DIG_06

5/11/2018 DIG_06 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/dig06 1/17

CURS NR.6

BOALA CELIACÃ (ENTEROPATIA GLUTENICÃ, SPRUE NETROPICAL)

DEFINITIE:sd. de malabsorbþie caracterizat prin diaree dupã alimente ce conþin

gluten (grâu).

CAUZA: Boalã geneticã cu mecanism imunologic, constând într-o intoleranþã a

mucoasei jejunale la gliadinã (peptid rezultat din degradarea glutenului). Apar atrofii

ale vilozitãþilor ºi microvililor mucoasei jejunale, cu malabsorbþie pentru glucide,

lipide ºi proteine.

SIMPTOME FUNCTIONALE::

Debut în copilãrie, la 6 luni (cu diversificarea alimentaţiei).

Remisiune la 5-7 ani. Se manifestã din nou la adult, la 30 ani (sprue nostras), dar cu

simptome mai discrete.-diaree cu steatoree

-întârziere în creºtere, respectiv scãdere în greutate la adult

-anemie

-dermatitã herpetiformã

-în forme severe: malnutriþie (edeme hipoproteice, atrofii musculare,

osteomalacie, tulb.neurologice)

PROBE BIOLOGICE:

-anemie cu micro-ºi macrocite (prin malabsorbþie de fier ºi acid folic)-anticorpi anti-gliadinã

-forme severe: hipo-proteinemie

EXAMENE PARACLINICE:

1.Proba cu gluten: se administreazã oral 50 g gluten; se accentueazã steatoreea.

2.tubajul jejunal ºi biopsia de mucoasã :atrofia vilozitãþilor jejunale ºi a

microvililor.

SPRUE TROPICAL: sd. de malabsorbþie de etiologie necunoscutã.Boalã endemicã în zonele tropicale din Asia, India, Indonezia, America de Sud, cu

perioade de epidemii.

Se manifestã printr-un sd. sever de malabsorbþie, cu malnutriþie.

Posibilã etiologia infecþioasã: rãspunde la Tetraciclinã.

BOALA WHIPPLE

Boalã de etiologie necunoscutã, posibil infecþioasã, caracterizatã prin diaree cronicã,

artite, uneori cu afectare pulmonarã, cardiacã ºi cerebralã.

1



Histologic: infiltrarea mucoasei intestinale cu macrofage ce conþin material PAS

pozitiv.

In microscopia electonicã se evidenþiazã bacili neidentificaþi care înconjoarã

macrofagele..

Rãspunde la tratament cu Cloramfenicol.

DEFICITUL DE LACTAZÃ: sd. de malabsorbþie datorat unui deficit al secreþiei

intestinale de lactazã.

Poate fi congenital (permanent) sau dobândit (temporar): dupã enterite acute sau

lambliazã.

Simptome funcþionale: dupã consum de lapte apar:

-crampe dureroase abdominale,

-borborigme,-diaree cu caracter de fermentaþie.

Simptomele dispar la oprirea consumului de lapte.

Examen obiectiv: abdomen meteorizat, cu sensibilitate moderatã la palpare, mai ales

în fosa iliacã dreaptã.

Paraclinic:

1.Test de toleranþã la lactozã

2.Biopsia jejunalã

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICÃ (RCH)

DEFINITIE:boalã inflamatorie nespecificã, caracterizatã prin leziuni ulcero-

hemoragice ale mucoasei colonului ºi rectului.

CAUZA: necunoscutã.Incriminate tulburãri imunologice ºi ereditatea.

Mai frecventã la vârste de 20-40 ani. Afecteazã egal ambele sexe.

EXAMEN CLINIC:

A.SIMPTOME FUNCTIONALE:

Generale:-astenie

-anorexie

-scãdere în greutate

-în formele grave: febrã,tahicardie

-în formele prelungite: denutriþie

Locale:

-colici abdominale -în abdomenul inferior, flanc ºi fosa iliacã stângã

-diaree cu sânge, mucus ºi puroi

-tenesme rectale

2



B.SEMNE OBIECTIVE:

Paloare, slãbire.

In formele prelungite: edeme hipoproteice, topirea maselor musculare.

