DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA · HISTORIA NATURAL Sibilantes tempranos ... Lactante sano Niño con asma Resolución Bronquitis sibilante VSR Exacerbación del asma •Consulta

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL

ASMA

Colegio mexicano de pediatras especialistas en inmunología clínica y alergia

Dr. Fernando Iduñate PalaciosPresidente COMPEDIA

[email protected].

Silverstein, M. D. et al. N Engl. J Med 1994;331:1537-1541

2499 residentesRochester Minnesota

Edad de Inicio del AsmaN

úmer

o de

Pac

ient

es

Moderador

Notas de la presentación

El Asma es una enfermedad que se inicia y prevalece en la edad pediátrica, el 80% de los pacientes asmáticos inician los síntomas de la enfermedad antes de los 5 años de edad, con una proporción de 2 a 1 para el sexo masculino. En la vida adulta el sexo femenino predomina sobre el masculino y la enfermedad puede manifestarse en cualquier época de la vida, por esta razón es necesario señalar que “El asma prevalece en la edad pediátrica pero que puede iniciarse en cualquier otra época de la vida”

ASMA

El asma prevalece en laedad pediátrica pero puedepresentarse en cualquierotra época de la vida

4%

17%

22%

10%

11%

19%

16%

33%

35%

47%

40%

23%

40%

48%

39%

42%

48%

57%

43%

2%

1%

1%

1%

1%

EUA

RU

España

Italia

Alemania

Francia

0–1 año 2–5 años 6–11 años 12–17 años

0 20 40 60 80 100

Porcentaje de pacientes con asma

Programa Adelphi Específico de Enfermedades Respiratorias, 2000

Edad al Diagnóstico

ASMA INFANTIL

ASMA

Padecimiento inflamatorio crónico de la vía aérea.

Base Genética. Múltiples factores del

medio ambiente. Diferentes Fenotipos. Curso variable en la

clínica y la respuesta terapéutica.

DEFINICIÓN DE ASMA

“Es un desorden inflamatorio crónico de las vías respiratorias enlas que intervienen diversas células.

En individuos susceptibles, la inflamación causa episodiosrecurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente denoche.

Estos síntomas son asociados con una amplia, pero variablelimitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya seaen forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causaun incremento en la respuesta de las vías respiratorias a unavariedad de estímulos”.

Global Initiative for Asthma (2012)

Moderador


The Global Initiative for Asthma (GINA)1, a publication resulting from a workshop sponsored jointly by the World Health Organisation and the National Institutes of Health of the USA, produced a refined definition of asthma. This definition emphasises the importance of inflammatory processes in the disease and the role of inflammatory cells. 1.Global Initiative for Asthma (1995) Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO Workshop Report National Institutes of Health Publication Number 95-3659

CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE ASMA INFANTIL ICON 68 Médicos especialistas de todo el mundo.

Publicación European Journal of Allergy and Clinical Immunology ALLERGY Agosto 2012.

International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology iCAALL

Formado en el 2012 porEAACI, AAAAI, ACAAI y WAO

CONSENSO INTERNACIONAL ASMA EN PEDIATRIA

GUÍAS INTERNACIONALES

http://www.gemasma.com/�

http://alergomurcia.com/Alergomurcia/images/Mis imagenes/bts.jpg�

GUÍAS

Australian Asthma Management Handbook 2006 (AAMH)

GINA updated 2011 Gina 2009 en menores de 5 años Japanese guidelines for Chilhood asthma JGCA NAEPP 2007 National Heart and Blood Institute PRACTALL Consensus report 2008 Diagnosis and

Treatmentof Asthma in Childhood British Guideline on the management of Asthma,

2011 (SIGN)

FenotiposDesencadenada por virus, alergenos, ejercicio o mixta

5 y 12 añosInfantil en menores de 3 años

ControlControlado,

Parcialmente controladono controlado

PersistenteLeve,

Moderada o Grave

GravedadEdad

Clasificación del asma en niños

INTERNATIONAL CONSENSUS ON PEDIATRIC ASTHMA, Allergy 2012

Fenotipos Niveles de control

FENOTIPO

AMBIENTE

GENOTIPO

LA IDENTIFICACIÓN DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA ES CRÍTICA

Diapositiva 14

Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI

¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos?

