Difteri pada Anak dan PenatalaksanaannyaSylvia102012007Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6Jakarta Barat

Pendahuluan

Difteriadalah suatu infeksi akut pada saluran pernafasan. Lebih sering menyerang anak-anak. Penularan difteri biasanya terjadi melalui percikan ludah dari orang yang membawa kuman ke orang lain yang sehat.Difteri sudah banyak hilang di negara-negara berkembang sesudah imunisasi massal, tetapi masih endemik di banyak wilayah di dunia.Dalam makalah ini akan dibahas mengenai gejala-gejala pada difteri, dan bagaimana tatalaksana yang harus dilakukan terhadap pasien difteri, terutama pada pasien anak-anak. Dengan tatalaksana yang baik dan tepat diharapkan pasien dapat segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi seperti anak-anak normal lainnya.

Skenario 10Seorang anak laki-laki verusia 3 tahun dibawa ibunya ke IGD RS karena sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Keluhan didahului batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Dua hari yang lalu anak mengalami demam disertai nyeri menelan. Pasien juga tidak mau makan. Riwayat imunisasi pasien ternyata tidak lengkap.

Pembahasan

AnamnesisAnamnesis dilakukan dengan menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien. Setiap jawaban dari pasien akan membantu penegakkan diagnosis, pemeriksaan fisik dan penunjang, serta terapi dan edukasi. Pertanyaan yang ditanyakan selama anamnesis harus meliputi keluhan utama, keluhan penyerta, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, serta riwayat pribadi dan sosial.1 Pada pasien anak 3 tahun, pertanyaan bisa disampaikan baik kepada anak itu sendiri maupun ibunya. Pertanyaan yang dapat ditanyakan pada pasien anak dengan difteri antara lain:1,2 Sejak kapan timbul gejala? Adakah rasa sakit ketika menelan? Adakah rasa sesak nafas? Apakah timbul demam? Seberapa tinggi demamnya? Apakah suara anak menjadi parau atau serak? Apakah ada kerabat terdekat yang mengalami gejala yang sama? Apakah pasien sedang sakit tertentu? (yang diperkirakan dapat menurunkan kekebalan tubuh) Apakah pasien pernah menelan benda-benda asing, baik disengaja maupun tidak disengaja? Bagaimana keadaan tempat tinggal? (ventilasi, lantai rumah, plafon, kepadatan) Bagaimana riwayat imunisasi anak, terutama imunisasi DPT?

Pemeriksaan Fisik Setelah melakukan anamnesis, segera lakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien adalah inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Sebelumnya dilakukan juga pemeriksaan tanda-tanda vital pada anak seperti suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah pada anak tersebut. a. InspeksiInspeksi dilakukan untuk mendapatkan bentuk dan besar dada, dinding dada, simetri dada, gerakan pernapasan dada, apakah ditemukan adanya kelainan lokal. Selain dada, kita juga harus melakukan inspeksi pada leher dan daerah sekitar tonsil karena pasien mengeluh nyeri ketika menelan dan leher tampak membesar. Pada penderita difteri dapat ditemukan leher yang membesar akibat pembesaran kelenjar getah bening servikal serta pembesaran tonsil. Tonsil yang membesar bisa disebabkan akibat adanya radang. Besarnya tonsil dibagi menjadi beberapa tingkat (grade):3 (Lihat Gambar 1)

Gambar 1. Derajat Pembesaran Tonsil3

Grade 0 Tonsil seluruhnya ada di dalam fossa tonsilaris Grade 1 Tonsil menempati kurang dari 25% dimensi lateral orofaring yang diukur antara pilar tonsil anterior Grade 2 Tonsil menempati kurang dari 50% dimensi lateral orofaring Grade 3 - Tonsil menempati kurang dari 75% dimensi lateral orofaring Grade 4 - Tonsil menempati lebih dari 75% dimensi lateral orofaring

b. PalpasiPalpasi sangat penting untuk menegaskan penemuan-penemuan yang ditemukan saat inspeksi. Palpasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Pada palpasi, dicari dan ditentukan simetri dan asimetri toraks, bagian-bagian yang nyeri pada palpasi, lalu dilakukan pula pemeriksaan vokal fremitus yang secara normal akan didapatkan adanya getaran yang sama pada kedua telapak tangan yang diletakkan di kedua sisi dada dan kemudian kedua sisi punggung. Fremitus suara akan meninggi bila ada konsolidasi, misal pada pneumonia. Fremitus akan berkurang bila ada obstruksi jalur napas, atelektasis, pleuritis, efusi pleura, serta tumor antara paru dan dada.