Abdomen:sensibil la palpare în flancul stâng ("coarda colicã") ºi în fosa iliacã stângã

(sigmoidul)

-în forme severe, cu dilataþie acutã toxicã a colonului: timpanism exagerat ºi

zgomote hidro-aerice în flancul stâng

-când leziunile inflamatorii ajung la peritoneu: apar semne de iritaþie

peritonealã (hiperestezie cutanatãºi apãrare muscularã): indicã risc de

perforare intestinalã

Tuºeul rectal:-sfincter anal spastic (datoritã durerii)

-prezenþa de sânge în rect (rectoragie)

PARACLINIC:

Probe biologice:

-sd. inflamator (VSH crescut, alpha 2-globuline crescute, numãr de leucocite

crescut)

-anemie microcitarã (pierderi de sânge)

-hipoproteinemie

Explorãri imagistice:

1.Rectosigmoidoscopia: leziuni uniforme ºi continue ale mucoasei-mucoasa inflamatã, friabilã, sângereazã la atingere

-ulceraþii superficiale ºi abcese

-în lumen: sânge,mucus ºi puroi

-în forme prelungite: pseudopolipi inflamatori

2.Irigografia:semne caracteristice

-edem de mucoasã:calibrul colonului îngustat, cu haustre ºterse, relief

neregulat

-ulceraþii de mucoasã:spiculi, contur neregulat al colonului-pseudopolipi: imagini lacunare parietale-aspect de"hartã geograficã"

-în formele vechi: microcolie (colon îngustat ºi scurtat, fãrã haustraþii)

3.Biopsia de mucoasã:

-inflamaþie superficialã ºi difuzã, cu infiltrat inflamator cronic

-criptabcese

Evolutia este cronicã, cu perioade lungi de remisiune întrerupte de exacerbãri.

Formele severe pot evolua spre deces prin complicaþii:

-hemoragie digestivã inferioarã, masivã

3



-perforaþie intestinalã

-malignizarea pseudopolipilor

-megacolon toxic (dilataþie acutã, ce poate fi urmatã de:perforaþie şi

septicemie)

-denutriþie ºi dezechilibre grave hidro-electrolitice ºi acido-

bazice

BOALA CROHN ( ENTERITA REGIONALÃ)

DEFINITIE: boalã inflamatorie cronicã, nespecificã, cu caracter granulomatos,

necrozant ºi fibrozant,.ce poate afecta orice segment al tubului digestiv, dar se

localizeazã cu predilecþie la nivelul ileonului terminal

CAUZA: necunoscutã.Posibile: predispoziþie ereditarã sau tulburãri imunologice.

Apare mai frecvent la bãrbaþi de 20-40 ani.EXAMEN CLINIC:


Generale:

-astenie

-anorexie

-subfebrilitãþi

-scãdere ponderalã

Locale:-intoleranþã la lapte ºi alte alimente

-durere abdominalã colicativã în fosa iliacã dreaptã sau peri-ombilical

-diaree alternând cu scaune normale sau constipaþie:

-steatoree: în formele cu ileitã

-diaree cu sânge: când este afectat ºi colonul

B.SEMNE OBIECTIVE:

General :paloare,slãbire

Ap.digestiv:

-cavitate bucalã:ulceraþii, afte

-abdomen: împãstare ºi durere la palpare în fosa iliacã dreaptã; uneori se

simte o formaþiune tumoralã în fosa iliacã, datã de ansele intestinale

aglutinate sau de un abces local

-tuºeu rectal: inflamaþie analã, fisuri, abcese perianale (în formele cu

afectarea colonului)

PARACLINIC:

Probe biologice:-sd. inflamator:VSH crescut, numãr de leucocite crescut

4



-sd. anemic: anemie microcitarã (prin pierderi de sânge) sau macrocitarã (prin

malabsorbþia acidului folic)

-hipoproteinemie :în formele severe

Explorãri imagistice:

1.rectosigmoidoscopia: mucoasa normalã de obicei sau afectatã (inflamatã ºi

hemoragicã: se face biopsie)

2.colonoscopia: zone afectate alternând cu zone normale

-leziuni inflamatorii ale mucoasei: pot fi dispersate (insulare) sau

difuze

-ulceraþii de diferite profunzimi: în "pietre de pavaj"

-fistule, abcese

Biopsia de mucoasã evidenþiazã: inflamaþie ce cuprinde toate straturile

mucoasei; hiperplazie limfaticã; granuloame inflamatorii necazeoase (cu celulegigante Langhans); criptabcese.