Sí No

¿Los resfriados son el factor precipitante

más común?

¿El ejercicio es el factor precipitante más común

o el único

¿El niño tienesensibilización alérgicaclínicamente importante?

Sí Sí Sí No

Asma inducidapor virusa

Asma inducida porejercicioa

Asma inducidapor alergenos

Asma no resueltaa,b

No No

aLos niños podrían ser atópicos.bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipos del asma en niños mayores de dos años

Moderador


Varios fenotipos del asma se pueden definir con base en la edad del niño y los disparadores del asma. El reconocimiento de estos diferentes fenotipos y gravedad de la enfermedad pueden ayudar a proveer mejor dirección para el pronóstico y estrategias terapéuticas.1 Esta diapositiva resume un enfoque para determinar fenotipos de asma en niños mayores de dos años de edad. En este enfoque, la pregunta inicial se basa en si el niño está completamente bien entre periodos sintomáticos.1 Si el niño está bien entre tales periodos, los fenotipos posibles son asma inducida por virus y asma inducida por ejercicio, dependiendo de los factores descencadenantes. Para cualquiera de estos fenotipos, se debe explorar también la posibilidad de que el niño pudiera ser atópico.1 El niño que no está completamente bien entre periodos sintomáticos y no cumple los criterios para asma inducida por virus o ejercicio podría tener sensibilidad alérgica importante desde el punto de vista clínico. En este caso, el niño podría tener asma inducida por alergenos o asma no resuelta. En el último caso, podría ser necesario considerar causas distintas, entre otras la exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.1 Entre los niños preescolares de 3 a 5 años de edad, la persistencia de los síntomas de asma durante el año pueden ser un diferenciador clave de fenotipo de asma. Puesto que los virus son el disparador más común en estos niños, el asma inducida por virus es un diagnóstico apropiado entre estos pacientes cuyos síntomas desaparecen por completo entre episodios y recurren por lo común después de un resfriado. El fenotipo del asma inducida por ejercicio se puede observar también en este grupo de edad.1 Se deben llevar a cabo pruebas para detectar la presencia de anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE), como pruebas de sensibilidad cutáneas o pruebas in vitro, para obtener información que pudiera complementar la información clínica respecto a una relación entre la exposición a un alergeno potencial y la ocurrencia de síntomas de asma. Los hallazgos de tales anticuerpos son congruentes con el fenotipo de asma inducida por alergeno. El Informe de Consenso Pediátrico remarca que la atopia es un factor de riesgo para la persistencia de asma, sin importar ninguna observación de que los alergenos son disparadores obvios o no de la actividad de enfermedad en un niño. La ausencia de un activador alérgico específico podría indicar un fenotipo de asma no alérgica. No obstante, el especialista clínico debe considerar este fenotipo con precaución, puesto que no identificar un disparador alérgico podría reflejar el hecho de que no se detectó un disparador alérgico específico.1 Entre los niños de edad escolar, de 6 a 12 años, los diferenciadores de fenotipos del asma son idénticos a los de niños más jóvenes; sin embargo, el especialista clínico debe considerar que los casos de asma inducida por alergenos son más comunes y visibles en los niños más grandes, y la estación podría ser un factor más evidente. Por último, el asma inducida por virus se debe considerar también en estos niños debido a que es todavía común.1

PATOGENESIS

Inflamación crónica.Hiperrespuesta de la vía aérea.Cambios estructurales

Remodelación.

HISTORIA NATURAL

Sibilantes tempranosSibilantes tardíosSibilantes persistentes (alérgicos)

Índice predictivo de asma

Lactante sano Niñocon asma

Resolución

Bronquitis sibilante

VSR

Exacerbación del asma •Consulta en sala de urgencias•Hospitalización

Inf. viral

Asma

Atopia

Factor de riesgo para desarrollo de asma.

