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Aus der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Klinikums Bayreuth,
Akademisches Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-
Nürnberg
Leitender Arzt: Prof. Dr. med. W. Wagner
Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage
in der Luftrettung
-Indikation, Technik und Lageanalyse am Beispiel einer
Rettungshubschrauberstation (2007-2010)-
INAUGURAL-Dissertation
Zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt
von
Peter M. Finke
aus
Erlangen
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung .................................................................................................................... 3
II. Stand des Wissens ..................................................................................................... 5
1. Geschichte der Thoraxdrainage ........................................................................... 5
2. Indikationsstellung ................................................................................................ 6
3. Kontraindikationen ................................................................................................ 9
4. Technik ................................................................................................................. 9
5. Zugangswege ..................................................................................................... 12
6. Komplikationen ................................................................................................... 14
III. Studiendesign ........................................................................................................... 19
1. Ein- und Ausschlusskriterien .............................................................................. 19
2. Begutachtung ...................................................................................................... 21
3. Datenerfassung .................................................................................................. 21
IV. Ergebnisse ............................................................................................................... 23
1. Patientenkollektiv ................................................................................................ 23
V. Diskussion ................................................................................................................ 29
VI. Zusammenfassung .................................................................................................. 39
1. Methodik ............................................................................................................. 39
2. Ergebnisse .......................................................................................................... 39
3. Schlussfolgerung ................................................................................................ 39
VII. Literaturverzeichnis ................................................................................................. 42
VIII. Eigenständigkeitserklärung .................................................................................... 47
IX. Danksagung ........................................................................................................... 48
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I. Einleitung
Im Rahmen der Luftrettung und der damit verbundenen präklinischen Notarzttätigkeit
gehört die Versorgung von stumpfen Thoraxtraumen zu einem zentralen Tätigkeitsfeld.
Isolierte Thoraxtraumen sind eher selten. Häufig treten sie in Kombination bei
polytraumatisierten Patienten auf. Zwischen 40% und 66% der traumatisierten Patienten
weisen eine, vor allem in Europa häufige, stumpfe Verletzung des Thorax auf (4, 47). Im
Vergleich zu anderen Verletzungen sind bei Mehrfach-Verletzten Thoraxtraumen fast
ebenso häufig wie Schädel-Hirn-Traumen (40%-60%) oder schwere Extremitäten-
Verletzungen (42% - 67%) (3, 38).
Die Inzidenz eines Pneumothorax als häufigste Thoraxverletzung wird mit 9%-41%
angegeben (6, 17, 19, 22). Allerdings weisen lediglich 17%-25% aller Patienten mit einem
gesicherten Thoraxtrauma einen relevanten, d. h. behandlungsbedürftigen Pneumothorax
auf (49). Neben dem isolierten Pneumothorax sind der Hämatomthorax, der kombinierte
Hämato-Pneumothorax, Rippenfrakturen und vor allem auch Lungenkontussionen als
häufig auftretende Folgen stumpfer Gewalt am Thorax aufzuführen. Kshettry stellte in
einer Untersuchung von Verkehrsunfallopfern fest, dass bei über der Hälfte der Patienten
ein Thoraxtrauma vorhanden war (29). So wird konstatiert, dass aufgrund des
vorherrschenden Unfallmechanismus eines Hochrasanztraumas mit einer großen
Energieeinwirkung und mit einer hohen Verletzungsschwere zu rechnen ist. Die zuerst
eintreffenden Rettungskräfte müssen häufig bereits an der Unfallstelle bedrohliche Atem-,
bzw. Lungenstörungen erkennen und behandeln. Je nach Verletzungsbild und
Vitalfunktion des Patienten müssen verschiedene notärztliche Interventionen eingeleitet
werden (Sicherung der Atemwege, Sicherung der Kreislauffunktion etc.). Die präklinische
Einschätzung der Schwere des Thoraxtraumas ist durch das Fehlen apparativer
Möglichkeiten häufig erschwert. So muss die Einschätzung der Schwere des
Thoraxtraumas anhand des Unfallhergangs sowie anhand einiger Symptome und
Untersuchungsbefunde getroffen werden. Verdächtig auf ein Thoraxtrauma sind z. B.
abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Kreislaufinsuffizienz bei
gestauten Halsvenen oder ein nach Intubation steigender Beatmungsdruck. Aufmkolk
zeigte bei Auswertung der Polytrauma-Datenbank der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie, dass nur in 49% der Fälle eine richtige präklinische Einschätzung der
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Schwere der Thoraxverletzung vorlag (3). Eine Fehleinschätzung am Einsatzort birgt die
Gefahr des Unterlassens notwendiger Maßnahmen ebenso, wie die Gefahr einer
zusätzlichen Schädigung des Patienten durch unnötige invasive Maßnahmen oder einer
Verlängerung der präklinischen Behandlungszeit.
Die vorliegende Untersuchung stellt eine deskriptive Analyse der präklinisch angelegten
Thorax-Drainagen durch die Notarztmannschaft des Rettungshubschraubers Christoph 20
dar. Ziel ist, die Vorstellung eigener Erfahrungen und Ergebnisse, sowie eine
Patientenoutcomeanalyse. Es erfolgt die Beschreibung des Vorgehens, der präzisen
Indikationsstellung und der Technik einer korrekten Thorax-Drainagen-Anlage.
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II. Stand des Wissens
1. Geschichte der Thoraxdrainage Schon in der griechischen Antike lassen sich Schriften finden, welche von invasiver
Therapie bei Thoraxerkrankungen berichten. Hippokrates beschrieb zum Beispiel die
Therapie eines Pleuraempyems mittels Incision der Thoraxwand und Einbringen eines
Röhrchens zur Drainage (24). Eine deutliche Weiterentwicklung erfolgte dann
allerdings erst in der Mitte des 19. Jahrhunderts. Hier entwickelte Hunter ein
Nadelsystem zur Entlastung der Pleurahöhle (33). Nachdem Playfair ein
Unterwasserschloss bei Thoraxdrainagen entwickelt hatte, beschrieb Jult 1876
erstmalig ein geschlossenes System zur Anwendung bei Pleuraempyemen. Berühmt
in der Medizingeschichte ist der Hamburger Internist Gotthard Bülau ebenso wie der
Italienische Pulmonologe Vincenzo Monaldi. Nach ihnen sind die zwei häufigsten
Zugangswege für die Anlage einer Thoraxdrainage beschrieben. Gotthard Bülau
beschrieb 1891 die Saugdrainage bei Pleuraempyemen Tuberkulosekranker.
Bild 1: Bülau-Wasserschloss (46)
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Neu war das Bülau-Wasserschloss mit Siffon zur Ableitung unter
Unterdruckbehandlung (11). Die Überlegenheit dieser Behandlungsmethode zeigte
sich erst 20 Jahre später bei einer Grippeepidemie. Hier konnte die Mortalität von 30%
bei offener Drainagenbehandlung und Rippenresektion zur Behandlung eines
Empyems auf rund 3% bei Behandlung mittels geschlossener Saugdrainage gesenkt
werden.
Monaldi publiziert 1947 ein Verfahren zur Drainage von pulmonalen Abszessen. Er
führte nach partieller Rippenresektion einen Drain durch die Pleura und die
Pleurablätter ein. Um einen Eiteraustritt in die Pleurahöhle zu vermeiden, vernähte er
anschließend die Drainagenöffnung. Zugangsstelle für dieses Verfahren war zwischen
der zweiten und dritten Rippe ventral (35). Die Thoraxdrainage nach thorax- oder
herzchirurgischen Eingriffen, bei denen die Thoraxhöhle geöffnet wurde, ist seit 1922
Standard, da so der physiologische Unterdruck wieder hergestellt wird (24). In der
notfall- und traumamedizinischen Versorgung sind Thoraxdrainagen erstmalig
während des zweiten Weltkrieges in größerer Weise eingesetzt worden, vor allem
postoperativ nach thoraxchirurgischen Eingriffen bei Lungenschussverletzungen. In
der präklinischen bzw. frühklinischen Traumaversorgung konnte sich die
Thoraxdrainagenversorgung erst 1950 während des Koreakrieges etablieren (24).
Aktuell werden Thoraxdrainagen zur Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus der
Pleurahöhle verwendet.
