View
239
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Módulo IV Diálisis en Enfermería La otra solución es el líquido de diálisis en el abdomen. La membrana «peritoneal» es, realmente, un grupo heterogéneo de barreras tisulares entre la sangre y el dializado, que empieza por el endotelio capilar y se extiende a través de las membranas basales de los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie celular mesotelial del peritoneo. MICHAEL 1. SORKIN y JOSÉ A. DÍAZ-BUXÓ Pág. 2 Módulo IV Diálisis en Enfermería
Citation preview
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 2
Fisiología de la diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN y JOSÉ A. DÍAZ-BUXÓ
La diálisis peritoneal se realiza introduciendo 1-3 l de una solución salina que contiene
dextrosa (solución o líquido de diálisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias tóxicas
se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean a la solución de diálisis por
procesos de difusión y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el
exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el líquido dializado. La
cantidad de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance
existente, durante el período de permanencia del líquido en el abdomen, entre el
movimiento de sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción desde ésta.
La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el período de
permanencia se produce de dos modos: a) a través de la membrana peritoneal hacia la
circulación capilar peritoneal y, b) a través de los vasos linfáticos hacia la circulación
linfática.
l. Eliminación de solutos y agua.
A. Difusión. El mecanismo principal por el que la diálisis peritoneal elimina los
productos de desecho es la difusión. La difusión puede imaginarse como el
intercambio de solutos entre dos soluciones separadas por una membrana
semipermeable. En la diálisis peritoneal, una de las dos soluciones es la sangre
que perfunde los capilares adyacentes a la membrana peritoneal.
La otra solución es el líquido de diálisis en el abdomen. La membrana
«peritoneal» es, realmente, un grupo heterogéneo de barreras tisulares entre la
sangre y el dializado, que empieza por el endotelio capilar y se extiende a través
de las membranas basales de los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie
celular mesotelial del peritoneo.
La difusión de urea, creatinina y vitamina B12 desde la sangre al dializado
peritoneal se ilustra en la figura 1. El diagrama muestra las concentraciones en el
dializado de estas sustancias (como porcentaje del nivel plasmático) en relación
con el tiempo que la solución de diálisis es mantenida en el abdomen.
1. Factores que afectan la tasa de difusión. Los principales determinantes de la
tasa de transporte difusivo en la diálisis peritoneal son el gradiente de
concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la
resistencia de la membrana y la presencia de capas de líquido inmovilizadas.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 3
Fig. 1. Tasa de entrada de urea, creatinina y vitamina B12 en la solución de diálisis
peritoneal que permanece en el abdomen. Los resultados se expresan como el cociente
de su concentración en el dializado (D) en relación con la concentración en el plasma
(P). Se indican también cocientes D/P típicos para la urea a los 40 min, 2 horas y 4 horas.
a. Gradiente de concentración. A medida que la diferencia de
concentraciones entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de
solutos entre ellas se aproximará a cero. Por ejemplo, en relación con la
urea, a partir de la figura 1, es evidente que se produce una transferencia de
urea muy pequeña desde la sangre al dializado después de 2 horas. Así, el
gradiente de concentración entre la sangre y el dializado durante la diálisis
peritoneal se mantiene mejor cambiando el dializado del abdomen tan a
menudo como sea posible.
El flujo sanguíneo a través de la membrana peritoneal en el hombre se
estima en unos 70-100 ml/min. Teóricamente, un flujo más rápido de sangre
en el peritoneo aumentaría el gradiente de concentración de urea en
sangre/dializado y mejoraría el aclaramiento. Sin embargo, el gradiente de
concentración (y el aclaramiento) mejoraría sólo un poco, puesto que el
flujo sanguíneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el máximo
aclaramiento de urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de
urea y otros so lutos no depende del flujo sanguíneo. En cualquier caso, el
flujo sanguíneo ya está cerca de su nivel máximo durante la diálisis
peritoneal debido a que la infusión de nueva solución de diálisis hacia el
interior y el exterior de la cavidad peritoneal, por sí misma, provoca un
incremento del flujo sanguíneo peritoneal. El flujo sanguíneo en el
peritoneo se mantiene aparentemente bien incluso cuando la presión arterial
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 4
cae. Por lo tanto, la eficiencia de la diálisis peritoneal se mantiene incluso
en pacientes inestables que están moderadamente hipotensos. Sin embargo,
puede producirse un deterioro del flujo sanguíneo peritoneal y del
aclaramiento en pacientes muy hipotensos tratados con fármacos
vasoconstrictores.
b. Peso molecular. Como la difusión se produce por el movimiento molecular
aleatorio que hace que las moléculas más pequeñas y livianas se muevan
más rápidamente que las moléculas más grandes y pesadas. En la figura 1 se
observa que la urea (PM 60) difunde de la sangre al dializado con mayor
rapidez que la creatinina (PM 113) o que la vitamina BI2 (PM 1.352).
Al contrario de la hemodiálisis, en la que el tamaño de los poros de la
membrana casi restringe completamente el paso de moléculas por encima de
cierto tamaño, en el sistema peritoneal se produce un cierto transporte de
moléculas grandes, incluso proteínas. El transporte de proteínas al dializado
es indeseable y debe ser reemplazado a través de la ingesta. Por otra parte,
la pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal podría provocar la
eliminación de toxinas urémicas firmemente unidas a aquéllas.
c. Resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la
eliminación de solutos en los sistemas de diálisis peritoneal. La
permeabilidad del tejido entre las luces capilares peritoneales y el espacio
peritoneal puede modificarse por la existencia de enfermedades. La
peritonitis aguda, por mecanismos que no son del todo conocidos, produce
un aumento importante de la permeabilidad de la membrana peritoneal tanto
a los solutos como al agua. Por otra parte, el engrosamiento fibrótico del
peritoneo (conocido como «esclerosis peritoneal») puede originar una
reducción grave del transporte tanto de so lutos como de agua.
d. Presencia de capas de líquido inmovilizadas. Las moléculas de soluto no
se dispersan de un modo instantáneo por todo el dializado.
Más bien, éstas se acumulan en capas continuas, a concentraciones más
elevadas cerca de la membrana peritoneal y a concentraciones menores en el
centro del líquido peritoneal. Si el líquido no es agitado, la difusión se
vuelve más lenta porque se produce un aumento de la resistencia a la
difusión debido a la concentración relativamente alta de solutos junto a la
membrana peritoneal. Existen métodos experimentales disponibles para
agitar el líquido de diálisis y, de hecho, mejorar su eficiencia. Sin embargo,
para los sistemas de diálisis peritoneal actualmente en uso, la única
agitación disponible es la causada por la peristalsis o por la actividad física
del paciente.
e. El hematócrito no es un factor. Un aumento del hematócrito provoca un
descenso del aclaramiento de algunos solutos durante la hemodiálisis (Sin
embargo, en diálisis peritoneal, el aumento del hematócrito no produce un
efecto perceptible en el aclaramiento de solutos, ni pequeños ni de mayor
tamaño.
2. Papel del flujo sanguíneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral
participan en el intercambio de solutos y agua en la diálisis peritoneal. Algunos
datos procedentes de animales sugieren que el peritoneo visceral tendría una
importancia secundaria en relación con el transporte de solutos (Fox y cols., 1991).
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 5
El flujo sanguíneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y a la
circulación sistémica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al sistema
portal. El drenaje venoso portal podría ser importante en el paciente diabético, ya
que una parte de la glucosa de la solución de diálisis peritoneal (y de la insulina
administrada por vía intraperitonead) será transportada directamente al hígado por
esta vía fisiológica normal.
B. Ultrafiltración y absorción Linfática. La ultrafiltración se define como el
movimiento en masa del agua junto a los solutos permeables a través de una
membrana semipermeable. La ultrafiltración es el mecanismo por el que el líquido es
eliminado en la diálisis peritoneal. La ultrafiltración puede también explicar un
porcentaje sustancial de la eliminación total de solutos.
La fuerza impulsora de la ultrafiltración puede ser tanto un gradiente osmótico como
una presión hidrostática. En la diálisis peritoneal, la ultrafiltración osmótica es el
mecanismo primario por el que el líquido se moviliza desde la sangre al dializado.
Cuando la cavidad peritoneal se llena con 1-2 l de líquido, se produce la absorción
linfática de líquido peritoneal a razón de 0,5-1,5 ml/min, La mayoría de la absorción
se produce a través de los linfáticos diafragmáticos, que se dirigen a través del
sistema linfático mediastínico anterior hacia el conducto linfático derecho y,
finalmente, a la unión de la vena yugular interna derecha y las venas subclavias. La
tasa de drenaje linfático es relativamente mayor en los niños que en los adultos.
También aumenta durante los episodios de peritonitis.
La ultrafiltración neta se produce por el balance entre la ultrafiltración osmótica, que
conduce líquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal, y la absorción linfática
de líquido y solutos peritoneales. El aumento de la absorción linfática podría
desempeñar un papel en algunos pacientes en los que la ultrafiltración neta está
reducida.
1. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica está ilustrada en la figura 2. En
ésta se muestran dos soluciones iniciales, A y B, separadas por una membrana
semipermeable. Si la solución B contiene un número mucho mayor de partículas de
soluto que la solución A, la «concentración de agua» de la solución B será menor
que en la solución A. Para corregir esta situación, el agua se moverá a través de la
membrana desde la solución A a la solución B. El agua que se moviliza a través de
la membrana también «arrastrará» con ella sus solutos disueltos mientras éstos
sean pequeños y permeables a través de la membrana. El resultado final de este
movimiento de agua será la equilibración de la concentración total de solutos (y,
por lo tanto de la «concentración de agua») a ambos lados de la membrana (v. fig. -
2).
Dado que los solutos osmóticamente activos suelen ser difusibles (v. fig. 2), la
transferencia de agua de la solución A a la solución B será transitoria y revertirá
por sí sola a medida que los solutos osmóticamente activos se absorban.
En la práctica, la ultrafiltración osmótica durante la diálisis peritoneal se consigue
añadiendo una gran cantidad de glucosa a la solución de diálisis. Las soluciones
de diálisis peritoneal contienen normalmente 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86% de glucosa
para ese propósito. Estas soluciones de diálisis se listan como soluciones que
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 6
contienen «dextrosa» al 1,5,2,5, 3,5 o 4,25%, respectivamente. El uso del término
dextrosa es ambiguo.
Desde el punto de vista químico, la dextrosa es el D-isómero de la glucosa. Sin
embargo, los laboratorios farmacéuticos también usan el término dextrosa para
designar el monohidrato de o-glucosa. El peso molecular del monohidrato de o-
glucosa es 10% mayor que el de la glucosa anhidra. Por ello, las concentraciones
de dextrosa listadas en la botella de la solución de diálisis son un 10% mayores
que las verdaderas concentraciones de glucosa.
Fig. 2. Ultrafiltración osmótica. La solución A representa la sangre, y la solución B, el dializado. Los
triángulos representan un soluto osmóticamente activo (p. ej., glucosa); los cuadrados y círculos
pequeños, otros solutos difusibles (p. ej., electrólitos, urea), y los cuadrados y círculos grandes, solutos
grandes no permeables (p. ej., proteínas). Como se muestra, se produce pronto una translocación
osmótica del agua (esquema central), que provocan una tendencia a igualar la concentración total de
partículas a cada lado de la membrana. Sin embargo, a medida que la glucosa se absorbe (esquema de la
derecha), la translocación de agua se revierte para restaurar el contenido de agua a cada lado de la
membrana, regresando al estadio inicial.
La presión osmótica generada por la glucosa extraerá agua de la sangre y de los tejidos
en el otro lado de la membrana peritoneal hacia el dializado. Como se muestra en la
figura 3, la glucosa en la solución de diálisis es, con el tiempo, absorbida de la cavidad
peritoneal. Así, y como se ilustra en la figura 4, el efecto osmótico de la glucosa es
transitorio debido a la absorción de la misma, por lo que, finalmente, el volumen de la
cavidad peritoneal no excederá la cantidad infundida (v. fig. 4).
La adición de glucosa o alguna otra sustancia osmótica en las soluciones de diálisis
peritoneal es absolutamente necesaria en casi todos los pacientes, incluso cuando no se
desee eliminar un exceso de líquido. Si no se añadiera un agente osmótico, una cantidad
apreciable de la solución de diálisis sería absorbida por el paciente, originando una
sobrecarga de líquido.
La absorción de glucosa de las soluciones de diálisis no es siempre beneficiosa. Su
absorción puede complicar los requerimientos de insulina en los pacientes diabéticos y
provocar obesidad e hipertrigliceridemia en todos los demás. Se encuentra todavía en
estado de investigación el uso de agentes osmóticos alternativos como aminoácidos,
glicerol o polímeros de hidratos de carbono poco absorbibles.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 7
Fig. 3. Concentración de glucosa en el dializado tras infundir un recambio con 4,25% de dextrosa (3,86%
de glucosa) en la cavidad peritoneal. La concentración inicial se aproxima a 3.860 mg/dl.
2. Ultrafiltración hidrostática. La presencia de un gradiente de presión
hidrostática a través de una membrana semipermeabJe también producirá
ultrafiltración. Dependiendo del tamaño del paciente o de su posición, el
aumento de volumen de la solución de diálisis incrementará progresivamente
la presión intraabdominal (fig. 5). Las presiones intraabdominales aumentadas
actuarían, teóricamente, empujando agua desde la solución de diálisis al
paciente. En la práctica, los efectos de la ultrafiltración hidrostática revisten
poca importancia en la diálisis peritoneal.
3. Eliminación de productos de desecho como consecuencia de la
ultrafiltración. Debido a la ultrafiltración, el volumen de drenaje durante la
diálisis peritoneal excede normalmente a la cantidad de líquido infundido. Este
líquido adicional contiene productos de desecho disueltos y podría explicar
hasta el 20% o más de la eliminación total de estos productos.
II. Eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.
El papel patogénico de las toxinas urémicas unidas a proteínas es meramente
especulativo (Vanholder y Ringoir, 1992). Sin embargo, se sabe que algunas
moléculas urémicas están firmemente unidas a la albúmina y, como consecuencia,
su eliminación durante la hemodiálisis es escasa. 'En la diálisis peritoneal se
eliminan cantidades sustanciales de proteínas corporales con el dializado. Esta
pérdida de proteínas podría ser un medio para eliminar las toxinas urémicas que
están unidas firmemente a las proteínas. Todavía no se ha determinado si este
hecho, desde el punto de vista clínico, es un factor importante.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 8
Fig. 4. Volumen de ultrafiltración (volumen drenado menos volumen infundido) en función del tiempo
transcurrido tras la infusión de una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa (1,35% de glucosa, círculos
blancos) o con 4,25% de dextrosa (3,86% de glucosa, círculos negros). (Modificado de J. A. Diaz-Buxo.
Intermittent, Continuous Ambulatory and Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En A. R. Nissenson y
cols., [eds.). ClinicalDialysis. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crotts, 1984.)
III. Homeostasia de los electrólitos.
A. Efecto de la difusión. La composición electrolítica de las soluciones de diálisis
peritoneal típicas, disponibles comercialmente, están listadas en la tabla 1.
Debido a la similitud entre las concentraciones de sodio y cloro plasmáticas y en
la solución de diálisis, el transporte neto de sodio y cloro por difusión durante la
diálisis peritoneal es pequeño. Sin embargo, la eliminación por difusión del
potasio y del magnesio sanguíneos y la adición, también por difusión, de calcio
al torrente sanguíneo (cuando se utiliza una solución con 3,5 mEq/1 de calcio)
son muy importantes.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 9
Fig. 5. Presión intraabdominal tras la infusión de varios volúmenes de solución de diálisis. (Modificado
de J. A. Diaz-Buxo. Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En K. D. Nolph [ed.]. PeritonealDialysis.
Hingham, MA: Martinus Nijhoff, 1985.)
B. Efecto de la ultrafiltración. Debido a que durante la diálisis peritoneal se elimina
un volumen notable de ultrafiltrado con cierto contenido en electrólitos, la
ultrafiltración también desempeña un importante papel en relación con el balance
electrolítico y, particularmente, con el balance de sodio.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 10
Tabla 1. Composición electrolítica de las soluciones de diálisis y del plasma
de los pacientes en diálisis
1. Cribado del sodio en la membrana peritoneaI. La membrana peritoneal parece
impedir relativamente el paso de sodio durante la ultrafiltración osmótica. Cuando la
solución de diálisis contiene una alta concentración de glucosa y se practican
recambios rápidamente, el agua extraída por ultrafiltración tiene una concentración
de sodio inferior a la del plasma. Este ultrafiltrado hiponatrémico diluye el dializado
presente en el abdomen. Durante cortos períodos de permanencia, la concentración
de sodio en el dializado no tiene tiempo de equilibrarse con el sodio plasmático.
Como consecuencia de ello, cuando se drena el líquido de diálisis, el agua corporal
se elimina en mayor proporción que el sodio, efecto que podría provocar una
tendencia a la hipematremia.
Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de éste en la solución de
diálisis se fija en un rango algo inferior a la concentración plasmática (132 mEq/l o
menos). El uso de una solución de diálisis baja en sodio compensa el efecto
hiperuatremico de la ultrafiltración al acelerar la pérdida por difusión de sodio al
dializado.
IV. Equilibrio ácido-base.
A. Bases generadoras de bicarbonato usadas en diálisis peritoneal.
1. Lactato. Debido a los problemas relacionados con la preparación y el
almacenamiento de soluciones de diálisis con bicarbonato, las soluciones de diálisis
peritoneal normalmente contienen lactato como compuesto generador de
bicarbonato. El nivel de lactato de una solución normal de diálisis es de 35-40
mEq/l. La metabolización del lactato absorbido, en el hígado y otros órganos,
conducirá a la generación de bicarbonato. Normalmente, sólo el L-lactato está
presente en el organismo. El lactato usado en diálisis peritoneal es la forma
racémica D-L. Ambos isómeros pueden utilizarse para generar bicarbonato. En
algunos pacientes muy graves que presentan hipotensión y que no metabolizan bien
el lactato se ha empleado la diálisis peritoneal con bicarbonato. Sin embargo, se
precisan estudios sistemáticos para establecer con seguridad si el uso del
bicarbonato presenta ventajas con respecto allactato.
2. Pérdida de bicarbonato al dializado. Dado a que la solución de diálisis peritoneal no
contiene bicarbonato, éste se perderá en el dializado por difusión. Sin embargo, la
generación de bicarbonato a partir del metabolismo del lactato absorbido compensa
sobradamente la pérdida de bicarbonato en la mayoría de las circunstancias.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 11
IV. Homeostasia del calcio. La solución de diálisis peritoneal estándar contiene 3,5 mEq/l de calcio. La
concentración de calcio iónico de esta solución es sustancialmente mayor que el
calcio iónico presente en condiciones normales en la sangre. Este hecho favorece la
difusión de calcio del dializado a la sangre y la presencia de un balance positivo de
calcio. Sin embargo, el uso de quelantes del fósforo con calcio en su composición
también produce cierta absorción de calcio. La ingestión de estos compuestos
cuando se usa un líquido de diálisis con 3,5 mEq/l de calcio provoca a menudo
hipercalcemia. Para disminuir este problema, también existen en el mercado
soluciones de diálisis con sólo 2,5 mEq/l de calcio. Con la concentración más baja
de calcio en el líquido de diálisis, la difusión de calcio desde la sangre al dializado
permite la ingestión de mayor cantidad de quelantes de fósforo con calcio antes de
que se produzca hipercalcemia.
Tabla 2. Regímenes de diálisis peritoneal crónica
VI. Regímenes de diálisis peritoneal.
Existen actualmente cuatro regímenes de diálisis peritoneal: uno para diálisis aguda y
tres para diálisis crónica.
A. Régimen para la diálisis peritoneal aguda. La solución de diálisis peritoneal es
infundida y drenada cada 30-120 mino La duración habitual del tratamiento es de
48-72 horas.
B. Regímenes para la diálisis peritoneal crónica. Se denominan diálisis peritoneal
continua ambulatoria, diálisis peritoneal continua con cicladora y diálisis
peritoneal nocturna intermitente (tabla 2).
1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD, por «continuous ambulatory
peritoneal dialysis»). El dializado está siempre presente en el abdomen. El
líquido de diálisis se recambia (mediante drenaje y rellenado) 4-5 veces al día.
El abdomen se mantiene lleno de líquido de diálisis durante la noche.
2. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD, por «continuous cyclor-
assisted peritoneal dialysis»). La diálisis comienza cuando el paciente se va a
dormir, momento en el que se conecta a una máquina cicladora que
reemplazará periódicamente el dializado del abdomen del paciente con una
solución nueva de diálisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el
dializado se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la mañana, el
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 12
paciente se desconecta de la cicladora, dejando una solución de diálisis nueva
en el abdomen. Este recambio diurno se drena al irse a dormir cuando se
produce la reconexión a la cicladora.
3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD, por «nocturnal in termittent
peritoneal dialysis»). El paciente se conecta a la cicladora al irse a dormir,
igual que en la CCPD. El número de recambios durante la noche se aumenta
de 3-5 a 5-8 o más. Por la mañana, antes de que el paciente se desconecte de la
cicladora, el abdomen se drena y se deja «seco» durante el día.
VII. Cálculo del aclaramiento en diálisis peritoneal.
El aclaramiento plasmático se define como el volumen hipotético de plasma que es
completamente «aclarado» de un soluto dado por unidad de tiempo (minuto, hora,
día). En diálisis peritoneal, el aclaramiento se expresa mejor en términos de
litros/día o litros/semana, aunque pueden usarse también mililitros/minuto.
Mientras el aclaramiento en hemodiálisis puede medirse directamente obteniendo
muestras de la sangre que entra y sale del dializador, en diálisis peritoneal el acceso
directo a la sangre que entra y sale de la membrana peritoneal es imposible. Las
mediciones del aclaramiento en diálisis peritoneal se calculan basándose en la
cantidad de soluto eliminado en el dializado drenado corregido por el nivel
plasmático venoso. Se considera que este último es similar al nivel plasmático de la
sangre que entra en la región peritoneal.
Desde el punto de vista clínico, las mediciones del aclaramiento se centran en el
BUN o la creatinina como solutos representativos de bajo peso molecular. Las
mediciones del aclaramiento de los so lutos mayores, como la vitamina B12, se
practican principalmente con fines de investigación.
A. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios permanencia
prolongada (CAPO). El tiempo de permanencia (el período en que el
recambio permanece en el abdomen) durante la CAPD varía entre 4 y 8 horas.
Como se muestra en la figura 1, en ese momento, el nitrógeno ureico (UN)
del dializado en pacientes con una permeabilidad peritoneal normal es del
90% o más del valor plasmático. Así, en el paciente típico en CAPD, el
aclaramiento de urea será de 0,9 veces la cantidad total de líquido peritoneal
drenado. En los pacientes en CAPD, la diálisis se practica en forma continua
y el BUN no cambia habitualmente con el tiempo. El BUN no cambia porque
la urea eliminada es reemplazada continuamente con urea generada por el
catabolismo de tejidos y la comida.
Ejemplo. Supongamos que un paciente en CAPD practica diariamente 4
recambios de 2 1. El volumen de drenaje total diario medio es de 9 l/día (8 l +
1 1 de ultrafiltrado).
Cociente UN drenaje/UN plasmático = aproximadamente 0,9.
Aclaramiento de urea = 8,1 l/día (9 1 x 0,9)
= 57 l/semana.
B. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios de corta
permanencia (CCPO, NIPO y diálisis peritoneal aguda). Cuando el tiempo de
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 13
permanencia varía entre 0,5-2 horas, el UN en el líquido peritoneal drenado
será del 30-70% del valor plasmático. El UN del drenaje y del plasma son
medidos primero para calcular el porcentaje de saturación del líquido
peritoneal drenado. El aclaramiento será entonces el volumen total drenado
multiplicado por el porcentaje de saturación.
Ejemplo:
Paciente 1. Supongamos un paciente en CCDD, con sesiones nocturnas de 10
horas y 4 recambios nocturnos de 2 1, con un tiempo de permanencia de 120
min cada uno*. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo
añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.
Tabla 3. Comparación de los aclaramientos semanales de urea, creatinina y
vitamina B12 con distintas modalidades de tratamiento
También practica un recambio de 2 I durante el día, con un tiempo de
permanencia de 14 horas.
Cociente UN drenaje/UN plasmático:
Tiempo de permanencia de 120 min = 0,7
Tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0
Volumen de drenaje:
4 recambios de corta duración = (8,0 I + 1,51 de ultrafiltración) = 9,51
1 recambio de larga duración = (2,0 1- 0,51 absorbidos) = 1,51
Aclaramiento plasmático:
= (9,51 x 0,7) + (1,5 1 x 1,0)
= 6,7 + 1,5 = 8,2 l/día
= 57 l/semana
Paciente 2. Supongamos un paciente en NIPD, con una sesión de 10 horas y 7
recambios de 2 I por sesión; el tiempo de permanencia es de 60 min*
Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,55
Volumen de drenaje = 14 1+ 1 l de ultrafiltrado = 15 I
Aclaramiento de urea:
= 15 x 0,55 = 8,25 l/día
= 58 l/semana. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo
añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.
Paciente 3. Diálisis peritoneal aguda, 24 recambios de 21 al día; el tiempo de
permanencia es de 40 min*.
Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,50
Volumen de drenaje = 48 + 1 1 de ultrafiltrado = 49 1
Aclaramiento de urea = 49 x 0,5 = 25 l/día
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 14
C. Comparación de los aclaramientos con distintas modalidades de diálisis
peritoneal.
1. Aclaramiento de urea. Es posible usar los ejemplos anteriores para hacerse
una idea de la eficiencia relativa de las distintas modalidades de diálisis
peritoneal en relación con la eliminación de urea. Puede verse que los
aclaramiento s de urea semanales en las tres formas de diálisis peritoneal
crónica son más o menos comparables (CAPD = CCPD = NIPD =
aproximadamente 57 1). Sin embargo, el aclaramiento de urea obtenido con
todas las formas de diálisis peritoneal crónica es sustancialmente menor que la
conseguida en hemodiálisis (l26l/semana; v. tabla 3).
2. Aclaramiento de la vitamina B12. A diferencia de la urea (PM 60), la
vitamina B12, con un peso molecular de 1.352, se usa como marcador de
las moléculas de mayor peso molecular. La importancia relativa de las toxinas
y su distinto peso molecular en la uremia es muy controvertida. Los
aclaramientos plasmáticos relativos de la vitamina B12 en la diálisis
peritoneal están también listados en la tabla 3.
a. CAPD frente a hemodiálisis. A partir de la tabla 3 se deduce que la CAPO es
ligeramente más eficiente que la hemodiálisis en la eliminación de la circulación de
moléculas del tamaño de la vitamina B12, a pesar de que el aclaramiento de urea
con CAPO es sustancialmente menor que en hemodiálisis.
b. CAPD frente CCPD y NIPD. Los aclaramientos semanales de vitamina 812 en
CAPO y CCPD son sustancial mente mayores que con NIPD (tabla 3). ¿Por qué?
Como se aprecia en la figura 1, la vitamina B12, siendo como es un soluto de
elevado peso molecular, alcanza lentamente el equilibrio a través de la membrana
peritoneal. Dado que la vitamina B12 entra en el dializado lentamente, los
recambios de solución de diálisis más rápidos, como ocurre con la NIPD, producen
una pobre eliminación adicional de vitamina B 12, que no es suficiente para
compensar el prolongado período «desocupado» diurno con NIPD cuando no existe
dializado en el abdomen y no se elimina vitamina B 12.