c. PerkusiPada anak, perkusi tidak boleh dilakukan terlalu keras karena dinding dada anak masih tipis dan otot-otot masih kecil, sehingga suara perkusi lebih resonans dibandingkan suara perkusi pada orang dewasa. Suara perkusi paru normal ialah sonor, suara perkusi yang redup/pekak normal terdapat di daerah skapula, diafragma, hati dan jantung. Pada perkusi dilakukan perkusi hati dan peranjakan hati, sedangkan perkusi batas paru-jantung sulit dilakukan pada bayi dan anak kecil. Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa hipersonor bila udara dalam paru atau pleura bertambah dan redup atau pekak bila terdapat konsolidasi jaringan paru dan cairan dalam rongga pleura.

d. AuskultasiAuskultasi paru dilakukan untuk mendengarkan menilai suara napas dasar atau pokok dan suara napas tambahan. Auskultasi dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasuk daerah aksila. Sebaiknya stetoskop ditekan cukup kuat pada sela iga untuk menghindarkan suara artefak (bunyi gesekan dengan kulit dan rambut). Perlu diingat bahwa dikarenakan dinding dada anak dan bayi yang masih tipis maka bunyi suara napas akan lebih kerasa daripada suara napas pada orang dewasa. Suara napas dasar berupa: vesikuler, bronkial, bronkovesikuler, dan amforik. Suara napas tambahan yang dapat didengar, antara lain ronki basah, ronki kering, krepitasi, bunyi gesekan pleura, dan sukusio Hipocrates, bisa juga stridor. Pada anak dengan difteri dapat terdengar suara stridor, yakni suara pernapasan dengan nada tinggi sebagai akibat adanya obstruksi di tenggorokan atau laring.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis antara lain:4,51. Pemeriksaan Mikroskopik (untuk diagnosis cepat)Pemeriksaan langsung spesimen dengan menggunakan pewarnaan biru metilen, pewarnaan Gram, dan imunofluoresens. C. dyphteriae terlihat sebagai basil gram positif, berkelompok, tidak bergerak, dan tidak berkapsul. Dengan pewarnaan Gram jarang ditemukan koloni basil. Pemeriksaan mikroskopik secara langsung kadang-kadang tidak memberikan hasil yang pasti, karena hasil yang negatif belum bisa menyingkirkan diagnosis.

2. Kultur bakteri (untuk diagnosis pasti)Diagnosis pasti didasarkan atas ditemukannya C. dyphteriae dengan melakukan pemeriksaan kultur dari lesi yang dicurigai. Kultur ini dapat membedakan 3 tipe koloni yang menunjukkan isolate tiap tipe dari strain toksigenik. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu dan media yang selektif, yaitu media selektif Loffler, media Tellurite, dan Agar Tindale. Pada agar darah telurit, koloni C. dyphteriae berwarna hitam karena adanya reduksi garam natrium tellurium. Sedangkan pada media serum Loffler, koloni C. dyphteriae berwarna putih.

3. Tes VirulensiTes virulensi dapat dilakukan baik secara in vivo maupun secara in vitro. Secara in vivo, tes dilakukan dengan menyuntikkan kuman difteri yang diasingkan dari penderita pada binatang percobaan (marmut). Bila kuman difteri yang disuntikkan adalah toksigenik maka marmut akan mati dalam 2-3 hari. Sedangkan tes secara in vitro (Tes Elek-Ouchterlony) dilakukan dengan membasahi kertas saring steril (1x5 cm) dengan antitoksin difteri kemudian diletakkan pada cawan petri, ke atasnya dituang agar. Kuman yang akan diperiksa ditanam menyilang dengan kertas saring tadi. Inkubasi 2-3 hari, lihat adanya garis presipitasi. (Lihat gambar 2).

Gambar 2. Hasil Uji Elek-Ouchterlony untuk Deteksi Virulensi C. diphtheriae

4. Shick TestSebanyak 0,1 ml toksin difteri disuntikkan intrakutan pada lengan tersangka, pada lengan yang lain disuntikkan toksin yang sudah dipanaskan (kontrol). Reaksi dibaca pada hari ke 4 dan 5, hasilnya positif bila terjadi indurasi eritema yang diameternya 10 mm atau lebih pada tempat suntikkan. Hasil positif berarti adanya antitoksin difteri dalam serumnya (menderita difteri). Perlu diperhatikan bahwa hasil positif ini bisa juga ditimbulkan oleh reaksi alergi terhadap toksin, tapi hal ini dapat dibedakan yaitu reaksi eritema dan indurasinya menghilang dalam waktu 48-72 jam, sedangkan yang positif karena adanya antitoksin akan menetap selama beberapa hari.