Infecciónes virales

Moderador


DIAPOSITIVA 1.6.2 Para entender la relación de una infección respiratoria viral con el asma pediátrica, existen 2 vías a considerar. En un lactante sano que tiene una infección viral (más comúnmente por el virus sincitial respiratorio VSR o virus de la parainfluenza VPI), estos virus pueden causar una enfermedad sibilante, incluso en un lactante sano. Más comúnmente, la enfermedad sibilante se resolverá sin secuelas. Sin embargo, esta enfermedad puede progresar en un desarrollo subsecuente de asma. Como lo hemos visto respaldado por los datos del Dr. Martínez de Tucson, el desarrollo de asma es particularmente probable en presencia de atopia. Sin embargo, una infección viral es un factor de riesgo para asma pediátrica independiente de la atopia ver también la siguiente diapositiva. De manera alternativa, en un niño que ya tiene asma, una infección respiratoria viral desempeña un papel diferente. Las infecciones virales comunes, con agentes como el rinovirus (el virus común del catarro), pueden producir exacerbaciones de asma. (El rinovirus también produce comúnmente exacerbaciones de asma en los adultos). En esta vía, la infección viral actúa como un “desencadenante” de asma y puede no tener un efecto único importante sobre la patogénesis/progresión del asma. Martinez FD y cols. Asthma and wheezing in the first 6 years of life. �N Engl J Med 332:133-8, 1995.

¿Cómo hacer el diagnóstico de asma en niños < 5 años? IPA: Índice Predictivo de Asma

Castro-Rodriguez J et al, AJRCCM 2000; 162:1403-06 Guilbert T et al, JACI 2004; 114:1282-7

El diagnóstico del asma es clínico No hay una definición estandarizada del tipo, severidad o

frecuencia de los síntomas La definición más aceptada es la presencia de síntomas

(incluye mas de uno)SibilanciasDificultad respiratoriaPecho apretadoTos

Asociado a obstrucción variable al flujo aéreo Tanto en niños como en adultos se incluye hiperreactividad

e inflamación de la vía aérea

BTS Diagnóstico de asma

Características clínicas que aumentan la probabilidad de asma

Más de uno de lo siguientes síntomas: sibilancias, tos,dificultad para respirar, pecho apretado (congestión)

Son frecuentes y recurrentes. Más severos de noche o temprano en la mañana. Se incrementan con el ejercicio, u otros factores como contactocon animales, frío, humedad o emociones. Aparecen sin la presencia de infecciones respiratorias.

Historia personal de problemas atópicosHistoria familiar de problemas atópicos y / o asma Sibilancias a la auscultación Mejoría de los síntomas con tratamiento adecuado

BTS

NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORESDIAGNÓSTICO DE ASMA EN GUÍAS GINA

Considerar asma si se presentan cualquiera de los siguientes signos o síntomas

Sibilancias Episodios frecuentes más de 1 vez al mes Inducidas por actividad Sin variación estacional

Tos Inducida por actividad Especialmente nocturna, durante períodos sin infección viral

Resfriados Repetidamente “se bajan al pecho” Tardan más de 10 días en desaparecer

Síntomas Ocurren o empeoran en presencia de Aeroalergenos Ejercicio Polen

Infección respiratoria (viral) Expresión emotiva Tabaquismo

Persisten después de los 3 años Mejoran con medicamentos para asma

Moderador


It is difficult to make a definite diagnosis of asthma in children 5 years of age and younger because of several major challenges. For example, the symptoms of asthma may be due to alternative causes, which the clinician must exclude before making a diagnosis of asthma. Another challenge is that the lung function measurements used in older children and adults are not reliable in children 5 years of age and younger.1 A thorough investigation of symptom patterns, family history, and physical findings is needed to establish the diagnosis of asthma. The slide lists symptoms that may suggest asthma.1

DIAGNÓSTICO Historia personal de atopia (eczema, alergia

alimentaria, rinitis alérgica). Historia familiar de atopia y/o asma.

Examinación física: Sibilancias en auscultaciónSíntomas/signos de otras enfermedades atópicas tal como rinitis y eczema.

DIAGNÓSTICO

Evaluación la función pulmonar (espirometríacon prueba de reversibilidad, preferido a la flujometría, puede ser usado si los recursos son limitados).

Evaluación de atopia ( pruebas cutáneas o determinación especifica de IgE).