3. Aclaramiento de creatinina. La creatinina (PM 113), al ser máyor que la urea,
difunde al líquido peritoneal más lentamente, aunque su entrada al peritoneo es
mucho más rápida que la de la vitamina B12 (v. fig. 1). Dado que la creatinina entra
en el dializado más lentamente que la urea, el recambio más rápido de la solución de
diálisis, como ocurre con la NIPD, aumenta el aclaramiento total de creatinina en
menor medida que el aclaramiento total de urea. Esto puede entenderse mejor
calculando el aclaramiento de creatinina semanal para los tres regímenes de diálisis
descritos anteriormente. Recuérdese que para cada uno de ellos el aclaramiento de
urea semanal era el mismo, aproximadamente de 57 l/semana:
Ejemplo:
Paciente l. Paciente en CAPD.
Pauta de tratamiento:
Diurno: 3 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 5 horas
Nocturno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 9 horas
Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1):
Diurno: tiempo de permanencia de 5 horas = 0,70
Nocturno: tiempo de permanencia de 9 horas = 0,90
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 15
Volúmenes de drenaje:
Diurno: 6 1 + 0,5 I de ultrafiltrado = 6,5 1
Nocturno: 2 I + 0,5 I de ultrafiltrado = 2,5 I
Total =9,0 1
Aclaramiento de creatinina:
= (6,5 x 0,70) + (2,5 x 0,90)
=4,5 + 2,2
= 6,7 l/día = 47 l/semana
Paciente 2. Paciente en CCPD.
Pauta de tratamiento:
Diurno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 14 horas
Nocturno: 4 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 120 minutos
Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1).
Diurno: tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0
Nocturno = tiempo de permanencia de 120 min = 0,55
Volúmenes de drenaje:
Diurno: 2 I - 0,5 1 absorbidos = 1,5 1
Nocturno: 8 l + 1,5 I de ultrafiltrado = 9,5 1
Total = 111
Aclaramiento de creatinina:
= (1,5 x 1,0) + (9,5 x 0,55)
= 1,5 + 5,2
= 6,7 l/día = 47 l/semana
Paciente 3. Paciente en NIPD.
Pauta de tratamiento:
Diurno: ningún recambio
Nocturno: 7 recambios de 21, tiempo de permanencia de 60 min
Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1) = 0,35
Volúmenes de drenaje
Diurno: ninguno
Nocturno: 141 + 11 de ultrafiltrado = 15 1
Aclaramiento de creatinina:
= 15 x 0,35
= 5,2 l/día = 36 l/semana
A partir de los cálculos de los ejemplos anteriores, puede apreciarse que los tres
regímenes de diálisis peritoneal crónica son equivalentes en términos de aclaramiento
semanal de urea pero no en términos de aclaramiento semanal de creatinina. El
aclaramiento de creatinina con CAPD o CCPD es 1,3 veces mayor (47/36 = 1,3) que
con NIPD. Esto tiene importantes implicaciones para la prescripción de diálisis
peritoneal crónica. Con la NIPD, el aclaramiento semanal de urea deseado se fija
habitualmente para que sea 1,3 veces mayor que el de la CAPD o la CCPD. Es
entonces cuando el aclaramiento semanal de creatinina debería ser aproximadamente
igual al obtenido con CAPD o CCPD. Aumentando el aclaramiento semanal de urea
deseado en un 30% con NIPD no proporcionará aún el mismo nivel de aclaramiento
de la vitamina BI2 que con CAPD o CCPD ya que el aclaramiento de vitamina B 12
con NIPD es sólo el 50% del obtenido con CAPD o CCPD (v. tabla 3).
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 16
4. Variabilidad de la permeabilidad peritoneal a los solutos entre distintos pacientes. Las
curvas de equilibración entre el dializado y el plasma para la urea y la creatinina de la
figura 1 representan los valores medios medidos en una pequeña muestra de
pacientes. En la práctica, el transporte de solutos peritoneal varía considerablemente
de un paciente a otro. El transporte de solutos peritoneal puede ser bajo, normal o
elevado y puede medirse por medio de la prueba de equilibración peritoneal (PET).
Los aclaramientos semanales de urea y creatinina calculados en los ejemplos
anteriores se basaron en el supuesto de que la permeabilidad peritoneal era normal.
a. Efecto del transporte peritoneal de solutos sobre la pauta de tratamiento. En
algunos pacientes, el transporte peritoneal de solutos es mayor de lo normal.
En estos pacientes, el cociente dializado/plasma (D/P) para la creatinina
podría ser de 0,8 en lugar del habitual de 0,65-0,70. En estos pacientes, los
aclaramientos de urea y creatininasemanal serán más elevados que los
calculados en los ejemplos anteriores, y a menudo será apropiado
mantenerlos en regímenes de NIPD, que funcionan mejor cuando se
produce una entrada rápida de urea y creatinina en el dializado peritoneal.
En pacientes con transporte peritoneal bajo de solutos, los regímenes de
NIPD funcionan mal ya que el uso de recambios rápidos durante la noche
no consigue compensar la ausencia de eliminación de aquéllos durante el
día. En estos pacientes deberían usarse pautas de tratamiento con períodos
de permanencia prolongados como la CAPD.
VIII. Efecto del tiempo de permanencia del dializado y los niveles de dextrosa
sobre la ultrafiltración.
A partir de la figura 4 parece claro que la cantidad de ultrafiltrado (volumen drenado
menos volumen infundido) obtenido durante la diálisis peritoneal depende en gran parte
del momento en que se drena el abdomen.
A. Tiempo de permanencia para obtener una eficiencia máxima de ultrafiltración
por recambio. Puede verse en la figura 4 que el tiempo más eficiente para drenar
un recambio que contenga un 1,5% o un 4,25% de dextrosa es después de 2-3
horas.
B. Tiempo de permanencia para una tasa máxima de ultrafiltración. Si estamos
preocupados por el volumen total de solución de diálisis que se ha de usar, la
máxima ultrafiltración se obtendrá recambiando el dializado tan rápidamente
como con la mayor rapidez posible (habitualmente cada 0,5 hora). La cantidad
de ultrafiltración obtenida por litro de solución de diálisis infundida no será tan
elevada como cuando se esperan 2-3 horas, pero, sobre el mismo período de 2-3
horas, el volumen total de ultrafiltrado será más elevado. Por ejemplo, a partir de
la figura 4, usando una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa, si se practican
recambios cada 3 horas, se podrían obtener 300 ml de ultrafiltrado por recambio.
Sin embargo, si se efectúan recambios cada 0,5 hora, se obtendrían solamente
125 ml por recambio pero, en 3 horas, la ultrafiltración neta sería de 6 recambios
x 125 ml/recambio = 750 ml,
C. Ultrafiltración con recambios con un prolongado tiempo de permanencia.
Durante la práctica de CAPD, el recambio nocturno dura habitualmente unas 10
horas. Durante la CCPD el recambio diurno puede durar 14-15 horas. Como
puede apreciarse en la figura 4, a las 10 horas, la ultrafiltración neta con una
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 17
solución de diálisis con 1,5% de dextrosa ha caído a cero (debido a la
reabsorción Jinfática del ultrafiltrado extraído originalmente en el abdomen) y,
desde entonces, se produce una absorción neta de líquido a partir del dializado.
Por el contrario, con la solución de diálisis con un 4,25% de dextrosa puede aún
estar presente cierta ultrafiltración neta incluso después de las 10 horas o más; es
decir el volumen drenado puede aún exceder el volumen infundido. Por este
motivo, en los recambios con un prolongado tiempo de permanencia es
costumbre usar soluciones de diálisis con un contenido de dextrosa elevado (del
2,5 al 4,25%). Los datos de la figura 4 representan valores de ultrafiltración
medios obtenidos experimentalmente en pacientes que acababan de iniciar su
programa de diálisis. La cantidad de ultrafiltrado obtenido en varias situaciones
clínicas puede ser sustancialmente menor que el mostrado; por ejemplo, en el
prolongado recambio diurno de 14 horas en CCPD, incluso cuando se usa una
solución con un 4,25% de dextrosa, sólo podrían recuperarse 1.500-2.000 ml de
una infusión de 2 1, condicionando un volumen de ultrafiltrado de O a -500 rnl.
D. Variabilidad individual. La cantidad de ultrafiltración neta (volumen del
dializado drenado menos volumen infundido) varía considerablemente entre
distintos pacientes bajo el mismo régimen de diálisis por varias razones.
1. Aumento del transporte peritoneal de solutos/glucosa. En muchos pacientes,
la tasa de transporte de solutos aumenta después del inicio de la diálisis. Este
efecto es beneficioso por cuanto aumenta los aclaramientos de urea y
creatinina. Sin embargo, el gradiente osmótico que se produce por el alto
nivel de glucosa en el dializado infundido se disipa rápidamente, reduciendo
la cantidad de ultrafiltración obtenida.
2. Aumento de la tasa de absorción linfática. La ultrafiltración peritoneal neta es
un balance entre la ultrafiltración osmótica y la absorción linfática. Dado que
la tasa de absorción linfática es difícil de medir directamente, se sabe poco
sobre los mecanismos que la controlan. Sin embargo, existen pacientes en los
que dicha tasa es mayor o menor de lo normal, con sus consiguientes efectos
sobre la ultrafiltración peritoneal neta.
3. Concentración plasmática de proteínas. Los niveles plasmáticos de proteínas
afectan la presión oncótica en el lado «sanguíneo» de la membrana
peritoneal. En los pacientes con una concentración plasmática de albúmina
disminuida, la presión oncótica sanguínea será baja y aumentará la
ultrafiltración de la sangre al dializado.
4. Presión hidrostática. La presión hidrostática en el abdomen generada por el
volumen de la solución de diálisis infundida (fig. 5) tenderá a empujar el
líquido de diálisis hacia el organismo. Sin embargo, en los rangos que se
obtienen habitualmente en la clínica, la presión hidrostática abdominal no
parece ser un factor determinante de la tasa de ultrafiltración.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 18
BIBLIOGRAFÍA
1. Fox, S. D., et al. Visceral peritoneum is not essential for solute transport during
peritoneal dialysis. Kidney Int. 40:612, 1991.
2. Lysaght, M. J., et al. Plasma water filtration and lymphatic uptake during
peritoneal dialysis. ASAlO J. 37:M402, 1991.
3. Mactier, R. A., and Twardowski, Z. J. Influence of dwell time, oamolality, and
volume of exchanges on solute masa transfer and ultrafiltration in peritoneal
dialysis. Semin. Dial. 1:40,1988.
4. Nolph, K. D. (ed.). Peritoneal Dialysis (3d ed.). Norwell, MA: Kluwer, 1989.
5. Vanholder R. C., and Ringoir S. M. Adequacy of dialysis: A critical analysis.
Kidney [nt. 42:540, 1992.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 19
Equipo para diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN
En este capítulo se describen las distintas soluciones y el equipo necesario para la
práctica de las distintas modalidades de diálisis peritoneal. Se estudia la diálisis peri-
toneal crónica-diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD) y diálisis peritoneal con
cicladora (tanto la diálisis peritoneal continua con cicladora [CCPD] como la diálisis
peritoneal nocturna intermitente [NIPD])- y se describe también la diálisis peritoneal
aguda.
l. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD). En la CAPD, la solución de
diálisis está continuamente presente en el abdomen pero se cambia unas 3-5 veces
por día. El drenaje del dializado y la infusión de nueva solución de diálisis se
realizan manualmente, aprovechando la fuerza de la gravedad para desplazar el
líquido dentro y fuera de la cavidad abdominal (fig. 1).
A. Soluciones de diálisis. Las soluciones de la CAPD están empaquetadas en
bolsas de plástico flexibles y transparentes o bien en contenedores semirrígidos
de plástico.
1. Volúmenes de la solución de diálisis. Para los pacientes adultos, se dispone de
soluciones de diálisis para CAPD en volúmenes de 1,5,2,0,2,5 o 3,0 1. El
volumen estándar es de 2,0 1. Pueden usarse otros volúmenes para optimizar
la ultrafiltración o el aclaramiento de solutos o para dializar pacientes adultos
con abdómenes de menor o mayor tamaño.
2. Volúmenes de los contenedores. El volumen «potencial» de la mayoría de los
contenedores de solución de diálisis para CAPD excede (habitualmente en un
50%) el volumen de líquido contenido. El espacio potencial adicional se
precisa para acomodar el ultrafiltrado, dado que el mismo contenedor se usará
para drenar el abdomen al final de cada recambio.
3. Concentraciones de electrólitos en la solución de diálisis. Las concentraciones
de electrólitos en las soluciones usadas en CAPD varían ligeramente entre los
distintos fabricantes. Como ejemplo, una de las compañías, Baxter
Healthcare, lnc. (Deerfield, L.) ofrece tres fórmulas que contienen, en mEq/l
Todas las soluciones usadas en CAPD comercializadas en Estados Unidos
contienen lactato como base generadora de bicarbonato. Con el aumento del
uso de carbonato cálcico o acetato cálcico como quelantes del fósforo, las
soluciones de CAPD que contienen 2,5 mEq/1 de calcio se utilizan a menudo
con el objetivo de reducir la incidencia de hipercalcemia que se asocia, en
ocasiones, a la administración de sales cálcicas.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 20
Fig. 1. Sistema básico de diálisis peritoneal continua ambulatoria, con el catéter, un
equipo de transferencia «recto» y el contenedor de la solución de diálisis. A la derecha
se representan la infusión y la salida del líquido peritoneal. (Modificado de M. G.
Cogan y M. R. Garovoy [eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill
Livingstone,1985.)
4. Niveles de dextrosa en la solución de diálisis. Se hallan disponibles, de modo
rutinario, soluciones de CAPO que contienen 1,5, 2,5, 3,5 o 4,25% de dextrosa, en
las soluciones vendidas en Estados Unidos, cuando la concentración de dextrosa en
la etiqueta se presenta como 1,5,2,5,3,5 o 4,25%, las concentraciones de glucosa
respectivas serán sólo de 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86%.