Diagnosis KerjaDifteriDifteria adalah toksikoinfeksi yang disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae. Difteri adalah penyakit infeksi pertama yang ditaklukan atas dasar prinsip-prinsip mikrobiologi dan kesehatan masyarakat.6

Diagnosis BandingAbses PeritonsilerAbses ini terjadi pada sela potensial antara muskulus konstriktor superior dan tonsil (biasanya pada kutub superior). Abses ini hampir selalu disebabkan oleh streptokokus B hemolitikus grup A atau anaerob oral pada penderita praremaja atau remaja.6Abses ini biasanya didahului oleh serangan faringotonsilitis akut. Dapat ada interval afebril beberapa hari, atau demam dari infeksi primer yang belum reda. Penderita menderita nyeri tenggorokan berat, menderita trismus karena spasme muskulus pterigoideus, dan sering menolak menelan atau bicara. Kadang-kadang ada spasme otot leher hemolateral yang cukup untuk menimbulkan toksikolis. Demam mungkin diakibatkan sepsis dan mencapai 40C (105F). Daerah tonsil yang terkena sangat membengkak dan meradang; uvula berpindah ke sisi di hadapannya. Pada penderita yang tidak diobati, abses menjadi berfluktuasi dalam beberapa hari dan biasanya bertitik puncak pada daerah anterior dinding tenggorokan. Jika abses tidak diinsisi, terjadi ronekan spontan.6

Abses retrofaringAbses retrofaring yang berasal dari faringitis dan disebabkan oleh pecahnya limfadenitis purulen retrofaring jarang ditemukan pada anak usia di atas 10 tahun. Infeksi terletak antara m.konstriktor faring dan fasia prevertebralis. Tanda yang mencolok pada abses retrofaring ialah stridor dengan sikap leher anak yang hiperekstensi. Gejala lain berupa hipersalivasi dan regurgitasi. Pada inspeksi seluruh dinding posterior faring menonjol ke depan, mungkin tanpa reaksi radang pada mukosa, sedangkan pada pemeriksaan abses menunjukkan fluktuasi dan korpus vertebra servikal tak dapat diraba. Jika penderita adalah bayi, sebaiknya bayi diletakkan dalam posisi tengkurap dengan kepala lebih rendah agar bila abses pecah pada waktu pemeriksaan, nanah keluar lewat mulut dan tidak terjadi aspirasi. Abses cukup diinsisi dan tidak perlu dipasang penyalir.7

