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Dra. Rosa Busquets
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
Director Clínico Dr. Cáceres
Jefe de Servicio: Dr. Nardi
Pie plano del adultoDiagnóstico y clasificación
Definición
Pie plano
• Patología difícil de clasificar.
• El espectro de arcos del pie es amplio.
• Existe un gran número de niños y adultos con pies planos
flexibles asintomáticos.
• Se considera una variante de la normalidad si funciona sin
producir síntomas
Anatomía
Pie plano
Estabilidad y adaptabilidad
• Óseas
• Aponeurosis plantar
• Ligamentos: en hamaca (spring)
• Músculos extrínsecos e intrínsecos:
– AHL
– TA y TP
– PL
– FHL
La bóveda plantar es una estructura elástica
Imágenes cedidas por el Dr Llusá
Pie plano
Anatomía patológica del tarso posterior
Adducción
Verticalización
Valgo
Horizontalización
Imágenes cedidas por el Dr Llusá
Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente
Permite absorber el impacto
Biomecánica de la marcha
Pie plano
Despegue: reconstrucción del arco medial Inversión SA por acción TP
Brazo de palanca rígido
Propulsión eficiente
Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente
Permite absorber el impacto
Biomecánica del ciclo de la marcha
Pie plano
Despegue: NO reconstrucción del arco medialInsuficiencia ligamentosa o tendinosa
Aumenta la tensión arco medial
No se transfiere la carga al antepié
Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente
Permite absorber el impacto
Biomecánica del ciclo de la marcha
Pie plano
Aumenta el colapso del arco medial
(TN, EC, TMT)
Etiología
Pie plano
• Asintomático flexible
• Sintomático flexible o semiflexible
• Rígido: secundario a coalición tarsiana
• Asociado a navicular accesorio
• Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo
varo intervenido, astrágalo vertical)
• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)
Pie plano infantil
Etiología
Pie plano
Pie plano laxo infantil
• Hasta los 3 años falsa deformidad por
hipertrofia del panículo adiposo
• 10% entre 4 -7 años
• Puede evolucionar a irreductible
Pie plano infantil
Etiología
Pie plano
• Asintomático flexible
• Sintomático flexible o semiflexible
• Rígido: secundario a coalición tarsiana
• Asociado a navicular accesorio
• Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo
varo intervenido, astrágalo vertical)
• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)
Pie plano no adquirido
Etiología
Pie plano
• Asintomático flexible
• Sintomático flexible o semiflexible
• Rígido: secundario a coalición tarsiana
• Asociado a navicular accesorio
• Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo
varo intervenido, astrágalo vertical)
• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)
Pie plano no adquirido
Etiología
Pie plano
• Asintomático flexible
• Sintomático flexible o semiflexible
• Rígido: secundario a coalición tarsiana
• Asociado a navicular accesorio
• Secundario a deformidad congénita (pie equino cavo
varo intervenido, astrágalo vertical)
• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd. Ehler-Danlos)
Pie plano congénito
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatía periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Etiología
Pie plano
Disfunción del tibial posterior
– Causa mas frecuente de PPAA
– Ruptura en zona degenerativa del tendón (zona
de hipovascularidad)
– Afecta 2 grupos de pacientes
• Enf sistemicas inflamatorias (30 a)
• Mujeres, 55 a, obesas. HTA, diabetes
Pie plano adquirido
Imágenes cedidas por el Dr Llusá
Clasificación disfunción tibial posterior (Johnson y Strom 1989)
Estadio Anatomía Clínica Radiología
I Tenosinovitis o
tendinosis
FLEXIBLE
• Dolor en TP
• No deformidad
• Invierte test puntillas
Normal
II Ruptura TP
FLEXIBLE
• Dolor TP +/- s. tarsi
• Retropié valgo
• Subastragalina móvil
• No inversión puntillas
• +/- Antepie supinado
y/o abdocto
• Astrágalo vertical
• Calcáneo horizontal
• Subluxación TN
• Colum med inestable
III Artrosis +/-
RÍGIDO
Dolor sinus tarsi
Valgo +/- abd +/- sup
Disminución art. SA
IV Ruptura lig. deltoideo
A. TPA RÍGIDA o no
Valgo de tobillo y SA Valgo de tobillo y SA
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
Estadio Anatomía Clínica Radiología
I Tenosinovitis o
tendinosis
FLEXIBLE
• Dolor en TP
• No deformidad
• Invierte test
puntillas
Normal
Pie plano
• I A: enfermedad inflamatoria
• I B: ruptura parcial sin deformidad
• I C: ruptura parcial + valgo mínimo retropié
Myerson y cols. Foot Ankle Clin 2007: Posterior tendon rupture: a refined classification system
• II C: inestabilidad de la columna medial
II Ruptura TP
FLEXIBLE
• Dolor TP +/- s. tarsi
• Retropié valgo
• Subastragalina
móvil
• No inversión
puntillas
• +/- Antepie supinado
y/o abdocto
• Astrágalo vertical
• Calcáneo horizontal
• Subluxación TN
• Colum med inestable
Pie plano
• II A 1: supinación mínima o reductible
• II A 2: supinación fija
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• II B: abducción del antepié: Chopart o TMT
Pie plano
• II A 1: supinación mínima o reductible
• II A 2: supinación fija
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• II B: abducción del antepié: Chopart o TMT
• II C: inestabilidad de la columna medial
Inestabilidad TMT
