Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I AWP Freiburg Ort, Datum H

Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan

Basis I

AWP Freiburg

Ort, Datum

H

WAS IST DBT?

• Störungsspezifisches Verfahren

• Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining, Telefoncoaching und Teamsupervision

• Basiert auf biosozialer Theorie

• Integriert abgesicherte psychotherapeutische Methodik

• Wirksamkeit empirisch belegt

• Relativ rasch zu erlernen

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WARUM DBT?

• Derzeit gibt es 4 störungsspezifische Behandlungskonzepte für Borderline-Störungen:– DBT– MBT (Bateman and Fonagy)– Schema - Focussed Therapy (Young)– TFT

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Ausbildungsgang DBT-Therapeut:DDBT

www.dachverband-dbt.de

– Approbation oder FA– 80 Stunden Theorie (5 x 2Tage)– 1 ambulanter Fall (supervidiert)– 1 Skills-Gruppe (supervidiert)– Fachgespräch– www.dachverband-dbt.de

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Ausbildungsgang DBT-Pflege/ Sozialarbeit / Pädagogik usw

– Diplom– 80 Stunden Theorie– ½ Jahr Praxis in DBT-Unit– 1 Skillsgruppe (Co-Leitung)– Nachweis von DBT-Kompetenz (5 Videos)– Fachgespräch

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http://www.dachverband-dbt.de

H

AWP-Freiburg: http://www.borderline-online.de/

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H

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H

ZEN - Retreat mit M. Linehan und Willigis Jäger

im Benediktushof Holzkirchenvom 11. bis 15. Mai 2009

Anmeldung direkt am Benediktushof

[email protected] H

mailto:[email protected]

DBT - Neuentwicklungen

• DBT für BPD plus Substance Abuse (Linehan)

• DBT für Adolescente BPD (A. Miller)• DBT für BED (Chen)• DBT für Bulimie (D. Safer, 2001)• DBT für ältere Depressive (Lynch)• DBT für Antisoziale PS (Ivanoff / Örmann)• DBT für Stalker (A. Ivanoff)• DBT für Opfer von häuslicher Gewalt• DBT-PTSD

H


Allgemeine Grundlagen der Borderline Persönlichkeitsstörung

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Borderline - Persönlichkeitsstörung- Eckdaten -

• Lebenszeit-Prävalenz: ca. 6%

• 50 % Frauen;

• 20% aller Gefängnisinsassen

• in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandung: ca. 50%

• Häufigkeit in Kliniken: 20%

• Häufigkeit in Praxen: 15%

• Suizidrisiko: ca. 7%

• Suizidversuche: ca. 60 %

• direkte Kosten: ca. 4 Milliarden Euro jährlich (15% der Kosten für Psychische Störungen)H

Affektregulations-Störung

Dysfunktionale Verhaltensmuster

Neurobehaviorales Konzept derBorderline-Störung

Umwelt-FaktorenGenetischeBelastung

H

BPS N=88

24%

17%

6%

13%3%

6%

6%

24%

Sexueller Missbrauch

Misshandlung

Gewalt zwischen Eltern

60%

39%

34,3%

H

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ClusterB

ClusterA/C

HC BPD

WURS> 46

WURS> 46

Komorbidität BPD und AHDS WURS > 46 (Fossati et al., Compr. Psych. 2002)

H

BPD - Verlaufsstudien: Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2006; 163:827-832

BPD Remissionsraten

0

50

100

150

200

250

300

DS

M-IV

Kri

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n= 275 180 126 73 42 33

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H

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

0

2 Jahre

4 Jahre

6 Jahre

8 Jahre

Remissionswahrscheinlichkeit

H

Verlauf der Achse I KomorbiditätZanarini et al., AJP, 161, 2004

Achse I Baseline 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre

Major Depression 86% 68% 61% 61%Dysthymia 44,8% 33,8% 29% 44,5%Bipolar II 5,5% 6,9% 6,7% 4,6%Substance Use 62% 29% 23% 19%Alkohol 50% 20% 14% 11%Drogen 46% 20% 15% 13%PTSD 58% 51% 42% 35%Anorexie 21% 3,6% 1,1% 2,1%

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MSAD: Langzeitfolgen der BPS

• Suizidraten steigen mit Alter (!)