Estudios para exclusión de diagnósticos alternativos (Rx tórax).

DIAGNÓSTICOEvaluación de la inflamación de la vía

aérea.(FeNO, Eosinofilos en expectoración)

Adultos Periostin es un marcador de Inflamación eosinofílica de las vías aéreas

Respuesta a Metacolina. Evaluación de la hiperespuesta bronquial

(reto bronquial no especifico, ejemplo: Metacolina, ejercicio)

DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS

Una Rx de tórax puede excluir anomalías estructurales (Enfisema lobar cong, anillo vascular, etc

IgEEntre mas temprana la

sensibilización aumenta la posibilidad de que un niño con sibilancias desarrolle

asma

Óxido nítrico exhalado

Pruebas de función pulmonar

Respuesta terapéutica

Todo paciente con sibilancias recurrentes debe de ser etiquetado y tratado como portador del síndrome ASMÁTICO.

Los pacientes que no respondanadecuadamente al tratamiento anti asmáticodeberán de ser estudiados y descartar otrasopciones del Dx. Diferencial.

Conclusión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS

Infecciones:• Infecciones respiratorias

recurrentes• Rinusinusitis crónica• Tuberculosis

Problemas mecánicos:• Aspiración cuerpo extraño• RGE

Problemas congénitos:• Traqueomalasia• Fibrosis quística• Displasia broncopulmonar• Malf. cong. de la vía aérea• Disquinesia ciliar primaria• Inmunodeficiencias• Cardiopatías congénitas

Definiciones médicas ambiguas.

Síntomas no específicos. No hay una medición

objetiva. Uso frecuente de sinónimos. Desconocimiento de la

patología.

Diagnosticando al niño con sibilancias: Confusión tipo torre de Babel

ASMABronquitisAsmatiforme

HiperreactorBronquial

Bronquiolitis de

repetición

“ Llámele por su nombre”

Revisión crítica de las guías de asma

Diagnóstico de asma en niños

Todavía nos da miedo, llamarle Asma al Asma

C. Báez

Conclusión

TRATAMIENTO

Mínimos (idealmente ningún) síntoma crónico,incluyendo síntomas nocturnos.

Mínimos (infrecuentes) episodios.

No visitas a emergencia.

Mínimo uso (prn) de β2-agonistas.

No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio.

Variabilidad del FEP < 20%, FEP normal (cerca).

Mínimos (o ningún) efecto adverso por la medicación.

GINA 2003

‘La meta en el tratamiento del Asma, es el CONTROL de la enfermedad’

GINA / NIH: Objetivos para el manejo de Asma

Moderador


The priority of the GINA guidelines is to help improve control of asthma. Which treatments to use, and when, and how to classify asthma severity are secondary priorities. This is often overlooked and for this reason achieving asthma control is a major component of the latest version of the GINA guidelines, produced in 2002.

COSTOS

Educación

Eliminación de los

disparadores

FARMACOTERAPIAINMUNOTERAPIA

Monitoreo

Allergy 67 (2012) 976-997

EDUCACIÓN

Asma evento crónico, con recaídas, requiere terapia continua.

Medicamentos para crisis y para control.Cumplimiento y adherencia al

tratamiento.Uso de los dispositivos para inhalar y

empleo del flujometro (peak flow meter).Evitar factores de riesgo,

desencadenantes (infecciones, alergenos, factores m. ambiente).

ASMA EDUCACION

Plan de acción escrito para crisis y plan de control diario (medicamentos, PFR).

Educación en casa, escuela, actividades recreativas.

Educación de autoridades de salud y políticos como se menciona en PRACTALL.

PREVENCIÓN ELIMINACIÓN ALERGENOS

FCS

ALIVIO DELBroncoespasmo INFLAMACIÓN

CONTROL

1991

2006

TERAPIASINÉRGICA

FARMACOTERAPIA

Se sugiere uso de Guías de severidad y de control (PRACTALL).

Valoración inicial grado de severidad. Paciente con tratamiento grado de control. Diferenciación entre Deterioro reciente y

Riesgo futuro (NAEPP y GINA). No control 1-3 meses subir nivel. Si esta en

control al menos 3 meses bajar 1 nivel.

