Diet Rendah Protein jurnal

8/10/2019 Diet Rendah Protein jurnal

1/12

1

PENGARUH DIET RENDAH-PROTEIN TERHADAP FUNGSI GINJAL PADA

PASIEN DENGAN NEFROPATI DIABETIKA: SEBUAH META-ANALISIS DARI

PENELITIAN ACAK DENGAN KELOMPOK KONTROL

Uru Nezu, Hiroshi Kamiyama, Yoshinobu Kondo, Mio Sakuma, Takeshi Morimoto,

Shinichiro Ueda

ABSTRAK

TujuanUntuk mengevaluasi pengaruh diet rendah protein terhadap fungsi ginjal pada pasien dengan nefropati

diabetika.

Desain Penelitian Sebuah tinjauan ulang sistematis dan meta-analisis dari penelitian acak dengan kelompok

kontrol.

Sumber Data MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, International Standard Randomised

Controlled Trial Number (ISRCTN) Register dan University, Hospital Medical Information Network-Clinical

Trials Registry (UMIN-CTR) sejak permulaan hingga 10 Desember 2012. Pencarian dengan Internet juga

dilakukan dengan mesin pencari umum (Google dan Google Scholar).

Pemilihan Penelitian Penelitian acak dengan kelompok kontrol yang membandingkan diet rendah-protein versus

diet kelompok kontrol dan memeriksa pengaruhnya terhadap fungsi ginjal, proteinuria, kontrol glikemik, dan

status gizi.

Outcome Primer dan Sekunder Sintesis Data Outcome primer berupa suatu perubahan pada Laju Filtrasi

Glomerulus (LFG). Outcome sekunder berupa perubahan pada proteinuria, nilai hemoglobin A1C terglikasi

(HbA1c) post-terapi, dan jumlah albumin serum post-terapi. Hasil-hasil ini dirangkum dalam perbedaan nilai

mean untuk outcome kontinu dan dikumpulkan dengan model random effect. Analisis subkelompok dan

sensitiviitasnya dilakukan dengan melihat karakteristik pasien, periode intervensi, dkualitas metodologi, dan

pemeriksaan kepatuhan diet. Pemeriksaan kepatuhan diet dilakukan berdasarkan rasio intake protein aktual

(RIPA) dari kelompok diet rendah-protein terhadap diet kelompok kontrol.

Hasil Kami mendapati 13 penelitian acak dengan kelompok kontrol yang melibatkan 779 pasien. Diet rendah

protein berhubungan dengan perbaikan yang signifikasn dalam LFG (5.82 ml/min/1.73 m2, 95% KI 2.30 hingga

9.33, I2=92%; n=624). Pengaruh ini konsisten di semua subkelompok dari jenis diabetes, stadium nefropati, dan

periode intervensi. Namun demikian, LFG membaik hanya bila terdapat kepatuhan diet yang cukup baik (8.92,

95% KI 2.75 hingga 15.09, I2=92% untuk RIPA


2/12

2

PENDAHULUAN

Nefropati diabetika merupakan penyebab

utama penyakit ginjal stadium akhir yang

memerlukan terapi pergantian organ ginjal,

serta berhubungan dengan peningkatan

resiko mortalitas kardiovaskular. Penyakit

ini memengaruhi hingga 40% pasien

diabetes dan biaya medis untuk terapinyamencapai US$ 16.8 miliar di Amerika

Serikat (AS) dan US$1.2 miliar di Inggris

setiap tahunnya.

Perjalanan panyekit dari nefropati diabetika

dapat diperlambat dengan kontrol glikemik

yang optimal dan kontrol tekanan darah

dengan blokade sistem renin-angiotensin.

Sementara untuk terapi diet, diet yang

rendah protein (DRP) direkomendasikan

dalam pedoman klinis yang diterbitkan oleh

American Diabetes Association. Hal ini

didasarkan pada penelitian pada hewan dan

beberapa penelitian pada manusia. Namun

demikian, penelitian-penelitian acak dengan

kelompok kontrol (PAKK) yang dilakukan

sebelumnya belum secara konsisten

menunjukkan manfaat dari DRP.