Faringitis AkutIstilah ini menunjuk pada semua infeksi akut faring, termasuk tonsilitis dan faringotonsilitis. Ada atau tidak adanya tonsil tidak mempengaruhi kerentanan, frekuensi, atau perjalanan, atau komplikasi penyakit. Keterlibatan faring merupakan bagian dari sebagian besar infeksi saluran pernapasan atas dan juga ditemukan bersama dengan berbagai infeksi menyeluruh akut. Namun, pada batas-batas tertentu, faringitis akut menunjuk pada keadaan dimana keterlibatan utama adalah pada tenggorokan. Penyakit ini tidak lazim ada pada anak di bawah umur 1 tahun. Insidensnya kemudian naik sampai puncaknya pada 4-7 tahun tetapi berlanjut sampai akhir masa kanak-kanak dan kehidupan dewasa. Etiologi faringitis akut, apakah demam atau tidak biasanya disebabkan oleh virus.6Manifestasi klinis. Ini agak berbeda, tergantung apakah streptokokus atau virus yang menjadi penyebabnya. Faringitis virus biasanya dianggap merupakan penyakit yang mulainya relatif bertahap, yang biasanya mempunyai tanda awal seperti demam, malaise dan anoreksia dengan nyeri tenggorokan sedang. Nyeri tenggorokan dapat ada pada mulanya, tetapi yang lebih lazim adalah, nyeri mulai timbul sekitar sehari sesudah mulainya gejala-gejala, mencapai puncaknya pada hari ke-2 sampai ke-3. Suara parau, batuk, dan rhinitis juga lazim ada. Bahkan pada puncaknya, radang faring secara relatif dapat kelihatan ringan, tetapi kadang-kadang berat, dan dapat terbentuk ulkus kecil pda palatum lunak dan dinding faring posterior. Eksudat dapat muncul pada folikel limfoid palatum dan tonsil, dan mungkin tidak dapat dibedakan dari eksudat yang ditemukan pada penyakit streptokokus. Limfonodi servikalis sering membesar sedang dan keras, dan mungkin nyeri atau tidal. Keterlibatan laring lazim ada, tetapi trakea, bronkus, dan paru-paru biasanya bukan merupkanan sumber gejala. Jumlah sel darah putih berkisar dari 6000 sampai di atas 30.000, kenaikan jumlah (16.000-18.000) dengan dominasi sel polimorfonuklear lazim pada fase awal penyakit. Jumlah leukosit mempunyai arti kecil dalam membedakan penyakit virus dan bakteri. Keseluruhan penyakit dapat berakhir kurang dari 24 jam dan biasanya tidak menetap selama lebih dari 5 hari.6Faringitis streptokokus pada anak di atas umur 2 tahun mulai dengan keluhan nyeri kepala, nyeri perut, dan muntah. Gejala-gejala ini dapat disertai dengan demam setinggi 40C (104F); kadang-kadang kenaikan suhu tidak tampak selama 12 jam atau lebih. Beberapa jam sesudah keluhan awal, tenggorokan dapat menjadi nyeri, dan pada sepertiga penderita ditemukan pembesaran tonsil, eksudasi, dan eritema faring. Parahnya nyeri faring tidak selalu sama dan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, membuatnya sukar menelan. Dua per tiga penderita hanya menderita eritema ringan, tanpa pembesaran tonsil, dan tanpa eksudat. Limfadenopati servikal anterior biasanya terjadi awal, limfonodi sering nyeri. Demam dapat berlanjut selama 1-4 hari; pada kasus yang amat berat anak dapat tetap sakit selama 2 minggu. Temuan-temuan fisik paling mungkin yang berkaitan dengan penyakit streptokokus adalah kemerahan difus pada tonsil dan dinding penyangga tonsil, dengan bintik-bintik petekie palatum lunak, dapat ditemukan adanya limfadenitis atau eksudasi folikuler, atau tidak. Tanda-tanda ini, meskipun lazim dijumpai pada faringitis streptokokus, namun tidak bersifat diagnostik dan ditemukan juga pada faringitis virus.6Konjungtivitis, rhinitis, batuk, dan serak jarang terjadi pada faringitis yang terbukti disebabkan streptokokus, dan adanya dua atau lebih tanda atau gejala ini memberi kesan diagnosis infeksi virus.6

EtiologiSpesies Corynebacterium adalah basil aerob, tidak berkapsul , tidak membentuk spora , kebanyakan tidak bergerak , pleomorfik , gram negatif. Tidak bersifat selektif dalam pertumbuhannya, isolasinya dipermudah dengan media tertentu ( yaitu, sistin telurit agar darah) yang menghambat pertumbuhan organisme yang menyaingi, dan bila direduksi oleh C.diphtheriae, membuat koloni menjadi abu-abu hitam. Tiga biotip (yaitu, mitis, gravis, dan intermedius), masing-masing mampu menyebabkan difteria, dibedakan oleh morfolgi koloni, hemolisis dan reaksi fermentasinya. Bakteriofag lisogenik membawa gennya yang mengkode untuk produksi endotoksin yang memberikan kemungkinan penghasil-difteria terhadap strain C.diphtheriae , tetapi bakteriofag ini memberi protein esensial pada bakteri.6

EpidemiologiTidak seperti difteroid lain (bakteria korineform), yang berada dimana-mana dalam alam, C.diphtheriae adalah penghuni tersendiri membrana mukosa dan kulit manusia. Penyebaran terutama melalui udara bersama tetes-tetes pernapasan atau kontak langsung dengan sekresi pernapasan individu bergejala atau eksudat dari lesi kulit yang terinfeksi. Pengidap (carrier) pernapasan tidak bergejala penting dalam penularan. Dimana difteri endemik, 3-5% individu sehat dapat mengandung organisme bertoksin, tetapi pengidap sangat jarang jika difteri jarang.6Bila difteria merupakan endemik, ia terutama mengenai anak sebelum umur 15 tahun, tetapi epidemiologi sekarang telah bergeser ke dewasa yang kurang terpajan secara alamiah terhadap C.diphtheriae bertoksin pada zaman vaksin dan mempunyai angka injeksi booster rendah.6