3.Examinarea radiologicã baritatã,la 3 ore dupã ingestia bariului: modificãri

ale ileonului:

-ulceraþii de mucoasã ("în pietre de pavaj") , fistule (spiculi )ºi

îngustãri ale lumenului: stenoze rigide

4.Irigografia: ulceraþii ale mucoasei ºi îngustãri ale lumenului colonului

EVOLUTIA: lungã, cu perioade de remisiuni ºi exacerbãriCOMPLICATII:

1.abcese, fistule

2.crize de subocluzie

3.peritonite, septicemii:prin perforaþie intestinalã

4.sd. de malnutriþie prin malabsorbþie: în formele cu diaree prelungitã

SD. RECTOSIGMOIDIAN

DEFINITIE: sindrom clinic caracterizat prin:-dureri abdominale

-tenesme rectale

-eliminare de scaune cu mucus, sânge ºi puroi

CAUZE:

1.diarei acute ºi cronice, nespecifice

2.dizenteria bacilarã (Shigella )

3.rectocolita ulcero-hemoragicã

4.boala Crohn distalã

5.neoplasmul rectosigmoidian

5



EXAMEN CLINIC:


1.durere abdominalã: de obicei în fosa iliacã stângã, cu caracter colicativ

2.tenesme rectale: senzaþii de arsurã analã, cu iradiere în perineu, pelvis sau

sacru, asociatã cu senzaþie imperioasã de defecare, dar urmatã de eliminarea

unei cantitãþi mici de mucus.

3.diaree cu sânge, mucus ºi puroi

-în formele cu afectarea colonului: sângele este amestecat cu sânge

,mucus ºi puroi

-în formele cu afectare doar a rectului: scaunul poate avea consistenþã

normalã ºi este învelit de un manºon de sânge, mucus ºi puroi.

B.SEMNE OBIECTIVE:

-coardã colicã, sensibilã, palpabilã în fosa iliacã stângã-formaþiune tumoralã palpabilã în fosa iliacã stg: neoplasm sigmoid

-metastaze hepatice: hepatomegalie neregulatã, icter

-tuºeu rectal: sfincter anal spastic,dureros.Pe mãnuºã rãmân: sânge, mucus ºi

puroi.

EXPLORÃRI PARACLINICE:

Probe biologice:sd. inflamator,sd. anemic,hipo-K pl.(diaree)

Explorãri imagistice: anuscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia, biopsia demucoasã, irigografia

Examenul coprologic, coprocultura

EVOLUTIA: depinde de boala de bazã

SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI

Anamneza:A. DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI:

- vârsta:

copilărie- ictere congenitale, prin tulb. de captare, conjugare sau

excreţie a bilirubinei

- hepatite acute virale cu virus A: evol. benignã.

adolescenţi şi adulţi:

- hepatite virale: HVA, HVB, virus delta, HCV; mononucleoza

infecţioasă; v. citomegalic

- hepatite toxice: alcool, medicamente;

6



- hepatite cronice, ciroza hepatică

vârstnici:

- cancer primitiv sau metastatic al ficatului

- hepatite cronice, ciroza hepatică

- sexul:

femei: mai frecvente hepatitele cronice colestatice, primitive sau

secundare

bărbaţi: mai frecvente ciroza alcoolică şi cancerul hepatic

-profesia:

medicii şi personalul sanitar: predispuşi la nfecţii cu virusuri

hepatitice B, C, delta;

industria lacurilor şi vopselelor: predispuşi la hepatite toxice

zootehnie: predispuşi la zoonoze (letospiroza, chistul hidatic

hepatic)

- regiunea geografică: călătoriile în Asia sau Africa pot fi urmate de

contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic

(schizostomiaza, Leishmanioza)

B. SIMPTOME FUNCŢIONALE LOCALE ŞI GENERALE:

LOCALE:

- sd. dispeptic hepato-biliar

- hepatalgia- sd. ascito- edematos

- sd. icteric

- sd. hemoragipar

GENERALE:

- scăderea ponderală

- sd. febril

- sd. asteno-vegetativ

- sd. neurologic- tulb. endocrine

- manif. cutanate nespecifice

C. ISTORICUL BOLII:

- debut acut: hepatitele acute, infecţioase sau toxice

insidios: hepatitele cronice, ciroza hepaticã, tumorile hepatice.