5. pH de la solución de diálisis. En el proceso de manufacturación, el pH de las
soluciones de diálisis se desciende aproximadamente a 5,5 para prevenir la
«caramelización» de la glucosa durante los procesos de esterilización. El pH ácido
de la solución de diálisis para CAPD es generalmente bien tolerado. Además, el pH
del dializado aumentará rápidamente a medida que se acumula bicarbonato
procedente del paciente. Sin embargo, una minoría de pacientes manifestarán de
dolor durante la entrada de la solución de diálisis. En ocasiones, este dolor puede
aliviarse neutralizando el pH de la solución de diálisis con un álcali antes de su
infusión.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 21
El bajo pH de las soluciones de diálisis peritoneal tiene un efecto adverso sobre los
leucocitos. Incluso la breve exposición in vitro a estas soluciones de bajo pH causa
una «paralización» de los leucocitos, que deteriora su capacidad fagocitaria,
bactericida y de generación de radicales superóxido (Manahan y cols., 1989). Sin
embargo, en este momento, no se dispone comercialmente de soluciones de diálisis
peritoneal con el pH corregido.
6. Esterilidad y oligoelementos. En Estados Unidos, la preparación de las soluciones
para CAPD está cuidadosamente regulada para asegurar que el producto final sea
bacteriológicamente seguro y contenga muy bajas concentraciones de
oligoelementos.
7. Temperatura de la solución de diálisis. Las soluciones para CAPD (así como las
soluciones para otras modalidades de diálisis peritoneal) se calientan habitualmente
a la temperatura corporal antes de su infusión. Las soluciones de CAPD pueden
infundirse a temperatura ambiente, pero con frecuencia provocan un desagradable
descenso de la temperatura corporal y la aparición de escalofríos.
El mejor método de calentamiento es la utilización de una almohadilla caliente o un
calefactor especial. Los hornos microondas se usan a menudo para calentar las
soluciones de diálisis, pero su uso no es recomendado al menos por uno de los
fabricantes de estas soluciones. La razón aducida es que algunos hornos microondas
producen «puntos calientes» durante el proceso de calentamiento. El calentamiento
excesivo de una solución de diálisis peritoneal con dextrosa puede producir una
modificación química de la dextrosa. Cuando se usa un horno microondas, debe
tenerse mucho cuidado para evitar el sobrecalentamiento global de la solución de
diálisis (muy molesto cuando se infunde) o su ebullición (puede causar una
explosión en un espacio cerrado). Los métodos de calentamiento que se practican a
través de la inmersión completa del contenedor de la solución de diálisis en agua
tampoco se recomiendan porque se han producido contaminaciones en el lugar de
paso del líquido de diálisis estéril con el uso de esta técnica.
l. Equipos de transferencia: El contenedor de la solución de diálisis para CAPD se
conecta al catéter de diálisis peritoneal del paciente a través de unos tubos de
plástico denominados equipos de transferencia. Existen dos tipos, cada uno de los
cuales requiere un método diferente para realizar los recambios de la CAPD. Para
su análisis nos referiremos a ellos como equipo de transferencia recto y equipo de
transferencia en Y.
1.Equipo de transferencia recto (v. fig. 1).
a. Diseño. El equipo de transferencia recto es un simple tubo de plástico. Un
extremo se conecta al catéter peritoneal y el otro al contenedor de la solución
de diálisis. Todos los recambios se realizan rompiendo la conexión entre el
equipo de transferencia y el contenedor.
El Procedimiento del recambio. La diálisis se practica como sigue:
(1) La solución de diálisis se infunde por gravedad.
(2) La bolsa vacía y el equipo de transferencia se enrollan y se guardan
en una bolsa transportada en el cuerpo del paciente.
(3) Tiempo de permanencia (4-8 horas). El paciente tiene una
movilidad absoluta y puede realizar sus actividades habituales.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 22
(4) La bolsa se desenrolla y se coloca en el suelo. El dializado se drena
a la bolsa. Entonces ésta se desconecta del equipo de transferencia
y se tira.
(5) Se conecta una nueva bolsa al equipo de transferencia.
(6) Se infunde una nueva solución de diálisis.
El ciclo se repite de 3 a 5 veces al día.
Una vez cada varios meses se cambia el equipo de transferencia, habitualmente bajo la
supervisión directa de la enfermera o un técnico de diálisis. El cambio del equipo de
transferencia implica la rotura de la conexión catéter-equipo de transferencia. El uso de
tubos en el equipo de transferencia con una vida media más larga permite a los
pacientes practicar diálisis durante 6 meses antes de requerir su sustitución.
2. Equipo de transferencia en Y. Es un tubo en forma de Y que se conecta por su raíz al
catéter del paciente por medio de un tubo adaptador corto (prolongador) en el
momento del recambio de la solución. Las dos ramas de la Y se conectan a unos
contenedores de solución de diálisis, uno vacío y otro lleno con nueva solución de
diálisis. El dializado gastado se drena a la bolsa vacía, y el abdomen se llena a partir
del contenedor con la nueva solución de diálisis. El equipo en Y se desconecta
cuando no se realiza un recambio de líquido.
La mayoría de los equipos en Y incluyen un tubo adaptador corto (15-24 cm) que se
inserta entre el catéter del paciente y la raíz del equipo en Y. El tubo adaptador (que
en ocasiones se denomina erróneamente «equipo de transferencia») evita la necesidad
de pinzamientos repetidos del catéter peritoneal y elimina el riesgo de dañar este
catéter.
a. Estrategia de «lavar antes de llenar» al usar el equipo en Y (fig. 2). Tras la
conexión del equipo en Y al tubo adaptador del paciente, a la bolsa vacía y al
contenedor con la solución de diálisis, los tubos se lavan permitiendo el flujo de
unos 15-30 ml de solución nueva de diálisis hacia la bolsa (drenaje) vacía. El
paciente drena entonces el dializado gastado en la bolsa de drenaje y rellena el
abdomen con la nueva solución de diálisis.
b. Ventajas del equipo en Y. El equipo en Y se desarrolló para liberar a los pacientes
de un problema asociado al equipo recto: el requerimiento de que el paciente
permanezca conectado al equipo de transferencia y la bolsa vacía entre los
recambios.
Estudios preliminares han revelado un segundo beneficio inesperado con el uso de los
equipos en y: una tasa de peritonitis significativamente menor que con los equipos
rectos. Se cree que esta inferior tasa de peritonitis se debe al procedimiento de «lavar
antes de llenar» que se practica para lavar los tubos. Las bacterias que podrían
introducirse durante el proceso de conexión son arrastradas del equipo en y hacia la
bolsa de drenaje vacía en lugar de introducirse en el paciente como ocurre con el equipo
recto. Asimismo, debido a que los tubos y las bolsas no están conectadas al paciente
entre los recambios, podría producirse un menor estrés mecánico en el orificio de salida
y la tunelización del catéter, en comparación con el equipo de transferencia recto (en el
que los tubos y la bolsa vacía permanecen conectadas en todo momento al catéter
peritoneal)
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 23
Fig. 2. Estrategia de "lavar antes de llenar» usada con equipos de transferencia en Y. A) Se drena un
pequeño volumen de solución de diálisis directamente en el contenedor de drenaje (ya sea antes o
inmediatamente después de drenar el abdomen). Esto actúa arrastrando cualquier bacteria que pudiera
haberse introducido en la rama de la Y que se dirige a la nueva bolsa en el momento de la conexión. B)
Se introduce nueva solución de diálisis a través de la conexión cebada.
Asimismo, la reducción del estrés mecánico en el catéter entre los
recambios podría producir un menor número de traumatismos en el orificio
de salida y la tunelización del catéter y, por consiguiente, un menor número
de infecciones del orificio de salida y la tunelización. Esta prevención tiene
un efecto beneficioso sobre la tasa de peritonitis porque estas infecciones se
asocian a una mayor incidencia de esta complicación.
c. Equipos en Y desconectables y reutilizables. Los equipos en Y están
diseñados para ser desconectados del catéter peritoneal (o del tubo
adaptador) en cada recambio, permitiendo al paciente no estar conectado al
equipo en Y ni a contenedores de solución de diálisis durante el período de
permanencia de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal.
Con los equipos desconectables y reutilizables, el procedimiento del
recambio comienza con la conexión del equipo en Y al tubo adaptador (o al
catéter si el sistema no utiliza un tubo adaptador interpuesto entre el catéter
y el equipo en Y). El procedimiento del recambio termina con la
desconexión del equipo en Y (si se utiliza tubo adaptador, éste permanece
conectado). En el próximo recambio se usa el mismo equipo en Y y, de
hecho, se reutiliza durante varios meses. Inmediatamente después de un
recambio, se inyecta en la luz del equipo en Y un desinfectante para
esterilizarlo. Las dos ramas de la Y se lavan para eliminar el antiséptico en
el momento del siguiente recambio usando la solución de diálisis nueva
durante el proceso de “lavar antes de llenar” descrito anteriormente, y la raíz
de la Y se lava también mediante el dializado gastado durante el drenaje del
abdomen. Debe tenerse cuidado de eliminar completamente la solución
antiséptica antes de infundir nueva solución de diálisis. El equipo O de
Baxter pertenece a esta misma categoría. En éste, después de la desconexión
del equipo y su llenado con antiséptico, el equipo en Y se guarda con las
dos ramas de la Y conectadas entre sí, formando una O.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 24
El riesgo de infección con los equipos en Y desconectables y reutilizables parece
ser bastante bajo, a pesar del hecho de que la conexión catéter-equipo de
transferencia se rompe en cada recambio. La baja tasa de peritonitis se debe muy
probablemente al hecho de que el equipo en Y está lleno de antiséptico en el
momento en que se realiza la conexión o desconexión y a los beneficios de la
estrategia de «lavar antes de llenar».
d.Equipos de transferencia en Y desechables. La reutilización de los equipos de
transferencia es económica, pero la necesidad de una inyección de desinfectante
tras cada recambio añade una complejidad al procedimiento que podría evitarse
si el equipo de ransferencia pudiera ser desechado tras cada uso. En la actualidad
se están comercializando algunos sistemas que son completamente desechables.
Este hecho provoca un incremento en el coste en comparación con los sistemas
reutilizables.
Una variante de equipo en Y desechable presenta el equipo preconectado a la
bolsa de la solución de diálisis y una bolsa vacía, eliminando así los riesgos
inherentes a las conexiones equipo-bolsa.
C. Conexiones para la CAPD. Con el paso de los años se ha desarrollado y
comercializado una serie de conexiones y utensilios asociados, interesantes en cuanto
intentan reducir la posible contaminación bacteriana mientras se practican las
conexiones ya sea catéter-equipo de transferencia o equipo de transferencia -
contenedor.
1.Conexiones catéter-equipo de transferencia.
a. Conexión del catéter. En la historia inicial de la CAPD se utilizaban conectores
de plástico simples en la unión catéter-equipo de transferencia. La rotura del
conector de plástico o la desconexión accidental eran frecuentes y, a menudo,
originaban episodios de peritonitis. Por ello, se desarrolló un conector especial
del tipo LuerLok hecho de titanio con el fin de prevenir dichos problemas. Se es-
cogió el titanio por su peso liviano y por su resistencia a las soluciones con
electrólitos. Este nuevo producto funcionó muy bien, al ser diseñado para
facilitar su manejo y proporcionar una conexión ajustada. Recientemente,
algunas conexiones catéter-equipo de transferencia fabricadas a partir de
plásticos más duraderos han sustituido a las de titanio.
b. Sistemas de conexión-desconexión rápida. Con la aparición de los equipos
desconectables ha aumentado la necesidad de una conexión fácil pero estéril en
la unión catéter-equipo de transferencia. Ahora se dispone de varias conexiones
nuevas con ese propósito.
2.Conexión equipo de transferencia-contenedor.
a. Diseño spike and port (punta o espiga y entrada). El diseño estándar del tipo
spike and port es el sistema más simple de conexión entre el equipo de
transferencia y el contenedor de la solución de diálisis o Funciona empujando
una punta o espiga localizada en el extremo terminal del equipo de transferencia
en una entrada del contenedor de la solución de diálisis. Para reducir el riesgo de
contaminación por microorganismo s durante la desconexión siguiente, se coloca
sobre dicha unión una esponja impregnada en povidona yodada instalada en una
«concha» de plástico una vez que se ha insertado la punta. La esponja permanece
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 25
en el lugar durante el período de permanencia del líquido en el abdomen para ser
extraída en el momento del siguiente recambio.
b. Sistema Inpersol. Es un sistema del tipo «punta y entrada» modificado. La punta
está protegida por una concha de mayor tamaño. Un manguito rígido de plástico
sobre el punto de entrada sirve para guiar la concha y la punta durante la
inserción. La concha más gruesa proporciona una ventaja mecánica que hace la
inserción y la extracción de la punta más fácil. Después, el manguito protector
cierra la conexión, de modo que la punta no pueda desconectarse
accidentalmente.
c. Conexiones del tipo easy lock (cierre fácil). El proceso de introducir la punta en
la entrada del contenedor es difícil para muchos pacientes, pues esta maniobra
requiere un grado razonablemente bueno de visión, percepción de profundidad,
fuerza y suficiente percepción sensorial para manipular el conector. El fallo de la
unión entre la punta y la entrada puede producir la contaminación del equipo de
transferencia y la consiguiente peritonitis. Por este motivo, a conexión del tipo
spike and part ha sido reemplazada en muchos sistemas por una conexión
atornillada, o Luer-Lok, que permite una inserción más fácil y una probabilidad
baja de desconexión accidental.
d. Sistema Delflex. Este sistema utiliza un conector atornillado avanza do que
contiene una vía de líquido para prevenir la contaminación accidental, un
reservorio que puede llenarse con una solución antiséptica (p.ej., povidona
yodada) y un anillo en O de silicona para proporcionar un sellado ajustado. El
conector hembra contiene una válvula de control que previene el escape de
líquido del contenedor cuando se desconecta el equipo de transferencia.