PatogenesisOrganisme C.diphtheriae tidak bertoksin dan bertoksin menyebabkan infeksi kulit dan mukosa dan beberapa kasus infeksi jauh sesudah bekteremia. Organisme ini biasanya tetap pada lapisan superfisial lesi kulit atau mukosa pernapasan, menginduksi reaksi radang lokal. Virulensi utama organisme terletak pada kemampuannya menghasilkan eksotoksin polipeptida 62-KD kuat, yang menghambat sintesis protein dan menyebabkan nekrosis jaringan lokal. Dalam beberapa hari pertama infeksi saluran pernapasan, koagulum organisme nekrotik tebal, sel epitel, fibrin, leukosit dan bentuk eritrosit, berlanjut dan menjadi pseudomembran melekat abu-abu coklat. Pengambilan sukar dan menampakkan perdarahan edema submukosa. Paralisis palatum dan hipofaring merupakan pengaruh toksin lokal awal. Penyerapan toksin dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjal, trombositopenia, miokardiopati, dan demielinasi saraf.6Corynebacterium dyphteriae adalah mikroorganisme yang tidak invasif, hanya menyerang bagian superficial dari saluran pernafasan dan kulit yang dapat menimbulkan reaksi peradangan lokal dan diikuti nekrosis jaringan. Penularan penyakit terjadi melalui kontak langsung dengan pasien atau carrier difteri melalui batuk, bersin, atau berbicara; atau melalui kontak tidak langsung melalui debu, baju, buku, maupun mainan yang terkontaminasi. Kontak tidak langsung ini bisa terjadi karena basil ini cukup resisten terhadap udara panas, dingin, dan suasana kering, dan tahan hidup pada debu dan muntahan selama 6 bulan. 4Corynebacterium dyphteriae masuk ke dalam hidung atau mulut, kemudian bertumbuh dan berkembang pada mukosa saluran napas atas terutama daerah tonsil, faring, laring, kadang-kadang di kulit, konjungtiva, atau genital. Untuk menyebabkan suatu penyakit, C. Dyphteriae harus menginvasi, berkolonisasi, dan berproliferasi dalam jaringan lokal; serta dilisogenisasi dengan faga spesifik , yang menyebabkan kuman ini menghasilkan toksin. 5Corynebacterium dyphteriae dapat berkoloni di tenggorokan orang-orang yang sudah pernah diimunisasi difteri atau yang sudah kebal akibat paparan sebelumnya, tapi biasanya tidak terdapat pseudomembran. Toksin difteri adalah suatu polipeptida tahan panas, tersusun atas dua fragmen: A (aktif) dan B (binding ikatan). Toksin tersebut terikat pada reseptor spesifik di sel-sel yang rentan dan masuk dengan cara endositosis. Subunit A terbelah dan terlepas sambil masuk dan melewati membran sel ke sitoplasma. Fragmen A mengkatalisasi transfer ribosa adenosin difosfat (ADP) dari nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) ke faktor elongasi eukariotik 2, yang menghambat fungsi sintesis protein selanjutnya. Penghambatan atau inhibisi sistesis protein mungkin berpengaruh terhadap efek nekrotik ataupun neurotoksik dari toksin difteri. Produksi toksin dari C. Dyphteriae yang terlisogenisasi ditingkatkan ketika bakteri berkembangbiak pada kondisi sedikit besi (low iron condition). Faktor lain yang berpengaruh antara lain osmolaritas, konsentrasi asam amino, dan pH. Toksin difteri mungkin menyertai kolonisasi di tenggorokan atau kulit dengan menghancurkan sel epitel atau neutrofil. Organisme-organisme tersebut tidak menembus dalam ke dalam jaringan mukosa dan biasanya tidak terjadi bakteremia. Eksotoksin dihasilkan lokal dan tersebar di pembuluh darah ke organ-organ yang jauh dengan afinitas khusus terhadap otot jantung, sistem saraf perifer, dan kelenjar adrenal.4,5 Dalam saluran pernapasan atas, basil difteria menyebabkan adanya eksudat radang dan nekrosis sel mukosa fausial. Pada daerah nekrosis ini terbentuk fibrin, kemudian diinfiltrasi oleh sel leukosit. Keadaan ini akan mengakibatkan terbentuknya patchy exudate yang pada permulaan masih bisa terkelupas. Pada keadaan lebih lanjut, toksin yang diproduksi basil ini semakin meningkat, menyebabkan daerah nekrosis meluas dan bertambah dalam, sehingga menimbulkan terbentuknya fibrous exudate (membran palsu/pseudomembran) yang terdiri atas jaringan nekrotik, fibrin, sel epitel, leukosit, dan eritrosit, berwarna abu sampai hitam. Membran ini sukar terkelupas, sehingga jika dipaksa lepas akan menimbulkan perdarahan. (Lihat gambar 4).