2. Indikationsstellung In der Notfallmedizin gehört die Anlage einer Thoraxdrainage bei Patienten mit
Spannungs- oder Hämatopneumothorax zur gängigen Praxis. Bisher gibt es keine
präklinische Untersuchungsmethode zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer
Lungenverletzung mit Pneumothorax, so dass sich der Notarzt auf eine Reihe von
Befunden und Symptomen verlassen muss, um die richtige Indikation zur präklinischen
Anlage einer Thoraxdrainage zu stellen. Neben dem spontan auftretenden
Pneumothorax steht vor allem die Behandlung von traumatisierten Patienten nach
stumpfem Thoraxtrauma im Vordergrund. Da sich aus einem einfachen Pneumothorax
unter Beatmung innerhalb kürzester Zeit ein Spannungspneumothorax entwickeln
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kann, der unbehandelt wiederum zum hämodynamischen Kollaps mit Herzstillstand
führen kann, sollte jeder maschinell beatmete Patient mit auskultatorisch
diagnostiziertem Pneumothorax mittels Thoraxdrainage versorgt werden. Des weiteren
sollten Patienten nach stumpfem Thoraxtrauma und Verdacht auf Rippenserienfraktur,
welche zur Analgesierung beatmet werden, auch ohne auskultatorischem
Pneumothoraxverdacht auf der verletzten Seite mit einer Thoraxdrainage versorgt
werden, da insbesondere bei Patienten, welche mit PEEP (positive end-expiratory
pressure) beatmet werden, rasch mit der Entwicklung eines Spannungspneumothorax
zu rechnen ist (52). Zur klinischen Basisuntersuchung gehört die Erfassung der
Atemfrequenz, die Inspektion, die Palpation, die Auskultation, evtl. die Perkussion
sowie die Pulsoxymetrie. Diese Basisuntersuchungen sind zwar sämtlich sehr
unspezifisch, in ihrer Zusammenschau kann sich allerdings ein typischer Hinweis für
einen entlastungswürdigen Pneumothorax ergeben (1). So fällt beim Entstehen eines
Spannungsthorax typischerweise die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung
ab. Bei der Palpation können Krepitationen Hinweise für Rippenfrakturen sein bzw. im
Bereich der Weichteile kann Knistern wahrgenommen werden, was typisch für ein
Hautemphysem als relativ sicheres Zeichen für einen Pneumothorax ist. Bei der
Inspektion des Thorax kann die Symmetrie sowie die Atemexkursion im
Seitenvergleich wichtige Hinweise geben. Paradoxe Atembewegungen sind ein
sicheres Zeichen für einen instabilen Thorax, z. B. bei Rippenserienfrakturen. Die
Auskultation ist die klinische Untersuchung mit der höchsten Spezifität (95%) für das
Vorliegen eines Pneumothorax (50). Liegt nach einem Thoraxtrauma ein deutlich
abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch vor, ist der positiv prädiktive Wert, d.
h. die Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich ein Pneumothorax vorliegt, mit 86% – 97%
sehr hoch (14).
Tabelle 1: Klinische Zeichen eines Spannungspneumothorax
Einseitig aufgehobenes bzw. stark abgeschwächtes Atemgeräusch
Fehlende Atemexkursion der betroffenen Seite
Vorwölbung der verletzten Thoraxseite
Dyspnoe beim spontan atmenden Patienten mit Abfall der Pulsoxymetrie
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sichtbare Zyanose, Blutdruckabfall und obere Einflussstauung
(Halsvenenstauung)
beim beatmeten Patienten Anstieg des Beatmungsdrucks bzw.
Complianceabfall.
Nicht alle der in Tabelle 1 aufgeführten Symptome müssen vorhanden sein, um die
Diagnose eines Spannungspneumothorax und damit die Indikation zur sofortigen
Entlastung der intrapleuralen Situation zu stellen. Frühzeichen eines noch
kompensierten Spannungspneumothorax sind häufig nur ein abgeschwächtes
Atemgeräusch in Verbindung mit einem gleichseitig prominenten Thorax bei
eingeschränkt atemabhängiger Beweglichkeit. Die Einflussstauung wird erst durch die
Mediastinalverschiebung zur Gegenseite verursacht und ist daher als späteres
Zeichen zu werten. Selbstverständlich müssen andere Ursachen einer oberen
Einflussstauung, wie z. B. die Perikardtamponade, immer differentialdiagnostisch
mitbedacht werden.
Tabelle 2: Wahrscheinlichkeit eines Pneumothorax anhand der klinischen
Untersuchung (39)
Thorakaler Schmerz
Atemnot Auskultation Wahrscheinlichkeit für
(Sensitivität 57% (Sensitivität 43% (Sensitivität 90% das Vorliegen eines
Spezifität 79%) Spezifität 98%) Spezifität 98%) Pneumothorax (%)
+ + + >99 - + + 98 + - + 89 - - + 61 + + - 40 - + - 12 + - - 2 - - - <1
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3. Kontraindikationen Kontraindikationen für die notfallmäßige Anlage einer Thoraxdrainage gibt es nicht.
Klinisch sollte die Gerinnungssituation des Patienten bekannt sein, um ein evtl.
erhöhtes Blutungsrisiko abzuschätzen. In der präklinischen Notfallsituation ist bei
Pneumothorax bzw. drohendem Spannungspneumothorax das Nutzen-Risiko-
Verhältnis derart gelagert, dass aufgrund der Einnahme gerinnungshemmender
Substanzen dennoch keine Zeitverzögerung der invasiven Maßnahme erfolgen sollte
(1, 7).
4. Technik Präklinisch stehen dem Notarzt drei Möglichkeiten zur Entlastung der Pleura zur
Verfügung. Die Punktion eines Spannungspneumothorax kann durch eine Kanüle
erfolgen. Hierdurch wird kurzfristig für eine Entlastung des pleuralen Überdrucks
gesorgt, allerdings besteht auch die Gefahr der Dislokation der Kanülenspitze bzw. die
Okklusion der Nadel durch einen Koagel oder Gewebeanteile, so dass sich erneut eine
Spannungssituation entwickeln kann. Bei falsch gestellter Indikation wird durch die
Nadelpunktion erst iatrogen ein Pneumothorax erzeugt. Alternativ zur Punktion ist die
digitale Thorakozentese. Hierbei wird nach Hautincision in der vorderen bis mittleren
Axillarlinie auf Höhe der Mamille durch stumpfes Vorgehen mit dem Zeigefinger eine
Öffnung in die Pleura parietales geschaffen, um die Spannungssituation zu beheben,
ohne dass eine Thoraxdrainage eingelegt wird. Diese Vorgehensweise ist lediglich
eine Alternative, wenn keine Thoraxdrainage verfügbar ist (10).
Eine definitive Entlastung sollte, wenn möglich mit einer Thoraxdrainage erfolgen (41).
In der Literatur werden zwei Techniken beschrieben. Früher weit verbreitet, heute als
obsolet angesehen, ist die Punktion der Pleurahöhle mittels Trokar. Hierzu wird die
Thoraxwand unter Zuhilfenahme eines vorne angespitzten Metalltrokars ohne
vorherige Präparation penetriert. Nach Eröffnen der Pleurahöhle wird die Drainage,
den Trokar als Führungsstab benutzend, vorgeschoben. Nach entsprechender
Positionierung kann der Trokar ganz entfernt werden und die Drainage wird fixiert.
Diese Technik wird heutzutage auch im Rahmen der präklinischen Notfallanlage nicht
mehr empfohlen, da vorwiegende Komplikationen durch das Verwenden des
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angespitzten Trokars, wie z. B. die Punktion der Lunge, des Herzens oder von
Gefäßen beschrieben wurden (25).
Als Standardverfahren gilt die stumpfe Präpariertechnik im Sinne einer
Minithorakotomie. Auch präklinisch sollten hierbei weitgehend sterile Bedingungen
vorherrschen. Nach Hautdesinfektion, Unterlegen eines sterilen Tuches und Benutzen
von sterilen Handschuhen wird ein ca. drei bis vier Zentimeter langer Hautschnitt am
Oberrand einer den Intercostalraum begrenzenden Rippe durchgeführt. Hierdurch
werden die am Unterrand der Rippe verlaufenden Nerven und Gefäße geschont. Nach
Durchtrennen der Haut wird mit Hilfe von spreizenden Bewegungen einer Schere oder
einer Klemme die Muskulatur zur Seite gedrängt. Die Intercostalmuskulatur kann auch
mit dem drehenden Finger auseinandergedrängt werden. Anschließend wird die
Pleura parietales entweder ebenfalls über Drehbewegungen mit dem Finger oder
stumpf mit einer Klemme durchstoßen, bis die Fingerspitze in die Pleurahöhle fällt. Der
Thoraxwand anliegende Lungenanteile können mit der Fingerspitze getastet werden
und gegebenenfalls weg geschoben werden. Sollte bei pleuralen Adhäsionen ein
Erreichen der freien Pleurahöhle nicht möglich sein, muss ein neuer Zugang an einer
anderen Stelle gewählt werden (26). Die Positionierung der Thoraxdrainage geschieht
ebenfalls unter Zuhilfenahme des Fingers. Anschließend wird die Drainage mittels
Annaht fixiert. Zum Teil wird die Hautincision einen Intercostalraum tiefer empfohlen,
um über die schräg verlängerte Thoraxwandpassage eine bessere Fixierung der
Drainage erreichen zu können (50). Die Größe der eingelegten Drainage sollte
zwischen 8 und 40 French liegen und je nach Viskosität der abzuleitenden Flüssigkeit
gewählt werden.
