Vas­cular Angiography. Radiol Clin North Am 24:419-451. 1986

7. Hoffman MG. Gomes AS. Pais SO:Limitations in the Interpre­tation of Intravenous Carotid Digital Subtraction Angiography.Am Jour Roent 142:261-264. 1984

8. Huber G. Piepgras U:Update and Trends in Venous and Arteri­al Digital Subtaction Angiography in Neuroradiology. Advan­ces Vo!. 11:37-57.1985

9. Hunt AH:Digital Subtraction Angiography:Patient Preperationand Care. Journal of Neuroscience Nurses 19:222-225. 1987

10. Levin AA:Digital Subtraction Angiography. Pediat Ann16:563-569. 1987

11. Matsunaga N. Hayashi K:Digital Subtraction Angiography in Ta­kayashu Arteritis. Acta Radiol 28:247-252. 1987

12. Ovitt TW. Newellll JD:Digital Subtraction Angiography:Tech­nology. Equipment and Techniques. Radiol Clin North Am23:177-184. 1985

13. Pahna LD. Stacul F. Maffessanti M. et al:lntraarterial DigitalAngiography of the Liver. Euro Jour Radiol 3:202-207.1983

14. Speck U (ED):X-RayContrast Media:Overview. Use and Phar­maceutical Aspects. Publiched by Schering AG. Berlin. West Ger­many 1987. pp.12

15. Van Der Put TH:CostlBenefit Calculations for Digital Subtracti­on Angiography in DSA in Clinical Practive. Publiched by phi­lips Medical Systems. Best. Netherlands 1986