Untuk menjelaskan pertanyaan klinik ini,

beberapa meta-analisis telah diterbitkan

sehubungan dengan topik ini. Namun

demikian, beberapa darinya mencakup

penelitian pre-post dan penelitian crossover

yang mungkin mengaburkan hasil murni

akan pengaruh dari intervensi ini. Sebagai

tambahan, PAKK dari terapi diet selalu

menemui kesulitan dalam mendapatkan

tingkat kepatuhan terapi yang memenuhi

dari pasien. Dalam pandangan ini, kami

melakukan sebuah meta-analisis yang

mempertimbangkan berbagai jenis

kepatuhan diet antar penelitian dengan

sebuah penelitian tambahan yang melibatkan

jumlah pasien yang besar yang kemudian

dipublikasikan.

METODE

Kami melakukan suatu meta-analisis yang

sesuai dengan pernyataan pedoman

Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)untuk

tinjauan ulang sistematis dan meta-analisis.

Strategi Pencarian

Kami mencari PAKK melalui PubMed,

EMBASE, Cochrane Library,

ClinicalTrials.gov, International Standard

Randomised Controlled Trial Number

(ISRCTN) Register dan University Hospital

Medical Information Network-Clinical

Trials Registry (UMIN-CTR) sejak dari

permulaan hingga 10 Desember 2012 untukmenemukan rujukan yang relevan. Pencarian


3/12

3

internet juga dilakukan dengan

menggunakan mesin pencari umum (seperti

Google dan Google Scholar). Penelitian

yang ditulis dalam bahasa Inggris yang

mengevaluasi pengaruh DRP yang

membandingkan dengan diet kelompok

kontrol di antara para pasien dengan diabetes

ditemukan dengan menggunakan kata kunci

restriksi protein atau diet rendah protein

dan diabetes.

Pemil ihan Peneli tian

Kami memeriksa penelitian-penelitian yang

ditemukan untuk kriteria meta-analisis ini.

Dua investigator independen (UN dan HK)

memilih penelitian-penelitian yang secara

potensial relevan dengan melihat judul dan

tinjauan abstrak pertama-tama, dan pada

akhirnya menilai eligibilitasnya dengan

tinjauan ulang teks-keseluruhan. Ketika

terdapat perbedaan atau ketidakcocokkan,

kami mendiskusikannya dalam sebuah

komite yang melibatkan empat investigator

dalam kelompok penelitian kami (UN, MS,

TM, dan SU).

Kriteria inklusi adalah sebagai berikut:

diterbitkan dalam full-text, PAKK dengan

desain paralel dari DRP pada pasien dengan

baik diabetes melitus tipe 1 (T1DM) ataupun

diabetes melitus tipe 2 (T2DM) dan outcome

apapun berikut ini yang tersedia; laju filtrasi

glomerulus (LFG), bersihan kreatinin atau

creatinin clearance (CCr), proteinuria,

albuminuria, hemoglobin A1c terglikasi

(HbA1c) atau albumin serum. PAKK dari

desain crossover dieksklusi karena adanya

kemungkinan pengaruh terabaikan.

Sementara untuk penelitian yang mungkin

memiliki laporan multipel, kami memilih

publikasi yang terbaru setelah memeriksa

independensitasnya dengan berfokus pada

latar belakang pasien, rincian intervensi,

setting outcome, dan hasilnya.

EKSTRAKSI DATA

Kami mengekstraksi data yang berhubungan

dengan tahun publikasi, jumlah pasien dan

karakteristiknya (usia, jenis kelamin, durasi

DM, dan stadium nefropati diabetika),

rincian diet yang diresepkan, serta periode

intervensi. Selain itu, kami mengekstraksi

data mengenai kepatuhan pasien dengan

menggabungkan data mengenai intake

protein aktual (g/kg/day, g/day, mg/mg or

energy per cent) yang dievaluasi pada tiap-

tiap penelitian, kemudian menghitung DRP

terhadap rasio kontrol intake protein aktual

(RIPA). Kami menggunakan hasil ini untuk

memeriksa kualitas penelitian dan analisis

subkelompok selanjutnya.

Sementara untuk data outcome pimer, kami

mengekstraksi perubahan nilai mean pada

LFG (ml/min/1.73 m2) atau CCr

(ml/min/1.73 m2) dari baseline hingga akhir

intervensi diet. Untuk outcome sekunder,

kami mengekstraksi perubahan nilai mean


4/12

4

proteinuria (gr/24 jam), albuminuria (mg/24

jam,g/min), nilai post-terapi HbA1c (%)

dan nilai post-terapi albumin serum. Nilai

digital yang berbeda akan proteinuria (mg/24

jam) dan albuminuria (g/24 jam)

dikonversikan menjadi skala yang sesuai

dengan yang diatas.