• Soziale Integration mangelhaft

• Medizinische Probleme:– Chronique Fatigue– Fibromyalgie– Metabolisches Syndrom (30% BMI>30)– Orthopädische Probleme

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Wichtigste Risikovariablen für Chronifizierung

• Alter über 25 (1.8)• Hospitalisierungen in der Vorgeschichte (1.65)• Missbrauch in der Vorgeschichte (1.48)• Substanzmissbrauch in der Familie (1.84)• Lifetime Affektive Störungen (1.56)• Lifetime PTBS (1.56)• Cluster C Persönlichkeitsstörungen (1.84)

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Diagnostik

Klinische Basis – Diagnostik:

• Leitsymptom

• IPDE – Kriterien *

• SKID I

Erweiterte Diagnostik:

• BSL (Borderline Symptom Liste)

• ADH – CL *

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Borderline- Persönlichkeitsstörung- diagnostisches Leitsymptom -

Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.

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Computer - based open field studyTensionprofile Controlperson

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Tension increase

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Intervall

NightNight

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Computer - based open field study

Tensionprofile Borderline-Patient

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Time

Ten

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n

Tension

Tension increase

Tension decrease

NightNight

Interval 1 Interval 2

missing

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Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175

• Affektive Störungen– Major Depression

• Psychotische Störungen

• Suchtstörungen

• Somatoforme Störungen

89%

79%

97%

84% 77%

11%

40% 42%

12%

Manheim Zanarini CLPS

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Achse I Komorbiditäten Lifetime

MannheimFrauen n=147

Zanarini Frauen n=296

CLPS Frauen n=175

Angststörungen

Panikstörung

Agoraphobie ohne Panik

Soziale Phobie

Spezifische Phobie

Zwangsstörung

PTBS

Generalisierte Angststörung

%

83.7

21.8

17.7

40.8

16.6

21.8

45.6

8.2

%

90.5

49.7

44.9

32.4

60.8

12.2

%

41.1

20.0

16.0

50.9

20.6


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• Essstörungen

– Anorexie

– Bulimie

– Essstörungen NNB

61% 62% 42%

27% 32%

32% 30%

16% 30,4

Manheim Zanarini CLPS

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Bei BPS-Patienten:• Symptomatik stressabhängig• Symptomatik selten länger als drei Tage• Meist Pseudosymptomatik; selten bizarr• Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten,

Gedankenklau, Gedankenlesen)• Kaum formale Denkstörungen• Kaum inhaltliche Denkstörungen

Borderline - Persönlichkeitsstörung- Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie -

H

Wann sind Achse I – Störungen vorrangig zu behandeln?

• Wenn die Symptomatik selbstverstärkend ist– (z.B. Suchterkrankungen)

• Wenn die Störung die Therapie behindert– Z.B. Anorexie BMI < 17; Schlafstörungen

• Wenn die Störung einfach zu behandeln ist– Z.B. Antidepressiva

H

Borderline Persönlichkeitsstörung- Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome -

Affektive

Dysregulation

Selbstverletzungen

Hochrisikoverhalten

Suizidphantasien

Kognitive Störungen

Dissoziation

Fremdaggression

Substanzmißbrauch

Störungen der Beziehungsregulation

Impulskontrollverlust

Gestörtes SelbstbildH

Borderline Persönlichkeitsstörung- Problembereiche -

1. Emotionale Ebene

2. Ebene der Identität

3. Zwischenmenschliche Ebene

Neurobiologie

Kognition

Verhalten

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Borderline PersönlichkeitsstörungEmotionale Ebene

Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster können entweder als Bewältigungsstrategien oder als Folgen von Störungen der Emotionsregulation

interpretiert werden!

