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Historia clinica neonatal Historia clinica neonatal y y
examen clinicoexamen clinico Universidad del Universidad del
MagdalenaMagdalenaPEDIATRIAPEDIATRIA
Semestre IXSemestre IX Carlos Rojano AnguloCarlos Rojano Angulo
20102010
ObjetivosObjetivos
Después de la clase el estudiante Después de la clase el estudiante debe estar capacitado para : debe estar capacitado para :
Recopilar datos importantes en la Recopilar datos importantes en la historia clínica materna. historia clínica materna.
examinar a un recién nacido SANO examinar a un recién nacido SANO e identificar sus variantes e identificar sus variantes patológicas.patológicas.
Historia clínicaHistoria clínica• La primera entrevista debe hacerse antes del nacimiento.• El 3% requiere UCIN
• Propósito de la entrevista: * Recoger información * Ganar la confianza de los padres
* Valorar si el hogar y los padres son adecuados para el cuidado del recién nacido
* Permite a los padres de recibir la primera información del estado del hijo.
FACTORESFACTORES DE RIESGO DE RIESGORECIEN NACIDORECIEN NACIDO
RECIEN NACIDO SANO
97 %
RECIEN NACIDO PATOLOGICO 3 %
Prematurez 50 %
Otras causas 50 %SDRMetabólicas Infecciosas Malformaciones
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: IDENTIFICACION: IDENTIFICACION: * Nombre * nombre de los padres* Nombre * nombre de los padres * Fecha de Nacimiento * Informante-* Fecha de Nacimiento * Informante- * Dirección - * Dirección -
*Credibilidad*Credibilidad ANAMNESIS:ANAMNESIS: * Antecedentes Maternos: * Antecedentes Maternos: Salud generalSalud general embarazos previos , embarazo embarazos previos , embarazo
actualactual Grupo sanguíneo.Grupo sanguíneo. * Antecedentes Paternos: * Antecedentes Paternos: Enfermedades Enfermedades genéticasgenéticas
Historia clínica de la madreHistoria clínica de la madre Factores Sociales, educacionales y Factores Sociales, educacionales y
económicoseconómicos: : edad, raza, trabajo nivel edad, raza, trabajo nivel educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar,educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar,
HábitosHábitos: : tabaquismo, alcoholismo, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción.drogadicción.
Exposición a toxina y teratógenosExposición a toxina y teratógenos:: radiación, sustancias radioquímica, radiación, sustancias radioquímica, hormonas, supresores de la función hormonas, supresores de la función tiroidea, agentes anticancerígenos, tiroidea, agentes anticancerígenos, anticonvulsivantes, cumárinicos, anticonvulsivantes, cumárinicos, mercurio, plomomercurio, plomo..
Nutrición :Nutrición : dieta, suplementos dieta, suplementos vitamínicos y minerales, ganancia de vitamínicos y minerales, ganancia de peso. peso.
Historia clínicaHistoria clínica. . Cont…Cont… Factores Genético familiares : Factores Genético familiares : * Síndrome de Down, otros trisomía 13 * Síndrome de Down, otros trisomía 13
* Hemofilia* Hemofilia * Defectos de la línea media* Defectos de la línea media * Distrofia muscular* Distrofia muscular * Problemas pulmonares: enfermedad * Problemas pulmonares: enfermedad
fibroquistica.fibroquistica. * Problemas del aprendizaje * Problemas del aprendizaje * Retrazo mental* Retrazo mental * Hematológicas: drepanocitosis, Beta * Hematológicas: drepanocitosis, Beta
talasemia, talasemia, anemia Células anemia Células
falciforme.falciforme.
Historia clínica materna. Historia clínica materna. ContCont…… Factores Obstétricos previosFactores Obstétricos previos
* Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, * Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, peso al nacer de los hijos previo peso al nacer de los hijos previo * Placenta Previa * Placenta Previa * Controles prenatales * Controles prenatales * Enfermedades endocrinas: diabetes,* Enfermedades endocrinas: diabetes, * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias
valvulares valvulares * Hipertensión, Abrupto placentae * Hipertensión, Abrupto placentae * Inmunológicas: lupus.* Inmunológicas: lupus. * Renales * Renales * Neoplasias:* Neoplasias: * Incompetencia del cervix uterino* Incompetencia del cervix uterino * Infecciosas* Infecciosas * RPM.* RPM.
Historia clínica materna. Historia clínica materna. Cont…Cont…
Estudios durante el embarazoEstudios durante el embarazo * Ecografías: * Ecografías: * Perfil biofísico * Perfil biofísico * Cariotipo * Cariotipo * Pruebas de líquidos amniótico para * Pruebas de líquidos amniótico para
bilirrubinas bilirrubinas maduración pulmonar.maduración pulmonar. * Detección temprana de enfermedades * Detección temprana de enfermedades infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, toxoplasmosis, hepatitis B toxoplasmosis, hepatitis B
citomegalovirus citomegalovirus * RPM.* RPM.