Gambar 4. Pseudomembran pada Daerah Tonsil Penderita Difteri8

Pseudomembran ini bisa terbentuk pada tonsil, faring, laring, dan pada keadaan berat dapat meluas sampai ke trakea dan kadang ke bronkus, kemudian diikuti edem soft tissue di bawah mukosanya. Keadaan ini dapat menimbulkan obstruksi saluran pernapasan sehingga memerlukan tindakan segera.Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan pembesaran kelenjar getah bening servikal dan edema pada wajah. Kombinasi antara limfadenopati servikal dan edema wajah menimbulkan perubahan wajah yang disebut Bulls neck appearance. ( Lihat gambar 5 ).

Gambar 5. Gambaran Difteri Leher Lembu (Bulls Neck Appearance)

C. dyphteriae strain non-toksigenik dapat menyebabkan faringitis dan abses kutan. Penyakit sistemik seperti endokarditiis, arthritis septik, dan osteomielitis juga pernah dilaporkan. Faktor virulensi strain non-toksigenik ini masih belum diketahui. Perubahan strain non-toksigenik menjadi toksigenik bisa terjadi dalam populasi manusia melalui infeksi faga.

Manifestasi KlinisDifteri saluran pernapasanPada uraian klasik 1400 kasus difteri dari Kalifornia yang dipublikasi pada tahun 1954, fokus infeksi primer adalah tonsil atau faring pada 94%, dengan hidung dan laring dua tempat berikutnya yang paling lazim. Sesudah sekitar masa inkubasi 2-4 hari, terjadi tanda-tanda dan gejala-gejala radang lokal. Demam jarang lebih tinggi dari 39C. Infeksi nares anterior (lebih sering pada bayi) menyebabkan rhinitis erosif, purulen, serosanguinis, dengan pembentukan membran. Ulserasi dangkal nares luar dan bibir sebelah dalam adalah khas. Pada difteri tonsil dan faring, nyeri tenggorok merupakan gejala awal yang umum, tetapi hanya setengah penderita menderita demam, dan lebih sedikit yang menderita disfagia, serak, malaise, atau nyeri kepala. Injeksi faring ringan disertai dengan pembentukan membran tonsil unilateral atau bilateral , yang meluas secara beda-beda mengenai uvula, palatum molle, orofaring posterior, hipofaring dan daerah glotis. Edema jaringan lunak di bawahnya dan pembesaran limfonodi dapat menyebabkan gambaran bull neck. Tingkat perluasan lokal berkorelasi secara langsung dengan kelemahan yang berat, gambaran bull neck, dan kematian karena gangguan jalan napas atau komplikasi yang diperantai toksin.6

PenatalaksanaanMedikamentosaAntitoksin difteri menetralkan toksin dalam sirkulasi, tetapi tidak mempunyai efek pada toksin yang terikat pada jaringan. Antitoksin harus diberikan sesegera mungkin setelah serangan penyakit. Oleh karena itu, biasanya keputusan pengobatan dibuat sebelum hasil biakan diperoleh, dan didasarkan pada gambaran klinis yang cocok pada individu yang dicurigai.4,5 Terapi AntitoksinAntitoksin bakteri adalah serum yang diambil dari kuda, sehingga tes kepekaan harus dilakukan dengan memberikan larutan 1:10 ke dalam kantung konjungtiva atau melakukan tes intradermal dengan larutan antiserum 1:100. Bila pasien mengalami reaksi akut, prosedur desensitisasi harus dilakukan. Dosis antitoksin bersifat empirik dan didasarkan pada luasnya penyakit. Dosis tidak berdasarkan berat badan, tetapi berdasarkan jumlah perkiraan toksin. Dosis yang dianjurkan diberikan dalam Tabel 1. Antiserum diberikan secara intravena. Kegunaan pemberian antitoksin diragukan pada pasien yang menderita difteri kulit, tetapi beberapa ahli menganjurkannya karena manifestasi toksik kadang-kadang juga ditemukan.