- evoluţia: regresivă, spre vindecare completă. HVA

spre cronicizare: HVB, HCV

D. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE:

7



- boli hepatice ereditare: icterele familiale prin deficite enzimatice,

colestaza recurentă familială (boala Byler)

- boli cu predispoziţie ereditară: ficatul polichistic, cancerul hepatic

primitiv

- boli cu contagiune în cadrul familiei : hepatitele infecţioase

E. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

- boli infecţioase acute: hepatite virale acute, leptospiroze,

mononucleoza infecţioasă

- boli infecţioase cronice, cu afectare secundară a ficatului: TBC,

sifilis;

- supuraţii cronice (pulmonare, osteomielita ): fav. amiloidoza

hepatică;

- boli card-vasculare: valvulopatii mitrale, tricuspidiene,

insuficienţa cardiacă, pericardita cronică constrictivă →

hepatomegalie de stază →ciroza “cardiacă”;

- boli digestive însoţite de hepatite cronice “satelite”: colecistita

cronică litiazică, boala ulceroasă, pancreatita cronică, RCH, b.

Crohn;

- toxice medicamentoase→hepatite toxice: anestezice, hidrazida,

tetraciclina, eritromicina, paracetamolul;- intoxicaţii voluntare sau involuntare cu: tetraclorura de

carbon, metale grele, insecticide organofosforice ;

- intoxicaţii alimentare: cu ciuperci;

-manevre de contaminare cu v. hepatitice: transfuzii de

sânge, extracţii dentare, tatuaje etc.

F. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ:

- expunerea profesională la infecţii sau toxice hepatice-locuinţe insalubre: fav. hepatitele infecţioase;

- traiul în colectivităţ: internate, şcoli, cazarme- fav. mici epidemii

de hepatită infecţioasă;

- consumul cronic de alcool: favrizează hepatopatia etanolică.

SIMPTOME FUNCŢIONALE

1.SINDROMUL DISPEPTIC HEPATO-BILIAR:

8



-inapetenþã

-gust amar matinal

-balonãri post-prandiale, flatulenþã

-dureri moderate în hipocondrul drept

-intoleranþã pentru alimente colecistochinetice: ouã, smântânã, ciocolatã, etc.

- tulburãri de tranzit: constipaþie, diaree,

2.HEPATALGII: prin excitarea terminaþiilor senzitive din capsula lui Glisson, în

caz de

distensie a acesteia.

Se manifestã prin jenã sau disconfort în hipocondrul drept, uneori accentuate

de

efort.

3. SD. ASCITO-EDEMATOS: în ciroza hepaticã.-ascita: constã în acumulare de lichid în cavitatea peritonealã, producând distensia sub

tensiune a abdomenului, cu aspect de abdomen "în desagã" (ortostatism) sau "de

batracian" (clinostatism). Apare în cadrul sindromului de hipertensiune portalã din

ciroza hepaticã, precedând apariþia edemelor.

- edemele sunt albe, moi, cu godeu persistent. Apar prin hiperaldosteronism cu

retenþie hidrosalinã sau prin hipoproteinemie, când albuminele plasmatice scad <2,5

g%.

4. SD. ICTERIC: coloraþia galbenã a tegumentelor ºi sclerelor,datoritã depunerii de

bilirubinã, la creºterea concentraþiei plasmatice ale acesteia la valori de peste 1 mg

%.

Subicter:la valori ale bilirubinei de 1-5 mg%.

Icter: la valori ale bilirubinei de>5mg%.

Icterul de cauzã hepatocelularã este un icter congestiv (rubin) , cu nuanţă roz.

Se întâlneşte în afecţiuni hepatice parenchimatoase: hepatite acute, cronice,

ciroza hepaticã.Icterul colestatic, verdin: în hepatite colestatice şi ciroza biliarã primitivã.