Aunque el diseño avanzado provoca la tentación de usar una conexión Delflex
sin antiséptico, los ensayos clínicos demuestran que el uso de antiséptico no
debería omitirse.
D. Utensilios de conexión especializados en la CAPD. Los utensilios de conexión
especializados pueden disminuir el riesgo de peritonitis asociado a la CAPD. Sin
embargo, la mayoría de éstos son voluminosos y enrevesados y, algunos, requieren el
uso de una toma eléctrica o una batería portátil bastante pesada.
1. Utensilios mecánicos para ayudar a la inserción del tipo «punta-entrada». Existen
algunos utensilios mecánicos que usan palancas y engranajes para ayudar a los
pacientes ciegos o artríticos en la inserción de la punta del equipo de transferencia
en la entrada del contenedor de la solución de diálisis
2. Aparato de esterilización con luz ultravioleta (UV). Este aparato combina el
sistema mecánico que ayuda a introducir la punta en la entrada con la
irradiación UV de ambos justo antes de la práctica de la conexión.
Tras drenar el abdomen, el paciente coloca la conexión del tipo «punta-
entrada» en una ranura localizada en un cajón del aparato. Después, el
paciente gira una palanca en el cajón, la cual extrae la punta del punto de
entrada. El contenedor viejo se descarta. La entrada del nuevo contenedor se
destapa y se coloca en la ranura opuesta a la punta. El cajón se cierra con la
punta y el contenedor no unidos todavía. La luz UV automáticamente se
enciende en el momento en que el cajón se cierra y permanece encendida hasta
que la dosis fijada ha sido administrada al punto de entrada y a la espiga. Dado
que la entrada y la punta usadas con este aparato están fabricadas con
materiales que transmiten la luz VV, se supone que los organismos presentes
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 26
en todas las superficies son eliminados. Tras irradiar las conexiones, el
paciente gira la palanca para insertar la punta en la nueva entrada y abre el
cajón.
El aparato de luz VV no es infalible y deberían también aplicarse las
maniobras estándar para prevenir la contaminación, en lugar de depender sólo
de los efectos de la luz VV.
3. A parato de conexión estéril (sterile connector device o cortador de tubos).
Éste «suelda» el equipo de transferencia directamente al tubo del contenedor
de la solución de diálisis, eliminando la necesidad de una conexión entre el
equipo de transferencia-conector del contenedor. Deben usarse contenedores
especiales de solución de diálisis a los que se halla conectado un tubo ciego y
corto. El paciente coloca la pieza ciega del tubo, conectada al contenedor
nuevo de la solución de diálisis, en una ranura en la parte superior del aparato.
Los tubos del equipo de conexión, con el contenedor de dializado ya utilizado
aún conectado, se colocan en una segunda ranura paralela. Al activar el
aparato, un cuchillo caliente de cobre corta el tubo del equipo de transferencia
y los tubos del contenedor nuevo, simultáneamente. La temperatura de 260°C
del cuchillo esteriliza a medida que funde los dos tubos. Como un «cambio de
agujas de las vías de tren», las ranuras se deslizan después hacia los lados
hasta que el tubo del equipo de transferencia está enfrente del tubo conectado
al contenedor con la nueva solución de diálisis. Los tubos fundidos terminan
fusionándose conjuntamente para formar una fuerte conexión hermética.
4. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD). La CCPD está
estrechamente relacionada con la CAPD. A lo largo del día, el paciente
mantiene la solución de diálisis en el abdomen pero no realiza recambios ni
está conectado a un equipo de transferencia. Al irse a dormir, el paciente se
conecta a una cicladora automática que cambiará la solución de diálisis de su
abdomen 4-5 veces (o más si se desea) durante la noche. Por la mañana, con el
último cambio en su abdomen, el paciente se desconecta de la cicladora y
queda libre para realizar sus actividades diarias.
A. Cicladoras. Las cicladoras de diálisis peritoneal son máquinas que ciclan
automáticamente la solución de diálisis dentro y fuera de la cavidad
peritoneal. Por razones de seguridad, la infusión y el drenaje se practican
aprovechando sólo la fuerza de la gravedad. Sin embargo, en ocasiones se
utiliza una bomba para impulsar la solución de diálisis hacia un contenedor
sobre elevado, desde el que entrará posteriormente en el abdomen. Las
cicladoras también calientan la solución de diálisis antes de su infusión.
Con la ayuda de pinzamientos y relojes, las cicladoras regulan el tiempo de
entrada, de permanencia y de salida de la solución de diálisis.
Los aparatos más avanzados (fig. 3) miden la cantidad total de solución de diálisis
infundida y la cantidad de líquido peritoneal drenado, presentando también la
diferencia neta entre los dos (volumen de ultrafiltración). La mayoría de ellos
tienen alarmas que sonarán (o se encenderán) y pararán la máquina si se produce
un fallo en la consecución del volumen esperado de entrada o de salida. Un hecho
extraordinariamente útil es su capacidad para extraer solución de diálisis de un
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 27
lugar distinto para la última infusión por la mañana, porque la última infusión
requiere habitualmente una máyor concentración de dextrosa que los otros
recambios.
Fig. 3. Funcionamiento de una cicladora (existen muchas variaciones de este dise-
ño básico en las numerosas cicladoras disponibles). (De M. G. Cogan y M. R. Garovoy
[eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985.)
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 28
B. Solución de diálisis. La solución de diálisis para la CCPD es la misma que se
utiliza para la CAPD. La mayoría de las cicladoras se alimentan por unos tubos
que contienen varios brazos que pueden conectarse hasta con 8 contenedores de
solución de diálisis simultáneamente para proporcionar una cantidad suficiente de
solución de diálisis para toda la noche. El número total de contenedores requerido
puede reducirse usando contenedores de mayor tamaño que contienen 3 o 5 I de
solución de diálisis. Debido a que el volumen de entrada es medido
automáticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de líquido en
los contenedores de la solución de diálisis es de poca importancia. Dado que la
cicladora puede alimentarse de dos o más contenedores simultáneamente,
mediante la selección apropiada de las concentraciones de dextrosa de los
contenedores colgados es posible administrar fácilmente un gran número de
concentraciones de dextrosa intermedias (entre las que se encuentran
comercialmente disponibles).
C. Conexiones de CCPD.
1. Equipos de transferencia. Un equipo de tubos de plástico sirve para
interconectar varios contenedores de solución de diálisis a la cicladora y
conectar la cicladora al paciente. Constantemente se están desarrollando
equipos de administración de líquido más cortos, simples y baratos. Conexión
catéter-equipo de transferencia. La conexión catéter-equipo de transferencia
debe hacerse cada noche y romperse cada mañana. Muchos pacientes en CCPD
todavía tienen la conexión estándar del tipo Luer-Lok en el extremo del catéter
peritoneal. El procedimiento de conexión del catéter al equipo de transferencia
es tedioso debido a que requiere un proceso de esterilización y un prolongado
lavado con antiséptico. Esta vieja conexión está siendo rápidamente
reemplazada por nuevos sistemas rápidos de conexión-desconexión que no
requieren desinfección manual y, por lo tanto, son mucho más fáciles de usar.
Alguno de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de
CAPD, permitiendo a los pacientes en CCPD usar el método de CAPD cuando
lo deseen (p. ej, cuando viajan).
2. Conexiones equipo de transferencia-contenedor. La conexión estándar «punta-
entrada» se usa a menudo para conectar el equipo de transferencia con
prolongaciones múltiples a los contenedores de la solución de diálisis. Los
mismos aparatos de conexión usados para asistir a los pacientes en CAPD con
dificultades visuales o con afecciones articulares (v. anteriormente) pueden
también ayudar a los pacientes en CCPD para practicar las conexiones equipo
de transferencia-contenedor.
III. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD). La NIPD se practica
habitualmente durante unas 10 horas/noche, 7 días/semana. Un esquema de
tratamiento habitual es el de practicar 7 u 8 recambios de 2 1 por noche. Durante
el día el abdomen se deja seco.
La NIPD se realiza habitualmente usando las mismas cicladoras usadas en
CCPD.
IV. Diálisis peritoneal corriente o tidal (TPD, tidal peritoneal dialysis). Esta
forma experimental de NIPD (puede practicarse también durante el día) fue
diseñada para optimizar el aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 29
solución de diálisis en la cavidad peritoneal durante la sesión de diálisis.
Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con un volumen de la solución de
diálisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El volumen usado
depende del tamaño del paciente y su tipología, pero suele ser de unos 3 1.
Durante la fase de drenaje, sólo se drena aproximadamente la mitad del
dializado, dejando la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen
de llenado (el volumen corriente o tidal) será de 1,5 1, el próximo volumen de
drenaje será aproximadamente de 1,51, etc. Los ciclos son bastante cortos,
totalizando habitualmente menos de 20 min, con tiempos de permanencia para el
reemplazo de la alícuota de sólo 4-6 mino Por lo general se recambian 26-30 1
de dializado en una sesión de diálisis de 8-10 horas.
La cavidad peritoneal se drena completamente sólo al final de cada sesión de diálisis. Al
final de la diálisis, como ourre en la NIPD, el catéter peritoneal se tapa y la cavidad
peritoneal permanece vacía hasta el próximo tratamiento. El elevado flujo de líquido de
diálisis proporciona un aumento de los gradientes de difusión entre la sangre y el
dializado, minimizando la formación de capas de líquido dializado inmovilizadas junto
a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del volumen de llenado inicial
proporciona un continuo contacto entre el dializado y la membrana peritoneal. Como
consecuencia de ello, la eliminación de solutos yagua se produce continuamente y no
sólo durante el tiempo de permanencia de la solución de diálisis. La eliminación de urea
y creatinina es excelente con TPD y supera la obtenida con CAPD en pacientes con una
alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento de moléculas grandes,
como la vitamina B 12, estará reducido incluso con los regímenes más agresivos de
TPD en comparación con la CAPD y la CCPD, debido a la ausencia de eliminación
durante el período en que el abdomen-se deja «seco».
A. Problemas técnicos. La TPD tiene una serie de problemas técnicos que dificultan
su uso rutinario.
1. Catéter peritoneaI. El catéter peritoneal debe tener unas características
excelentes de entrada y drenaje del dializado ya que se recambian hasta
30 1 de dializado por la noche.
2. Coste. La TPD es muy cara debido al uso de 26-30 l de solución de diálisis cada
día.
3. Cálculos de la ultrafiltración. El volumen de ultrafiltración debe calcularse y
añadirse al volumen de drenaje en cada recambio. De otro modo,
el volumen intraabdominal se hará progresivamente mayor. La TPD se practica
con una cicladora que se ha modificado para que el volumen de
salida pueda accionar un cambio en el módulo de infusión del dializado.
Cuando se alcanza el volumen de salida prefijado (p. ej., 1,5 1), la máquina
cambia inmediamente al modo de infusión para infundir 1,5 l de nueva solución
de diálisis. Este sistema es bastante distinto a la mayoría de las cicladoras de
NIPD y CCPD estándar, en las que los ciclos de infusión/salida son regulados
solamente con relojes, no por el volumen.
V. Diálisis peritoneal aguda. La diálisis peritoneal aguda suele practicarse durante un
período de 48-72 horas a través de un catéter de diálisis peritoneal aguda (temporal)
o crónica. El tiempo de recambio habitual es de 30-60 mino La diálisis peritoneal
aguda puede realizarse manualmente usando un equipo de transferencia en Y muy
largo, con una rama de la Y dirigida al contenedor de la solución de diálisis para la
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 30
infusión de líquido, y la otra dirigida a un contenedor de drenaje estéril. Con la
técnica manual, después de cada infusión se conecta un nuevo contenedor de
solución de diálisis a una de las ramas del equipo de transferencia en Y. Como
alternativa pueden usarse, en la práctica de diálisis peritoneal aguda, cicladoras del
mismo tipo que las empleadas en NIPDo CCPD.
A. Solución de diálisis. Para la diálisis peritoneal aguda se usan las mismas so-
luciones de diálisis, ya preparadas, que se emplean en CAPD o CCPD. Debido al
coste, algunos centros todavía utilizan el método manual para realizar diálisis
peritoneal aguda. La solución de diálisis en contenedores de plástico suéle
calentarse en un horno microondas o en un incubador bacteriológicamente
limpio antes de su empleo.
B. Conexiones. En la unión catéter-equipo de transferencia se usan conexiones
estándar del tipo «enchufe». Las conexiones entre el equipo de transferencia y el
contenedor de la solución de diálisis son habitualmente del tipo «punta -
entrada».
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 31
BIBLIOGRAFÍA
1. Bargman, J. M. Peritoneal dialysis catheter connection devices: What
have we learned? Perito Dial. Int. 12:9, 1992.
2. Manahan, F. G., et al. Effects of bicarbonate-containing versus lactate-
containing peritoneal dialysis solution on superoxide production by human
neutrophils. Artif. Organs 13:495, 1989.
3. Piraino, B., et al. The use of dialysate containing 2.5 rnEq/L calcium in
peritoneal dialysis patients. Perito Dial. Int. 12:75, 1992.
4. Port, F. K., et al. Risk ofperitonitis and technique failure by CAPD
connection technique: A national study. Kidney Int. 42:967, 1992.
5. Schreiber, M. J. The impact of assist devices in the prevention
ofperitonitis. Perito Dial. Int. 8:7,1988.
6. Twardowski, Z. J., et al. Chronic nightly tidal peritoneal dialysis. ASAJO
Trans. 36:M584, 1990.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 32
Sistemas de acceso peritoneal STEPHEN R. ASH y JOHN T. DAUGIRDAS
El catéter peritoneal debe permitir unas tasas de entrada y salida del líquido de diálisis
adecuadas y estar diseñado para evitar la infección del orificio de salida cutáneo. El
diseño del catéter debe permitir una resolución con éxito de la peritonitis si ésta se
produce. Finalmente, el catéter debe ser implantable de forma segura sin requerir
cirugía mayor.
l. Tipos de catéter. Los catéteres de diálisis peritoneal pueden dividirse en agudos y
crónicos.