Tabel 1. Petunjuk Terapi Antitoksin Difteri5Keadaan PenyakitDosis Antitoksin

Faringeal, laryngeal, atau nasal dengan durasi 48 jam80.000-100.000 U

Lesi kulitTidak diberi atau 20.000-40.000 U

Kontak pada orang rentan yang asimtomatisTidak diberi atau 5000-10.000 U

Terapi AntimikrobaC. diphtheriae rentan terhadap beberapa antibiotik, termasuk penisilin dan eritromisin. Terapi antibiotik mempunyai sedikit efek atau tidak sama sekali terhadap evolusi klinis difteri. Antibiotik terutama diberikan untuk mencegah pasien menularkan penyakit. Eritromisin (40 mg/kg/hari, maksimal 2 gram/hari, terbagi setiap 6 jam) diberikan secara oral. Sebagi pengobatan alternatif diberikan prokain penisilin G setiap hari (25.000 sampai 50.000 U/kg dibagi dalam dua dosis) secara intramuskular. Pengobatan diberikan selama 14 hari. Setelah pengobatan antibiotik selesai, faring dan nasofaring dikultur dua kali, setidaknya berjarak 24 jam, untuk menentukan apakah kuman patogen telah dibasmi. Tindakan penjagaan terhadap pernapasan terus dilakukan sampai ada kepastian biakan bahwa patogen telah habis pada nasofaring. Beberapa pasien yang menderita difteri kulit mempunyai kolonisasi saluran pernapasan yang asimtomatis dengan C. dyphteriae. Biakan faring dan nasofaring juga perlu pada pasien ini. Bila ada keluhan pada nasofaring yang menetap setelah tindakan terapi pertama, harus diberikan terapi eritromisin ulangan.4,5 Pengobatan lainTerapi kortikosteroid (untuk mengurangi miokarditis dan nefritis) telah menunjukkan tidak efektif dan tidak direkomendasikan. Karnitin adalah kofaktor dalam pengangkutan asam lemak ke bagian dalam mitokondria sel. Karena asam lemak berkumpul dalam sitoplasma sel jantung manusia pada pasien miokarditis bakteri, karnitin mungkin bermanfaat. Pada satu penelitian, sekelompok 10% DL-karnitin (100 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi selama 4 hari) menurunkan insiden miokarditis dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penelitian ini perlu dipastikan sebelum karnitin dianjurkan untuk terapi rutin. 5

Terapi Nonmedikamentosa untuk DifteriPasien dirawat di ruangan isolasi untuk menghindari kontak dengan orang sehat. Istirahat di tempat tidur, minimal 2-3 minggu. Makanan lunak atau cair, bergantung pada keadaan penderita. Kebersihan jalan nafas dan pengisapan lender diindikasikan. Kontrol EKG secara serial 2-3 kali seminggu selama 4-6 minggu untuk mendeteksi miokarditis secara dini. Bila terjadi miokarditis harus istirahat total di tempat tidur selama 1 minggu. Mobilisasi secara gradual baru boleh dilakukan bila tanda-tanda miokarditis secara klinis dan EKG menghilang.4,5Bila terjadi paralisis dilakukan fisioterapi pasif dan diikuti fisioterapi aktif bila keadaan membaik. Paralisis palatum dan faring dapat menimbulkan aspirasi, maka dianjurkan pemberian makanan cair melalui selang lambung. Pasien difteri dalam keadaan berat, dianjurkan dirawat di ruang rawat intensif. Bila terjadi obstruksi laring, secepat mungkin dilakukan trakeostomi.

KomplikasiEksotoksin yang terbentuk selanjutnya diserap masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh menimbulkan kerusakan jaringan di organ-organ tubuh berupa degenerasi, infiltrasi lemak, dan nekrosis, terutama pada jantung, ginjal, hati, kelenjar adrenal dan jaringan saraf perifer. Apabila mengenai jantung menimbulkan miokarditis, disosiasi AV, sampai blok AV total, dan payah jantung.4,5Kerusakan jaringan saraf perifer yang ditimbulkan adalah berupa demielinasi saraf, yang dapat menimbulkan paralisis, terutama pada palatum mole, otot mata, dan ekstremitas inferior. Akibat lain dari C. dyphteriae adalah terjadinya trombositopenia dan proteinuria. Kematian biasanya disebabkan oleh gagal jantung atau asfiksia karena obstruksi saluran pernafasan. Pada daerah tropis, C. dyphteriae dapat menimbulkan infeksi sekunder pada kulit (difteri kutan), yang dapat menimbulkan epidemi pada populasi yang menerima imunisasi yang tidak sempurna serta pada pasien immunocompromise.

PrognosisSecara keseluruhan, angka kematian adalah sekitar 10%, tetapi prognosis bergantung pada jenis penyakit, usia, dan keadaan umum pasien, serta jarak antara serangan penyakit dengan terapi antitoksin. Lebih dari separuh pasien dengan difter leher lembu meninggal meskipun diberikan perawatan intensif yang agresif. Prognosis buruk bila terjadi miokarditis atau gagal ginjal pada perjalanan penyakit yang dini.4Bila pasien ditangani dengan fasilitas perawatan intensif, kematian akibat sumbatan saluran napas kecil kemungkinannya, kecuali bila pseudomembran meluas ke bronkus. Sesudah sembuh dari penyakit akut, pasien masih mempunyai risiko mengalami kelumpuhan atau miokarditis yang timbul lambat. Tidak ada gejala sisa yang menetap akibat difteri kecuali bila terjadi kerusakan yang bersifat anoksik.