Bei nicht traumatologischen Patienten werden eher dünnere Drainagen verwendet, bei
Anlagen im Rahmen eines Thoraxtraumas werden überwiegend 28 – 36 French-
Drainagen empfohlen. Dies erklärt sich aus der Annahme eines eventuell vorliegenden
kombinierten Hämatopneumothorax. Durch die Dicke der Drainage soll eine
Verstopfung mit Blutkoageln vermieden werden. Der Finger kann die Drainage in die
gewünschte Richtung leiten. Bei reinem Pneumothorax sollte die Drainage eher
ventrokranial, beim Vorliegen einer Rippenserienfraktur oder eines manifesten
Hämatothorax eher nach dorsokaudal platziert werden. Nach dem Pleuradurchtritt wird
die Drainage ca. 15 – 20 cm weit in die Pleurahöhle vorgeschoben. Die
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Perforationslöcher müssen sämtlich in der Pleurahöhle zum Liegen kommen. Beim
beatmeten Patienten ist der Anschluss an ein Ventil nicht zwingend notwendig. Aus
hygienischen Gründen
Bild 2: Technik der Thoraxdrainagenanlage (4)
empfiehlt sich hier allerdings auch der Anschluss an ein Heimlichventil mit
Sekretbeutel. Mit Ausnahme der Hautincision ist das Schneiden mittels Skalpell oder
spitzer Schere zu vermeiden, da hierbei Blutungen aus Subcutan- oder
Muskelgefäßen ausgelöst werden können. In der präklinischen Notfallmedizin gestaltet
sich die Anwendung von Mehrkammersystemen schwierig, da der Wasserkasten
immer unterhalb des Drainageniveaus liegen muss und nicht gekippt werden darf, um
einen Rückfluss von Flüssigkeit aus dem Drainagekasten in den Thorax zu verhindern
(25). In der Luftrettung sind solche Systeme aus physikalischen Gründen durch
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Flugmanöver und auch wegen dem wechselnden atmosphärischen Druck
problembehaftet. Hier kann ein sogenanntes Heimlichventil verwendet werden. Bei
diesem ist im Ventil ein Gummischlauch angebracht, der den Rückstrom von Luft in die
Pleurahöhle verhindert. Allerdings kann es durch eine eventuelle Okklusion mit
Blutkoageln zu einer höheren Versagensrate kommen (51).
5. Zugangswege
Die berühmtesten in der Literatur beschriebenen Zugänge sind der nach Monaldi im
zweiten bis dritten Intercostalraum Medioclavicularlinie sowie der Zugang nach Bülau
im vierten bis sechsten Intercostalraum vordere bis mittlere Axillarlinie. Die
Namensgebung ist als historisch gewachsen zu sehen und hat, wie oben beschrieben,
nichts mit einem eventuellen Erstbeschreiber zu tun.
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Bild 3: Skizze der bekanntesten Zugangswege nach Tomlinson (44)
Für reine Pneumotothoraces wird häufiger der Zugang nach Monaldi empfohlen.
Zugrunde liegt hier die pathophysiologische Annahme, dass sich die Luft beim
liegenden Patienten ventrokranial sammelt. Bei Hämato- oder Seropneumothoraces
wird dagegen der Zugang nach Bülau empfohlen. Aktuelle Kompendien raten in der
präklinischen Notfallmedizin überwiegend zur Anlage nach Bülau. Es wird hier von der
sogenannten Triangel of Safty gesprochen. Diese wird durch die anatomischen
Landmarken lateraler Rand des M. pectoralis als ventrale Grenze, mittlere Axillarlinie
als dorsale Grenze und in der Mamillarlinie als kaudale Begrenzung definiert. Neben
dieser höheren Sicherheit ohne kreuzende Gefäße spricht der weitere
Zwischenrippenraum sowie eine geringere Verletzungsgefahr der Pectoralismuskulatur
und der weiblichen Brustdrüse für diesen Zugang. Gegen die Monaldi-Positionierung
spricht eine dickere Gewebeschicht bei der Präparation des ventralen Zugangs sowie
das schlechtere kosmetische Ergebnis und der geringere Tragekomfort. Die aktuellen
Empfehlungen zur überwiegenden Verwendung des Bülauzugangs entsprechen
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Expertenmeinungen d. h. nach Regeln der Oxford Evidence basierten Medizin - Level
5 (2, 27).
6. Komplikationen Die Komplikations- und Fehllagenhäufigkeit wird in der Literatur zum Teil mit über 50%
angegeben. Häufigste Komplikation ist hierbei eine anatomische Fehllage der
Drainagespitze mit oder ohne Insuffizienz der Drainage. Als Fehllagen werden
interlobaere, parenchymatöse und extrathorakale Fehllagen beschrieben. Bei
Letzteren wird kasuistisch von einer Penetration des Herzens, der Ventrikel, der
Vorhöfe und des Ösophagus sowie intraabdominelle Organe berichtet. Interlobaere
Fehllagen können zum Teil auch klinisch stumm bleiben, parenchymatöse Fehllagen
werden gehäuft bei Pleuraverwachsungen und bei der früher verwendeten
Trokartechnik gesehen. Nach Verletzungen des Lungenparenchyms ist auch das
Auftreten bronchopleuraler Fisteln beschrieben (13).
Des weiteren können zugangsspezifische Komplikationen auftreten. So finden sich in
der Literatur Verletzungen der Arteria mammaria interna, Verletzungen der
Brustdrüsen, Verletzungen des Musculus pectoralis major und Verletzungen von
Silikon-Implantaten beim Monaldi-Zugang sowie Verletzungen der Vena cava,
Verletzungen des Ganglion stellatum beim Zugang nach Bülau. Eine weitere
Komplikation ist die Entstehung subcutaner Emphyseme, welche zum einen durch den
Pneumothorax selbst als auch durch eine subcutane Lage einer oder mehrerer an der
Drainage gelegenen Perforationen bedingt sein können. Als verzögerte bzw.
Spätkomplikation ist zum einen ein Lungenabszess, zum anderen ein Pleuraempyem
zu nennen. Beide Komplikationen sind als schwerwiegend anzusehen, sodass
prophylaktisch bei liegender Drainage die Gabe eines Antibiotikums kontrovers
diskutiert wird (33).
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Bild 4: Korrekte Lage
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Bild 5: Interlobaere Fehllage
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Bild 7: Parenchymatöse Fehllage
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Bild 8: Extrathorakale Fehllage
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III. Studiendesign
Für die vorliegende Studie wurden sämtliche vom 1.1.2007 bis 31.12.2010
präklinisch durch das Rettungsteam des Rettungshubschrauber Christoph 20
gelegten Thoraxdrainagen ausgewertet. Hierzu wurden zunächst die
Einsatzprotokolle aus den Jahren 2007, 2008, 2009 und 2010 gesichtet. Dabei wurde
bei 49 Patienten präklinisch eine Thoraxdrainage angelegt. Der Verlauf dieser
Patienten wurde nach Reidentifierzierung komplett verfolgt und retrospektiv anhand
der klinisch durchgeführten Diagnostik bewertet. Es konnte so eine Aussage zur
Qualität der präklinischen Versorgung von Thoraxtraumen getroffen werden.
Besonderes Augenmerk wurde hierbei auf die radiologisch nachgewiesene Lage der
präklinisch gelegten Thoraxdrainage gerichtet.
1. Ein- und Ausschlusskriterien Die Analyse erfolgte anhand der medizinischen Einsatzdaten des
Rettungshubschraubers Christoph 20, stationiert am Klinikum Bayreuth, Krankenhaus
der Maximalversorgung und Lehrkrankenhaus der medizinischen Fakultät der
Universität Erlangen. Der Einsatzradius des Rettungshubschraubers Christoph 20
beträgt 60-70 km. Er umfasst die Stadt Bayreuth, den Landkreis Bayreuth und die
angrenzenden Landkreise. Die Betriebszeit ist von Sonnenauf- bis Sonnenuntergang.
Die Alarmierung erfolgt über die Rettungsleitstelle Bayreuth. Die Besatzung besteht
seit Inbetriebnahme 1984 aus einem Piloten, einem Rettungsassistenten des
Bayerischen Roten Kreuzes -Kreisverband Bayreuth-, und einem ärztlichen
Mitarbeiter, vorwiegend der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikum Bayreuth. Beim
aktuellen Hubschraubertyp handelt es sich um einen EC (Eurocopter) 135, der mit der
Ausstattung entsprechend den Vorgaben für einen Primär-Rettungshubschrauber
ausgestattet ist und einen Patienten transportieren kann.
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Bild 9: Einsatzradius des Rettungshubschraubers Christoph 20
Die Datenerfassung erstreckt sich auf den Zeitraum vom 1.1.2007 bis 31.12.2010.