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

stress

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BPD

MD

PD

HC

HLM: dependend variable = dissociative experience -group: BPD vs. CC vs. HC: F=26.18; df=2,138; p<.0001;-stress: F=264.64; df=1,3455; p<.0001;-stress×group: F=35.78; df=2,3455; p<.0001.

Aversive Anspannung und Dissoziation unter Alltagsbedingungen

Ebner-Priemer, Bohus et al. J Psychiatr Res, in pressH

Dissoziation- Definition -

Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung

der Umwelt (DSM IV)

H

• Depersonalisation

• Derealisation

• somatoforme Dissoziation– Optik– Akustik– Olfaktorisches System– Kinästhesie

Dissoziation- Symptomatik -

H

MERKE!

1. Dissoziation ist stress-abhängig

2. Dissoziation kann konditioniert werden

3. Dissoziation blockiert Lernvorgänge

4. Dissoziation kann durch starke sensorische Signale aufgelöst werden

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0123456789

Fir

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BPD

HC

Intensität von kategorialen Emotionen unter Alltagsbedingungen

Ebner et al.,2004H

Vier Problemzonen der Emotionsregulation

• Emotion ist inadäquat

• Emotion ist adäquat aber zu stark

• Emotion dauert zu lange

• Emotion ist adäquat aber führt zu keiner adäquaten Handlung

H

Pg 33

Situation(Cues)

Situation(Cues)

Informations-Selektion

Informations-Selektion

Implizite neuro-

biologische Auto-

regulation

Implizite neuro-

biologische Auto-

regulation

Sekundäre,explicite

Regulation

Sekundäre,explicite

Regulation

Handlungstendenzen

Handlungstendenzen

HandlungenHandlungen

Komponenten der Emotionsregulation

Bewertungsprozesse

Bewertungsprozesse

Der Emotionale Apparat

Emotions-Generierung Emotions-Prozessierung

H

Komponentenanalyse des Emotionalen Schlüsselproblems

• Vulnerabilitätsvariablen

• Situation

• Bewertung und Interpretation

• Neurobiologische Autoregulation

• Handlungskompetenz

• Handlungen

• Kontingenzen

H

Vulnerabilitätsfaktoren

• Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder– auslösen– verstärken

H

Schwierige Soziale Bedingungen

• Unberechenbare Familienverhältnisse

• Kontakte mit ehemaligen Tätern

• Kontakte mit delinquenten Cliquen

• Fatale Partnerschaften

• Unpassende sozialpsychiatrische Versorgung

• Traurige Therapeuten

H


• Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder– auslösen– Verstärken

• Deshalb müssen Sie ihre Kompetenz im

Problemlösen erheblich verbessern

H

VulnerabilitätsfaktorenSelbstbild

• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen:– Ich bin anders als alle anderen– Ich bin schlechter als alle anderen– Ich habe es nicht verdient, im Leben Erfolg zu

haben– Ich bin bedroht von ständiger Ausgrenzung und

Abwertung – Mein Körper ist hässlich und verachtenswert

H


• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen:

• Deshalb müssen Sie lernen, ihren

Selbstwert erheblich zu verbessern

H

Bewertung und Interpretation

• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli– Schwierigkeiten, die Absichten des Gegenübers

abzuschätzen– Schwierigkeiten, die Reaktionen des Gegenübers

vorherzusehen– Schwierigkeiten, beim Gegenüber Loyalität zu

sichern

H

Bewertung und Interpretation

• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli

• Deshalb müssen sie ihre

Soziale Kompetenz erheblich verbessern

H

Neurobiologische Autoregulation

• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen

H

Amygdalae

Präfrontaler Cortex

Hippocampus

Gestörter fronto-limbischer Regelkreisbei der BPS

H

Neurobiologische Autoregulation

• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen

• Deshalb müssen sie lernen, ihre

Stresstoleranz und

Emotionsregulation zu verbessern

H

Psychopathologie der Borderline-Störung

Störung der Affektregulation

Störung der Identität

Störung der Interaktion

H

Skills-Training

• Mindfulness

• Stresstoleranz

• Emotionsregulation

• Zwischenmenschliche Fertigkeiten

• Selbstwert

H

H

Ab 2009 im HandelH

http://www.libri.de/shop/action/productDetails/5076781/martin_bohus_martina_wolf_interaktives_therapieprogramm_fuer_borderline_patienten_patienten_version_3794551419.html

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Und die Aufgabe des Einzeltherapeuten?

