Difficult ventilation in politrauma

Paolo Feltracco

UOC Anestesia e Terapia Intensiva

Padova

B.G., 63 anni, 79 kg, uomo

ANAMNESI

Politrauma stradale (27/06), con massiva contusione polmonare bilaterale,

soprattutto a sinistra, emopneumotorace sinistro iperteso, fratture costali 2^-

9^ costa sinistra e a dx, della scapola sinistra, e dei processi spinosi D7 e D9;

operato d'urgenza in Chirurgia Generale in altra sede.

Segnalata incapacità a posizionamento di DLT, intervento condotto quindi in

SLT, con passaggio di sangue e secrezioni da emisistema bronchiale sinistro a

destro.

Infruttuoso tentativo di lobectomia inferiore sinistra per sanguinamento

incontrollabile; il Chirurgo procede quindi a pneumonectomia sinistra.

Successiva degenza in UTI, caratterizzata da progressivo peggioramento

del quadro respiratorio ed emodinamico.

27/06

Nel corso della notte: ipotensione, inizia NA fino a 0,4y/kg/min, ADR

fino a 0.03y/kg/min dopo assenza di miglioramento con fluid load

1000ml. Posizionato CVC in GIS, PVC 9.

Paziente ventilato in IOT-PCV [ FiO2 60%, PEEP + 5], con TV~550ml.

Lattati fino a 7.5, poi graduale riduzione. ScvO2:77%.

30/06 → all'apertura del drenaggio toracico sinistro, fuoriuscita di circa

400ml, ematico. Ri-clampato. Eseguita FOB: secrezioni ematiche a destra

Da 27/6 a 01/07 → quadro respiratorio in grave peggioramento,

ventilazione ad alte p.plateau, progressivo incremento FiO2 a 0,7-0,8,

perdite da polmone dx residuo. Ossigenazione: PaO2/FiO2 < 150 ritenzione

di CO2

All'RxT: diffusi addensamenti polmonari dx. Persiste sostegno aminico con

ADR 0.03y/kg/min.

02/07 → trasferimento presso la nostra UTI.

DECORSO IN UTI

Il Paziente giunge sedato in Propofol + Fentanyl i.c., paralizzato con

Cisatracurium i.c., ventilato in IRT-PCV [+20, PEEP + 8 FiO2=70%],

Tv~500ml.

FOB: Secrezioni numerose striate di sangue con coaguli. Drenaggio toracico

sinistro rifornito di 200ml ematici al declampaggio, posizionato a caduta

dopo ripetute aspirazioni dal cavo pleurico sn

Dopo l’entrata in UTI lateralizzazione su fianco sx

→ secrezioni dense, ematiche, ……pulizia con FOB non soddisfacente.

Continua ventilazione in sedazione+curarizzazione

PCV + 18, PEEP +8, FiO2 0.7

Nella notte pronazione

Ventilazione difficoltosa in politrauma

All’indomani :

•Lieve miglioramento scambi O2→ riduzione a 0,6 di FiO2

•Riduzione p.peak di PCV [+14/18 b/min/+ PEEP 8 /FiO2 60%], per

ottenere un Vt di 380 ml (4.5 ml/Kg)

•Persistenza di perdite aeree da polm dx

• Ritenzione progressiva di CO2 fino a 81.6 mmHg e progressiva

acidosi respiratoria

• Plurimi addensamenti diffusi all’Rx torace

Grave ritenzione di CO2 in ventilazione protettiva

per ridurre baro-volutrauma e persistenza perdite→ modificazione

strategia di assistenza ventilatoria :

Tracheostomia percutanea

Rimozione extracorporea di CO2 (Prolung® system)

High Frequency Percussive Ventilation (HFPV con

Percussionaire)

High Frequency

Percussive Ventilation

Grafico da log di sistema del trattamento con Estor Prolung:

RIMOZIONE CO2 (asse X: tempo cumulativo in minuti; asse Y: VCO2)

DECORSO IN UTI

Neurologico: sedato e curarizzato fino al 07/07; finestra neurologica il 05/07,

senza deficit. dal 03/07 al 07/07 rimozione extracorporea di CO2 con sistema

Estor ProLung a massimi flussi [450ml/min]

Continua pronazione notturna e lateralizzazione al pomeriggio

Scambi ossigeno in miglioramento (FiO2 ridotta a 0,4 dal 7/7

Lieve ipercapnia , non acidosi respiratoria

HFPV mantenuta fino al 6/7 e poi PCV convenzionale una volta cessate le

perdite aeree

Emodinamica: in progressivo miglioramento, amine sospese il 05/07.