Entsprechend der Fragestellung wurden nur Patienten und deren Einsatzprotokolle mit
Thoraxtrauma und präklinischer Anlage einer Thorax-Drainage eingeschlossen. Da ein
Großteil der Patienten polytraumatisiert war und gemäß den Leitlinien ein sogenannter
Polytrauma-Scan gefahren wurde, erfolgte fast für sämtliche Patienten eine CT-
Untersuchung des Thorax, sodass die Aufnahmen, welche digital über das PACS-
System (Picture Archiving and Communication System) gespeichert sind, erneut
retrospektiv beurteilt werden konnten. Es wurden so 49 Patienten mit präklinisch
angelegter Thorax-Drainage nachbeobachtet. Zweimal verstarb der Patient vor
Durchführung einer radiologischen Thorax-Untersuchung, einmal lagen lediglich
konventionelle Röntgenbilder vor, und vier Patienten konnten nicht weiter verfolgt
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werden, da sie primär in ein anderes Krankenhaus gebracht wurden und hier die
Datenbeschaffung aufgrund von Schutzbestimmungen nicht möglich war. Insgesamt
konnten 42 präklinisch angelegte Thorax-Drainagen mittels Thorax-CT auf eine
korrekte Lage überprüft werden.
2. Begutachtung
In Zusammenarbeit mit einer erfahrenen Radiologin wurde die Beurteilung der Lage
der Thorax-Drainage durchgeführt. Entsprechend der gängigen Klassifikation wurden
folgende Einschätzungen getroffen (5, 12, 23):
Tabelle 3: Klassifikation der Thoraxdrainagenlage
korrekte Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt in der Pleurahöhle
dorsal oder ventral der Pleura parietalis anliegend.
interlobaere Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt im interlobaeren Spalt.
parenchymatöse Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt im Bereich des
Lungenparenchyms.
extrathorakale Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt außerhalb der
Pleurahöhle z. B. in den Weichteilen oder im Abdomen.
3. Datenerfassung
Die Bearbeitung der gespeicherten Rohdaten aus den Krankenblattunterlagen, d. h.
die deskriptive und explorative Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm Excel
der Firma Microsoft im Rahmen des Office 2000 Pakets. Für dichotome, nominale
und ordinale Merkmale wurden absolute und relative Häufigkeiten der einzelnen
Ausprägungen angegeben. Fehlende Werte wurden mitprozentuiert. Die Darstellung
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intervallskalierter Merkmale erfolgte mit Angabe der gültigen Fallzahl und der
jeweiligen Prozenthäufigkeit. Die Diagramme wurden nach Eingabe der Daten mit
Hilfe des Grafik Editor der Firma Microsoft erstellt. Zur Beurteilung der Drainagenlage
wurde die Hilfe eines Facharztes für Radiologie aus dem Klinikum Bayreuth in
Anspruch genommen.
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IV. Ergebnisse
1. Patientenkollektiv
In dem erfassten Zeitraum wurde der Rettungshubschrauber Christoph 20 zu 6168
Notfalleinsätzen alarmiert. Dabei handelt es sich bei ca. 10% um Verkehrsunfälle. Der
Großteil dieser Patienten hatte gemäß der Einschätzung des Notarztes ein zumindest
ernstes Thoraxtrauma. Ca. 7 % davon benötigten präklinisch die Anlage einer Thorax-
Drainage. 2008 war einmal die Anlage einer Thorax-Drainage nach Sturz aus mehr als
drei Meter Höhe notwendig, 2010 musste nach offenem Thoraxtrauma, im Rahmen
einer Messerstichverletzung, eine Thoraxdrainage gelegt werden. Ansonsten
benötigten vor allem verunfallte Fahrzeuginsassen bzw. Verkehrsteilnehmer die
präklinische Entlastung nach stumpfem Thoraxtrauma.
Tabelle 4:
2007 2008 2009 2010
Einsätze (gesamt)
1483
1554
1558
1573
Verkehrsunfälle
199
169
184
151
Thoraxdrainagenanlage
12
11
13
13
Thoraxtrauma
124
137
127
121
Im Weiteren wurden die Patienten, welche mit Thorax-Drainage versorgt worden
waren, reidentifiziert und anhand der Daten der weitere klinische Verlauf ermittelt.
Anhand der Aktenlage oder der elektronischen Dokumentation wurde die Lage der
Thorax-Drainage überprüft. Da ein Großteil der Patienten polytraumatisiert war und
gemäß den Leitlinien ein sogenannter Polytrauma-Scan gefahren wurde, erfolgte fast
für sämtliche Patienten eine CT-Untersuchung des Thorax, sodass die Aufnahmen,
welche digital über das PAX-System gespeichert sind, erneut retrospektiv beurteilt
werden konnten. Es wurden 49 Patienten mit präklinisch angelegter Thorax-Drainage
nachbeobachtet. Zwei Patienten verstarben vor der Durchführung einer radiologischen
Seite -24- ___________________________________________________________________
Thorax-Untersuchung, in einem Fall lagen lediglich konventionelle Röntgenbilder vor
und vier Patienten konnten nicht weiter verfolgt werden, da sie in ein anderes
Krankenhaus gebracht worden waren und hier die Datenbeschaffung aufgrund von
Schutzbestimmungen nicht möglich war. Insgesamt konnten bei 42 Patienten die
präklinisch angelegten Thorax-Drainagen mittels Thorax-CT auf ihre korrekte Lage
überprüft werden.
Ferner wurden epidemiologische Daten, wie das Geschlecht bzw. Alter erfasst und
nach Einsatzprotokoll eine Charakterisierung der Schwere des Unfalls mittels GCS
bzw. NACA Score vorgenommen. Das Durchschnittsalter der Studienpopulation betrug
42,3 plus minus 14,1 Jahre. Dabei ergab sich eine zweigipfelige Verteilung. Der erste
Altersgipfel lag in der Altersdekade von 21-30 Jahren. Der zweite Gipfel lag um das 50.
Lebensjahr. Von den 42 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 30 männlich
und 12 weiblich.
Grafik 1: Altersverteilung
Altersverteilung
0
5
10
6 6
7
5
2
0
1
0
2
4
6
8
10
12
01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71.80 81-90 91-100
Jahre
An
zah
l
Seite -25- ___________________________________________________________________
Grafik 2: Anteil Geschlecht
Anteil Geschlecht
71%
29%
Männlich
Weiblich
Im Gegensatz zu Studien aus dem Nordamerikanischen bzw. Afrikanischen Raum, bei
denen vor allem penetrierende Thoraxverletzungen überwiegen, erlitt ein Großteil der
Patienten in der eigenen Untersuchung die Verletzung im Rahmen eines stumpfen
Thoraxtraumas. Der durchschnittliche NACA Score betrug 4,3 plus minus 0,2. Der
Glasgow-Koma-Scale am Unfallort war sehr heterogen und betrug im Mittel 9,6 plus
minus 4,9. 20 Patienten (68,9%) wurden bereits an der Unfallstelle durch den Notarzt,
weitere acht Patienten wurden im Schockraum bei Eintreffen intubiert. Die
Gesamtmortalität innerhalb der Studie, definiert als Tod während des
Klinikaufenthaltes, lag bei 32,9%.
Die Gesamtaufenthaltsdauer im Akut-Krankenhaus betrug 32,4 plus minus 21,1 Tage.
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Tabelle 5: Charakteristika der Studienpopulation
Parameter Mittelwert Alter 42,3 Jahre +/- 14,1 Traumamechanisierung
95,2 % stumpfes Trauma
NACA
4,3 +/- 0,2
GCS und Unfallort 9,6 +/- 4,9 Mortalitat
32,9 %
Krankenhaustage
32,3 +/- 21,1
GCS Glascow Coma Skale
NACA National Advisory Committee for Aeronautics
Zwei Patienten wurden nicht in die Studie eingeschlossen, da aufgrund des Ablebens
im Schockraum keine Lagekontrolle durchgeführt werden konnte. Von den 42 in die
Studie eingeschlossenen Patienten waren 36 mit einer Drainage versorgt, sechs
hatten bereits präklinisch eine bilaterale Drainagen-Anlage benötigt. Beide
Thoraxseiten waren in etwa gleich häufig betroffen. Auffällig ist, dass nur zwei
Drainagen über den ventralen Zugang nach Monaldi platziert wurden. 46 Drainagen
sind lateral eingebracht worden. Die Höhe des Zwischenrippenraums, durch den die
Thorax-Drainage eingeführt wurde, entsprach überwiegend den aus den Standards
gängigen Höhe, d. h. bei den ventralen gelegten war der zweite ICR gewählt worden,
bei den lateral platzierten wurde überwiegend der vierte bis sechste ICR als
Eintrittspunkt verwendet.
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Tabelle 6: Seitenverteilung nach Lokalisation der Thoraxdrainage
Seite ventral lateral rechts 2 24
links
0
22
Fehllagen konnten computertomographisch in neun Fällen nachgewiesen werden.
Fünf von neun radiologisch fehlplatzierten Drainagen lagen im interlobaeren Spalt.