Kami menyeragamkan cara penulisan

stadiun nefropati ke dalam 3 cara:

normoalbuminuria, mikroalbuminuria

(nefropati awal) dan makroalbuminuria

(nefropati jelas). Nilai dari HbA1c (%) yang

diekstraksi dari artikel Jepang dikonversikan

dari Japan Diabetes Society (JDS) menjadi

National Glycohemoglobin Standardization

Program (NGSP) dengan rumus yang

ditetapkan oleh JDS sebagai NGSP (%) =

1.02 JDS (%)+0.25%.

Resiko Bias Pemeriksaan

Dengan menggunakan alat bantu Cochrane

Collaborations risk of bias, kami

memeriksa resiko bias yang ada dalam

penelitian. Kami memeriksa tujuh domain:

(1) penentuan urutan, (2) alokasi

kerahasiaan, (3) blinding dari partisipan

penelitian dan personel petugas penelitian,

(4) blinding pemeriksaan outcome, (5) data

outcome yang tidak lengkap, (6) pelaporan

outcome selektif, dan (7) bias lainnya dari

kepatuhan diet pasien. Karena penelitian ini

bertujuan untuk menginvestigasi pengaruh

klinik dari intervensi diet yang mendorong

modifikasi gaya hidup pasien, kami

mempertimbangkan kepatuhan diet pasien

sebagai faktor yang paling berpengaruh

untuk menimbulkan resiko bias. Maka dari

itu, kami mengelompokkan penelitian

dengan RIPA lebih dari 0.9 sebagai resiko

tinggi.

Selanjutnya, kami menilai level resiko dari

masing-masing domain dari 0 hingga 2;

resiko tinggi=2, resiko tidak jelas=1, dan

resiko rendah=0. Sebagai pengecualian,

kami memberikan skor 3 untuk resiko

tinggi dari bias lainnya yang ditentukan

oleh kepatuhan diet untuk memberi bobot

yang lebih berat pada domain ini. Akhirnya,

kami memeriksa resiko bias keseluruhan

yang tercakup dalam penelitian-penelitian

dengan skort total dari 7 domain.

Sin tesis Data Kuantitatif

Kami merangkum hasil dari perbedaan nilai

mean dari variable kontinu dengan KI 95%

dan gabungan data dengan nilai mean dari

model acak dengan perbedaan terbalik yang

berbobot. LFG dan CCr digunakan

bergantian, karena pada umumnya

digunakan sebagai suatu perkiraan LFG.

Karena proteinuria dan albuminuria diukur

dalam skala dan cara pengukuran yang

berbeda, kami menggunakan perbedaan nilai

mean terstandard dengan membagi nilai

mean dengan SD.


5/12

5

Bila SD tidak didapati, kami menghitungnya

dengan mengkonversikan dari pengukuran

perbedaan alternatif seperti nilai SE, KI, dan

p. Ketika informasi yang demikian juga

tidak tersedia, kami mencari nilainya dengan

menggunakan teknik Follman dkk dan

Abrams dkk. Teknik ini menggunakan

koefisien korelasi yang didapatkan dari suatu

penelitian yang memberikan rincian

informasi tersebut.

Kami kemudian melakukan analisa

subkelompok untuk outcome utama.

Subkelompok sebelumnya telah ditentukan

berdasarkan pada karakteristik baseline

pasien (body mass index/BMI), tipe

diabetes, dan stadium nefropati diabetika,

serta metodologi penelitian (periode

intervensi, index pengukuran proteinuria,pemeriksaan resiko bias keseluruhan, dan

kepatuhan diet yang diperiksa dengan

menggunakan RIPA).

Kami menggunakan statistik I2 untuk

menilai heterogenesitas di antara penelitian.

Bias publikasi yang mungkin terjadi

diperiksa dengan asimetri visual dari plot

funnel. Kami merujuk pada Cochrane

Handbook V.5.1.0 sebagai pedoman

metodologi penelitian. Kami menggunakan

Review Manager (RevMan) for Windows

Software V.5.1.7 (the Nordic Cochrane

Centre, Copenhagen, Denmark) untuk

analisa data.

