Upload
internet
View
105
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico
(Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain Reaction on amniotic fluid for congenital
toxoplasmosis)
Obstet Gynecol. 2001;97:296-300Obstet Gynecol. 2001;97:296-300
HRAS – NeonatologiaHRAS – NeonatologiaDaniela Pereira AbreuDaniela Pereira Abreu
Orientador: Dr. Mauro Proença BacasOrientador: Dr. Mauro Proença Bacas
AmniocenteseAmniocentese
TransdutorTransdutor
AmostraAmostra
Punção da cavidade Punção da cavidade Amniótica comAmniótica com
o objetivo o objetivo de obterde obter
amostra de LAamostra de LA
Realizada a partir Realizada a partir de 15 semanasde 15 semanas
Toxoplasmose
Doença infecciosa benigna no adulto e na criança.Doença infecciosa benigna no adulto e na criança.Risco de acometimento fetal na primoinfecção.Risco de acometimento fetal na primoinfecção.
Epidemiologia
Distribuição universal.Distribuição universal.Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2%Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2%
Porém com incidência variávelPorém com incidência variávelde acordo com características populacionais.de acordo com características populacionais.
Transmissão Vertical1º Trimestre: 10 a 15%1º Trimestre: 10 a 15%
2º Trimestre: 25%2º Trimestre: 25%
3º Trimestre: 50 a 60%3º Trimestre: 50 a 60%
Incidência de Incidência de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos0,3 a 1/1000 nascidos vivosTaxa de infecção congênitaTaxa de infecção congênita
depende da idade gestacionaldepende da idade gestacional
Severidade doSeveridade do
acometimento éacometimento é
maior em idademaior em idade
gestacional maisgestacional mais
precoces.precoces.
XX
Acompanhamento EcográficoAcompanhamento EcográficoPesquisa de sinais sugestivosPesquisa de sinais sugestivos
DIAGNóSTICO FETALIndicado: Indicado:
soroconversão maternasoroconversão maternaou dúvida sobre o momento da primoinfecçãoou dúvida sobre o momento da primoinfecção
Cordocentese Cordocentese IgM específica (25%)IgM específica (25%)
EosinofiliaEosinofiliaTrombocitopeniaTrombocitopenia
Aminiocente com PCR do LAAminiocente com PCR do LAPesquisa do DNA do parasitaPesquisa do DNA do parasita
Introdução
• Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples e seguro após a introdução do PCR no LA
• Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do técnica de PCR no LA – O seguimento sorológico pós-natal
geralmente não é realizado nas crianças com diagnóstico pré-natal negativo para infecção congênita
Objetivo
• Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da técnica do PCR no LA para o diagnóstico de toxoplasmose congênita em mulheres com infecção primária durante a gestação
Material e Método
• Estudo prospectivo e multicentrico
• Três centros franceses: Paris, Lyon e Marseille
• Período de estudo: dois anos (1996 a 1998)
• A primoinfecção: soroconversão durante a gestação baseado em um primeiro teste negativo
• Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconversão
• Aminiocentese foi realizado após 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infecção aguda
• O método PCR era idêntico nos 03 centros
Material e Método
• Seguimento pós-natal:Seguimento pós-natal: – O criança era considerada com toxoplasmose
congênita através da persistência da IgG específica após 01 ano de vida
• Para cada caso os seguintes dados foram Para cada caso os seguintes dados foram analizadosanalizados: – IG da infecção materna– Tempo entre a infecção materna e aminiocentese– Duração do tratamento antes da amniocentese– Resultado do diagnóstico pré-natal– Status definitivo do RN
Material e Método
Resultados
IG da infecção materna (sem) 18,3 (4 – 36,9)
Tempo entre a infecção materna e amniocentese (sem)
7,3 (1,7 – 30,7)
Duração do tratamento antes do procedimento (dias)
23 (1 -88)
Taxa de Toxoplasmose Congênita Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (7527,8 % (75/270)/270)
Tabela 1. Características maternas entresos 270 casos selecionados
Resultados
• Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnóstico pós-natal de Toxoplasmose congênita
• Houve um aumento progressivo nas taxas de transmissão vertical de acordo com a idade gestacional da infecção materna e uma diminuição do tempo entre esse diagnóstico e o procedimento (Tabela 2)
Resultados
IG da infecção materna (sem)
Taxa de infecção congênita (%)
Tempo: infecção materna e aminiocentese (sem)
< 6 0 12,6 (11,3 – 14,6)
7-11 14 9,1 (7,2 – 11,1)
12-16 11,5 6,9 (5,3 – 8,7)
17-21 21,2 6,7 (5,3 – 7,6)
22-26 44,4 5,9 (5 – 7,4)
27-31 63,3 5,1 (4,4 – 6,1)
>32 92,3 4,6 (2,5 – 5,3)
Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna
Resultados
PCR no LA
Toxoplasmose Congênita
Presente Ausente
Positivo (48) 48 (a) 0 (b)
Negativo (222) 27 (c) 195 (d)
TOTAL (270) 75 195
Resultados