Dies stellte die häufigste Fehlpositionierung dar. Alle interlobaer fehlplatzierten Thorax-
Drainagen wurden von lateral eingebracht, sodass hier augenscheinlich eine höhere
Wahrscheinlichkeit für Fehlplatzierungen eintritt als bei der ventralen Thorax-
Drainagen-Anlage. Bei insgesamt nur zwei von ventral eingebrachten Drainagen wies
keine eine Fehllage auf. Aufgrund der niedrigen Fallzahl konnte allerdings auch kein
Signifikanzniveau bei statistischem Test nachgewiesen werden. Von den verbliebenen
vier Fehllagen befanden sich drei Drainagespitzen im Lungenparenchym und eine
Spitze extrathorakal. Hier wurde die Pleura nicht durchdrungen, sodass die
Drainagenspitze außerhalb des Thorax in den Weichteilen lag. Abdominelle Fehllagen
wurden nicht gefunden. Es überwog eine interlobaere Fehllage bei Drainagen der
rechten Thoraxhälfte.
Tabelle 7: Fehllagen
rechts links Interlobaer
4
1
Parenchymatös
1
2
Extrathorakal
0
1
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Bei der Betrachtung der Subpopulation der Patienten mit radiologischer Fehllage, lag
das Durchschnittsalter bei 40,2 plus minus 20,5 Jahre. Der Traumamechanismus war
zu 100% stumpf. Der NACA-Score mit 4,6 plus minus 0,3 deutlich höher als in der
Gesamtpopulation. Auch die Intubationsrate mit 87,5% und der Glasgow-Koma-Scale
mit 7,3% weisen darauf hin, dass in der Gruppe der Patienten mit Fehllage die
tendenziell schwerer verletzten Patienten waren als in der Gruppe ohne Fehllage.
Tabelle 8: Charakteristika der Subpopulation Drainagenfehllage
Parameter Mittelwert Alter 40,2 Jahre +/- 20,5 Jahre Traumamechanismus
100 % stumpfes Trauma
NACA
4,6 +/- 0,3
Intubationsrate
87,5 %
GCS und Unfallort
7,3 +/- 3,9
Mortalität
44 %
Krankenhaustage
25,1 +/- 19,2
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V. Diskussion
Bei Krankheitsbildern mit vermehrter Luft-, oder Flüssigkeitsansammlung im Thorax
und damit eingeschränkter Lungenfunktion, ist die Anlage einer Thorax-Drainage als
ärztlicher Standard zu betrachten. Gerade bei traumatisch bedingten Pneumohämato-,
oder Spannungspneumothorax kommt einer baldmöglichst und gegebenenfalls auch
präklinisch angelegten Thorax Drainage große Bedeutung zu (32).
Im Vergleich zu anderen etablierten Maßnahmen in der präklinischen Notfallmedizin ist
die Anlage einer Thorax-Drainage eher selten notwendig und daher evtl. dem
einzelnen Notarzt auch nicht so vertraut. Dennoch ist zu fordern, dass alle aktiv tätigen
Notärzte sicher, sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Durchführung einer
präklinisch gelegten Thorax-Drainage sind. Ein unbehandelter Spannungspneumo-
thorax, der sich potenziell aus jedem Pneumothorax entwickeln kann, ist akut
lebensbedrohlich und erfordert sofortiges ärztliches Handeln. In einer Studie, die an
Schweinen durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass ein
Spannungspneumothorax schnell zu einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz führt. Durch das
Legen einer Thorax-Drainage und der damit einhergehenden Entlastung des
Spannungspneumothoraxes konnte die Herz-Kreislauf-Situation zügig stabilisiert
werden (8). Bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax ist daher
schnellstmögliche, d. h. in der Regel präklinische Entlastung zu fordern. Die
Durchführung einer Thorax-Drainage erfordert keine besonderen Hilfsmittel. Waydhas
und Sauerland klassifizierten in Ihrem Review die sofortige Entlastung eines
Spannungspneumothorax mit hohem Empfehlungsgrad (49). In einigen
Nachschlagewerken wird bei Pneumo-, oder Spannungspneumothorax präklinisch
zunächst eine Nadeldekompression beschrieben (10). Diese Maßnahme sollte
lediglich als Therapieoption für nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal gesehen
werden, da eine definitive Versorgung mittels Nadeldekompression in der Regel nicht
möglich ist, und so die Anlage der Thorax-Drainage erst verzögert, gegebenenfalls
nicht mehr präklinisch erfolgen kann. Neuere Guidelines fordern nach
Nadeldekompression möglichst bald die Einlage einer großlumigen Thorax-Drainage,
da nach Nadeldekompression, das Nadelvolumen rasch durch Koagel verstopfen kann
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und Nadeln leichter dislozieren bzw. das Lungenparenchym zusätzlich verletzen
können. Eine Nadeldekompression ohne Vorliegen eines Pneumothorax birgt die
Gefahr, dass ein solcher hierdurch erst erzeugt wird (40, 41). Neben dem
Spannungspneumothorax gibt es noch eine Reihe weiterer Indikationen für die
präklinische Anlage einer Thorax-Drainage. Ein bei beatmeten Patienten auftretendes
Hautemphysem stellt z. B. eine dringende Indikation dar, da das Hautemphysem als
sicheres Zeichen für eine Verletzung der Atemwege bzw. des Lungenparenchyms gilt.
Ein Hautemphysem stellt einen Beweis für intrapleuralen Überdruck dar, sodass bei
einem beatmeten Patienten notfallmäßig eine Thorax-Drainage anzulegen ist (4, 45).
Prophylaktisch wird die Anlage einer Thorax-Drainage beim Beatmeten schon bei
Verdacht auf Rippenserienfrakturen empfohlen, da hier das Risiko eines
Pneumothorax als sehr hoch angesehen wird. Auch hohe Beatmungsdrucke ohne
klinische Erklärung stellen bei Ausschluss anderer Ursachen eine dringende Indikation
für die präklinische Anlage einer Thorax-Drainage dar (6). Lediglich für okkulte
Pneumothoraxes bei nicht maschinell beatmeten Patienten kann bei ausreichender
Kontrolle eine abwartende Haltung ohne präklinische Anlage einer Thorax-Drainage
eingenommen werden. Die generell rein prophylaktische Anlage bei Mehrfach-
Verletzten und beatmeten Patienten ist jedoch umstritten. So sollte bei wachen
spontan atmenden Patienten mit stabilen respiratorischen Parametern, selbst bei
klinischem Verdacht auf einen Pneumothorax, auf die präklinische Anlage zu Gunsten
einer kürzeren Versorgungszeit verzichtet werden. Vital stabile Patienten profitieren
weder von der präklinischen Intubation noch von der prophylaktischen Anlage einer
Thorax-Drainage. Atemfunktion und Herz-Kreislauf-Parameter müssen
selbstverständlich engmaschig kontrolliert werden (16).
Für die Anlage einer Thorax-Drainage findet man in der Literatur zwei typische
Zugangswege.
Nach Monaldi: wird von ventral in den Thorax eingegangen
Nach Bülau: wird über die laterale Thoraxwand eingegangen
Die Meinungen, welcher Zugangsweg mehr Vorzüge bietet, sind dabei sehr heterogen.
Britische Thoraxchirurgen (43) scheinen eine apikale Positionierung nach Monaldi zu
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bevorzugen, während gemäß den ATLS Leitlinien dem lateralen Zugangsweg der
Vorzug gegeben wird. Im Lehrmanuell wird unter Skills, die sogenannte „Triangel of
Savety“ als sichere Zugangsregion definiert (2).
Hauptargument für den lateralen Zugangsweg sind geringere Blutungsgefahr, weniger
Muskel- und Weichteilschäden sowie eine höhere Akzeptanz durch den Patienten bei
kosmetisch weniger störend empfundener Narbe (32, 44).
Hauptargument für den ventralen Zugang ist, dass beim liegenden Patienten sich nach
Vorstellung die Luft, vor allem ventral, im Pleuraraum sammelt und durch den
ventralen Zugang einfacher und effizienter zu drainieren ist (32, 44).
Sowohl für den ventralen als auch für den lateralen Zugangsweg sind nicht nur beim
Legen sondern auch im Verlauf weitreichende Komplikationen beschrieben, wie z. B.
Fehllage oder subcutane Emphysem-Abszess-Ausbildung (21, 23, 28).
Hauptkomplikation stellt hierbei die Fehlplatzierung einer Drainage dar. Im
konventionellen Röntgen ist es in der Regel nicht möglich eine Fehllage zu erkennen.
Selbst bei Betrachtung der AP-Aufnahme und der seitlichen Aufnahme ist es schwierig
eine Fehllage sicher zu verifizieren. Die Computertomographie ist hier der
konventionellen Röntgendiagnostik weit überlegen, sodass das Durchführen einer
Computertomographie des Thorax nach Thorax-Drainagen-Anlage als Goldstandard
anzusehen ist. Gerade bei Traumapatienten ist der zusätzliche Erkenntnisgewinn,
nicht nur über die Lage der Drainage, sondern auch über die genaue Schädigung des
Thorax und des Lungenparenchyms entscheidend für das weitere Vorgehen bei den
Patienten (12, 23, 42). Trupka et al. zeigten, dass bei 75 % thoraxtraumatisierter
Patienten ein CT deutlich mehr Informationen lieferte, als die konventionellen
Röntgenaufnahmen. Vor allem Kontussionsherde und ventral gelegene bzw. nicht
vollständig entlastete Pneumothoraxes wurden signifikant häufiger diagnostiziert.