A. Catéteres agudos. Todos los catéteres agudos tienen el mismo diseño básico:
un tubo largo, recto o ligeramente curvo, relativamente rígido, con numerosos
agujeros laterales en el extremo dista\. Para guiar su inserción se utiliza un
estilete de metal o una guía metálica flexible sobre el que se desliza el catéter.
Los catéteres agudos están diseñados para ser colocados «rnédicamente» en la
cama del paciente, ya que incluso el corto retraso asociado a una consulta a
cirugía y su posterior implantación no es, a menudo, tolerado por los pacientes
con insuficiencia renal aguda. Dado que los catéteres agudos no tienen cuffs para
proteger contra la migración bacteriana, la incidencia de peritonitis se
incrementa de forma prohibitiva a partir de los 3 días de su uso. También
aumenta el riesgo de perforación intestinal con la prolongación de su empleo. Si
se requiere una diálisis prolongada, el catéter agudo debe ser retirado
periódicamente y reemplazado por un nuevo catéter en otro lugar de la pared
abdominal.
B. Catéteres crónicos. Los catéteres de diálisis peritoneal crónica se fabrican con
silicona o poliuretano y tienen uno o dos cuffs de dacrón. Al igual que los
catéteres agudos, tienen varios agujeros laterales en su extremo distal. La
superficie de silicona o de poliuretano promueve el desarrollo de epitelio
escamoso en el «túnel» subcutáneo próximo al catéter, en el orificio de salida y
dentro de la pared abdominal (en continuidad con el peritoneo). La presencia de
este epitelio aumenta la resistencia a la penetración bacteriana desde los tejidos
vecinos hacia los orificios de salida cutánea y de entrada peritoneal. Los cuffs de
dacrón provocan una respuesta inflamatoria local que progresa hacia la
formación de fibrosis y tejido de granulación en un mes. Este tejido fibroso sirve
para fijar el cuff del catéter en posición y para prevenir que la migración
bacteriana sobrepase el cuff dentro del túnel subcutáneo.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 33
Los catéteres de diálisis peritoneal crónica, protegidos contra la migración bacteriana
gracias a sus cuffs, no están restringidos a un período de utilización de 3 días como los
catéteres agudos sin cuff. Con el tiempo puede producirse un episodio de peritonitis,
pero habitualmente se consigue su resolución mediante la administración de agentes
antimicrobianos sin retirar el catéter. Los catéteres crónicos funcionan correctamente
durante 1-2 años de media, sin complicaciones que obliguen a su retirada.
Un catéter crónico se implanta habitualmente mediante disección quirúrgica, es decir,
en el quirófano. También existen técnicas eficaces y seguras para colocar los catéteres
crónicos en la cabecera del paciente utilizando guías y dilatadores o mediante
peritoneoscopia. Cuando se prevé que la diálisis peritoneal será de larga duración (más
de una semana) debe colocarse inicialmente un catéter crónico, obviándose la necesidad
del recambio periódico de los catéteres agudos.
1. Catéter de Tenckhoff. En las figuras 1 A Y 2 se muestra un típico catéter recto de
Tenckhoff con dos cuffs. En pacientes obesos con un abdomen prominente la distancia
de 5 cm entre ambos cuffs del catéter de Tenckhoff estándar puede ser
inapropiadamente corta; algunos fabricantes disponen de catéteres extralargos con los
cuffs más separados. También se hallan disponibles catéteres con un solo cuff. Estos
catéteres de un solo cuffpueden funcionar tan bien como los de dos cuffs cuando se
coloca el único cuff en profundidad, es decir, cuando se sutura éste a la musculatura
abdominal y la distancia entre el cuff y el orificio de salida cutáneo es relativamente
corta (5 cm o menos). Algunos médicos abogan por la colocación del único cuff en
posición superficial, especialmente cuando se utilizan catéteres de Tenckhoff de un
solo cuffen diálisis aguda, para facilitar la posterior retirada del catéter.
2. Diseños alternativos en los catéteres crónicos.
a. Modificaciones dirigidas a mejorar el flujo de salida. El catéter de Tenckhoff
estándar casi siempre permite una entrada fácil del líquido. Sin embargo, el drenaje
efectivo del abdomen es más variable y difícil, especialmente durante el período
final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a
medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del
catéter, conducidos a esa posición por las fuerzas de Bernoulli (succión) cercanas a
los agujeros de entrada del catéter y por la disminución del volumen de líquido en
el abdomen. Para minimizar la obstrucción al flujo de salida se han diseñado varios
catéteres alternativos (v. fig. 1). El catéter de Tenckhoff en espiral (v. fig. 1 B)
proporciona un aumento de la masa del tubo para separar las capas parietal y
visceral del peritoneo. El flujo de entrada y salida en la punta del catéter se halla
más protegido y hay más agujeros laterales para la salida del líquido. El catéter
Toronto Western (fig. 1 C) utiliza dos discos de silicona perpendiculares para
sostener el epiplón y el intestino lejos de los agujeros de salida. El catéter Lifecath
(fig. 1 D) presenta una angulación preformada de 90° en su porción subcutánea, la
cual termina en dos discos separados por múltiples columnas. La entrada y salida
del líquido se producen en la periferia del disco. Dado que el área del disco es
grande, la velocidad de entrada y la salida del líquido es muy lenta, provocando
una menor atracción del epiplón hacia el catéter. Fijado en la pared anterior del
abdomen, el catéter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como otros
catéteres. Asimismo, el catéter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera.
b. Modificaciones en el euff profundo. El catéter Toronto Western DBII, además de
su diseño intraperitoneal único, tiene un cuff profundo que presenta un disco de
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 34
dacrón especialmente diseñado para minimizar las fugas y fijar el catéter en
posición. Presenta una esfera de silicona aliado del disco de dacrón (v. fig. 1 C)
para permitir que el catéter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre
la esfera de silicona y el disco. La fascia posterior también puede suturarse al disco.
Este método de fijación del cuffprofundo es distinto del método de Tenckhoff para
colocar catéteres, en el cual el cuff profundo queda enteramente en el interior del
músculo recto del abdomen.
Fig. 1. A) Catéter peritoneal crónico estándar de Tenckhoff con doble cuff. B a D)
Catéteres peritoneales crónicos alternativos: Tenckhoff en espiral (B), Toranto Wes-
tern 11 (C) y Lifecath (D).
El tipo de cuff profundo con esfera-disco está también disponible en el
catéter de Tenckhoff recto (el denominado catéter de Missouri) con el disco
pegado a la esfera en un ángulo de 45° (fig. 3). Como consecuencia de ello,
cuando se coloca el disco al lado de la fascia
posterior del recto, la parte intraperitoneal del catéter tiende de forma
natural a angularse hacia la pelvis y debería tener una tendencia menor a
migrar hacia la parte superior del abdomen.
c. Catéteres en cuello de cisne. Los investigadores de la Universidad de
Missouri han diseñado catéteres con un arco en forma de V (150°) entre el
cuffprofundo y el superficial. El ángulo en V permite al catéter salir de la piel
en dirección descendente y, sin embargo, entrar en el peritoneo dirigiéndose
hacia la pelvis (v. fig. 3), tal como Tenckhoff sugirió (1974). En algunos
estudios se ha encontrado una menor incidencia de extrusión del cuff y de
infección del orificio de salida con catéteres de salida descendente en
comparación con aquellos que presentan una salida lateral o ascendente.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 35
Fig. 2. Dibujo esquemático de un catéter peritoneal (tipo Tenckhoff) que muestra
sus relaciones con los tejidos adyacentes.
d. Catéter de Moncrief-Popovich. Este catéter es muy parecido al catéter de
Tenckhoff estándar en cuello de cisne, excepto en que el cuff externo es más
largo (fig. 4). En un principio, cuando se implanta el catéter, el segmento
externo es colocado subcutáneamente (no hay orificio de salida) durante 4-6
semanas para permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un
ambiente estéril. Más tarde se realiza una pequeña incisión en la piel a
través de la cual se saca el segmento externo del catéter y se conecta a un
adaptador.
e. Catéter en asa de cubo (Cruz). Este catéter presenta dos curvaturas en
ángulo recto: una para dirigir la porción intraperitoneal paralela al peritoneo
parietal, y la otra para dirigir la porción subcutánea en dirección
descendente hacia el orificio de salida cutáneo. Los cuffs son pequeños,
permitiendo su inserción por peritoneoscopia. El catéter se halla disponible
sólo en poliuretano. No han sido bien definidas sus ventajas. El catéter
parece tener un flujo de salida más rápido que los catéteres de silicona
estándar y su forma es adecuada para su implantación en pacientes obesos.
f. Comparación crítica de los diseños del catéter. A pesar de que se han
realizado numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos, no se
ha establecido en qué medida el diseño de nuevos catéteres ha mejorado los
catéteres estándar de Tenckhoff recto y en espiral. A pesar de la variedad de
diseños de catéter disponibles, los catéteres estándar de Tenckhoff recto y
en espiral son ampliamente utilizados en EE.UU. y siguen siendo los
estándares para juzgar los nuevos diseños.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 36
Fig. 3. Catéter de Missouri, que presenta una forma en cuello de cisne y un cuff
profundo formado por un disco angulado y una bola. (Modificado de Z. J. Twardowski
y cols. The need for a «swan neck» permanently bent, arcuate peritoneal dialysis cat-
heter. Perit. Oialysis Bull. 5:219, 1985.)
Existen algunas sugerencias anecdóticas de que los catéteres diseñados con una porción
intraperitoneal libre, grande, como el catéter de Toronto Western, pueden asociarse a la
aparición de erosiones intestinales o peritonitis refractarias. Sin embargo, este efecto no
se ha demostrado en estudios controlados. Los beneficios observados inicialmente en la
mejora del drenaje con el catéter de disco y columnas (Lifecath) se han visto reducidos
por los fallos esporádicos apreciados en la salida del líquido debidos a la fijación del
epiplón. La fijación de los cuffs profundo y superficial conduce a una menor incidencia
de infecciones del orificio de salida o de hernias pericatéter. Sólo se dispone <fe
resultados preliminares con el nuevo método de inserción del catéter de Moncrief-
Popovich, pero sugieren una menor incidencia de peritonitis utilizando esta técnica.
Actualmente se hallan disponibles varios tipos de catéter tanto de poliuretano como de
silicona. El poliuretano es un material más fuerte y suave que la silicona, y se espera
que pueda disminuir la formación del biofilm. Sin embargo, no se ha demostrado que los
catéteres de poliuretano obtengan una menor incidencia de peritonitis recurrente, de
obstrucción a la salida del líquido o de fallo mecánico que los catéteres de silicona.
II. Procedimientos de implantación.
A. Catéteres agudos. El catéter de diálisis peritoneal aguda está diseñado para ser
implantado a ciegas en un abdomen previamente lleno de líquido. La inserción se guía
mediante un estilete puntiagudo o con una guía metálica flexible. Ejemplos de catéteres
agudos con estilete son el Stylocath (Abboth Laboratories, North Chicago, IL.) y el
Trocath (Baxter Healthcare, Deerfield, IL.). Un catéter agudo diseñado para ser
implantado sobre una guía metálica flexible es facilitado por Cook Co. (Bloomington,
IN.).
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 37
Fig. 4. Técnica de implantación del catéter peritoneal propuesta por Moncrief y cols.
(1993). A) Inicialmente no existe orificio de salida. B) Al cabo de 4-6 semanas, se
exterioriza el extremo externo del catéter
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 38
Antes de embarcarse en la implantación de un catéter agudo deberían recordarse las
complicaciones potenciales de este procedimiento (v. más adelante, I1.A.2). La
incidencia de complicaciones aumenta en los pacientes con íleo o con adherencias por
cirugía abdominal previa. La implantación es también difícil en los pacientes en coma o
poco cooperadores que no pueden contraer la pared abdominal durante la inserción del
catéter o de la aguja de prellenado. Para estos casos debería considerarse la
implantación de un catéter crónico mediante cirugía o peritoneoscopia.
1. Procedimiento. Puede elegirse un punto de entrada en la línea media o lateral del
abdomen (cuadrados negros, fig. 5). El punto en la línea media se encuentra a unos 3
cm por debajo del ombligo. El punto lateral se halla justo al lado del borde de los
músculos rectos del abdomen, sobre una línea que une el ombligo con la espina ilíaca
anterosuperior. En el lado derecho, el punto lateral se halla situado aproximadamente
en el punto de McBumey. Dado que el punto lateral en el lado izquierdo evita el
ciego, se considera de menor riesgo que el lado derecho. Al elegir un punto de
inserción se deben evitar zonas de inserción de catéteres previos o cicatrices, dejando
un espacio de, al menos, 2-3 cm. La vejiga debe estar vacía, ya que una vejiga llena
puede ser penetrada inadvertidamente por el estilete durante la inserción. El abdomen
debe examinarse cuidadosamente para excluir la presencia de un aumento de tamaño
masivo de hígado, bazo, estómago, riñones, vejiga u ovarios, y para excluir otras
patologías importantes (p. ej., carcinomatosis abdominal).
a. Colocarse mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Lavar, preparar y cubrir la
piel de la zona de inserción deseada. Anestesiar toda la pared abdominal en
profundidad en el lugar deseado utilizando unos 10 ml de anestésico local.
b. Realizar una incisión en la piel de 1-2 cm sobre el punto de entrada abdominal
deseado. (Algunos prefieren realizar una incisión menor, p. ej., 3 rnm.) Efectuar
una disección hacia abajo hasta el nivel de la fascia utilizando un disector
hemostático de punta roma. Mientras se le indica al paciente que contraiga la pared
abdominal, se inserta una pequeña aguja o tubo de plástico en el abdomen (p. ej.,
un Angiocath de calibre 16 o una aguja Voorhees de calibre 14). La aguja o el tubo
deberían tener una longitud de, al menos, 6-8 cm para poder alcanzar el espacio
peritoneal adecuadamente. Si se utilizó un Angiocath quitar después la aguja
dejando el tubo de plástico en su sitio. Por gravedad infundir 1-41 (habitualmente
con 21 será suficiente) de una solución de diálisis que contenga dextrosa al 1,5%
en el abdomen hasta que éste se encuentre moderadamente a tensión. Observar al
paciente con atención por si aparecen signos de dificultad respiratoria mientras se
está llenando el abdomen.
c. Las etapas siguientes dependen de si se usará como guía para la inserción del
catéter un estilete o una guía metálica.