NIVELES DE CONTROL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD

Características Controlado(Todas las siguientes)

Parcialmente Controlado

(Cualquiera de ellas presentes en cualquier

semana)

No Controlado(3 o más de las

manifestaciones de parcialmente controlado en

cualquier semana).

Síntomas diarios:Sibilancias, tos,

dificultad para respirar.

Ninguno< 2 veces por semana

Algunos Más de 2 veces por semana

Limitación de actividad Ninguna(el niño esta

completamente activo, juega y corre sin

limitación o síntomas).

Algunas(puede tener tos,

sibilancias o dificultad para respirar durante el

ejercicio, el juego vigoroso, o al reír).

Algunas

Síntomas nocturnos/despertares

nocturnos

Ninguna Algunas Algunas

Necesidad de tratamiento de rescate

“ 2 días/semana > 2 días/semana 2 días/semana

RIESGO ACTUAL(ÚLTIMAS 1-4 SEMANAS)

RIESGO FUTURO(MESES O AÑOS)

Síntomas diurnos. Síntomas nocturnos y

despertares. Limitación de actividades. Necesidad de alivio o

rescatadores. FEP o VEF1 pre-

broncodilatador matutino.

Exacerbaciones. Inestabilidad. Pérdida de la función

pulmonar. Efectos adversos de

medicamentos. Bajas expectativas en el

control y calidad de vida.

NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force: Draft - May 2007

CONTROL

Abordaje de manejo simplificado en base al control

2010

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Educación del asma y control ambiental

Agonista β2 de acción rápida según se requiera

Agonista β2 de acción rápida según se requiera

Opciones del controlador

Elija una Elija una Añada 1 o más Añada 1 o másICS inhalado de dosis baja

ICS de dosis baja + agonista b2 de larga duración

ICS de dosis media o alta + agonista b2 de larga duración

+ Glucocorticosteroideoral (Dosis más baja)

Modificadorleucotrienos*

ICS de dosis media o alta

Modificador de leucotrienos

Tratamiento anti-IgE

ICS de dosis baja + modificador leucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

ICS de dosis baja más teofilina de liberación sostenida

Manejo del asma según GINA en adultos y niños >5 años

En asma moderada – grave se recomienda β2 +Ipratropio

Moderador


Notas El medicamento sugerido de alivio por ser tomado en cada paso está descrito también en las guías actualizadas de GINA, con la opción preferida del controlador mostrada en el cuadro sombreado Los pasos de tratamiento 2 a 5, combinan un tratamiento del medicamento de alivio según se requiera con un tratamiento regular del controlador En el paso 2, se recomienda un glucocorticosteroide inhalado de dosis baja (ICS) como tratamiento inicial del controlador en pacientes con asma de todas las edades Se cuenta con otras opciones pero no se recomiendan en el uso de rutina como controladores iniciales o de primera línea en el paso 2. La teofilina de liberación sostenida tiene sólo una eficacia antiinflamatoria y eficacia de controlador débiles, y está asociada comúnmente con una gran variedad de efectos secundarios En el paso 3, la opción recomendada para adolescentes y adultos es combinar una dosis baja de un ICS con un agonista b2 de acción prolongada inhalado, ya sea en un dispositivo de inhalador de combinación o como componentes separados. Sin embargo, para todos los niños, pero especialmente aquellos de 5 años o más jóvenes, la terapia de combinación ha sido menos bien estudiada y la adición de un agonista b2 de acción prolongada no puede ser tan efectivo como aumentar la dosis del ICS para reducir las exacerbaciones. No obstante, la interpretación de algunos estudios es problemática porque no todos los niños recibieron ICS concurrentes. El tratamiento preferido en el paso 4 es combinar una dosis media o alta de ICS con un agonista b2 inhalado de acción prolongada. No obstante, en la mayoría de los pacientes, el aumento de una dosis media a una alta de ICS ofrece un beneficio adicional relativamente bajo, y la dosis elevada se recomienda sólo con base en un estudio de 3 a 6 meses cuando el control no puede ser alcanzado con un ICS de dosis media combinado con un agonista de acción prolongada y/o un tercer controlador b2 (por ejemplo, modificadores de leucotrienos o teofilina de liberación sostenida) Referencia Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2007.