Dadurch konnten wesentliche Konsequenzen für die weitere Behandlung gezogen
werden (46). In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass Fehllagen von
Thorax-Drainagen mit einem erhöhten Risiko für persistierende Pneumo- und
Hämatothoraxes einhergehen. Spätkomplikation wie Abszesse und Empyeme treten
ebenfalls häufiger auf (5, 42). Sogar die Möglichkeit einer Entwicklung eines
Spannungspneumothorax bei fehlplatzierter Drainage wird beschrieben (13).
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Stark et al. konnten sogar zeigen, dass Patienten mit insuffizienter Drainage längere
Verweildauern im Krankenhaus aufweisen. In Anbetracht dieser Ergebnisse ist die
Fragestellung inwieweit eine präklinische Thorax-Drainagen-Anlage der Vorzug vor
einer klinischen Anlage gegeben werden sollte von elementarer Bedeutung. Es darf
auf der einen Seite keinesfalls ein dringlicher lebensgefährlicher Lebenszustand
übersehen werden, noch aus falschem Ehrgeiz eine präklinische Komplettversorgung
angestrebt werden, da innerklinisch unzweifelhaft bessere Verhältnisse für die Lage
einer Thorax-Drainage bestehen. Die häufig untersuchte Differenzierung der
verschiedenen Zugangswege ventral/lateral ist hier von weniger großem Interesse
(27). Es existieren zwar zahlreiche Studien zum Thema Thorax-Drainagen. Viele
vernachlässigen allerdings traumatisierte Patienten bzw. gehen nicht auf die
Besonderheit einer präklinischen Anlage ein (36). Zudem werden die radiologischen
Fehlpositionierungen häufig nur im konventionellen Röntgen untersucht und damit die
Lage der Drainage-Spitze nicht weiter aufgeschlüsselt. 1995 berichtete Baldt über 26%
Fehllagen bei einer Gesamtzahl von 77 am Unfallort gelegten Drainagen. Als
geeignete Diagnosemethode wird ein Thorax-CT genannt. Zusätzlich wurde gezeigt,
dass lateral gelegte Drainagen häufiger Fehlpositionierungen aufweisen als ventral
eingebrachte (5). David et al. beschreiben fünf Fehllagen bei 44 Thorax-Drainagen, die
am Unfallort gelegt wurden. Eine Drainage befand sich sogar extrathorakal im
Leberparenchym. Allerdings fand die Überprüfung der Drainagenlage zum Teil nur mit
Röntgenbildern statt (16). Fehllagen bei in der Klinik gelegten Thorax-Drainagen
werden ebenfalls untersucht. Mirvis et al. berichteten über 15 % Fehllagen bei
Polytraumatisierten (34). Bei meinen eigenen Nachforschungen zeigte sich, dass in
einem erheblichen Teil stationärer Patienten entweder die Unterlagen nicht komplett
waren, um Vergleichbarkeit zu gewährleisten, oder lediglich konventionelle
Röntgenbilder existierten, um die Lage zu beurteilen.
Der Erfahrung nach gibt nur die Computertomographie einen sicheren Hinweis für die
Drainagen-Spitzen-Lage, sodass für diese Studie erst Patienten ab 2007
eingeschlossen wurden. Im Klinikum Bayreuth wurde ab 2006 ein geändertes
Schockraum-Management nach ATLS Richtlinien etabliert. Infolge dessen wird fast bei
sämtlichen Traumapatienten ein sogenannter Trauma-Scan gefahren. Mit Hilfe des CT
kann die Drainagenlage hervorragend beurteilt werden.
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Überrascht hat bei einer Medline Literaturrecherche die Heterogenität bei den
Aussagen zur Sicherheit präklinischer Thorax-Drainagen. Winkler et al. berichteten bei
38 am Unfallort gelegten Thorax-Drainagen von keiner Fehllage. Bei der Studie von
1992 wurde eine großzügige Indikationsstellung zur Thorax-Drainage angegeben.
Beim Einbringen wurde entweder ein Trokar benutzt oder eine digitale Öffnung des
Brustkorbes vorgenommen. Über die Häufigkeit der Trokarverwendung wird keine
Angabe gemacht. Retrospektiv ist es verwunderlich, dass trotz Benutzung des Trokars
keine Komplikationen gesehen wurden. Fraglich bleibt allerdings, ob die Lagekontrolle
durch Inspektion konventionelles Röntgen oder Computertomographie statt gefunden
hat (50).
Dem gegenüber berichten Peters et al. 1996 über 60 % Fehl- oder zumindest nicht
ausreichend funktionierende präklinische Thorax-Drainagen. Bei zwei von 33
Patienten traten schwere Drainage bedingte Komplikationen auf. Ein Patient musste
aufgrund einer iatrogenen Lungenparenchymblutung thorakotomiert werden. Der
andere Patient musste mehrfach perikard punktiert werden, da durch die Drainage
eine Herzbeutel-Tamponade verursacht wurde (36).
Aus dieser Überlegung heraus wurde in der vorliegenden Arbeit gezielt die Lage
präklinisch gelegter Thorax-Drainagen untersucht. Als Nebenprodukt sollte auf
Unterschiede zwischen lateralem und ventralem Zugangsweg im Hinblick auf die Rate
von Fehlplatzierungen eingegangen werden. Es zeigte sich allerdings, dass
wahrscheinlich aufgrund der ATLS-Schulung nur zweimal ein ventraler Zugangsweg
benutzt wurde.
Abschließend lag ein Augenmerk auf die Beeinträchtigung des stationären Verlaufs
nach radiologisch gesicherter Fehllage. Entsprechend der gängigen Literatur erfolgte
die Klassifizierung der Drainagen-Spitzen-Lagen anhand der im Trauma-Scan
angefertigten CT-Sequenz des Thorax. Das Patientenkollektiv bestand ausschließlich
aus durch den Rettungshubschrauber Christoph 20 verunfallten Patienten, welche
präklinisch eine Thorax-Drainage angelegt bekamen. Es zeigte sich, dass ein Großteil
der präklinisch versorgten Patienten ein stumpfes Thorax-Trauma im Rahmen eines
Verkehrsunfalles erlitten hatten. Die Schwere des Unfalls wurde dabei mit einfach
präklinisch zu verwendeten NACA-Score beurteilt. Die Daten sind dabei vergleichbar
mit anderen Studien. Hier wurde als Marker bei polytraumatisierten Patienten mit
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schweren Thorax-Verletzungen der injury severitiy score (ISS) oder der abbreviated
injury scale (AIS) verwendet. Die Soziodemographischen Merkmale können hierbei gut
mit den anderen Studien verglichen werden. Der Anteil männlicher Patienten unter den
traumatisierten Patienten mit schweren Thoraxtraumas liegt deutlich höher als der
Anteil weiblicher Patienten. Deneuville fand 86 % überwiegend männliche Patienten
(18). Barton sah ebenfalls dieses Geschlechterverhältnis (8) und Duponselle
untersuchte sogar nur männlich Verunfallte. Sogar bei nicht traumatisch bedingten
Pneumothoraxes wird ein überwiegendes Verhältnis männlicher zu weiblicher
Patienten mit 4:1 berichtet (20). Insgesamt zeigt sich eine starke Bevorzugung des
lateralen Zugangs. Nur zwei von 48 platzierten Thorax-Drainagen wurden von ventral
platziert. Diese Tendenz zum lateralen Zugang scheint sich in neueren Arbeiten immer
mehr abzubilden. Baldt et al. zeigte schon 1995 in 70 % die Bevorzugung des
lateralen Zugangs (5) und Waksmann zeigte 1999, dass von 43 gelegten Drainagen
42 von lateral platziert wurden (48).
Sämtliche in der vorliegenden Untersuchung ausgewertete Drainagen wurden durch
einen Notarzt des Rettungshubschraubers Christoph 20 unter Notfallbedingungen
gelegt. In dieser Hinsicht unterscheidet sich die Arbeit weitestgehend von der Literatur.
Zum einen ist dies dadurch bedingt, dass Arzt besetzte Rettungsmittel überwiegend im
Europäischen Sprachraum vorkommen, und nur dadurch auch häufig präklinische
Interventionen durchgeführt werden können. Im Angloamerikanischen Sprachraum ist
die präklinische Versorgung vor allem durch sogenannte Paramedics, also
nichtärztliches Personal, geprägt. Nichtärztliche Rettungskräfte präferieren die
notfallmäßige Nadeldekompression. Thorax-Drainagen werden in der Regel erst unter
sicheren Bedingungen in der Klinik gelegt.
