Trattamento delle fratture periprotesiche acetabolari

Ospedale Centrale di Bolzano Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia

Direttore M. Memminger

F. Simeone, M. Petrangeli, M.Memminger

Fisiopatologia

Precoci

Traumatiche

Da stress Intraoperatorie

Fisiopatologia – Fratture traumatiche

Molto Rare: • I.D. Gelalis, Injury, 2010: case report • P. Harvie, Injury, 2004: case report • A. Peterson, JBJS Am, 1996: 8 casi • A.J. Miller, JBJS, 1972, 1 caso su 9 • B.A. Roger, J Arthroplasty, 4 casi

Evento: • Trauma da impatto • Caduta

Fisiopatologia – Fratture intraoperatorie

Meno frequenti di quelle femorali • Haidukewych et al – 2006:

• 21/7121 protesi non cementate (0,4%); • 0/1762 protesi cementate

Fattori di rischio: • Tecniche mininvasive • Press-fit • Revisioni • Sesso femminile • Paget • Malattie ossee

Press-fit

Schmalzried et al (J Arthroplasty 1994): no fratture fino a 4 mm Morscher (Clin Orthop 1989): no fratture quando 1,5 mm Yerby et al (Trans Orthop Res Soc 1992): quando 2 mm Curtis et al (JBJS 1992): quando 4 mm Kim et al (JBJS Am 1995): fratture in 2 e 4 mm Sharkey et al (J Arthroplasty 1999): frattura in 2 mm

Considerare la dimensione del cotile: Pressfit di 2 mm in cotile di 40 mm

≠ Pressfit di 2 mm in cotile da 56 mm

Non > 2 mm

Fisiopatologia – Fratture intraoperatorie

• Press-fit di componenti sovradimensionate Cheng et al 1990 – MacKenzie et al 1994 Curtis et al 1992 – Kim et al 1994 – Yerby et al 1992

• Un osso osteoporotico è più incline di un osso

sclerotico a fratture intraoperatorie Sharkey et al 1999

Fisiopatologia – Fratture da stress • ramo pubico inferiore e superiore, l’ischio attorno

al forame otturatorio Launder et al 1981 – Clin Orthop Relat Res Eschenroeder et al 1988 – Clin Orthop Relat Res

• parete mediale dell’acetabolo

Kanaji et al 2007 – J Arthroplasty P. Andrews et al, 2002 – J Arthroplasty

F > M Scarsa qualitá ossea

Discontinuità pelvica: condizione in cui la porzione superiore della pelvi è separata dalla porzione inferiore a causa di bone loss o di una frattura DJ Berry et al, JBJS Am, 1999

S. Nordin, Inst Course Lect 2010

Discontinuità pelvica: Bone loss di IV tipo American Academy of Orthopaedic Surgeon

Classificazione fratture periacetabolari periprotesiche

• Tipo I: componente acetabolare stabile • Tipo II: componente acetabolare instabile

C.A. Peterson and D.G. Lewallen. JBJS Am, 1996 B.A. Masri, Clin Orthop, 2004

“Letournel” Modificata: • Colonna posteriore • Colonna anteriore • Trasversa • Parete mediale

COTILE STABILE?

C.A Peterson, JBJS, 1996

• Non cambiamento di posizione del cotile se presente una radiografia precedente

• Non dolore alla mobilizzazione cauta dell’anca

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• Frattura da stress dei rami pubici • Cotile stabile

Restrizione del carico in genere sufficiente alla guarigione della frattura

W.J. Launder, Clin Orthop and Relat Res, 1981 McElfresh, JBJS, 1974 L. Marmor, Clin Orthop, 1976

• Frattura della parete mediale senza discontinuità • Cotile stabile • Assenza di osteolisi

Restrizione del carico può essere sufficiente alla guarigione della frattura (da stress)

A. Kanaji, J Arthroplasty, 2007 P. Andrews, J Arthroplasty 2002 B.A. Masry, Clin Orthop, 2004

PTA su displasia, cotile alto con trapianto autologo

Frattura da stress precoce

Restrizione del carico (senza gesso)

A. Kanaji, J Arthroplasty, 2007

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

TRATTAMENTO Conservativo VS Chirurgia

• Buon potenziale di guarigione se frattura stabile e composta

• alta percentuale di revisione per mobilizzazione secondaria del cotile

J.J. Callaghan, Inst Course Lect, 1998

• Fratture con cotile stabile >>> trattamento conservativo

C.A Peterson, JBJS, 1996

TRATTAMENTO CHIRURGICO Approccio

• Posterolaterale (con o senza osteotomia trocanterica) B.A. Rogers, J Arthroplasty 2012

S.M. Sporer, J Arthroplasty, 2006 J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000 B.D. Springer, JBJS Am, 2005 M. Chatoo, J Arthroplasty, 1998 I.D. Gelalis, Injury, 2010

• Antero-Laterale D.Regis, J Arthroplasty, 2012

• Triradiato J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000

• Combinato (posterolaterale + ileoinguinale)

C.R. Mahoney, Orthopedics, 2002

Il trattamento dipende da: • riserva di tessuto osseo • potenziale di guarigione della frattura • Potenziale di ingrowth osseo della componente

acetabolare S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005

D’Angelo et al, Indian J Orthop, 2008

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Situazioni cliniche

• Fratture intraoperatorie

• Frattura a rischio di non guarigione, cotile stabile

• Frattura della lamina quadrilatera

• Discontinuità pelvica (cotile instabile)

• Colonne intatte (fratturate ma senza bone loss)

• mancanza di colonna anteriore e/o posteriore

• Frattura della lamina quadrilatera con cotile mobilizzato

• Non discontinuità pelvica

Cotile press-fit

Validità della colonna anteriore e posteriore

Colonna anteriore e posteriore deficitaria

Cage ileoischiatica

J. Sanchez-Sotelo, J Arthroplasty, 2000

Osteolisi periacetabolare Frattura parete mediale

e mobilizzazione

Postop

Frattura precoce O

Evoluzione di fr intraoperatoria?