• Motivation sichern

• Tragfähige Beziehung aufbauen

• Analyse der dysfunktionalen Verhaltensmuster

• Umsetzung der Skills in den Alltag

• Entwicklung und Umsetzung von individuellen Zielen

H

DAS PROBLEMDAS PROBLEM

CUESCUES

EMOTIONALEEMOTIONALE

DYSREGULATIONDYSREGULATION



PROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTENPROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTEN

KURZFRISTIGE KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNGKURZFRISTIGE KURZFRISTIGE

ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNG

MEIDUNG MEIDUNG

H

CUESCUES





PROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTENPROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTEN

KURZFRISTIGE KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNGKURZFRISTIGE KURZFRISTIGE

ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNG

MEIDUNG oder FLUCHTMEIDUNG oder FLUCHT

DBT INTERVENTIONENDBT INTERVENTIONEN

Emotions-Emotions-modulationmodulation

Problemlösen / Stimulus-kontrolle

Problemlösen / Stimulus-kontrolle

Cue exposureCue exposureCue exposureCue exposureStress-Stress-

ToleranzToleranz

MindfulnessMindfulness

Pharmako-Pharmako-therapietherapie

Stress-Stress-ToleranzToleranz

MindfulnessMindfulness

Pharmako-Pharmako-therapietherapie

ImpulskontrolleImpulskontrolle

KontingenzmanagementKontingenzmanagement

H


Allgemeine Grundlagen der DBT

H

DBT – Stage I

• ZIEL: Kontrolle über schwere Störungen des Verhaltens (problemorientiert):– Lebensbedrohliches Verhalten – Therapie zerstörendes Verhalten – Krisen generierendes Verhalten– Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert

(stark beeinträchtigte Lernkapazität)

H

Stage I: Lebensbedrohliches Verhalten

• 1. Suizidversuche

• 2. Homicide

• 3. Potentiell lebensbedrohliche medizinische Zustände – nicht behandelt

• 4. Hochrisikoverhalten

• 5. Lebensbedrohliches non suizidales selbstverletzendes Verhalten NSSI >= 4 (SBD)

H

Stage I: Therapie zerstörendes Verhalten

• Drohende Behandlungsabbrüche– Burn out des Therapeuten– Schwere Probleme im th. Setting– Finanzierungsprobleme

H

Stage I: Krisen generierendes Verhalten

• Schwerwiegende familiäre Probleme (z.B. Jugendamt)

• Fatale Partnerschaften

• Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte mit Tätern

• Ungeplante psych. Notaufnahmen

• Rezidivierende schwerwiegende Selbstverletzungen oder Intoxikationen

H

Wie erfasse ich die schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle?

• Checkliste zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle

(Severe Behaviour Dyscontrol Checklist (SBD-Checklist)

H

Stage I: Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert

• Stark beeinträchtigte Lernkapazität durch:– Intoxikation– Dissoziation– Chronische anhaltende Psychose– Major Depression– Schwere ADHD– Non-compliance– Schwere Schlafstörung– Schwere Ess- / Trinkstörung

H

DBT – Stage II

• ZIEL: Verbesserung des adaequaten emotionalen Erlebens (ressourcenorientiert)– Achse I – Störungen– Persönlichkeitszüge und Verhalten, das den

Patienten daran hindert, gemäß seinen Werten zu leben

H


Grundannahmen der DBT

H

• Das hilfreichste was eine TherapeutIn tun kann ist, ihren PatientInnen dabei zu helfen, sich so zu verändern, daß sie ihren eigenen Zielen näher kommen.

• Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind das Wichtigste bei der Durchführung von DBT.

• Die therapeutische Beziehung ist eine Expertenbeziehung.

• Die Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens sind allgemein gültig und betreffen somit Therapeuten und Patienten gleichermaßen.

• Auch DBT Therapeuten können erfolglos sein.

• Die DBT kann erfolglos sein, auch ohne daß der Therapeut versagt haben muß.

Dialektisch Behaviorale Therapie- Annahmen über Therapie -

H

1. PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen.

2. PatientInnen wollen sich verändern.

3. PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern als wir.

4. PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen.

Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen (1) -

H

5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten.

6. PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen relevanten

Dimensionen und Lebensbereichen erlernen.

7. PatientInnen können in DBT nicht versagen.

8. TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen behandeln,

brauchen Unterstützung.

Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen (2) -

H

• Ambulante Einzel-Psychotherapie

• Telefonkontakte

• Ambulantes Skills-Training

• TherapeutInnen-Supervisionsgruppe

• Ergänzende Behandlungen ( z.B. Pharmakotherapie)

Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine -

H

Dialektisch Behaviorale Therapie- ambulantes Netzwerk -

EinzeltherapeutIn

PharmakotherapeutIn

Stationäres Backup

SozialarbeiterIn

Supervision/Intervision

Skillsgruppe

KörpertherapeutInH

Erhöhen Verringern

• Emotionale Modulation

• Selbst-Invalidierung

Dialektisch Behaviorale Therapie - sekundäre Ziele -

• Emotionales Erleben

• Realistische Bewertung

• Adäquater Ausdruck

• Aktive Problembewältigung

• Selbst-Validierung

• Emotionale Reaktivität

• Krisen generierendes Verhalten

• Abhängigkeit von Stimmungen

• Blockierung von Trauer

• Aktive Passivität

H

Dialektisch Behaviorale Therapie - Therapievertrag (1) -

DBT verlangt klare

Absprachen

zwischen

Therapeut und Patientin,

bevor

mit der Therapie

begonnen wird.H

Therapievertrag (Patientin)

1. Keine Suizidversuche im Laufe der Therapie

2. Keine unabgesprochenen Notaufnahmen in psychiatrische Kliniken

3. Orientierung an den Zielen der DBT

4. Teilnahme an Skills-Gruppen

5. Einhalten des Notfall-Planes

H

Therapievertrag (Therapeut)

• Telefon-Coaching in Krisen

• Supervision

• Einhaltung der ethischen Richtlinien

• Regelmäßige Fort – und Weiterbildung

H


Therapeutisches Handeln in der DBT

H

Dialektisch Behaviorale Therapie - therapeutische Konzeptualisierung -

• Wahl des Behandlungsfokus

• Analyse der Problemebene

• Wahl der Behandlungsmethodik

• Erfolgskontrolle

H

Akute Suizidalität ?

Erfolgskontrolle Probleme in der Lebensbewältigung

Therapiegefährdung ?

Ja Nein

Schwere Störung des emotionalen Erlebens?

Ja Nein

Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des Behandlungsfokus -

Wahl der therapeu-tischen Methodik

Analyse der Problemebene

Ja Nein

Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle ?

Ja Nein

H

Design der Therapiestunde

Begrüßung, OrientierungBegrüßung, Orientierung

Wind down: AchtsamkeitWind down: Achtsamkeit

Zusammenfassung; HausaufgabenZusammenfassung; Hausaufgaben

Tagebuchkarte, Festlegung des FokusTagebuchkarte, Festlegung des Fokus

Bearbeitung des Fokus

Achte auf Verhaltensexperimente!

Bearbeitung des Fokus

Achte auf Verhaltensexperimente!

Max. 10 min!Max. 10 min!

Max. 10 min!Max. 10 min!

H

H


Strategien der DBT - Verhaltensanalyse -

H

Verhaltensanalyse: Ausgangsfrage

Warum macht/zeigt die Patientin ...