Funzionalità renale mantenuta

Posizionamento in data 09/07 di catetere epidurale per analgesia.

Microbiologia sempre negativa con paziente piretico fino al 03/07,

successivamente trattato con Linezolid, Tazobactam+Piperacillina, Azitromicina.

06/07 → Riscontro al BAL di E.Cloacae, negativizzato ai successivi controlli.

DECORSO IN UTI

09/07 → pressure support ventilation + 20 PEEP +6 , FiO2 0,4

12/7 → down CPAP con pallone in respiro spontaneo diurna e PS notturna

15/7 → respirazione totalmente spontanea in lieve arrichimento O2 via

tracheost.

16/7 dimissione verso Ospedale di provenienza

FOB: secrezioni mucoidi di scarsa entità a carico dell'emisistema di destra.

Bronco principale sinistro chiuso, mucosa rosea. Non secrezioni da

moncone.

rimozione del drenaggio toracico il giorno precedente, rivalutazione: cavo

pleurico regolarmente riempito di liquido

commento

• polmone destro residuo con addensamenti atelettasici, specie

posteriori e basali, infiltrati infiammatori diffusi

• occlusione di molteplici rami bronchiali terminali da coaguli

ematici non fagocitati, microperdite da lacerazioni parenchimali

• Insufficienza di scambi, iperperfusione di aree non ventilate e

alterata eliminazione di CO2

• Iperinflazione di sole zone aerate già evidente (Lobo superiore)

con precedente ventilazione ad “alti volumi”

• Necessità di strategie ventilatorie protettive (“babylung”) per

non indurre ulteriori lesioni da ventilazione

Strategia di ventilazione “ULTRAPROTETTIVA”

commento

• Tracheostomia precoce e ECCO2 removal : metodiche

riconosciute atte a ridurre spazio morto, V tidal e pressioni vie

aeree

• PEEP non elevata: ridotto contributo all’alimentazione delle

perdite, ridotto contributo ad di p.peak e p.plateau, minimo

rischio di aggravameno di iperinflazione polm.dx già in atto

• Pronazione-lateralizazione su fianco ( re-distribuzione della

ventilazione/perfusione e “movimentazione” gravitaria delle

secrezioni)

• HFPV

con Percussionaire

Ventilazione ad alta frequenza con Percussionaire

• convection of sub-physiologic Tidal volumes in a high-frequency

mode tends to homogenize the imbalances of time constants

between neighboring lung units, serving as a buffer for those

lung units that have long time constants

• With time this system ventilates some alveoli otherwise not

reached by the primary tidal volume

• Irrespective of the PEEP level and mode of ventilation mean

airway pressure is significantly reduced with Percussionaire

• Lung protection and hemodynamics the best benefits of

reduction in mean airway pressure

HFPV

ulteriori vantaggi nel caso specifico

• Considerevole capacità di eliminare CO2 per

aumentata ventilazione alveolare e creazione di

vortici nelle prime vie aeree

• Il circuito aperto impedisce picchi di pressione se

tosse, decurarizzazione o “contrasto” del pz

• La bassa p intratoracica favorisce il ritorno venoso,

e rende possibile una relativa ipovolemia

HFPV

ulteriori vantaggi nel caso specifico

• “compensazione” delle perdite senza necessità di incrementare

pressioni di plateau

• Elevata efficacia di liberazione dei bronchioli da debris, coaguli

ematici, membrane ialine e secrezioni bronchiali infiammatorie

• La notevole facilitazione del trasporto mucociliare e della

progressione prossimale del muco e di altri secreti agevola il

reclutamento del parenchima atelettasico

Strategia alternativa

• ECMO veno-venoso ad alti flussi

• Rischio emorragico generico da anticoagulazione (chirurgia

“fresca”)

• Rischio di sanguinamento intrapolmonare con ulteriore

riduzione di parenchima “scambiante”

• Difficolta alla pronazione-lateralizzazione

• Non utilizzo del sistema di clearance ventilatoria dei

coaguli ematici e delle secrezioni