6 giorni dopo

S.G. 72 aa, F

45 giorni postop Postop

Cage ileo-ischiatica + trapianto morcellizzato

Casi simili in letteratura G. Desai, J Arthroplasty, 2011

Discontinuità pelviche

Principi generali: • Stabilizzazione o by-pass della discontinuità • Trapianto osseo nel sito di discontinuità • Posizionamento di un impianto acetabolare

stabile D.J. Berry, JBJS,1999

S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005

Discontinuità pelviche

Potenziale di guarigione della frattura

NO Distrazione della

discontinuità e sua stabilizzazione

(discontinuità croniche, osteolisi…)

SI Compressione della

discontinuità (discontinuità acute,

intraoperatorie…)

• Frattura con rischio di non guarigione • Cotile stabile

B.D. Springer, JBJS Am, 2005

PLACCA E VITI

B.D. Springer, JBJS Am, 2005

• Discontinuità pelvica • Grave bone loss

BM, 42 aa, M

1 mese 9 mesi

• Cotile pressfit con viti • Placca colonna posteriore

B.A. Rogers, J Arthroplasty, 2012 9 discontinuità pelviche acute (4 traumi, 5 iatrogene) • Placca su colonna posteriore in 8 casi • Acetabolo in TM modulare • 6 trapianti ossei

100% sopravvivenza (FU medio 34 mesi) 1 pseudoartrosi ischiatica non sintomatica

• Discontinuità pelvica • Grave compromissione della colonna

anteriore e posteriore

• Anello di rinforzo acetabolare (+ ev placca) • Cup-cage (+ ev placca)

• By-pass della discontinuità pelvica • Protezione del trapianto fino alla sua integrazione • Ma … non si integra

D. Berry, JBJS, 1999 S. Noordin, Instr Course Lect, 2010 S. Eggli, Clin Orthop and Relat Res, 2002 M. Villanueva, HSSJ, 2008

Anello ileo-ischiatico

Quando una frattura pelvica è associata a grave bone loss l’anello pelvico dovrebbe essere supportato da una placca posteriore A.E. Gross, J Arthroplasty, 2005

S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005

Fallimento meccanico delle cage:

• 25% a a 5 anni • in caso di discontinuità pelvica i

fallimenti raddoppiano E. Winter, JBJS Am, 2001 D. Regis, J Arthroplasty, 2012 S. Goodman, J Arthroplasty, 2004 A.B. Roger , J Arthroplasty, 2012

Cup-cage

• Stabilizzazione della discontinuità pelvica tramite cage ileoischiatica

• Superficie porosa: permette un osteointegrazione

A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012

A.E Gross, J Arthroplasty, 2005 S.M. Sporer, J Arthroplasty, 2005 Y Kosashvilli, JBJS Br, 2009

A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012

62 casi di discontinuità pelvica cronica

• ZCA (cage)

• Burch-Schneider (cage)

• Cup-cage Revisione in 9,5%

Revisione in 28,5%

Revisione in 30,7%

A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012

Fallimento di ricostruzione con anello ileo-ischiatico

Revisione con Cup-cage

• Minore validità biomeccanica • Accesso chirurgico più rischioso

• Isolamento di strutture neurovascolari potenzialmente a rischio di lesione

Colonna posteriore o anteriore?

Colonna anteriore

M.T., 66 aa, F

Caduta accidentale dopo 6 mesi e invalidità ingravescente

Quadro dopo 9 mesi dall’evento traumatico

• Cup-cage • Placca anteriore e trapianto

STABILIZZAZIONE DI ENTRAMBE LE COLONNE ?

Accesso triradiato +

Doppia placca posteriore e anteriore +

trapianti strutturati

J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000

Alto numero di complicanze: lussazione, infezione e calcificazioni periarticolari

J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000

D.J. Berry, JBJS, 1999

J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000

J.M. Gililland, J Arthroplasty, 2013

Valutazione biomeccanica di 3 modelli di stabilizzazione

Stabilizzazione delle due colonne

D. Davidson, JBJS, 2008

Frattura intraoperatoria Stabilizzazione delle due colonne

CONCLUSIONI

• Frattura periacetabolare con cotile stabile: alta % di guarigione con alto rischio di mobilizzazione del cotile

• Frattura della parete mediale e colonne integre: cotile a pressfit con diametro maggiore

• Discontinuitá pelvica: • cotile pressfit + placca • cup-cage + ev placca

• Discontinuitá pelvica con compromissione delle colonne: cup-cage + placca (anteriore o posteriore)

GRAZIE