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- Ausgangsfrage -

einen Suizidversuch

eine Selbstverletzung

eine Therapiestörung

(kein) Problemverhalten (etc.)

... gerade jetzt unter diesen Umständen?H

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- multifaktorielle Bedingtheit -

SCHNEIDE DICH !

SCHNEIDE DICH !

Reduziere Schuldgefühl

Reduziere AnspannungSichere

Nähe

Verlängereden stationärenAufenthalt

Verschlechteredie Symptomatik

Vermeide Scham

Vermeide Soziale Herausforderung

Gehe nicht in dasPraktikum

H

physiologische Wahrnehmungen

Kognitionen

Emotionen

Handlungen

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- 4 Ebenen des Verhaltens -

H

2. Verhalten wird durch eine erwartete Konsequenz hervorgerufen oder auf- rechterhalten

1. Verhalten wird durch einen konkreten Auslöser hervorgerufen oder aufrecht-erhalten

zwei Steuerungsprozesse:

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- allgemeine Grundlagen -

H

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- allgemeine Schritte -

Aufstellen von Hypothesen

Durchführen einer Kettenanalyse

Definition des Problemverhaltens

H

"point of no return"

dysfunktionale Kettenglieder(Gedanken,Verhalten)

funktionale Kettenglieder(Gedanken,Verhalten)

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- Durchführung der Kettenanalyse -

H

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- inhaltliche Bestandteile -

7. Wiedergutmachung

6. Präventionsstrategien

5. Lösungsanalyse

4. Konsequenzen

3. Anfälligkeitsfaktoren2. Vorausgehende Bedingungen1. Problemverhalten_

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

H

labilisierende Bedingungen

Auslöser Selbst-regulation

Verhalten Konsequenzenkurzfristig langfristig

situativ

kognitiv emotional

physio-logisch

Verhaltens-muster

kognitive / emotionale Schemata

biophysio-logische Reaktions-muster

Handlung

Kognitionen / Emotionen

situativ

kognitiv emotional

physio-logisch

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- schematische Kurzform -

situativ

kognitiv emotional

physio-logisch

H

• sie wird immer "hypothetisch" bleiben

• sie ist selbst ein Teil der Therapie

• sie orientiert sich stets am individuellen Fall

• sie hat stets nur einen vorläufigen Charakter

• die VA wird zunächst gemeinsam durchgeführt, später auch von der Patientin alleine

• sie muß ausreichend detailliert sein

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- spezielle Merkmale -

H

Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- hilfreiche Fragen zur Orientierung -

zu den Konsequenzen:• Wie ging es ihnen unmittelbar danach?• Wie hat sich ihre Spannung verändert?• Wie geht es ihnen jetzt damit ?

zu den vorausgehende Bedingungen:• Was war unmittelbar davor ?• Wann ging es ihnen zuletzt gut ?• Wann haben sie das erste Mal daran gedacht ?• Wann haben sie sich entschieden ?

zum Problemverhalten:• Wann haben sie was wo wie genau gemacht ?

H


Strategien der DBT - Commitment -

H

Wofür ?

• Non-Suizid-Abkommen

• Teilnahme an der Skillsgruppe

• Thema der Therapiestunde

• Therapieziele/Therapiebausteine

• Therapievertrag

• andere Vereinbarungen/Ziele

Strategien der DBT - Commitment -

H

Strategien der DBT: Commitment- allgemeine Aspekte -

• kann als eigenständiges Verhalten betrachtet werden

• ist ein Ziel der Therapie

• ist eine notwendige Vorbedingung für die Therapie

H

Ausgangsidee:

1. Vorteile einer geprüften und getroffenen Entscheidung wiederholen

Ziele:

Menschen halten sich eher an Vereinbarungen, an die sie glauben, als an solche, an die sie nicht glauben.

2. frühzeitige Argumente gegen Zweifel entwickeln, die ziemlich sicher später auftauchen werden.