NACIMENTONACIMENTO APTITUDAPTITUD
EL RECIEN NACIDO SANO
RECIEN NACIDO SANORECIEN NACIDO SANOGENERALIDADES:GENERALIDADES: Traumatismo del nacimiento.Traumatismo del nacimiento. Adaptación neonatal.Adaptación neonatal. AntropometríaAntropometría Proceso de adaptación Proceso de adaptación APGARAPGAR Edad gestacionalEdad gestacional Examen generalExamen general
RECIEN NACIDO NORMAL:RECIEN NACIDO NORMAL: Peso: 2500 - 4000 grsPeso: 2500 - 4000 grs Talla :50 cms. +/- 4 cmsTalla :50 cms. +/- 4 cms Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms.Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms. Frec. Cardiaca :120 – 160 latidosFrec. Cardiaca :120 – 160 latidos Frec. Respiratoria : 40-60 resp.Frec. Respiratoria : 40-60 resp. Adaptación neonatal adecuadaAdaptación neonatal adecuada APGAR : superior a 8APGAR : superior a 8 Ausencia de enfermedad evidente.Ausencia de enfermedad evidente. No malformaciones.No malformaciones.
CARACTERITICAS CARACTERITICAS CLINICASCLINICAS
PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION
1.- Reactividad :1.- Reactividad : * 0-30 min. * 0-30 min.
* frec cardiaca 160 -180 * frec cardiaca 160 -180 * frec. Resp 60- 80 * frec. Resp 60- 80 * Alerta, excitado, * Alerta, excitado,
hipertónico,hipertónico, sobresaltado.sobresaltado. * puede tener : aleteo nasal * puede tener : aleteo nasal estertoresestertores fenómenos fenómenos vágales vágales acrocianosis.acrocianosis.
PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION
2.- Tranquilidad :2.- Tranquilidad : * 30 – 120 min. * 30 – 120 min.
* frec cardiaca 120 * frec cardiaca 120 * frec. Resp inferior a * frec. Resp inferior a
60 60 * Somnolencia* Somnolencia * Diámetro del tórax * Diámetro del tórax
APAP
Aumenta Aumenta
PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION
3.- Segundo de Reactividad :3.- Segundo de Reactividad : * duración de 2-8 horas * duración de 2-8 horas
* puede haber: Taquicardia * puede haber: Taquicardia
y taquipnea ocasionales y taquipnea ocasionales * Expulsión de meconio* Expulsión de meconio * Secreción de moco nasal* Secreción de moco nasal
ADAPTACION ANORMALADAPTACION ANORMAL Persistencia de signos respiratorios Persistencia de signos respiratorios
más de 45 min.más de 45 min. Requerimiento de O2 mas de 2 horasRequerimiento de O2 mas de 2 horas Apneas y o bradicardiaApneas y o bradicardia Palidez marcada superior a dos horas Palidez marcada superior a dos horas Inestabilidad térmicaInestabilidad térmica Llenado capilar pobre hipotensión Llenado capilar pobre hipotensión Comportamiento neurológico anormal.Comportamiento neurológico anormal. Exceso de secreciones orales y Exceso de secreciones orales y
episodios de ahogo, nauseas. episodios de ahogo, nauseas.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO AL NACER:AL NACER:• Vitalidad Vitalidad APGAR.APGAR.• Madurez :Madurez : BALLARD * PretérminoBALLARD * Pretérmino * Término* Término * *
PostérminoPostérmino• Medidas antropométricas :Medidas antropométricas : * Peso * Peso * Talla * Talla * P.C.* P.C.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
MADUREZ
ANTROPOMETRIA
GRANDE ADECUADO O BAJO PESO
PRETEMINO:PRETEMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado
* grandes* grandes TERMINO:TERMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes * grandes POSTERMINO:POSTERMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes* grandes
Valoración del APGARValoración del APGARSigno Signo físicofísico
00 11 22
Frec. Frec. cardiacacardiaca
AusentAusentee
< 100< 100 >100>100
Esfuerzo Esfuerzo resp.resp.
AusentAusentee
Lento, Lento, iregul.iregul.
Bueno , Bueno ,
Tono Tono muscularmuscular
FlácidoFlácido Leve Leve flexiónflexión
Activo Activo
Irritabil Irritabil refleja.refleja.
