2. Diare Persistent

2.1 Pendahuluan

Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1 Sekitar 10 – 15 % episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 – 50 % dari semua kematian karena diare di negara berkembang.23

Makalah ini membahas : definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan diare persisten

2.2 Definisi

Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih dari 2 minggu setelah onset akut6

2.3 Angka Kejadian

Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun.1 WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi 10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari diare persisten.1

Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi pada anak 1 – 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.1,8

Tabel 1. Lamanya episode diare.1

8

Negara

Persentase lamanya episode diare (%)

1-7 hari 8-14 hari >14 hari

Indonesia 83 14 4

Guatemala 53 27 19

Peru 79 14 7

Peru 88 9 3

Bangladesh 66 21 14

Bangladesh 71 22 7

Bangladesh 50 27 23

India 35 55 10

Tabel 2 Insiden diare persisten ( 100 anak/tahun) berdasarkan kelompok umur.1

NegaraKelompok Umur

<1 thn. 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 0-4 thn.

India 31 9 6 2 1 7

Nepal 15 17 12 10 10 14

Peru 31 22 16 - - 26

Bangladesh 75 25 29 28 6 34

Bangladesh 58 57 55 39 33 48

Bangladesh 64 74 67 43 43 59

Brazil 171 216 160 90 60 150

2.4 Etiologi

Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten1,8. Studi Ashraf, dkk di Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar 66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%.9

Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi,

9

sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.

Tabel 3. Penyejuk infeksi diare

EnteropathogenDiare Akut

DisentryDiare

persisten

Virus      

Rotavirus + + +

Enteric adenovirus (types 40.41) + + +

Calicivirus + + +

Astrovirus + + +

Cytomegalovirus + + +

Bakteri      

Vibrio cholera and other vibrios + - +

Enterotoxigenik E coli (ETEC) + - +

Enteropathogenic E coli (EPEC) + - +

Enteroaggregative E coli (EAggEC) + - +

Enteroinavsive E coli (EIEC) + - +

Enterohaemorraghic E coli (EHEC) + + +

Shigella spp + + +

Salmonella spp + + +

Campylobacter spp + + +

Yersinia spp + + +

Clostridium defficile + + +

Mycobacterium tuberculosis - + +

Protozoa      

Giardia intestinalis + - +

Cryptosporidium parvum + - +

Microsporidia + - +

Isospora belli + - +

Cyclospora cayetanensis + - +

Entamoeba histolytica + + +

Balantidium coli + + +

Helminths      

10

Strongyloides stercoralis - - +

Schistosoma spp - + +

Sumber 10

2.5 Patofisiologi dan Patogenesis

Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air.4,11 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk) secara terpisah atau bersamaan.

Patofisiologi Diare Persisten

Infeksi usus sebelumnyaKurang Energi Protein (KEP)Intoleransi non Human Milk (PASIIntoleransi LakosaIntoleransi protein susu sapi

Sumber 12

Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,13 KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus.14 Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan.

Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.4 Intoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein lain.12 Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 – 64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan intoleransi protein susu sapi.15,16,17

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.13

Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi

11

diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.

Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare akut.4,12,13

2.6 Diagnosis

Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 – 90 % penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun memerlukan waktu 10 – 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali dari daerah indemik.

Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10

2.7 Tatalaksana

Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan

12

cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan. Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian oral.4

Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama diare berlangsung.1,4

Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.1

1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet. 

Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba.1,4 Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 107 anak umur 4 – 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah laktosa, 36% Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam, minyak kedele dan glukosa dan 2% membaik dengan progestimil.9 

2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup. 

Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal, mudah didapat, diterima secara kultural dan

mudah disajikan di rumah.1 Untuk bayi diatas 6 bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara

kultural dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat dan B12 serta mineral seperti zinc

mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan sistim imun.1,4

Country IngredientsEnergy Density

(kcal/100gr)

Protein (%)

Laktosa (gr/150kcal)

Diet A        

BangladeshRice milk sucrose oil

87 9.8 3.70

IndiaRice milk sucrose oil

87.96* 10.0 3.04

MexicoMaize milk sucrose oil

77 9.0 2.65

Pakistan Rice yogurt 100 13.1 <1.80

13

lentils (dhal) oil

PeruRice milk sucrose oil

75 9.6 3.67

VietnamRice milk sucrose oil

85 11.7 2.54

Diet B        

BangladeshRice egg white glucosa oil

92 9.7 0

IndiaRice chicken glucosa oil

78 11.7 0

MexicoRice chicken glucosa oil

70 13.0 0

PakistanRice chicken glucosa oil

120 14.5 0

PeruRice egg white glucosa oil

75 12.7 0

VietnamRice chicken glucosa oil

65 14.1 0

Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan frekuensi depekasi.13

Studi evaluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang dilakukan oleh Applied Diarrhoeal Disease Research Project dan WHO telah dilakukan di enam negara. Studi ini didasarkan pada prinsip, mengurangi proporsi laktosa di dalam diet untuk diare persisten. Anak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri (Beras dan tanaman kacang-kacangan lentil yang dimasak dengan minyak.) dengan yoghurt, anak-anak di Peru, India, Vietnam dan Bangladesh diberi susu beras, dan anak-anak di Mexico diberi susu jagung. Anak – anak yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa makanan tanpa susu berupa beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur.7,18

Composition of Study Diets

*Energy Density Varied by age group

Sumber8

Recommended Mikronutrien Intakes for Persisten Diarrhea and severe malnutrition

14

Micronutrient

Intake for severe Malnutrition

(mg/100kcal)

Intake for

Persisten diarhea

(mg/per day)

Vitamin A 150 400 – 1600

Vitamin D 3 10 – 40

Vitamin E 2.2 5 – 20

Vitamin K 24 15 – 20

Vitamin C 10 40 – 160

Thiamin (B1) 70 0.7 – 2.8

Riboflavin (B2) 200 0.8 – 3.2

Niacin 1 9 – 36

Vitamin B6 70 1 – 4

Folic acid 100 50 – 200

Vitamin B12 100 0.7 – 2.8

Biotin 10 20 – 80

Pantothenic Acid 300 3 – 12

Potassium 160 -

Calsium 80 800 – 3200

Phosphorus 60 800 – 3200

Magnesium 10 80 – 320

Iron - -

Zinc 2 10 - 40

Coper 3 1 – 4

Iodine 12 70 – 280

Selenium 4.7 20 – 80

Manganise 300 1.25 – 6.0

Sumber 8

Suplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari vitamin dan mineral yang dicampur dengan makanan. Paling sedikit diberikan 6 kali perhari. Untuk mendapatkan 150 kcal /kg/hari dan tidak ada pembatasan makanan. Air sesuai dengan yang diinginkan dan ASI bebas diberikan kepada anak yang menyusui.7,13 

15

Penelitian Abbas dkk mendapatkan bahwa absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh pada anak dengan diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten bermanfaat terhadap peningkatan masukan kalori dan kesembuhan.19

Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare.9 Obat antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan.10 Disamping antibiótik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten. Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.1

Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea

EnteropathogenAntimicrobial

TheraphyAlternative (s)

Protozoa    

Giardia intestinalis Metronidazole Tinidazole

Cryptosporidium parvum ?Paromomycin ?Nitazoxanide

Cyclospora cayetanensis TMP-SMX  

Isospora belli TMP-SMX  

Microsporodial    

Encephalitozoon intestinalis ?Albendazole ?furazolidone

Enterocytozoon bieneusi ?Atovaquone  

Entamoeba histolytica Metronidazol Paromomicyn

  Dilaxanide furoate  

Balantidium coly Mimetonidazole Tetracyclin

Helminthes    

Strongyloides stercoralis Albendazol Thiabendazole

Schistosoma spp Praziquantel  

S mansoni, S haematobium Praziquantel  

S japonicum Praziquantel  

Virus    

Cytomegalovirus Ganciclovir Foscarnet

   Maintenance therapy required

16

Sumber 10

2.8 Kesimpulan

Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 – 4 tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten. Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat proses penyembuhan.

17