Strategien der DBT: Commitment- Pro und Contra -

H

”Fuß in der Tür”:

zunächst mehr verlangen, als der Patient erwartet, um dann etwas leichteres zu vereinbaren.

”Tür im Gesicht”:

eine einfachere Anforderung wird von einer schwierigeren gefolgt.

Häufig ist eine Kombination beider Techniken sinnvoll:

Zunächst etwas sehr Schwieriges verlangen, dann zu etwas Einfa- chem zurückgehen um letztlich zu etwas Schwierigem zu gelangen.

Strategien der DBT: Commitment- Fuß in der Tür / Tür ins Gesicht -

H

• Die Argumente müssen etwas schwächer als die Argumente des Patienten für eine Zustimmung.

• Wenn eine schwache Zustimmung seitens des Patienten vorhanden ist, Argumente entwickeln, die gegen eine Zustimmung sprechen.

• Diese Technik verstärkt das Gefühl des Patienten, Wahl- möglichkeiten, und daraus folgernd, Kontrolle zu haben.

Strategien der DBT: Commitment- Advocatus Diaboli -

H

• in Krisensituationen sehr sinnvoll, weil das Entwickeln neuer Zustimmungen gerade dann extrem schwierig sein kann.

• wenn die Stärke einer früheren Zustimmung abzunehmen scheint

Achtung: Es kann dabei zur Diskussion von bereits getroffenen Vereinbarungen kommen.

Strategien der DBT: Commitment- Erinnern an frühere Zustimmung -

• wenn das Verhalten der Patientin nicht (mehr) mit bereits getroffenen Vereinbarungen kongruent ist.

H

Es sollten neben Entscheidungsfreiheit des Patienten gleichzeitig klar realistische Konsequenzen seiner

jeweiligen Entscheidung aufgezeigt werden.

Zustimmung und Zusammenarbeit werden verstärkt, wenn Menschen glauben, eine Entscheidung aus freien Stücken getroffen zu haben.

Strategien der DBT: Commitment- Betonung der freien Wahl -

Aber:

H

• Diese Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn bereits erste (Fort)Schritte passiert sind!

• Die Patientin ermutigen, um kleinste Fortschritte zu verstärken und zu betonen, daß Sie alles in sich trägt, um letztendliche Schwierigkeiten bewältigen zu können.

Strategien der DBT: Commitment- Cheerleading -

Achtung:

H


Strategien der DBT - Validierung -

H

ValidierungDefinition

Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist

H

• Strategien zur Validierung von Emotionen

• Strategien zur Validierung von Verhalten

• Strategien zur Validierung von Kognitionen

• Cheerleading

• Zen: Annehmen der Realität und Achtsamkeit

Strategien der DBT - Validierung -

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Strategien der DBT: Validierung - „Validierungsfallen“ -

• Analysieren/Interpretieren/Deuten• Präzisieren/Korrigieren/Verbessern• Trösten/Beschwichtigen• Bagatellisieren• Dramatisieren• neugieriges Nachfragen• Lösungsvorschläge machen• Rationalisieren/Kritisieren•Loben

H

Strategien der DBT: Validierung- V1: Aufmerksamkeit -

• Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein

• Erinnern von früher Gesagtem

• Nachfragen (um zu verstehen)

• Nicht werten

Zuhören und beobachten

Therapeutische Haltung:

• T ist Teilnehmender Beobachter

• P ist die Anstrengung wert, sie zu verstehenH

Strategien der DBT: Validierung- V2: Genaue Reflexion -

Vermitteln, daß das Gesagte gehört und verstanden wurde

(“Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?”)