En pacientes asmáticos adultosQue no han mejorado con losEsteroides y LABAS definitivamenteLa adición de un broncodilatador deLarga acción con acción deantagonistaMuscarinico como el

TIOPROPIO

Se han reportado buenos resultadosY aunque es un medicamentoInicialmente recomendado para EPOCEn asma de adultos esta indicado.

NAEPP* (< 5 AÑOS) Asma

IntermitenteAsma Persistente: Tratamiento diario

Consultar un subespecialista en Asma si se trata de un paso 3 ó másConsiderar visita al consultorio en el paso 2

Paso 1

Recomendado:

ABAC PRN

Paso 2Recomendado:CSI dosis baja

Alternativa:Montelukast

Paso 3Recomendado:

CSI dosis media

Paso 4Recomendado:

CSI dosis media

+

Montelukast o

ABAP

Paso 5Recomendado:

CSI dosis alta

+

Montelukast o

ABAP

Paso 6Recomendado:

CSI dosis alta

+

Montelukast o

ABAP

+

Esteroides orales

Educación al paciente y control ambiental en cada paso

Paso arribasi es

Necesario

(Verificar adherencia y

control ambiental)

Paso abajosi es

Posible

(Si el Asma

está biencontrolada al menos 3 meses)

Confirmar el control

*NAEPP:Programa del panel nacionalde expertos de EEUU

NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORESMANEJO DE ACUERDO A GINA BASADO EN EL CONTROL1

a Corticosteroides orales sólo deben ser utilizados en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves de asma.CSI = corticosteroides inhalados. 1. Global Initiative for Asthma. 2010

Educación de Asma, Control Ambiental, y Beta2-Agonistas de Acción Corta PRN

Controlado con beta2-agonistas de acción corta PRN

Parcialmente controlado con

beta2-agonistas PRN

No controlado o parcialmente controladocon dosis bajas de ICSa

Opciones ControladorasContinuar beta2-agonistas PRN

CSI a dosis baja Duplicar dosis baja de CSI

Modificador de Leucotrienos

CSI a dosis baja +Modificador de

leucotrieno

Moderador


Leukotriene receptor antagonists (LTRAs) are now recommended as an alternative to inhaled corticosteroids (ICS) for the treatment of children 5 years of age or younger who have persistent asthma that is not controlled.1 The prominent role of LTRAs as alternative asthma controllers reinforces the importance of treatment of airway inflammation, as emphasized in the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,2 and provides physicians with greater options to individualize care. Long-acting β-agonists (LABAs) are not recommended, either alone or with ICS, at any step of therapy,1 reflecting GINA’s conclusion that the effect of LABAs alone or in combination with ICS has not been studied adequately in children 5 years of age and younger.3 GINA’s position is reinforced by the decision of a recent FDA Advisory Committee, which voted unanimously to withdraw the indication for all LABAs for the treatment of asthma in children <18 years of age, based on the potential risk of asthma-associated hospitalization with LABAs in this age group.4

MEDICAMENTOS ALIVIO RÁPIDO

Beta dos adrenérgicos de acción corta.Usarlos PRN.Empleo frecuente pensar en anti-

inflamatorios.Acción rápida especifica en musculo liso.Perfil de seguridad favorable.Dosis dependiente tremor, taquicardia.

DOSIS DE SALBUTAMOL+ IPRAPROPIO.

Niños a partir de 5 años y hasta 12 años: 1 inhalación cada 6-8 horas.

Niños mayores de 12 años y adultos: 1 inhalación cada 6 horas (consultar instrucciones de uso).

La dosis se puede incrementar según lo requerido hasta un límite de 6 inhalaciones en 24 horas.

Los pacientes de edad avanzada pueden utilizar RESPIMAT® a la dosis recomendada.

SALBUTAMOL + BROMURO DE IPRATROPIODISPOSITIVO RESPIMAT

Cada dosis contiene: Cada disparo contiene: Bromuro de ipratropio monohidratado

equivalentea 20 µg de bromuro de ipratropio.