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• II C: inestabilidad de la columna medial
Inestabilidad talo-navicular
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• II C: inestabilidad de la columna medial
Inestabilidad escafo-cuneana
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
Estadio Anatomía Clínica Radiología
III Artrosis +/-
RÍGIDO
Dolor sinus tarsi
Valgo +/- abd +/- sup
Disminución art. SA
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• III A: retropié valgo
• III B: abducción del antepié
Estadio Anatomía Clínica Radiología
IV Ruptura lig. deltoideo
A. TPA RÍGIDA o no
Valgo de tobillo y SA Valgo de tobillo y SA
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
• IV A: retropié valgo + tobillo valgo flexible
• IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o
artrósico
Pie plano
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o
artrósico
En ocasiones evolución de una triple artrodesis
Imágenes cedidas por el Dr Monteagudo
Insuficiencia del tibial posterior. Clasificación y tratamiento
Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Pie plano
Pie plano adquirido Enfermedad de Müller Weiss
Forma de coma
Lateralización cabeza astrágalo = calcáneo varo
Reloj de arena
PIE PLANO VARO
“paradójico”
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Etiología
Pie plano
• Disfunción del tibial posterior
• Enfermedad de Müller Weiss
• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)
– Primaria
– Reumática
– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)
• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)
• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)
• Tumores en el pie
Pie plano adquirido
Pie plano
Pie polioPie plano adquirido
El desequilibrio neuromuscular puede producir pie plano aunque es más
frecuente la deformidad en equino varo
Pie plano
Pie plano adquirido Pie polio
La evolución de la deformidad desde la infancia
convierte la art. TPA en esférica
Clínica
Pie plano
Dolor medial
Dolor lateral
Dolor y espasmos en m. peroneal
•Antecedentes patológicos
• Dolor progresivo
Exploración física
Pie plano
Inspección
Protrusión dorso medial + ABD y DF del antepié: artrosis TMT
Exploración física
Pie plano
Inspección
Disminución del valgo del retropie: enfremedad de Müller Weiss
Exploración física
Pie plano
Inspección
Prueba de puntillas:
• Valora la biomecánica y la flexibilidad del pié
• El valgo del retropie desaparece al colocarse de puntillas
• si el pié es flexible
• y actúa el TP
Exploración física
Pie plano
Inspección
Prueba de puntillas: NO se produce inversión
• cuando el retropié es rígido
• el TP es patológico sea o no rígido
Exploración física
Pie plano
Inspección
Prueba de puntillas unipodal
• Se considera más sensible pues es más difícil que el bipodal
Pie plano
Seno del tarso
Tibial posterior
Ligamento en hamaca (spring lig.)
Palpación
Ligamento deltoideo
Exploración física
Calcáneo peroneal
Clínica
Pie plano
Alineación
normalPié plano
El calcáneo
impacta con
el astrágalo
Seno del tarso
Palpación
Exploración física
Pie plano
Manipulación
Valoración de fuerza muscular
especialmente TP: inversión activa en FLEXION PLANTAR
TA
Exploración física
Pie plano
Manipulación
• Balance articular: tobillo, subastragalina, transversas tarsianas
• Flexibilidad art. antepié y retropié
• Hipermovilidad del 1er radio (art. MTC): > 8 mm
Exploración física
Pie plano
Manipulación
Valoración de la contractura de Aquiles
1. Rodilla en extensión: valoramos el gastrocnemio
2. Rodilla en flexión : el gartocnemio está destensado
Pie plano
Radiología
• Artrosis tobillo
• Inclinación del
astrágalo
• Dismetría
• Compresión peroneal
Rx AP tobillos
Pie plano
Radiología Rx AP antepiés
1. Angulo M1 astrágalo
2. Angulo talocalcáneo
3. Angulo de covertura
talonavicular
4. Artrosis
Pie plano
Radiología
1. Angulo M1 astrágalo
2. Angulo de inclinación del calcáneo
3. Subluxaciones articulares
P pié
Pie plano
Radiología
1. Angulo M1 astrágalo
2. Inclinación del calcáneo
3. Subluxaciones articulares
4. Artrosis
P pié
Pie plano
RMN
• Método de elección en disfunción del TP?
• Sólo si el diagnóstico no está claro?
Indicaciones Feighan et al. Clin Orthop 1999
1. Diferenciar entre tenosinovitis y degeneración precoz:
implica realizar transferencia tendinosa o no
2. Descartar otras patologías: fr. stress maleolo, ruptura
deltoideo, osteocondritis, sd. tunel tarsiano
3. Coexistencia de artrosis para decidir si osteotomías o no
Pie plano
RMNHallazgos
1. Tenosinovitis
2. Roturas longitudinales
3. Deg. Intratendinosa
4. Roturas completas
Pie plano
RMN Otros hallazgos
Sd. del túnel tarsiano
Atrofia del Abductor digiti quinti
Coalición tarsiana
Pie plano
ECO versus RMN
Gerling MC et al. Invest Radiol 2003
Comparison of the diagnostic efficacy of magnetic
resonance imaging and ultrasonography for the detection of
surgically created longitudinal tears in cadavers.
• Sensibilidad similar
• Especificidad: - ECO 94%
- RMN 69%
Pie plano
ECO
Ventajas
1. Puede utilizarse en la consulta
2. Estática y dinámica
3. Interacción con el paciente localizando el dolor
4. Rápida
5. No interfiere con metales
6. No irradia
Desventajas
1. Curva de aprendizaje
2. No suele estar disponible en la consulta