5. SD. HEMORAGIPAR: în ciroza hepaticã, prin trombocitopenie ºI scãderea

sintezei hepatice a fact. de coagulare.

-discret: gingivoragii, echimoze spontane, purpurã

-grav: hemoragie digestivã superioarã (hematemezã, melenã)-prin rupturi de

varice

esofagiene; rectoragii prin rupturi de hemoroizi secundari hipertensiuii portale

9



SIMPTOME GENERALE1ANOREXIE, SCÃDERE PONDERALÃ: în hepatite acute şi cronice, ciroza

hepatică.

2. SD. FEBRIL: în inflamaţii şi infecţii hepatice:

- abces hepatic

- hepatite acute virale

- cancer hepatic

Subfebrilităţi: î n hepatita cronică agresivă, ciroza hepatică.

3. SINDROM ASTENO-VEGETATIV:

-astenie

-somnolenþã

-tulburãri de concentrare

-irascibilitate2. SD. NEUROLOGIC: în ciroza hepaticã

-tulburãri neuro-psihice din encefalopatia porto-cavã: agitaþie psiho-motorie,

halucinaþii, delir sau obnubilare, fllapping tremor, stare confuzionalã, comã.

3.TULBURÃRI ENDOCRINE: prin alterarea metab. H. androgeni şi

estrogeni, în ciroza hepatică

-ginecomastie, atrofii testiculare: la bãrbaþii

-amenoree: la femei

4. MANIFESTÃRI CUTANATE NESPECIFICE:- steluţe vasculare, eritroza palmară, teleangiectazii: în ciroza

hepatică

- xantoame, prurit: în hepatite colestatice, ciroza biliară primitivă.

- manifestări cutanate alergice:

B.EXAMEN OBIECTIV

GENERAL::

Starea de nutriþie: afectatã în faze avansate ale hepatopatiilor cronice(denutriþie,caºexie)

Examenul tegumentelor ºi mucoaselor:

Modificãri cutaneo-mucoase în ciroza hepaticã: vezi ciroza hepaticã

Modificãri cutanate în tezaurismoze:

-coloraþie brun-roºieticã în hemocromatozã ("diabet bronzat")

-inel brun-verzui peri-cornean ( Kayser-Fleischer ) în degenerescenþa hepato-

lenticularã (boala Wilson)

Tesut celular subcutanat: edeme albe, moi, pufoase - în ciroza hepaticã.

Sistem muscular: atrofii musculare în ciroza hepaticã decompensatã

10



Examenul abdomenului:

- hepatomegalie dureroasã:

- hepatite acute

- ficatul de stazã: coexistã cu jugulare turgescente, reflux hepatojugular,

edeme

- cancerul hepatic

- abcesul heptic

- icterul obstructiv (mecanic)

- hepatomegalie nedureroasã:

- ciroza hepaticã

- b. polichisticã hepaticã

- tezaurismoze hepatice

- lues- splenomegalie: în ciroza hepaticã

Hepatomegalia:caractere ºi cauze

EXAMENUL OBIECTIV AL FICATULUI: prin palpare ºi percuþie

Marginea superioarã a ficatului: se determinã prin percuþie

-pe linia medioclavicularã dreaptã este situatã în spaþiul V intercostal (la

marginea coastei a VI-a)

-pe linia axilarã medie dreaptã: este situatã la nivelul coastei a VII-a-pe linia scapularã: este situatã la nivelul coastei a XI-a.

Coborârea marginii superioare hepatice cu 1-2 spaþii intercostale:

-în inspir profund (fiziologic)

-emfizem pulmonar

-pneumotorax,pneumonii bazale,pleurezii masive

-pericardite exudative

-ptozã hepaticã prin stare de slãbire sau la la femei multipare

Urcarea marginii superioare hepatice cu 1-2 spaþii intercostale:-cauze toracice: dupã pneumectomii, paralizii de hemidiafragm drept

-cauze abdominale:

-sarcinã (fiziologic)

-meteorism accentuat

-lichid de ascitã

-tumori abdominale

Imposibilitatea determinãrii prin percuþie a marginii superioare:

-condensãri pulmonare ale lobului inferior

-revãrsate lichidiene pleurale sau pahipleurite drepte bazale

11



Dispariþia matitãtii hepatice , care este înlocuitã de sonoritate sau chiar de timpanism:

-pneumoperitoneu (perforaþie de organ cavitar)

-aerocolia flexurii hepatice a colonului

-sd. Chilaiditi (interpunerea colonului între ficat ºi diafragm)

-situs inversus: matitatea hepaticã apare în hipocondrul stâng

Marginea inferioarã a ficatului: se determinã prin palpare mono-sau bimanualã

-bolnavul în decubit dorsal, cu trunchiul uºor ridicat, pentru a relaxa

musculatura abdominalã

-medicul în dreapta bolnavului

Palpare bimanualã prin glisare: mâinile alãturate plasate în hipocondrul drept,

palmele în contact cu tegumentul abdominal, vârful degetelor la câþiva centimetri

sub rebordul costal. Se exercitã o uºoarã apãsare cu falangele distale ale degetelor ºi

se invitã bolnavul sã inspire. Se simte cum marginea inferioarã a ficatuluicoboarã în inspir. Palpând prin "alunecare", vârfurile degetelor, împreunã cu

tegumentul subjacent, se apropie de ficatul ce coboarã în inspir.

Palpare bimanualã prin balotare :mâna dreaptã plasatã în hipocondrul drept, iar mâna

stângã în lomba dreaptã. Cu mâna stângã se ridicã ficatul dinspre dorsal spre ventral,

spre mâna dreaptã care palpeazã .

Palpare monomanualã prin acroºaj:

- bolnavul în decubit dorsal sau lateral stâng

-mâna dreaptã a examinatorului fãcutã "cãuº" încearcã sã "agaþe" margineainferioarã

a ficatului ce coboarã în inspir, pãtrunzând cu vârful degetelor sub rebordul

costal

drept .

In mod normal: marginea inferioarã a ficatului se proiecteazã la nivelul rebordului

costal, pe linia medioclavicularã dreaptã ºi devine palpabilã în epigastru, având un

traiect oblic ascendent spre rebordul costal stâng.

Marginea inferioarã a ficatului poate sã nu fie palpabilã datoritã obezitãþii, tonusuluicrescut al muºchilor drepþi abdominali sau datoritã lichidului de ascitã.

In caz de dubii, se încearcã delimitarea prin percuþie, dinspre flancul drept spre

hipocondrul drept, sezizând trecerea de la sonoritate la matitate.

Marginea inferioarã a ficatului este normal îngustã,netedã ºi indolorã .Ea apare

ascuþitã în ciroza hepaticã ºi amiloidozã, rotunjitã în ficatul de stazã, hepatitã sau

steatozã hepaticã, nodularã în caz de metastaze hepatice sau ciroza hepaticã

macronodularã.

12



Diametrul prehepatic (ô):se mãsoarã între marginea superioarã ºi cea inferioarã, pe

linia medioclavicularã dreaptã. Normal:ô=9-11 cm. Hepatomegalie: ô>12 cm. Ficat

atrofic:ô<8 cm

False hepatomegalii: ficat ptozat (coboarã ºi marginea superioarã) sau basculat

(împins de formaþiuni din vecinãtate). Existã o variantã fiziologicã,de alungire

pseudotumoralã a lobului hepatic drept spre flancul drept, numitã "lob Riedel" .

Datele ce trebuiesc consemnate la examenul obiectiv al ficatului sunt: localizarea

(numãr de cm sub rebordul costal drept), caracterele marginii inferioare, diametrul

prehepatic pe linia medioclavicularã dreaptã

Ficatul normal este moale, neted ºi indolor.

In caz de hepatomegalie se apreciazã:consistenþa, suprafaþa, sensibilitatea,

pulsaþiile hepatice ºi refluxul hepato-jugular.-consistenþa ficatului : moale (hepatite acute)

fermã (steatoza hepaticã, hepatite cronice)

durã (ciroza hepaticã)

extrem de durã ("ca piatra"): metastaze hepatice

elasticã (renitentã): hepatomegalia de stazã vascularã, chist

hidatic, abces hepatic

-suprafaþa ficatului:

-netedã: hepatite acute ºi cronice, steatoza hepaticã, ficatul de stazã-neregulatã:neregularitãþi mici-ciroza hepaticã micronodularã

neregularitãþi mari: -ciroza hepaticã macronodularã

-cicatrici mari hepatice (sifilis

ter þiar)