Bei vielen anderen Studien zum Thema Thorax-Drainage fließen auch nicht
traumatische, sogenannte Spontanpneumothoraxes mit ein. Hier werden die Thorax-
Drainagen in der Regel erst nach sicherer Diagnosestellung in der Klinik unter
optimalen Bedingungen gelegt. Das bedeutet, der Patient kann optimal vorbereitet und
gelagert werden. Es besteht kein Zeitdruck und in der Regel sind ausreichend Helfer
vorhanden. Die Definition für Fehllage der Drainagen-Spitze entspricht den in der
Literatur gängigen Kriterien. Lagen im Parenchym, interlobaer und extrathorakal wurde
als Fehllage gewertet. Die Autoren, welche für die Klassifizierung der Drainagen-Lage
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ebenfalls die Computertomographie benutzt haben, haben ähnliche Angaben verwandt
(5, 42, 50). Interessant ist, dass die Rate an Fehllagen, sowohl bei traumatischen
Patientenkollektiv als auch bei Patienten ohne Thoraxtrauma auf ähnlichem Niveau
liegt. Die durch das Trauma evtl. vorhandene Verformung des Thorax bzw.
Veränderung der anatomischen Verhältnisse scheint nur geringen Einfluss auf das
Risiko einer Fehlplatzierung zu haben. In einer Metaanalyse gibt Waydhas eine
Versagensrate für Thorax-Drainagen im Mittel von 11,2% (5,4% bis 21 %) an (50).
Ursache für Fehlplatzierungen könnten einmal in der Anlagetechnik zum anderen im
Zugangsweg begründet sein. Bezüglich Anlagetechnik sind die Empfehlungen und
auch die Studienlage eindeutig. Aufgrund des erhöhten Risikos die Lunge zu
verletzen, wird das Eindringen mittels Trokar generell nicht mehr empfohlen.
Goldstandard ist die Anlage der Drainage mittels Mini-Thorakotomie und stumpfer
Präparation sowie digitaler Austastung. Bezüglich dem Zugangsweg scheint sich in
neuerer Zeit eine Tendenz zum lateralen Zugang abzuzeichnen, gemäß ATLS-
Lehrbuch wird eindeutig zum lateralen Zugang geraten, obwohl nach Auswertung aller
Studien sich eine höhere Rate von Fehllagen für lateral eingebrachte Drainagen zeigt.
Diese Fehllagen sind vor allem durch die von lateral tiefer eingebrachten Drainagen
begründet, da sich hier häufiger eine extrathorakale Lage zu zeigen scheint. Baldt
zeigte in seinem Kollektiv zwei Fehllagen bei 23 ventral platzierten Drainagen. Dies
entspricht einer 8,7%-igen Wahrscheinlichkeit einer Fehllage im Vergleich zu 18
Fehllagen bei 54 lateral eingebrachten Drainagen, was einer 33%-igen
Wahrscheinlichkeit entspricht. Dieses Ergebnis zeigt eine statistische Signifikanz mit p
< 0,01 beim ²-Test (5). Insgesamt traten keine gravierenden Komplikationen wie
Infektionen oder Verletzungen von Organen bzw. von größeren Gefäßen auf.
Waydhas zeigte eine mittlere Häufigkeit von 1,6 % für Infektionen bei präklinischer
Drainagen-Anlagen (50). Gemäß den Leitlinien wird daher von einer generellen
Antibiotika-Prophylaxe abgeraten. Man muss hierzu allerdings bemerken, dass ein
Großteil der Patienten aufgrund des Polytraumas mit damit verbundener operativer
Versorgung bzw. zum Teil auch offenen Wunden gemäß allgemeingültigem Standard
Antibiotika zur Infektvermeidung verabreicht bekamen. Auffallend ist die Tatsache,
dass die rechte Thoraxhälfte tendenziell mehr Fehlplatzierungen aufwies als die linke
(5 versus 4) bei annähernd gleicher Verteilung der gesamt Thorax-Drainagen auf
beide Thoraxhälften (26 rechts, 22 links). Davon entfielen vier Fehllagen rechts auf das
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Interlob im Vergleich zu einer Fehllage links. Aus anatomischer Überlegung soll
bemerkt werden, dass es rechtsseitig eine Fissura obliqua und eine Fissura
horizontalis gibt, was die Wahrscheinlichkeit für eine Fehllage im Interlob rechts
erhöht. Aufgrund der relativ geringen Fallzahl ist diese Aussage allerdings nur
eingeschränkt zu werten. Vergleichsdaten aus anderen Studien zu dieser Tatsache
finden sich nicht. Generell wird für die interlobaere Fehllage eine hohe Inzidenz
berichtet. Die interlobaere Fehllage wird als ein häufiger Grund für eine klinisch
relevante Fehlfunktion der Thorax-Drainage angesehen. Baldt et al. zeigten 11,7 %
interlobaere Fehllagen, von denen 80 % neu platziert werden mussten (5). Stark et al.
gaben in einer Studie sogar 38,1 % interlobaere Fehllagen an. Hier lag die Quote für
eine Neuplatzierung bei 57 % (42). Gegenteilig hierzu beschreiben Curtin et al., dass
sich durch die interlobaere Fehllage kein Funktionsverlust der Drainage ergibt. Im
kleinen Kollektiv kann er aufzeigen, dass eine interlobaere Fehllage keine
Verschlechterung der Prognose, keine zusätzliche Komplikation und keine
Verlängerung der Liegedauer nach sich zieht. Allerdings liegt in seiner Studie die
Quote für interlobaere Fehllagen bei 58 %. Curtin unterschied allerdings nicht
zwischen lateralen oder ventralen Zugangsweg bzw. zwischen präklinischer und
klinischer Anlage, sodass die Vergleichsmöglichkeiten eingeschränkt sind (15).
Viele Studien unterscheiden mittlerweile zwischen radiologischer Fehllage und
funktioneller Fehllage, da es erwiesen scheint, dass nicht jede Drainage die
radiologisch fehl liegt, mit unbefriedigter Funktion korreliert. Es finden sich zum Teil
auch korrekt platzierte Drainagen mit insuffizienter Funktion. Häufige Gründe sind z. B.
Lumenverlegung durch Blutkoagel oder Fibringerinsel. Eine ausgeprägte
bronchopulmonale Fistel kann ein so großes Shuntvolumen bedingen, dass durch eine
einzelne Drainage nicht ausreichen drainiert werden kann, sodass auch eine optimal
liegende Drainage gegebenenfalls eine insuffiziente Funktion hat. Eine Einschränkung
unserer Untersuchungsergebnisse ist allerdings die relativ kleine Patienten bzw.
Drainagenzahl. Auch wenn die Ergebnisse vergleichbar mit den zahlreichen hier
zitierten Studien sind, sollte für statistisch aussagekräftige Ergebnisse eine höhere
Fallzahl beobachtet werden. Würde man im Rahmen einer weiteren Untersuchung die
Aussagekraft der Daten erhöhen wollen und gleichzeitig die in dieser Studie
erhaltenen Rate an Fehllagen der Thorax-Drainagen zugrunde legen, so müsste man
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mindestens 200 gelegte Thorax-Drainagen untersuchen. Es müssten sämtliche
Patienten aller Rettungshubschrauber-Stationen in eine dementsprechende
Untersuchung eingeschlossen werden. Die Schwierigkeit stellt dann allerdings die
weitere Dokumentation der Zielklinik dar, da sich bei Voruntersuchungen zu unserer
Studie ein großes Dokumentations- bzw. Diagnostik-Defizit im Schockraum-
Management gezeigt hat. Ältere Akten waren nur sehr schwer komplett aufzufinden.
Eine weitere Einschränkung unserer Studie ist die große Zahl der teilnehmenden
Ärzte. Aktuell besetzen 20 Notärzte den Christoph 20 vorwiegend aus der
chirurgischen Klinik, allerdings mit heterogenem Ausbildungslevel. Sämtliche Ärzte
verfügen über den Fachkundenachweis Rettungsmedizin und eine mindestens
dreijährige bodengebundene Erfahrung im Notarztdienst. Es sind thoraxchirurgisch
erfahrene Chirurgen ebenso beteiligt wie anästhesiologische Assistenzärzte. Aus
diesem Grund ist die Vermutung zulässig, dass ein gewisser unterschiedlicher
Ausbildungsstand Einfluss auf die Qualität und die etwaige Komplikation hat.
Bei Durchsicht der Literatur zu diesem Thema zeigt sich, dass in der Regel Drainagen,
welche von ventral platziert wurden seltener fehlplatziert lagen, als solche, die von
lateral gelegt wurden. Der mögliche Nachteil für den ventralen Zugang ist die
Möglichkeit der Tunnelierung bzw. Verletzung der Arterie mammaria interna.
Hauptargument stellt aber der schmalere Zwischenrippenraum ventral dar. Eine
digitale Austastung ist hier erschwert. Bei korrektem Vorgehen scheint der laterale
Zugang – hier größere Zwischenrippenräume – zu bieten und per Mini-Thorakotomie
eine sichere Identifizierung möglich machen. Auch die Handhabung der von lateral
platzierten Drainagen ist im Komfort sowohl für den Patienten als auch das
Pflegepersonal in der Regel höher (27). Dies sollte allerdings nur ein zweitrangiges
Argument im Bezug auf Sicherheit sein.