Sensibilidade: proporção de crianças com a condição (toxo congênita) cujo teste diagnóstico
(PCR no LA) foi positivo
S =a
a + c64 %64 %
Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: 1. Paris: 62,5% (25/40)2. Lyon: 63,6% (14/22)
3. Marseille: 69,2% (9/13)
Resultados
VPN =d
c + d87,8%87,8%
Quanto mais sensível o testeQuanto mais sensível o testemelhor o VPNmelhor o VPN
Como não houve nenhum falso-positivo a Como não houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%especificidade e o VPP foram ambos 100%
• Dos 27 casos de Toxo congênita cuja resultado do Teste foi negativo:– 02 casos o teste de inoculação em cobaia foi
positivo– 14 casos foi evidenciado imediatamente após o
parto presença de IgM específico no sangue do RN
– 07 casos houve soroconversão do RN no período de 15 dias a 3 meses
– 03 casos houve aumento dos títulos de IgG após os 3 meses de vida
– 01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificações cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congênita)
Resultados
• Não houve diferença estatística entre as crianças infectados com testes negativos ou positivos em relação:– Idade gestacional no momento da infecção
materna– Tempo entre a infecção e a amniocentese– Duração no tratamento antes do
procedimento
(Tabela 3)
Resultados
Resultados
Diagnóstico pré-natal em crianças com toxoplasmose congênita
pPositivo (n=48)
Negativo (n=27)
IG da infecção materna (sem) 24,6 25,1 0,99
Tempo: infecção materna e amniocentese (sem)
5,8 5,9 0,77
Duração do tratamento antes do procedimento (dias)
16,5 18 0,41
Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em crianças infectadas por Toxoplasmose
• Houve grandes variações de sensibilidade e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo com a IG da infecção materna (Figura 1)
• Porém foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infecção materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4)
Resultados
0
100
28.6
89.6
57.1
94.7 92.9
98.1
62.5
76.9
68.464.7
50
14.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
< 7 7 a 11 12 a 16 17 a 21 22 a 26 27 a 31 >31
IG da infecção matena
Sensibilidade VPN
ResultadosFigura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA
de acordo com IG da infecção materna
Idade Gestacional
(sem)
Sensibilidade
(IC 95%) (%)
4-16 42,9 (17 – 68,8)
17-21 92,9 (67,9 – 98,8)
>22 61,7 (47,8 – 75,6)
Resultados
Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal de acordo com IG da infecção materna
• As altas taxas de Especificidade e VPP também foram observados em outros estudos
• Importância: prevenir tratamentos tóxicos, além de evitar abortos desnecessários
Discussão
• Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%)
• Problemas metodológicos: grande parte destas crianças não são seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casuística
Discussão
• Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem)
• Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco máximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congênita foi no segundo trimestre.
Discussão
• Durante o primeiro trimestre os baixos índices de transmissão vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN– < 7 semanas: VPN 100%– 7-11 semanas: VPN 89,6%
• Em contrapartida as altas taxas de transmissão no 3º trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN– 27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7%– > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%
Discussão
• Possível explicação para os falsos negativos:– Atraso na transmissão transplacentária do
protozoário– Exemplo: um dos casos do estudo
• Infecção materna com 15 semanas• Diagnóstico pré-natal negativo com 18-19 sem• No seguimento ecográfico: ventriculomegalia
com 31 semanas• Nova aminiocentese com resultado positivo
Discussão
• No presente estudo não foi confirmado a hipótese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999)
– O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo
Discussão
• Falta de diagnóstico pré-natal não resultou em danos clínicos severos na maioria dos neonatos– 01 parto eletivo– 02 foi identificado calcificações cerebrais ou
nascimento– 24 evoluíram com doença sub-clínica até 01
ano
Discussão
Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evolução estádesenvolver danos oculares, e esta evolução está relacionada com o início precoce da terapêuticarelacionada com o início precoce da terapêutica
• O resultado negativo no diagnóstico pré-natal não exclui infecção congênita
• Em gestantes que adquirem a infecção no 3º trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnóstico
Conclusão
• Em gestantes que adquirem a infecção no 1º trimestre deve-se continuar com o seguimento ecográfico e o tratamento com espiramicina
• Para todos os casos, a infecção congênita só pode ser excluída pelo seguimento sorológico pós-natal
Conclusão
Obrigada!!!!