-metastaze hepatice

-tumori hepatice primitive

-chiste hidatice hepatice

-sensibilitatea la palpare a ficatului: apare datoritã distensiei rapid instalate acapsulei lui Glissons sau datoritã unor procese inflamatorii hepatice: hepatomegalia

de stazã vascularã, hepatite acute ºi cronice, angiocolite, abcese hepatice, neoplasm

hepatic

-pulsaþiile hepatice (expansiuni sistolice ale ficatului): se datoreazã unei

insuficienþe valvulare tricuspidiene

-refluxul hepato-jugular: apare în hepatomegalia de stazã vascularã. Compresiunea

manualã exercitatã pe ficat provoacã accentuarea turgescenþei jugularelor, prin

împingerea sângelui spre ventriculul drept insuficient.

13



Tipuri de hepatomegalii:

HEPATOMEGALIA DE STAZÃ VASCULARÃ:

-hepatomegalie regulatã

-marginea inferioarã rotunjitã

-consistenþã elasticã

-sensibilã prin distensia capsulei Glisson (durerea se poare accentua la efort-

hepatalgie de efort)

-asociatã cu turgescenþa venelor jugulare ºi cu reflux hepato-jugular.

Apare în :insuficienþa cardiacã congestivã,insuficienþã cardiacã hipodiastolicã

(fibrilaþie atrialã cu ritm rapid),pericardite exudative sau constrictive,stenoza

tricuspidianã.HEPATOMEGALIA DE COLESTAZÃ:

-hepatomegalie regulatã

-marginea inferioarã rotunjitã sau ascuþitã (ciroza biliarã)

-se asociazã în mod caracteristic cu icter

Apare în obstrucþii biliare intrahepatice (ciroza biliarã primitivã ) sau extrahepatice

(litiaza coledocianã).

HEPATOMEGALIA INFILTRATIVÃ:

-hepatomegalie regulatã-marginea inferioarã rotunjitã sau ascuþitã

-consistenþã fermã

-suprafaþã netedã

-nedureroasã

Apare în:

-steatoza hepaticã (la alcooloci ºi diabetici)

-tezaurismoze (amiloidozã,glicogenoze,hemocromatozã)

-boli de sistem (leucoze,limfoame,hematopoezã extramedularã)-afecþiuni granulomatoase (tuberculozã,sarcoidozã)

HEPATOMEGALIA INFECTIOASÃ:

-hepatomegalie regulatã,cu suprafaþã netedã


-consistenþã moale

-sensibilã

Apare în hepatita acutã viralã,toxicã etc.

In hepatitele acute fulminante ,cu distrugere rapidã ºi masivã a parenchimului

hepatic,ficatul scade în dimensiuni (atrofia galbenã acutã,cu prognostic sever).

14



HEPATOMEGALIA TUMORALÃ:

-hepatomegalie neregulatã

-marginea inferioarã neregulatã,nodularã

-consistenþã foarte durã: cartilaginoasã sau lemnoasã

-dureroasã

Apare în neoplasme hepatice primitive sau secundare (metastaze)

HEPATOMEGALIA CHISTICÃ:

-hepatomegalie neregulatã


-consistenþã elasticã,renitentã

-nedureroasã

Apare în chistul hidatic hepatic,boala polichisticã etc.

HEPATOMEGALIA INFLAMATORIE:-hepatomegalie regulatã


-consistenþã fermã

-sensibilitate moderatã

Apare în hepatita cronicã.

HEPATOMEGALIA DIN CIROZA HEPATICA HIPERTROFICÃ:

hepatomegalie regulatã (ciroza etanolicã) sau neregulatã (ciroza post-

hepatiticã)-marginea inferioarã ascuþitã,uneori nodularã

-consistenþã durã

-nedureroasã

In ciroza hepaticã atroficã:ficatul este de dimensiuni mici,uneori este accesibilã

palpãrii doar marginea inferioarã în epigastru,în inspir.Alteori ficatul mic ºi scleros

nu poate fi palpat.

Auscultaþia ficatului: poate evidenþia o frecãturã peritonealã de perihepatitã sau prezenþa unui suflu sistolic datorat unui hemangiom la suprafaþa ficatului.