Kualitas Bukti Ilmiah

Kami menggradasi kualitas bukti ilmiah dari

outcome primer dengan menggunakan

Grading of Recommendations Assessment,

pendekatan Development and Evaluation

(GRADE) dengan menggunakan software

GRADEpro V.3.6 (for Windows; Jan

Brozek, Andrew Oxman, Holger

Schnemann, 2008). Kualitas bukti ilmiah

untuk LFG adalah rendah.

HASIL

Hasil Pencarian

Seperti yang diperlihatkan di gambar 1, kami

mula-mula mendapatkan 912 artikel melalui

pencarian database elektronik. 864 di

antaranya dieksklusi setelah evaluasi judul

dan abstrak. Setelah menghilangkan 27

duplikat, kami memilih 21 artikel full-teks

untuk pemeriksaan rincian untuk eligibilitas.

Di antara artikel-artikel ini, kami

mengeksklusi 8 penelitian: 1 penelitian tidak

memiliki perbandingan, 2 penelitian tidak

secara acak, dan 3 penelitian memiliki

rancangan penelitian crossover. Sebagai

tambahan, kami mengeksklusi 2 penelitian

yang mungkin memiliki laporan multipel

yang diterbitkan oleh kelompok penulis yang

sama. Kami menyertakan publikasi terkini

dalam analisis. Hampir sama, 2 penelitian

oleh Pijls dkk mungkin memiliki laporan

multipel yang serupa. Namun demikian,kami tidak mengeksklusi publikasi


6/12

6

sebelumnya, karena hanya publikasi tersebut

yang menyediakan nilai HbA1c post-

intervensi, outcome sekunder pada meta

analisis kami. Akhirnya, kami menyertakan

13 PAKK yang melaporkan pengaruh DRP

pada pasien diabetes.

Karakteristik Penelitian yang Disertakan

Penelitian yang disertakan mengevaluasi

DRP pada 779 pasien diabetes (209 T1DM

and 555 T2DM) dari Jepang, Meksiko,

Perancis, Itali, Australia, Denmark, Belanda,

Afrika Selatan, Itali, dan AS. Pasien

penelitian merupakan pria dan wanita usia

pertengahan, kebanyakan mengalami

obesitas atau overweight. Nilai mean durasi

riwayat diabetes adalah 18 tahun. T1DM

sebanyak 6 penelitian dan T2DM sebanyak 5

penelitian. 2 penelitian menyertakan baik

pasien T1DM dan T2DM dan tidak

menyediakan informasi yang terpisah.

Stadium nefropati diabetika berkisar dari

normoalbuminuria hingga

makroalbuminuria. 8 penelitian

menyediakan informasi yang berbeda yang

didapat dari stadium nefropati tunggal. Nilai

LFG baseline sebesar 76 ml/min/1.73 m dan

rata-rata HbA1c sebesar 8.3%. Sebuah

periode intervensi berkisar dari 3 hingga 60

bulan (median 18 bulan). Semua penelitian

mengklarifikasi perlakuan acak dan metode

secara umum dianggap cukup. Namun

demikian, kerahasiaan dalam distribusi tidakjelas pada separuh dari seluruh penelitian.

Dengan pertimbangan untuk blinding dari

intervensi, hanya 1 penelitian yang

menerapkan metode single-blind. Meskipun

pemeriksaan outcome tidak blinded terhadap

pelaksana penelitian pada penelitian

manapun, resiko bias dianggap kecil karena

outcome bersifat objektif. Pengurangan bias

terlihat dalam berbagai bentuk. Kami

menganggap proporsi dalam jumlah pasien

yang tidak lengkap dan alasan untuk drop

out, dengan tujuan untuk melihat apakah hal

ini berbeda dengan yang ada pada kelompok

intervensi. Meskipun pelaporan selektif tidak

diperhitungkan, bias-bias lainnya seperti

kepatuhan diet yang insuffisien

dipertimbangkan pada 4 penelitian yang

akan dijabarkan kemudian.

Peresepan Diet dan PemeriksaanKepatuhan

Tabel 2 menunjukkan rincian peresepan diet

dan pemeriksaan kepatuhan. Kadar protein

yang diresepkan sebesar 0.60.8 g/kg/hari

dalam diet kelompok DRP dan 1.01.6

g/kg/hari dalam diet kelompok kontrol. Pada

5 penelitian, pasien pada kelompok kontrol

diinstruksikan untuk meneruskan diet

kesehariannya daripada mengatur suatu

angka tertentu sebagai tujuan intake

proteinnya.