(1) Método del estilete (para catéteres Stylocath o Trocath).
(a) Quitar el tubo de plástico o la aguja utilizados para el llenado. Colocar los
dedos de una mano sobre el catéter para evitar que descienda más de 6-8 cm.
Mientras el paciente contrae de nuevo la pared abdominal, empujar el estilete
del catéter a través de la pared abdominal desviándolo 20° de la perpendicular
en dirección al cóccix del paciente. Quitar el estilete inmediatamente
manteniendo el catéter en su sitio.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 39
Fig. 5. Localización del cuffprofundo para los catéteres peritoneales crónicos. Los cuadros negros
muestran la localización del cuff profundo para los catéteres colocados por peritoneoscopia o técnicas a
ciegas. Estos también son habitualmente los lugares elegidos para los catéteres «agudos». Los cuadros
blancos localizan emplazamientos alternativos para implantar catéteres crónicos mediante disección
quirúrgica, como se describe en el texto.
En este momento el líquido peritoneal debería salir a través del catéter.
(b) Volver a colocar el estilete parcialmente, deteniéndose 1 cm antes de su
inserción completa. Dirigir el estilete y el catéter hacia el ligamento inguinal
izquierdo y angular el estilete a un plano tan próximo al de la pared
abdominal como sea posible. Hacer avanzar el catéter sobre el estilete hacia
dentro de la cavidad abdominal, sin empujar el estilete, hasta que el catéter
encuentre una firme resistencia o hasta que los extremos de los puntos de
sutura desciendan de la superficie cutánea.
(e) Quitar el estilete, conectar el catéter al tubo de diálisis peritoneal y empezar
inmediatamente el drenaje del líquido peritoneal. Si no aparece flujo, retirar el
catéter ligeramente.
(d) Ajustar la posición de los extremos de manera que estén contra la piel y
suturar el catéter en su sitio.
(2) Método con guía metálica (para catéteres Cook PO).
(a) Insertar la guía metálica a través del tubo de plástico o la aguja que se utilizó
para llenar el abdomen de líquido. Quitar el tubo de plástico o la aguja.
(b) Insertar el catéter de diálisis peritoneal sobre la guía metálica dentro de la
cavidad abdominal en la misma dirección que se describió con el método del
estilete. Si es necesario recolocar el catéter, re insertar la guía y volver a
avanzar el catéter sobre la guía.
(c) Suturar el catéter en su sitio.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 40
2.Complicaciones de la inserción del catéter agudo.
a. Colocación preperitoneal.
(1) Del tubo o aguja de llenado. La entrada del líquido usado para llenar el abdomen
será lenta; puede notarse hinchazón local y aparecer dolor durante el llenado. Es
importante reconocer la colocación preperitoneal en este momento y no proceder
a la inserción del catéter. Debería quitarse el tubo de plástico o la aguja y
reinsertarse en otro lugar.
(2) Del propio catéter. La salida de la solución de diálisis será casi nula y el retorno
aparecerá rápidamente teñido de sangre. La acción correcta es quitar el catéter e
insertar otro. El segundo catéter puede insertarse en el mismo lugar, si el llenado
del abdomen fue correcto, o en un segundo lugar cuando existieron dudas sobre
si el tubo o la aguja de llenado se colocaron preperitonealmente.
b. Retorno de la solución de diálisis teñida de sangre. Además de ocurrir en la
colocación preperitoneal del catéter, la salida de líquido teñido de sangre por el
catéter peritoneal puede producirse debido a una lesión vascular en la pared
abdominal o en el mesenterio. El retorno se aclarará habitualmente con la diálisis
continuada. La utilización de un líquido de diálisis a temperatura ambiente puede
enlentecer o detener el sangrado capilar.
c. Complicaciones más graves. Más raras veces, la presencia de un efluente con
mucha sangre, una caída del hematócrito o la aparición de shock indican que se
ha puncionado un gran vaso intraabdominal requiriéndose la práctica de una
laparotomía urgente. La aparición de poliuria y glucosuria inexplicables puede
reflejar una punción inadvertida de la vejiga urinaria. La aparición de heces o
gas en el efluente o de diarrea acuosa con una elevada concentración de glucosa
indica una perforación intestinal. En el caso de perforación intestinal es
suficiente a veces con quitar el catéter y observar al paciente cuidadosamente
mientras se le administran antibióticos por vía intravenosa. La diálisis peritoneal
debería retrasarse varios días a menos que el intestino se haya reparado
quirúrgicamente.
B. Catéteres crónicos. Existen cuatro opciones para la implantación de catéteres de
diálisis peritoneal crónicos: a) implantación quirúrgica por disección; b)
implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff, e) implantación a ciegas
utilizando una guía metálica, y d) implantación con un minitrocar utilizando
peritoneoscopia. Los catéteres más grandes, como el Toronto Western, el Missouri y
el Lifecath (v. figs. 1 e y D) deben colocarse quirúrgicamente. Los catéteres rectos y
en espiral de Tenckhoff (v. fig. 1 A), con o sin una sección angulada en V (cuello de
cisne), pueden colocarse con cualquier técnica.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 41
1. Implantación quirúrgica. La implantación quirúrgica es el método más popular para la
colocación de catéteres peritoneales crónicos. La implantación quirúrgica se inicia con
una anestesia local extensa o bien con una anestesia general ligera. Existen dos técnicas
genéricas: la técnica lateral y la técnica paramedial. Ambas técnicas pueden utilizarse
con cualquier catéter, aunque el catéter Toronto Westem y el Missouri suelen
implantarse mediante la técnica paramedial.
a. Técnica lateral. El lugar de entrada abdominal es a través del borde lateral de la
vaina de los rectos del abdomen (v. fig. 5).
(1) Procedimiento para los catéteres de Tenckhoff recto y curvo.
(a) Se diseccionan la piel, el tejido subcutáneo y la vaina de los rectos sobre el
lugar de entrada abdominal deseado mediante una primera incisión. Se
identifica el peritoneo, se levanta y se abre efectuando una incisión de 1-2 cm.
Se identifica el espacio existente entre la pared abdominal anterior y la masa de
intestinos y epiplón.
(b) Si el epiplón es prominente puede realizarse una omentectomía local sacando 8-
10 cm, de epiplón y resecándolo. Algunos autores defienden la omentectomía
parcial rutinaria como una medida para mejorar la supervivencia a largo plazo
del catéter (Nicholson y cols., 1991).
(c) Se coloca entonces el catéter escogido en el abdomen mediante visión directa y
se comprueba utilizando una pinza larga, curvada y roma*. El catéter de
Tenckhoff en espiral puede deslizarse sobre un estilete si se desea,
desenrollando el catéter en el espacio peritoneal. Con el catéter de Tenckhoff
estándar, la localización apropiada de la punta del catéter debería ser justo
debajo del ligamento inguinal izquierdo, entre la pared abdominal anterior y la
masa del epiplón y las asas intestinales. En esta localización existe menos
probabilidad de una obstrucción funcional al flujo de salida por atracción de las
asas intestinales y del epiplón. La localización de la punta profunda del catéter
en el fondo de saco de Douglas, como originalmente describió Tenckhoff
(1974), raras veces es factible debido a la longitud inadecuada del catéter y, si
se consigue, a menudo provoca dolor con la entrada del líquido.
(d) Después de una colocación adecuada de la punta del catéter, se cierra el
peritoneo ajustadamente alrededor del catéter por debajo del nivel del
cujfprofundo utilizando una sutura continua. La incidencia de fugas
consiguientes dependerá del cuidado y destreza para realizar esta sutura.
(e) La musculatura abdominal y la fascia se cierran alrededor del cujfutilizando
puntos sueltos.
(f) Debe seleccionarse el orificio de salida cutáneo. Su localización puede
estimarse dejando la parte externa del catéter sobre la piel, acomodando el
ángulo en V para dirigir la salida hacia los pies del paciente. Si el catéter no
presenta un ángulo en V preformado, se crea un ángulo suave en el trayecto
subcutáneo para dirigir el orificio de salida lateralmente o hacia abajo. El
trayecto subcutáneo abruptamente arqueado en un catéter recto provocará
tensión entre ambos cuffs y tenderá a desplazar la porción intraabdominal fuera
de la pelvis. El orificio de salida cutáneo debería estar exactamente a 2 cm de la
localización del cuff superficial. Esta distancia es necesaria para permitir
una correcta epitelización desde abajo hacia el cuff superficial.
* Humedecer y exprimir todas las burbujas de aire de los cuff antes de la inserción para promover un
mejor crecimiento del tejido. Lavar la superficie externa con suero fisiológico estéril e inyectar 20 ml de
suero fisiológico en el interior del catéter para eliminar partículas.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 42
(g) Se pasa entonces subcutáneamente un instrumento de tunelización desde la
incisión primaria al orificio de salida cutáneo.
Se agujerea la piel sobre el instrumento para crear el orificio de salida y se empuja el
catéter sujeto al instrumento de tunelización a través del túnel. Se ensancha el túnel a
través de la incisión primaria con disectores hemostáticos con el fin de facilitar el
paso del cuff superficial a través del túnel para su adecuada posición.
(2) Procedimiento para el catéter Lifecath con disco-columnas. Se sigue la misma
técnica general. La incisión peritoneal debería ser de 1,5 cm de longitud; se inserta
el catéter en la cavidad peritoneal plegando por la mitad la sección disco-columna.
Después de traccionar el catéter, se cierra el peritoneo entre el disco-columna y el
cujfprofundo. La angulación preformada de la porción subcutánea se dirigirá
entonces hacia el orificio de salida lateralmente o hacia abajo.
a. Técnica paramedial. La técnica paramedial coloca el cujf profundo en el
borde medial de los músculos rectos. Con esta técnica debe tenerse cuidado
para evitar la sección de las arterias epigástricas inferior o superficial.
(1) Procedimiento. La técnica general es como la descrita anteriomente. Cuando
se utilizan catéteres equipados con un cujfprofundo en forma de disco-esfera,
el peritoneo y a veces la fascia posterior son suturados alrededor del cuff
profundo al nivel de la ranura entre la esfera y el disco.
2. Implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff. Este método fue descrito por
Tenckhoff y es utilizado todavía para implantar los catéteres rectos y curvos que llevan
su nombre.
a. Procedimiento.
(1) Realizar una incisión de 2-3 cm en la piel y diseccionar hacia abajo con un
disector romo en dirección a la fascia. Insertar en el abdomen un tubo de
plástico y llenar el abdomen con solución de diálisis al igual que al implantar
catéteres agudos. Quitar el tubo de plástico.
(2) Solicitar al paciente que contraiga el abdomen y penetrar la pared abdominal
en dirección perpendicular con un trocar de Tenck- hoff. El sistema de
Tenckhoff consiste en un trocar de 6 mm de diámetro rodeado por dos
medios cilindros, los cuales a su vez están rodeados por un protector.
Después de insertar todo el sistema se quita el trocar, dejando en su sitio los
dos medios cilindros y el protector. El líquido peritoneal debería ahora brotar
por el protector.
(3) Insertar un obturador en el catéter peritoneal para reforzarlo, deteniéndose 2-
3 cm antes de la punta para dejar un extremo distal blando y flexible. Dirigir
el protector hacia el cuadrante inferior izquierdo e insertar el catéter
peritoneal reforzado en el abdomen hasta que el cuff quede entre el
estrechamiento de los dos medios cilindros. El cuff está ahora cerca de la
superficie externa de la pared abdominal.
(4) Quitar cuidadosamente el protector y los dos medios cilindros de alrededor
del cujfy del catéter peritoneal, dejando el cujfen posición junto a la pared
abdominal.
(5) Se procede entonces, igual que para la implantación quirúrgica, a realizar un
túnel subcutáneo y un orificio de salida cutáneo.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 43
3.Implantación a ciegas utilizando una guía metálica. Esta técnica es una modificación de
la utilizada para la implantación de catéteres agudos con guía y puede emplearse para
implantar catéteres de Tenckhoff rectos y en espiral. El equipo necesario es facilitado
por Cook Co. (Bioomington, IN.) o por Quinton Instruments (Seattle, WA.).
a.Procedimiento.
(1) Pre llenado del abdomen al igual que con los catéteres agudos con solución de
diálisis.
(2) A través del mismo tubo o aguja utilizados para llenar el abdomen se inserta
una guía metálica.
(3) Se inserta sobre la guía metálica un dilatador envuelto en una vaina
longitudinal.
(4) Después de insertar el dilatador con su vaina, se quita el dilatador dejando la
vaina en su sitio.
(5) El catéter de Tenckhoff, reforzado por un obturador insertado parcialmente, es
dirigido dentro de la vaina. A medida que el cuff
avanza, la vaina se rompe por presión en sus caras opuestas. La rotura de la
vaina permite al cuff avanzar hacia una posición cercana a la pared abdominal.
(6) Con nuevas roturas y retracciones se quita la vaina de su posición alrededor del
catéter.
(7) Realizar entonces el túnel subcutáneo al igual que en la implantación
quirúrgica.