SPLENOMEGALIA:CARACTERE SI CAUZE

EXAMENUL OBIECTIV AL SPLINEI:

Splina normalã nu este palpabilã.

Are o formã ovoidalã,cu axul lung paralel cu coasta a X-a.Se proiecteazã între

coastele IX ºi XI,unde poate fi percutatã pe o lungime de 9-11 cm ºi o lãþime de 4

cm ..Este mobilã cu miºcãrile respiratorii,

coborând în inspir.

15



Mod de examinare:

Palpare bimanualã:bolnavul în decubit dorsal,cu trunchiul uºor ridicat ºi

genunchii flectaþi

.Medicul aflat la dreapta bolnavului,plaseazã mâna stângã în hipocondrul

stâng:,iar mâna dreaptã în lomba stângã ºi invitã bolnavul sã inspire

adânc (fig.21).

Palpare monomanualã (Chiray-Pavel):bolnavul în decubit lateral drept,cu

genunchii flectaþi ºi braþul stâng deasupra capului.Mâna dreaptã a

medicului pãtrunde prin "acroºaj",cu degetele flectate,sub rebordul

costal stâng ,iar bolnavul este invitat sã inspire adânc..

Percuþie:bolnavul în decubit lateral drept.Percuþia se face de sus în jos,pe

linia axilarã medie,

anterioarã ºi posterioarã (fig.43).Auscultaþie: frecãturã splenicã în caz de perisplenitã (infarct splenic,abces

splenic)

Splina devine palpabilã numai în caz de splenomegalie.

In acest caz apreciem:gradul splenomegaliei,consistenþa,suprafaþa ºi sensibilitatea

splinei (fig.44).

Gradul splenomegaliilor:

Grad I (uºoarã): se palpeazã numai polul inferior al splinei ºi numai în inspir.Grad II (moderatã) :se palpeazã polul inferior al splinei atât în inspir cât ºi în

expir.,pânã la o distanþã <3cm sub rebordul costal stâng.

Gradul III (medie):polul inferior al splinei palpabil la >3cm sub rebordul costal,dar

nu depãºeºte orizontala ce trece prin ombilic.

Gradul IV (mare):polul inferior al splinei între orizontala ce trece prin ombilic ºi cea

care trece prin spina iliacã antero-superioarã.

Gradul V (gigantã):polul inferior al splinei palpabil sub orizontala ce trece prin spina

iliacã antero- superioarã.

Splenomegalii moderate apar în:

-boli infecþioase (septicemii,endocarditã infecþioasã,mononucleozã

infecþioasã,malarie etc)

-boli imunologice (lupus eritematos sistemic,poliartritã reumatoidã -sd.Felty,purpurã

trombocitopenicã idiopaticã,sarcoidozã etc)

Splenomegalii medii:

-boli de sistem:limfoame Hodgkiniene ºi non-Hodgkiniene,leucemii limfatice

cronice

16



-anemii hemolitice:sferocitoza ereditarã,talasemie,anemii hemolitice

imunologice

-sd. de hipertensiune portalã (splenomegalia congestivã):ciroza

hepaticã,trombozã de venã portã -infecþii cronice:-malarie,tuberculozã,sifilis

-afecþiuni splenice primare:abces,chist hidatic,hematom prin rupturã

Splenomegalii mari:

-afecþiuni hematologice cu hematopoezã extramedularã

-mielom multiplu,metaplazie mieloidã cu mielosclerozã,leucemii

acute,limfosarcom

-afecþiuni metabolice infiltrative:amiloidoza,boala Gaucher,boala Niemann-

Pick

Splenomegalie gigantã: în leucemia mieloidã cronicã

Consistenþa splinei:

-moale: splenomegalii congestive,infecþioase,hemolize acute

-fermã:splenomegalii infiltrative,limfoame,metaplazii

mieloide,leucemii,sarcom spenic

-elasticã:chist hidatic,abces splenic

Suprafaþa: netedã

neregulatã,cu creneluri: leucemii,malarie,TBC,chiste,tumori splenice

Sensibilitatea:nedureroasã

dureroasã:infarct splenic,abces splenic

17

Documents

DIG_06