Sulfato de salbutamol equivalente a 100 µgde salbutamol.

GINA : CRISIS ASMÁTICA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La combinación de beta 2 agonista nebulizado con ipratropio puede producir mejor broncodilatación quecualquiera de los dos medicamentos solos y debería de ser administrado antes del uso de metilxantinas.(Evidencia B)La combinación de beta 2 agonista con ipratropio se asocia con Menor número de hospitalizaciones ( Evidencia A)Mejoría del VEF 1 y FEM (Evidencia B) Tanto en adultos como en niños (Evidencia A)

DOSIS SALBUTAMOL + IPRAPROPIO SOLUCIÓN PARA NEBULIZAR.

Cada ampolleta de SALBUTAMOL+ IPRAPROPIO nebulizar* contiene 2,500 µg de salbutamol base y cada gota, 50 µg.

Niños de 2 a 12 años: 3 gotas/kg/dosis cada 6-8hr

(dosis máxima 2,500 µg). Mayores de 12 años y adultos: 1 ampolleta

cada 6 a 8 horas.

BETA-AGONISTAS EN LA CRISIS ASMÁTICA: DOSIS ÓPTIMA

Solo drogas ß2-selectivas de corta duración de acción.

Dosis altas, frecuentes y acumulativas.Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo

con la severidad, respuesta al tratamiento y sistema deadministración utilizado.

¿CUAL ES LA DOSIS ÓPTIMA?

La que produce la máxima estimulación delos receptores ß2 con mínimos efectos secundarios.

MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS PARA CONTROL A LARGO PLAZO

Corticoides inhalados: mejoran síntomas, reducen uso de medicamentos adicionales, reducen tasa de recaídas y admisiones al hospital en niños de todas las edades.

Control con dosis bajas, individualizando. Riesgo en crecimiento bajo, mínimo catarata y

reducción de la densidad mineral ósea.

COMPARATIVO ESTIMADO DE DOSIS DIARIAS EQUIPOTENTES PARA CSI EN NIÑOS

Medicamento Dosis baja (μg) Dosis media (μg) Dosis alta (μg)Dipropionato de beclometasona CFC

200-500 >500-1000 >1000

Budesonida 100-200 >200-400 >400

Budesonida-Nebulizada 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonida 80-160 >160-320 >320

Flunisolida 500-750 >750-1250 >1250

Fluticasona 100-200 >200-500 >500

Furoato de Mometasona 100-200 >200-400 >400

ANTILEUCOTRIENOS

Superados en acción y eficacia por los esteroides inhalados.

Segunda línea de manejo y ocasionalmente tratamiento de “primera línea alternativo” (PRACTALL, AAMH).

Efectivo como medicamento complementario, pero menos que LABA. Ahorrador de esteroide.

Mínimos efectos secundarios Montelukast y raros hepáticos con Zafirlukast.

AGONISTAS BETA DOS ADRENÉRGICOS DE LARGA ACCIÓN

Salmeterol y Formoterol Mejoran asma en unión esteroide inhalado

mejor que con dosis altas del corticoide solo GINA, SIGN mayores de 5 y NAEPP 12 años PRACTALL mayores de 5 años ante la

carencia de publicaciones y datos de seguridad y eficacia

Por acción rápida Formoterol su uso como rescate y control (estrategia SMART).

TÉCNICA INHALATORIA

OmalizumabPacientes con asma alérgica con pobre control por otros medicamentos (evidencia B).Reduce síntomas y exacerbaciones y mejora calidad de vida y función pulmonar.

FALLAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES

Imposible tratar la enfermedad sin llamarla por su nombre. Tratamiento de los síntomas y no de la inflamación. Tratamientos muy cortos y/o dosis inadecuadas. Regímenes complicados. Temor a posibles efectos secundarios del medicamento. Falta de control ambiental y/o inmunoterapia. Desconocimiento de la enfermedad. Errores en la técnica de inhalación

Falta de adiestramiento Niños pequeños

FALLAS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

ASMAEL RETO DEL CUMPLIMIENTO

Efectos Secundarios

Complejidad del tratamiento

Sabor

PrecioEdad

Vía de administración

Duración del tratamiento

Rapidez del efecto

Gravedad Frecuencia de las dosis

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO

Educación de padres y niños

Ni me importa la enfermedad.