Kepatuhan diet diperiksa pada semua

penelitian. 10 penelitian mengukur urea

nitrogen 24 jam (24h UUN) dan menghitung


7/12

7

intake protein harian (g/kg/hari). Mereka

menggunakan rumus Maroni, baku emas

dari perkiraan penghitungan intake protein

dengan mempertimbangkan kehilangan

nitrogen dari sumber non-urin. Satu

penelitian oleh Ben dkk melaporkan hanya

nilai 24 UUN (g/hari) tanpa menggunakan

rumus ini. 9 penelitian melakukan

pemeriksaan tambahan atau alternatif,

seperti membagi UUN dengan Cre

(UUN/Cre), 4 h UUN, kuesioner makanan,

catatan makanan, atau teknik recalling.

RIPA berkisar dari 0.44 hingga 1.07. Ketika

menetapkan batas nilai dari RIPA untuk

kepatuhan sebesar 0.9, 9 penelitian

memiliki nilai RIPA


8/12

8

yang menyediakan informasi yang cukup.

Sebagai hasilnya, albumin serum tidak

berubah setelah DRP (0.18, 95% KI0.53

hingga 0.17, p=0.32). Heterogenesitas antar

penelitian signifikan (I2=88%, p


9/12

9

diabetika dengan memperbaiki LFG dan

proteinuria. Sebagai tambahan, DPR tidak

menjadikan nilai kontrol glikemik atau status

gizi pasien memburuk.

Kelebihan dan Kelemahan Penelitian

Meskipun kami mencari hanya dari publikasi

dalam bahasa Inggris, jumlah artikel

penelitian berikut pasien yang disertakan

lebih besar dari meta analisis manapun yang

pernah dilakukan sebelumnya. Kelebihan

lainnya adalah kami melakukan suatu

pendekatan yang unik tetapi beralasan untuk

meminimalkan bias dengan

memperhitungkan perbedaan kepatuhan

pasien akan terapi diet. Kami mengusulkan

RIPA sebagai indeks umum yang

memungkinkan level kepatuhan dapat

dibandingkan antara penelitian. Analisis

subkelompok berdasarkan RIPA

menunjukkan bahwa DPR memperbaiki

LFG hanya bila intervensi berkelanjutan,

yang secara klinis masuk akal.

Sebagai tambahan, RIPA juga digunakan

dalam analisa sensitivitas albumin serum, di

mana 3 penelitian dengan kepatuhan diet

yang cukup baik secara konsisten

menunjukkan tidak adanya perburukan

status gizi. Karena jumlah penelitian yang

disertakan terbatas, interpretasi harus

dilakukan dengan hati-hati. Kami

memerlukan PAKK skala besar lainnya

untuk menarik kesimpulan yang lebih akurat

dalam hal masalah ini akan malnutrisi.

Penelitian ini memiliki beberapa

keterbatasan. Pertama, bukti ilmiah yang

diperiksa untuk LFG tidak berkualitas tinggi

menurut pendekatan GRADE. 2 faktor yang

menurunkan nilai ini adalah inkonsistensi

intervensi dan outcome yang tidak langsung.

Meskipun arah intervensi konsisten pada

semua penelitian, terdapat gap kecil pada

KI, dan juga heterogenesitasnya tidak

diabaikan. Inkonsistensi ini mungkin bagian

dari yang dijelaskan oleh perbedaan pada

protokol penelitian. LFG diukur dengan cara

yang berbeda-beda pada PAKK yang

disertakan pada meta-analisis ini, demikian

juga pada praktek klinik. Sedangkan untuk

ketidaklangsungan dari outcome, LFGmerupakan marker kandidat pengganti untuk

memprediksi gagal ginjal atau inisiasi

dialisis. Namun demikian, kami tidak

seharusnya menganggap remeh bahwa

meningkatnya LFG selalu menandakan

adanya suatu prognosis yang lebih baik pada

fungsi ginjal pasien karena hiperfiltrasi

glomerular juga mungkin terjadi pada

stadium awal kerusakan ginjal, seperti yang

dikemukakan oleh Brenner dkk. Sebagai

tambahan, validitas jangka panjang LFG

tidaklah cukup. Kami berharap bahwa lebih

banyak penelitian-penelitian prospektif

dengan skala besar atau meta-analisis

lainnya akan dapat menjelaskan pengaruh


10/12

10

DRP terhadap perubahan pada LFG juga

terhadap outcome klinik jangka panjang

seperti mortalitas, dialisis, atau transplantasi.