4. Utilización de minitrocar y peritoneoscopio. La utilización del peritoneoscopio para
la implantación de catéteres peritoneales es actualmente bien aceptada. Las ventajas
de este método se describen más adelante. El equipo necesario (Y-TEC) se halla
disponible en Medigroup (North Aurora, IL.) (fig. 6).
a. Procedimiento. El procedimiento se muestra en la figura 7.
(1) El abdomen no es prellenado con solución de diálisis. Inicialmente se penetra
la pared abdominal con un minitrocar (estilete) de 2,2 mm introducido en
una cánula de metal (v. fig. 7 A).
La cánula está rodeada por una delgada guía de plástico arrollada en espiral
(guía Quill). La guía Quill tiene una hendidura longitudinal para permitir su
expansión durante la inserción del catéter.
(2) Después de penetrar la pared abdominal se quita el mini trocar de la cánula y
se sustituye por un peritoneoscopio de 2,2 mm. Una vez insertado en su
totalidad, el extremo de visión del peritoneoscopio está situado justo
después del extremo de la cánula. La localización intraperitoneal (IP) de la
cánula se confirma por inspección directa observando el movimiento de las
superficies lisas y relucientes y de los vasos sanguíneos durante la
respiración.
(3) Se quita el peritoneoscopio y se llena el abdomen con aproximadamente 600
ml de aire a través de la cánula. El aire se infunde a
través de un filtro de 0,2 urn utilizando una jeringa de 50 mi o con la pera de
un manguito de presión esterilizada al vapor y un tubo de silicona. No
debería utilizarse óxido de etileno para la esterilización ya que puede haber
niveles residuales altos de óxido de etileno en la pera cuando se utilice.
(4) Se reinserta el peritoneoscopio en la cánula y se hacen avanzar la cánula y el
peritoneoscopio conjuntamente dentro del abdomen bajo inspección directa
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 44
(v. fig. 7 B). Se identifican y evitan las asas intestinales, el epiplón y
posibles adherencias. Para la colocación del catéter se seleccionar el espacio
abierto más grande y limpio. Se hacen avanzar el peritoneoscopio y la
cánula hasta que el extremo de la cánula alcance el final del espacio
seleccionado o hasta que el eje de la cánula alcance la piel.
Fig. 6. Componentes básicos necesarios para la implantación peritoneoscópica de un catéter peritoneal
crónico: estilete, cánula, guía del catéter de Quill y peritoneoscopio de 2 mm de diámetro.
(5) En este momento se quitan el peritoneoscopio y la cánula, dejando sólo en su
sitio la guía de plástico Quill del catéter (v. fig. 7 C). Aunque el diámetro de
la hendidura longitudinal de la guía Quill es de unos 3 mm, se dilata hasta 6
mm utilizando dos dilatadores calibrados (v. fig. 7 D).
(6) Se inserta un obturador en el catéter de Tenckhoff para reforzarlo,
deteniéndose un poco antes del extremo del catéter para dejar el final blando
y flexible. Entonces, se insertan el catéter de Tenckhoff y el obturador en el
abdomen a través de la guía Quill (fig. 7 E), hasta que el cujf esté asentado
contra la musculatura abdominal (para el catéter de Tenckhoff en espiral, se
avanza el catéter dentro del abdomen mientras se retira intermitentemente el
obturador).
(7) Con el obturador todavía en su sitio, se sujeta el catéter justo por detrás del
cujfprofundo con un par de pinzas hemostáticas. Mientras la guía Quill
permanece en su sitio se hace avanzar el cuff cm dentro de la musculatura.
(8) Se quita cuidadosamente la guía de plástico Quill (v. fig. 7 F), dejando el
catéter y el obturador en su sitio. A continuación se retira el obturador.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 45
Fig. 7. Implantación de un catéter peritoneal mediante el sistema y el eritoneoscopio Y-TEC. A) Inserción
inicial del estilete, la cánula y la guía de Ouill mediante un movimiento de rotación. B) Después de quitar
el estilete se confirma visual mente la penetración en el peritoneo y se insufla aire (no se muestra). La
inspección visual del abdomen localiza una zona relativamente libre de adherencias y epiplón. C)
Después de retirar el peritoneoscopio y la cánula, se deja en su sitio la guía de Ouill. D) Primera de las
dos fases de dilatación de la guía de Ouill y del agujero circundante en la pared abdominal. E) Inserción
del catéter de Tenckhoff a través de la guía dilatada. F) Después de colocar adecuadamente el cuff
profundo del catéter en la musculatura abdominal, se retira la guía de Ouill mediante una tracción
mantenida hacia arriba. A continuación, el extremo externo del catéter se tuneliza bajo la piel para
colocar el cuff superficial del catéter a 2 cm del orificio de salida cutáneo. (© Medigroup, Inc., North
Aurora, 111. Con autorización.)
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 46
(9) Con un bisturí del número 11 se realizan una pequeña incisión para practicar
un orificio de salida cutáneo y se empuja el instrumento de tunelización a
través de este orificio y de la incisión primaria. Se sujeta el final del
instrumento al extremo externo del catéter, el cual es entonces empujado a
través del orificio de salida cutáneo. La dilatación del trayecto subcutáneo y
la colocación del cuff superficial se realizan de la misma forma que en la
implantación quirúrgica.
5. Ventajas e inconvenientes relativos de los diferentes métodos de implantación
de los catéteres crónicos.
a. Implantación quirúrgica. Una ventaja es que no se necesita un trocar
puntiagudo o una aguja introductora; por lo tanto, el riesgo de perforación
intestinal o sangrado es bastante bajo, aunque no nulo. Otra ventaja es que
puede introducirse en el abdomen el extremo de los catéteres rectos o
enrrollados bajo inspección directa, evitando las adherencias locales. Si se
ensancha la incisión peritoneal a 2 cm, puede inspeccionarse a veces la
posición final del extremo del catéter. Si el peritoneo y las capas
musculofasciales son cerradas estrechamente contra el catéter, puede
disminuirse la subsiguiente incidencia de fugas con respecto a cuando se
utiliza el trocar de Tenck-hoff. Los inconvenientes de la implantación
quirúrgica incluyen la necesidad de más anestesia (con el íleo consiguiente a la
anestesia general), una incisión relativamente más grande que con otros
métodos, un coste total mayor y la dificultad de tener que programar un
quirófano.
b. Implantación a ciegas con un trocar de Tenckhoff. La principal ventaja es que
el catéter puede implantarlo un nefrólogo, sin el retraso que implica el traslado
del paciente al quirófano o la consulta con un cirujano. El equipo necesario es
relativamente barato. Sus inconvenientes son la mayor incidencia de fugas
precoces (el trocar de Tenckhoff crea un agujero relativamente grande en la
pared abdominal) y la obstrucción al flujo de salida más frecuente debido a una
colocación inadecuada del catéter.
c. Implantación a ciegas con guía metálica. La principal ventaja es que el catéter
puede ser implantado por un nefrólogo y que las fugas precoces son menos
probables que con la implantación quirúrgica o que con el trocar de Tenckhoff
(debido a que el agujero practicado en la pared abdominal durante su inserción
es relativamente pequeño).
Un inconveniente es que la aguja introductora puede entrar en el abdomen en
una dirección poco óptima, llevando la guía metálica a una posición entre las
asas intestinales. Otro inconveniente es la posible perforación de un asa
intestinal o de un vaso sanguíneo por la aguja introductora.
Minitrocar-peritoneoscopia. Las ventajas son: a) visualización directa del lugar
en que quedará el extremo del catéter de Tenckhoff; b) utilización de un
minitrocar y guía dilatable de pequeño diámetro, lo cual crea un cierre
adecuado de la pared abdominal alrededor del catéter de Tenckhoff y del cuff,
reduciendo la probabilidad de fugas, y e) el hecho de que la implantación
puede realizarla tanto un nefrólogo como un cirujano, en función de su
experiencia y motivación. Los inconvenientes incluyen el precio de compra
(moderado) del equipo necesario y la necesidad de experiencia en
peritoneoscopia por parte del nefrólogo o cirujano.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 47
6. Profilaxis antibiótica. Se recomienda la profilaxis antibiótica para todos los
métodos de implantación de catéteres crónicos. El catéter es, al fin decuentas, un
cuerpo extraño similar a una prótesis de cadera o a un injerto vascular. Puede
administrarse una cefalosporina por vía oral 1-2 horas antes de la implantación o
bien por vía intravenosa o intramuscular 30 min antes de la implantación del
catéter. Después de la ésta puede añadirse a la solución de diálisis una
cefalosporina en el primer recambio o en los dos primeros. Una alternativa es
administrar vancomicina por vía intravenosa antes de la implantación.
III. Procedimientos para el asentamiento del catéter. El período de asentamiento
del catéter peritoneal es aquel que sigue inmediatamente a la inserción del
catéter. Durante este período los esfuerzos van dirigidos a evitar fugas de líquido
alrededor del catéter nuevo. Las fugas no sólo retrasan el crecimiento de tejido
fibroso en los cuffs, sino que también proporcionan un medio para el crecimiento
y la migración bacterianos, incrementando así el riesgo de peritonitis y de
infección del orificio de salida.
A. Catéteres agudos. Los catéteres agudos no requieren período de
asentamiento, aunque algunos médicos utilizan volúmenes reducidos (500 ml,
después 1.000 mi) en los 4-8 pases iniciales antes de proceder al volumen
normal de recambio de 2.000 mi (en pacientes con abdomen pequeño o con
dificultad respiratoria pueden ser necesarios recambios con un volumen
reducido de forma indefinida). En el capítulo se proporciona más información
sobre la diálisis peritoneal aguda.
B.Catéteres crónicos.
1. Principios. Se ha propuesto una variedad de procedimientos para el
asentamiento de los nuevos catéteres crónicos. Las características
comunes de estos protocolos para el asentamiento son las siguientes: Al
menos una vez por semana se infunde suero fisiológico heparinizado en
el abdomen.
a. Durante una parte del día se drena el líquido del abdomen
dejándolo sin líquido.
b. Se disminuye la presión intraperitoneal restringiendo la actividad
del paciente cuando el volumen de líquido es grande.
c. Si es posible, los recambios programados de diálisis peritoneal
continua ambulatoria (CAPO) se retrasan durante 2-4 semanas.
d. Se instruye al paciente para que tosa lo menos posible durante el
período de asentamiento.
El propósito del paso a es limpiar el catéter de sangre y fibrina
intraperitoneal y minimizar el riesgo de adhesión al epiplón. Los
propósitos de las etapas b, e, d y e son reducir la incidencia de fugas
disminuyendo la presión intraabdominal. Esta es más elevada durante la
deambulación o la actividad cuando el abdomen se halla distendido por la
solución de diálisis. La tos puede inducir niveles extremadamente altos
de presión intraabdominal.
2. Práctica. El tipo de procedimiento de asentamiento depende,
básicamente, de si la diálisis peritoneal es necesaria para el tratamiento y
soporte del paciente en el momento de la inserción del catéter.
a. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis intensiva aguda.
Diálisis en Enfermería Módulo IV
Pág. 48
Cuando se inserta un catéter crónico para realizar diálisis aguda, el
proceso de asentamiento se convierte en un lujo no realizable. Sin
embargo, dado que el paciente está habitualmente quieto en cama, el
aumento de presión intraabdominal durante el llenado es limitado y las
fugas no suelen ser un problema. Algunos nefrólogos fijan el volumen
de recambio en 500 ml durante los cuatro primeros recambios, en
1.000 ml para los cuatro siguientes y a continuación proceden con el
volumen de recambio deseado si se tolera. Otros nefrólogos proceden
directamente a la práctica de recambios de 2.000 ml. Se añade
heparina (200-500 U/l) a cada bolsa de la solución de diálisis durante
los primeros recambios. Cuando la necesidad de diálisis aguda ha
disminuido puede instaurarse el asentamiento de acuerdo con las
opciones más apropiadas descritas más adelante.
b. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de mantenimiento
ya entrenado para CAPO.
(1) Primeras 24 horas. Inmediatamente después de la inserción se
infunden 2 1 de solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que
contengan 200-500 U/l de heparina y se drenan en seguida. Se
repiten lavados de entrada-salida inmediatamente y de nuevo a las
16-24 horas de la inserción (un total de tres recambios entrada-
salida en 24 horas).
(2) Días 2-14 (o más). La diálisis peritoneal nocturna intermitente
(NIPD) manual se empieza utilizando el siguiente esquema. Se
efectúan tres recambios por día utilizando 2 I por recambio:
primera entrada a las 18.00 horas, un recambio a las 21.00 horas,
otro recambio a las 23.00 horas y vaciado por la mañana. El
abdomen se deja sin líquido durante el día. Se prohíbe la
actividad mientras el abdomen contiene solución de diálisis.
Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de
mantenimiento no entrenado todavía para CAPO.
(1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(l) anterior.
(2) Días 2-14 (o más). Existen tres opciones:
(a) Diálisis peritoneal nocturna asistida con cicladora (NIPD).
Heparinaopcional, volumen de recambio habitual de 2 1, 5-7
recambios durante la noche. Drenaje por la mañana dejando el
abdomen sin líquido durante el día.
(b) Diálisis peritoneal intermitente (IPD) 3 días/semana. Recambios
rápidos en una unidad de diálisis usando una cicladora o máquina
equivalente durante 8-12 horas, 3 días/semana.
(c) Hemodiálisis. Practicada según necesidades, utilizando un acceso
temporal, como un catéter en la vena subclavia. Tres veces por
semana se realiza un recambio entrada-salida utilizando 2 I de
solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que contenga 200-500
U/l de heparina. Asentamiento en un paciente que no requiere
diálisis de mantenimiento.
(1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(1) anterior.
(2) Desde el día 2 hasta el inicio de la diálisis de mantenimiento.
Al menos una vez por semana realizar un recambio entrada-salida
(tiempo de permanencia nulo) utilizando 1 1 de suero fisiológico
estéril que contenga 200-500 UII de heparina.