PencegahanImunisasi umum dengan toksoid difteri selama hidup untuk memberikan kadar antitoksin protektif konstan dan untuk mengurangi penghuni C.diphtheriae merupakan satu-satunya cara pengendalian yang efektif. Walaupun imunisasi tidak menghalangi pengidap C.diphtheriae toksigenik saluran pernapasan atau kulit, imunisasi mengurangi penyebaran jaringan lokal, mencegah komplikasi toksik, menghilangkan penularan organisme, dan memberikan imunitas kelompok bila sekurang-kurangnya 70-80% dari populasi diimunisasi. Kadar antitoksin serum 0,01 IU/mL biasanya diterima sebagai kadar protektif minimum dan 0,1 IU/mL memberi kadar perlindungan tertentu.6Vaksin Difteri, Pertusis, dan TetanusDPT adalah suatu suspensi sel Bordetella pertusis inaktif dikombinasikan dengan toksoid difteri dan tetanus, yang diberikan secara intramuskular. Banyak kontroversi mengenai reaksi terhadap imunisasi ini. Beberapa orang tua menolak pemberian vaksin ini pada anak mereka, karena mereka lebih mempercayai informasi dari media massa daripada komite imunisasi. Dosis imunisasi ini adalah 0,5 ml yang diberikan secara intramuskular.Reaksi merugikan pada pemberian vaksin DPT adalah : reaksi lokal dan febris, reaksi alergi, kejang demam dan tangisan yang tidak biasa. Kolaps atau keadaan seperti syok jarang sekali terjadi. Asetaminofen, dengan dosis 15 mg/kg berat badan sebaiknya diberikan sebagai profilaksis terhadap demam.9Komite Penyakit Infeksi Akademi Pediatri Amerika menyimpulkan bahwa berdasarkan data terakhir, vaksin pertusis tidak terbukti menyebabkan kerusakan otak. Sebelum pemberian setiap dosis DPT, sebaiknya orang tua atau wali pasien ditanya mengenai adanya suatu penyakit yang terjadi sebelum pemberian vaksin.9Kontraindikasi dan perhatian pada vaksin DPT : Ensefalopati dalam tujuh hari setelah pemberian dosis sebelumnya. Menangis atau menjerit terus-menerus yang tidak dapat dihibur selama lebih dari 3 jam. Tangisan aneh atau bernada tinggi (high pitched crying) dalam 48 jam. Kolaps atau keadaan seperti syok dalam 48 jam. Suhu tubuh lebih dari 40,5 C (104,9 F) yang sebabnya tidak diketahui, dalam 48 jam. Reaksi alergi tipe cepat atau reaksi anafilaktik. Kelainan neurologis progresif yang ditandai dengan keterlambatan perkembangan atau tanda-tanda neurologis. Anak dan bayi dengan riwayat kejangKesimpulanDifteri adalah penyakit yang disebabkan oleh karena adanya invasi kuman Corynebacterium diphtheriae, yang ditandai oleh terbentuknya eksudat yang membentuk membran pada tempat infeksi. Karena dapat melibatkan saluran pernapasan, gejala-gejala klinisnya pun berhubungan dengan pernapasan. Sampai sekarang prevalensi penyakit ini sudah banyak berkurang karena adanya penggalakkan program imunisasi, termasuk di antaranya imunisasi difteri yang terintegrasi dengan dua imunisasi untuk penyakit lainnya, yakni pertusis dan tetanus.

Daftar Pustaka1. Bickley LS. Buku saku pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan bates. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2008. h.3-4;64.2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005. h. 155.3. Center for Disease Control and Prevention. Pink book diphtheria. USA: CDC; 2010; h.82-3.4. Acang N. Difteri. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.2956-60.5. Nelson JD. Esensi pediatri nelson. Jakarta: EGC; 2010. h.635-8.6. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. Vol 2. Jakarta: EGC; 2012. h. 955-9; 1458-61. 7. Reksoprawiro S, dkk. Kelainan laring. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2013. h. 451-5.8. Santer DM, DAlessandro MP. Diphtheriae. Virtual pediatric hospital 2012. Tersedia dari URL:http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/ElectricAirway/PathImages/DiptheriaPseudo.shtml . Diakses pada 6 Juli 2014.9. Schwartz W. Pedoman klinis pediatri. Jakarta : EGC ; 2005. h. 57-8.

16