Ni me tomo el medicamento. Ni te creo lo que dices. Ni hago lo que tu quieres.

INMUNOTERAPIA

Aplicación de dosis crecientes de extractos alergénicos para inducir tolerancia clínica persistente con síntomas inducidos por alérgenos.

Inmunoterapia subcutánea clínicamente efectiva en asma alérgica (evidencia A-B).

Ácaros , mascotas, polen pasto y arboles muy útil. No mucha evidencia hongos y cucaracha.

INMUNOTERAPIA

Aplicación 3-5 años. PRACTALL desde los 3 años GINA >5 años. Ventajas sobre el tratamiento farmacológico.

1) Abordaje mas cercano a la causa del asma.2) Efecto clínico persiste después de suspender

su aplicación.3) Tiene una acción preventiva en contra de la

progresión de la rinitis alérgica hacia asma y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a otros alérgenos.

INMUNOTERAPIA

Seguridad en la aplicación de la inmunoterapia pues esta documentado reacciones locales y sistémicas.

Inmunoterapia aplicada solo por médicos expertos y bien entrenados en la atención de estas reacciones.

Inmunoterapia sublingual menos invasiva, aceptada mejor por el paciente, menos reacciones.

Meta análisis y revisiones confirman la eficacia en niños con asma.

CONCLUSIONES Las alergias respiratorias tienen una alta

prevalencia en niños y adultos jóvenes con repercusión social y económica , afectando fuertemente calidad de vida.

Su diagnóstico se hace tardíamente, el paciente es referido al especialista después tener múltiples consultas, ha llegado a urgencias y visitas a medicina alternativa sin conseguir buenos resultados.

Los mecanismos fisiopatogénicos cada vez son mejor conocidos y los abordajes diagnósticos en Grados de severidad y nivel de control definen el plan terapéutico basado en evidencias.

La inmunoterapia tradicional y sus nuevas modalidades han comprobado su eficacia y los niveles de evidencia, considerándose el único medio que modifica el curso de la enfermedad.

RESUMEN DE RECOMENDACIONES CLAVE

La identificación del fenotipo del asma.

El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación.

El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma.

Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente.

Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosisapropiada de CSI.

Inmunoterapia además del control ambiental yAdaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34la farmacoterapia

Diapositiva 68.

Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI

Moderador


En resumen, el Informe del Consenso Pediátrico provee recomendaciones específicas para el manejo del asma en la infancia. Fundamentalmente, el manejo completo del asma en los niños debe exhibir medidas de prevención, farmacoterapia y educación. Se debe intentar la identificación del fenotipo del asma, incluso la evaluación del estado atópico.1 Debido a que los síntomas del asma ocurren con mayor frecuencia en el entorno de la inflamación, las directrices recomiendan que el objetivo principal de la terapia de control debe ser reducir la inflamación bronquial. De hecho, el tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias es necesario para lograr el control óptimo del asma. Los CSI y los LTRA se recomiendan como tratamientos de primera línea para el asma persistente. Los LTRA se recomiendan también como tratamiento de primera línea en el asma leve. Los LABA no se deben usar sin una dosis apropiada de CSI hasta que haya más pruebas de su eficacia y seguridad a largo plazo.1 La inmunoterapia puede ser apropiada para pacientes específicos.1

TRABAJO EN EQUIPO

Diagnóstico certero

Tratamiento específico

Interconsulta al especialista

Beneficio para el paciente

La decisión médica correcta…

…para este niño particular

Eficacia y seguridad

Evidencia

Propia Experiencia

“Si no fuera por la gran variabilidad entre los sujetos la

medicina pudiera ser una ciencia y no un arte.”

Sir William Osler

XX CONGRESO NACIONAL DE COMPEDIA

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA · HISTORIA NATURAL Sibilantes tempranos ... Lactante sano Niño con asma Resolución Bronquitis sibilante VSR Exacerbación del asma •Consulta