Wichtig ist eine gute Schulung der Notärzte, da eine fachkundig gelegte Thorax-
drainage sowohl von ventral als auch von lateral am Unfallort bei richtiger
Indikationsstellung lebensrettend sein kann. Es ist daher zu fordern, dass sich alle
Notärzte selbst hinterfragen, ob die eigenen Kenntnisse speziell in der Technik des
„Drainage-Legens“ ausreichend vorhanden sind. Bei festgestelltem Defizit sollte eine
Schulung für präklinische Skills aufgesucht werden.
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Obwohl in Deutschland die Transportdauer vom Unfallort in ein Krankenhaus in der
Regel nicht länger als fünfzehn Minuten betragen sollte, kann in dieser Zeit der
präklinischen Versorgung die Anlage einer Thorax-Drainage lebensrettend sein. Bei
korrekt durchgeführter Drainagen-Anlage, entweder von ventral oder von dorsal,
dauert eine per Mini-Thorakotomie und digitaler Führung gelegte Drainage in der
Regel drei bis fünf Minuten. Sie ist zwar etwas zeitaufwendiger als die Trokartechnik,
bei allerdings deutlich höherer Sicherheit. Bei Betrachtung der Subpopulation
Drainagenfehllage zeigt sich, dass hier anscheinend schwerere Verletzungen
vorlagen. Sowohl der NACA Score als auch der GCS weisen auf schwerere
Verletzungen hin. Die höhere Intubationsrate scheint hierfür ebenfalls ein Indiz zu sein.
Bei Durchsicht der Krankenakten zeigte sich, statistisch gesehen, ein verkürzter
Krankenhausaufenthalt. Dies erklärt sich allerdings aufgrund der geringen Fallzahl und
der Tatsache, dass in dieser Subpopulation die schwerer verletzten Patienten waren,
von denen einige noch in der Notaufnahme verstarben. Rein deskriptiv ergab sich bei
Durchsicht der Akten kein Hinweis auf Komplikationen, die durch eine Fehllage
hervorgerufen wurden. Das liegt zum Teil auch daran, dass diese meist noch innerhalb
der ersten Stunde im Krankenhaus korrigiert wurde. Das Unterlassen einer
präklinischen Thoraxdrainageanlage stellte sicherlich das größeres Versäumnis mit
weitreichenderen Folgen dar als die Fehlanlage.
Huber-Wagner et al. Weisen in ihrer Studie darauf hin, dass auch unter optimalen
Bedingungen im OP Thoraxdrainagen fehlangelegt werden können. Bei einem
Vergleich von im Schockraum gelegten Drainagen mit präklinischer angelegten
Drainagen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Rate an
Fehlplatzierungen gefunden werden (27).
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VI. Zusammenfassung
1. Methodik
Notärzte der Rettungshubschrauberstation Christoph 20, stationiert am Klinikum
Bayreuth, legten zwischen 1.1.2007 und 31.12.2010 bei insgesamt 49 Patienten
präklinisch eine Thoraxdrainage an. Es erfolgte Identifizierung der Patienten und
Weiterverfolgung des Krankheitsverlaufs am Klinikum Bayreuth. Da in der Mehrzahl
der Fälle die präklinische Anlage bei Schwerverletzten notwendig wurde, konnte
mittels dem sogenannten Trauma-Scan im Rahmen des Polytraumaalgorhythmus
eine Aussage über die Lage der präklinisch gelegten Thoraxdrainage getroffen
werden. Eine Beobachtung des Krankheitsverlaufs nach Fehlanlage sollte
Aufschluss über das Nutzen Risiko Verhältnis bei präklinischer Drainagenanlage
geben.
2. Ergebnisse
Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage war überwiegend nach stumpfem
Thoraxtrauma notwendig. Im Vordergrund standen Verkehrsunfallopfer. Es ließ sich
ein deutliches Überwiegen männlich Verunfallter mit stumpfen Thoraxtrauma finden.
42 Patienten wurden am Klinikum Bayreuth weiterversorgt, so dass hier eine
Lageanalyse der Thoraxdrainage mittels CT durchgeführt werden konnte. Sechs
Patienten waren doppelseitig entlastet worden, so dass 48 Drainagenspitzen auf ihre
Lage untersucht werden konnten. Von den 48 Drainagen wurden 46 von lateral
eingebracht. Der sogenannte Monaldizugang wurde nur in zwei Fällen gewählt.
Insgesamt konnten neun Fehllagen überwiegend im interlobaeren Spalt rechts
nachgewiesen werden. Ein Einfluss auf das Outcome und den weiteren
Krankenhausaufenthalt konnte durch die Fehllagen nicht nachgewiesen werden.
3. Schlussfolgerung
Unter der Voraussetzung einer korrekten Indikationsstellung kann die präklinische
Anlage einer Thoraxdrainage lebensrettend sein. Im Laufe der Jahre haben sich
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hierzu zwei verschiedene Zugangswege etabliert. Nach Monaldi wird der zweite
Intercostalraum in der Medioclavikularlinie benutzt. Beim Zugang nach Bülau wird im
vierten oder fünften Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie eingegangen. Im
untersuchten Kollektiv zeigte sich eine deutliche Präferenz des lateralen Zugangs.
Mittels Computertomographiesequenzen wurden sämtliche Drainagenspitzen auf ihre
korrekte Lage überprüft. Dabei zeigte sich eine 19%-ige Häufigkeit von Fehllagen, d.
h. die Drainage lag entweder im Lungenparenchym, im interlobaeren Spalt oder
extrathorakal. Auch wenn sich kein statistisch signifikanter Unterschied des Verlaufs
nach Fehllage zeigte, ist eine verbesserte Schulung der Notärzte in invasiven
Tätigkeiten, wie z. B. der präklinischen Thoraxdrainagenanlage, zu fordern.
Summary
1. Methodology
Emergency doctors from the rescue helicopter station Christoph 20, stationed at the
clinical center Bayreuth, placed thorax drainage pre-medically on altogether 49
patients between 1.1.2007 and 31.12.2010. This occurred following the identification
of patients and follow-up of the disease process at the Bayreuth Clinical Centre. As in
the majority of cases, the paramedic or pre-medical facilities and equipment were
essential for the severely injured; a statement concerning the situation of the pre-
medically placed chest tube could be met by means of the so-called trauma scan in the
context of the poly-traumatic algorithm. An observation of the disease progression
following failure should provide information as to the risk benefit relationship with pre-
medical or paramedic drainage facilities.
2. Results
The pre-clinical placement of a chest tube was crucial following blunt thorax trauma. In
the foreground were traffic accident victims. Clear outweighing anything else – a male
casualty suffering from blunt thorax trauma.
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42 patients were tended to at the Bayreuth Clinical Centre so that a positional analysis
of the chest tube could be carried out using CT. Six patients were unburdened on both
sides so that 48 drainage points could be examined for their condition. Of the 48
drainages, 46 were inserted laterally. The so-called Monaldi Approach was selected
only in only two cases. Altogether nine malpositions could be established
predominantly in the interlobar gap. An influence on the outcome and further
hospitalization could not be substantiated by these malpositionings.
3. Conclusion
Under the condition of a correct indication position, the pre-clinical or paramedic
placement of a chest tube can be life saving. Over a number of years, two different
points of access have been established. According to Monaldi, the second intercostal
space in the midclavicular line is used. According to Bülau, the insertion point in the
fourth or fifth Intercostal space in the front axillary line is used. In the examined
collective, a clear preference of the lateral entrance was indicated.
By means of computer tomography sequences, all drainage points were checked for
the correct position. A 19% frequency of misses/malpositioning were reflected
indicating that the drainage lay either in the lung parenchyma, in the interlobar gap or
was extrathoracic. Even if no statistically significant difference of the process points to
mispositioning, improved training of the emergency doctor involved with invasive
surgery is required, for example the EMT paramedic chest tube plant.
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VIII. Eigenständigkeitserklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation mit dem Thema
“Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage in der Luftrettung - Indikation, Technik
und Lageanalyse am Beispiel einer Rettungshubschrauberstation (2007-2010) - “
selbstständig und ohne unerlaubte fremde Hilfe angefertigt habe. Es wurden von mir
ausschließlich die angegebenen Quellen und Hilfen in Anspruch genommen.
Erlangen, den 20. 05. 2011
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IX. Danksagung
Mein Dank gilt meinen beiden Eltern, insbesondere jedoch meiner Mutter, die stets
an mich geglaubt hat.
Ferner danke ich meiner ganzen Familie, meinen Mitarbeitern im Dentallabor und
unseren Kunden für die stete Unterstützung während meines Studiums und der
Dissertation.
Herrn Prof. Dr. W. Wagner danke ich sehr herzlich für die Überlassung des Themas
und seine freundliche Unterstützung.
Den Mitarbeitern der Rettungsstation Christoph 20 danke ich für die Einsicht und das
Überlassung der Einsatzprotokolle.
Den Oberärzten Dr. Birnmeyer und Dr. Schupfner danke ich für die Beschaffung der
Krankenblattunterlagen sowie die Anleitung zum selbstständigen wissenschaftlichen
Arbeiten.