• nicht-beurteilende Reflexion


• Die Perspektive der Patientin ist nicht die einzig mögliche, aber der “Ist-Stand”

H

Strategien der DBT: Validierung- V3: Verbalisieren -

Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder

Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber

nicht ausspricht

Deutlich machen, daß die Reaktionen der Patientin objektiv nachvollziehbar sind

“Vorhersagen”, welche Konsequenzen eine therapeutische Intervention haben wird

(z.B.: „Sie werden beim Schreiben der VA möglicherweise erleben, dass ...“)H

Strategien der DBT: Validierung V4: Validierung in Termini von vergangener

Lernerfahrung oder biologischer Dysfunktion

jedes Verhalten hat seine Ursache und ist insofern nachvollziehbar

Betonung, dass es sich angesichts der biologischen Dysfunktion um eine „normale“ Reaktion handelt

dem „ich sollte“, „ich müßte“ entgegenwirken

Unterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und warum eine Reaktion zustande kommt und dem Gutheißen der Reaktion

Annahme:

H

TherapeutIn sucht den gegenwärtigen Stimulus für das Verhalten des Patienten und zeigt, daß das Verhalten aufgrund dieses Stimulus nachvollziehbar ist.

Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe Fokus liegt auf der subjektiven Sicht der Patientin

Strategien der DBT: Validierung - V5: Validierung in Termini von gegenwärtigen Umständen -


(Bsp.: „Solange Sie davon ausgehen, dass ... ist es nachvollziehbar, dass Sie sich so fühlen bzw. so handeln “

Die V5 öffnet die Tür zur Veränderung !

oder: „Solange die Umstände so oder so sind ... ist es nachvollziehbar ...“)

H

Strategien der DBT: Validierung- V6: radikale Echtheit zeigen -

Validierung in Termini von zukünftigen Umständen

TherapeutIn glaubt an P und ihre Fähigkeiten zur Veränderung in Richtung ihrer Lebensziele

Patientin wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt

• Therapeutin zeigt, dass die Interpretation und das Verhalten „normal“ ist.

Bsp.: „Solange Sie sich weiter so verhalten ...“


H

V1 = Aufmerksamkeit (teilnehmnder Beobachter)

V2 = genaue Reflexion

V3 = „verbalisieren“

V4 = aufgrund subjektiver Erfahrung oder Störung verstehbar

V5 = aufgrund eines gegenwärtigen Stimulus (vor allem Grundannahme) nachvollziehbar

V6 = „radikale Echtheit“

Strategien der DBT: Validierung - Überblick -

H

V4 Ich mache dir den Zusammenhang Deines Verhaltens zu Deiner Erfahrung/Störung verständlich

V2 Ich spiegle Dir, was bei mir von Deinem Verhalten angekommen ist

V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein Verhalten interessiert

V3 Ich lasse Dich spüren,dass Dein Verhaltenobjektiv nachvollziehbar ist

V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Verhalten normal ist und/oder dass ich Dich alsgleichwertigen Partner betrachte

V5 Ich mache Dir die Deinem Verhal-ten zugrundeliegende (problematische) aktuelle Grundannahme oder den nachvollziehbaren situativen Stimulus deutlich

Verhalten/Äusserungder Patientin

H

emotionale Vulnerabilität

Selbst-Invalidierung

unterdrückteKrisen

aktive Passivität

biologisch

scheinbare Kompetenzen

Blockierung von Trauer

sozial

Dialektisch Behaviorale Therapie- Dialektische Dilemmata -

H

Siehst Du: es geht. Jetzt mach` Dich leicht!

Ja!Jetzt mach` Dich schwer! Vielleicht

kannst Du auch mal was machen?!

Strategien der DBT: Dialektik- die therapeutische Wippe -

H

im Moment sein der Zielhierarchie folgen

wohlwollendes Sor-gen für die Klientin Fordern

provokative, frecheKommunikation

warme, zugewand-te Kommunikation

miteinander eigene Grenzen beachten

VeränderungAkzeptanz

Validierung Veränderungsstrategien

Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische Behandlungsstrategien -

H

Spezifische dialektische Strategien:

Dialektisch Behaviorale Therapie- Dialektische Strategien -

1. Paradoxons bilden

2. Metaphern anbieten

3. Advocatus diaboli

4. Übertreiben

5. “wise mind”

6. “lemonade out of lemons”

7. Natürliche Veränderungen

zulassen

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Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I AWP Freiburg Ort, Datum H