Kelemahan kedua dari penelitian ini adalah

stadium nefropati yang tumpang tindih pada

analisis subkelompok seperti yang terlihat

pada tabel 3. Karena beberapa penelitian

menyertakan pasien pada lebih dari 2

stadium nefropati tanpa melaporkan data

respektif yang terpisah, analisis

subkelompok tidak dapat menjadi jelas tanpa

adanya overlapping dari stadium penyakit.

Oleh karena itu, untuk mencari pengaruh

murni dari DPR terhadap nefropati

diabetika, kami melakukan analisa

sensitivitas dengan menghilangkan sebuah

subkelompok perbandingan atau penelitian-

penelitian yang menyertakan pasien tanpanefropati diabetika. Analisis kami

menunjukkan adanya perbaikan LFG yang

secara konsisten signifikan. Meskipun

proteinuria membaik dalam derajat yang

berbeda dari keseluruhan analisis, hal ini

dapat dimengerti melalui 2 cara. Pertama,

secara logika adalah tidak mungkin untuk

menurunkan albuminuria pada pasien yang

tidak pernah mengalami albuminuria.

Kedua, hubungan dalam klinik adalah

sebanding antara penurunan proteinuria dan

perbaikan fungsi ginjal.

Kelemahan ketiga adalah bahwa suatu

bagian dari informasi yang hilang mengenaioutcome berhubungan, menyebabkan suatu

resiko akan heterogenesitas. Kami

memperkirakan SD yang tak diketahui

dengan menggunakan koefisien korelasi

yang didapat dari penelitian-penelitian yang

disertakan pada meta-analisis ini. Namun

demikian, koefisien korelasi disimpulkan

dari sebuah penelitian atau sebuah

subkelompok makroalbuminuria. Oleh

karenanya, perkiraan ini mungkin dapat

menjadi pengganti yang layak untuk

penelitian-penelitian atau subkelompok-

subkelompok pasien dengan

normoalbuminuria atau mikroalbuminuruia.

Analisis sensitivitas yang mengeksklusi

penelitian yang menyertakan pasien dengan

normoalbuminuria masuh menyertakan

pasien-pasien dengan mikroalbuminuria,

sehingga interpretasinya harus dilakukan

secara hati-hati.

Perbandingan dengan Penelitian-

Penelitian Lain

Terdapat 3 meta-analisa pada masalah

kumpulan data dari PAKK ini. Meta-analisis

oleh Pedrini dkk melaporkan pengaruh yang

bermanfaat dari DRP; namun demikian,

mereka menggabungkan PAKK dan

pengelitian crossover non-random. Sebagai

tambahan, mereka menggunakan suatu

paduan outcome dari LFG atau albuminuria.

Meta-analisis oleh Pan dkk dan Robertson

dkk tidak menunjukkan adanya pengaruh

yang signifikan terhadap fungsi ginjal. Hasilyang berbeda ini dapat dijelaskan dari


11/12


12/12

12

kepatuhan yang baik adalah sebesar 0.9 pada

penelitian ini, yang tidak terlalu tinggi bila

dibandingkan dengan pedoman klinik yang

dianut saat ini. Temuan ini memberikan

suatu informasi baru tentang pengelolaan

yang kita lakukan terhadap terapi diet.

Kesimpulan dan Penelitian Masa Depan

Sebuah intervensi diet DRP memiliki

pengaruh yang tak terlalu menonjol tetapi

signifikan dalam prognosis perjalanan

penyakit ginjal pada pasien dengan nefropati

diabetika, terutama ketika intervensi

dilakukan berkelanjutan dengan adanya

kepatuhan terapi dari pasien. Hasil dari

meta-analisis ini mempertanyakan apakah

DRP dapat mencegah atau menunda

outcome klinik lainnya yang lebih penting

seperti gagal ginjal, inisiasi dialisis, dan

kematian. Meta-analisis yang lebih jauh

yang berfokus pada outcome-outcome ini

diperlukan.

Documents

Diet Rendah Protein jurnal