No No resp.resp.
reac. reac. discretadiscreta
Llanto o Llanto o estornuestornudosdos
ColorColor Pálido Pálido o o cianosicianosiss
AcrocianoAcrocianosissis
RosadoRosado
TIEMPOS DEL RECIEN TIEMPOS DEL RECIEN NACIDONACIDO
EXAMEN INICIALEXAMEN INICIAL EXAMEN DEL ALTA:EXAMEN DEL ALTA: * Actividad actitud y estado general* Actividad actitud y estado general * Tolerancia de la vía oral – succión deglución* Tolerancia de la vía oral – succión deglución * Aptitud de la madre para proveer los cuidados* Aptitud de la madre para proveer los cuidados * Estado de las fontanela anterior y suturas* Estado de las fontanela anterior y suturas * Aparición de ictericia y piodermias* Aparición de ictericia y piodermias * Signos de sepsis* Signos de sepsis * Soplos cardiacos, cianosis o ICC* Soplos cardiacos, cianosis o ICC * Masas abdominales , micción , expulsión de * Masas abdominales , micción , expulsión de
meconiomeconio * Estado del cordón umbilical, onfalitis* Estado del cordón umbilical, onfalitis
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO INSPECCION: INSPECCION: Realizar el examen desnudoRealizar el examen desnudo Fuente de calor.Fuente de calor.
COLOR ROSADOCOLOR ROSADO ictérico , ictérico , acrocianosis,acrocianosis,
plétora, palidez plétora, palidez cianosiscianosis
teñido de meconioteñido de meconio
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO BUSCAMOS :BUSCAMOS : Malformaciones : orales Malformaciones : orales Paladar hendido. Valorar los Paladar hendido. Valorar los
orificios orificios naturalesnaturales VARIANTES : PIEL:VARIANTES : PIEL: Eritema neonatorun Eritema neonatorun Eritema tóxico alérgico.Eritema tóxico alérgico. miliaria rubra miliaria rubra fenómeno de arlequínfenómeno de arlequín
FENOMENO ARLEQUINFENOMENO ARLEQUIN
PRETERMINO
POSTERMINOPOSTERMINO
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO CABEZA: CABEZA: se pueden encontrarse pueden encontrar Caput succedaneumCaput succedaneum CefalohematomaCefalohematoma Mascara equimoticaMascara equimotica Labio leporino , paladar Labio leporino , paladar
hendido, dientes hendido, dientes embrionarios, embrionarios, Cataratas congénitas.Cataratas congénitas.
Algunas patologíasAlgunas patologías
RECIEN NACIDO MACROSOMICO
Algunas patologíasAlgunas patologías
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO CARDIOPULMONAR :CARDIOPULMONAR : Patrón periódico * pausas Patrón periódico * pausas
apneicasapneicasDescartar cardiopatías buscar soplos Descartar cardiopatías buscar soplos Pulsos femorales coartación de la Pulsos femorales coartación de la
aorta.aorta.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO ABDOMEN :ABDOMEN : Globoso redondeadoGloboso redondeado Sobresale muñón umbilical, Sobresale muñón umbilical, Pueden encontrarse hígado a 2 cmsPueden encontrarse hígado a 2 cms Bazo a 1 cmsBazo a 1 cms Riñones no se palpan Riñones no se palpan
habitualmente.habitualmente. Revisar cordón umbilicalRevisar cordón umbilical
ONFALOCELEONFALOCELE
ONFALOCELEONFALOCELE
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO GENITALES: GENITALES: MASCULINOS :MASCULINOS : Fimosis fisiológicaFimosis fisiológica hidrocele.hidrocele. Epispadia e hipospadiaEpispadia e hipospadia FEMENINO: FEMENINO: Labios mayores son mas grandesLabios mayores son mas grandes Pseudomenstruación.Pseudomenstruación. Ano imperforadoAno imperforado
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO osteoarticular: osteoarticular: Miembros en semiflexión Miembros en semiflexión Maniobras de OrtolaniManiobras de Ortolani Buscar polidactilia y sindactiliaBuscar polidactilia y sindactilia Defectos del tubo neuralDefectos del tubo neural
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Sistema nervioso centralSistema nervioso central Llanto vigoroso Llanto vigoroso Actitud grado de alertaActitud grado de alerta Parálisis de ERB;Parálisis de ERB; Reflejos primitivos : * moro * Reflejos primitivos : * moro *
prensión plantar * prensión prensión plantar * prensión palmar * succión palmar * succión
* búsqueda * búsqueda
Cuidados del onfaloCuidados del onfalo Puerta de entrada de gérmenes.Puerta de entrada de gérmenes. Limpiarlo 2 a 3 veces al día con Limpiarlo 2 a 3 veces al día con
alcoholalcohol Mantenerlo secoMantenerlo seco Se cae soloSe cae solo No retirar la pinzaNo retirar la pinza