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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Capítulo 16

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA

PAPILAR DE TIROIDES

Stella Maris Batallés

INTRODUCCIÓN

Hasta el 20% de los pacientes operados de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) puede desarrollar recurrencias locorregionales1-3 y 8% de los que presentan recurrencias mueren por esa causa3,4.

Los hallazgos abarcan desde metástasis en los ganglios del cuello hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico5.

La recurrencia local de un CDT puede defi nirse como la lesión que aparece en un paciente previamente considerado libre de tumor residual, después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la abla-ción radiactiva postoperatoria5-7.

Desde el punto de vista de las imágenes, el seguimiento de un pa-ciente operado de CDT incluye diferentes métodos: ecografía convencional con transductores de alta frecuencia, fortalecidas por las técnicas de Do-ppler Color y Angio Power, Tomografía Computada Multicorte (TCMS) y Re-sonancia Magnética por Imágenes (RMI), sin y con sustancia de contraste (gadolinio). Estos dos últimos métodos brindan información más detallada de la extensión de la enfermedad recurrente a los planos profundos –don-de la ecografía puede mostrar limitaciones– y el compromiso invasivo de las estructuras adyacentes (laringe, tráquea, esófago, mediastino y paquete vásculonervioso)8.

Por su parte, la Medicina Nuclear merece un capítulo especial: a) el rastreo corporal total (RCT) con 131I (Yodo radiactivo –YR–) conserva su uti-lidad al poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o metástasis a distancia; b) las técnicas multimodales, que incluyen PET-CT y SPECT-CT, de gran desarrollo en los últimos años, tienen sus indicaciones precisas9.

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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ

ECOGRAFÍA

La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el exa-men postquirúrgico del paciente operado por CDT3,5. Es capaz de identifi car enfermedad recurrente aun cuando la tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su nivel plasmático10.

El examen ultrasonográfi co en estos pacientes debe enfocarse en la búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertene-cientes a las cadenas yugulares medias y bajas.

En el paciente con tiroidectomía total es común observar en el estudio ecográfi co que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente, acercándose más a la tráquea y que el lecho tiroideo está ocupado por una cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y denso11 (Fi-gura 1). Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fi na (PAAF)12.

Figura 1. Tiroidectomía total. La carótida derecha (fl echa blanca) se acerca la tráquea (aste-risco) y se observa tejido ecogénico en el lecho quirúrgico (fl echas rojas). E. Esófago.

Tumor recurrente

El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa de marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcifi cacio-

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nes, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general, mues-tra las características ecográfi cas del nódulo maligno previo3,13 (Figura 2).

Figura 2. Masa sólida hipoecoica, vascularizada, en el lecho quirúrgico derecho de tiroidectomía total. Tumor recurrente (fl echa).

Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer diagnóstico diferencial, como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfáticos benignos, tejido cicatrizal (Figura 3) y el granuloma postquirúrgico crónico14. Este último aparece clínicamente como una pequeña masa sólida asintomá-tica, palpable y sin niveles séricos detectables de Tg. En el examen ecográ-fi co se observa como una masa sólida, hipoecoica, de contornos regulares o lobulados, en cuya zona central se destaca un punto hiperecoico único o múltiple (Figura 4). En el diagnóstico diferencial es de gran ayuda el empleo del Doppler Color ya que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas, mientras que el granuloma postquirúrgico no lo es. De cualquier manera, el diagnóstico de certeza se realiza con la PAAF15-18.

Metástasis ganglionares

Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir en 20-90% de los pacientes con CDT, siendo sus sitios preferidos el compartimiento central (nivel VI), el compartimiento lateral (niveles II a IV) y el trígono posterior del cuello (nivel V)15 (Tabla I; Figura 5).

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Figura 3. Paciente con tiroidectomía total. En la lodge quirúrgica derecha se observan tres áreas hipoecoicas con áreas hiperecoicas internas, que simulan recidiva (fl echas).

Tejido cicatrizal. Yug: vena yugular - CCD: carótida común derecha

Figura 4. Paciente con tiroidectomía total. Masa sólida prelaríngea, hipoecoica, con puntos hiperecoicos internos. Granuloma postquirúrgico

En la búsqueda de metástasis ganglionares, la ecografía debe inves-tigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la región supraclavicular, prestando especial atención al área entre la arteria carótida y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el comparti-miento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios linfáticos paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden coexistir con metástasis en pulmones y mediastino11.

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Tabla I. Clasifi cación del American Joint Committee on Cancer Staging de los ganglios linfáticos cervicales según su nivel y localización (tomado de Gor y col, ref. 27)

Nivel I Ia Submentonianos

Ib Submandibulares

Nivel II IIa Ganglios anteriores, mediales o laterales a la vena yugular interna

IIb Ganglios posteriores a la vena yugular interna con un plano de grasa entre el ganglio y el vaso Nivel III

Nivel IV

Nivel V Va Desde base de cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides

Vb Desde el borde inferior del cartíla- go cricoides hasta la clavícula

Nivel VI

Nivel VIIGanglios del mediastino superior

Cadena ganglionar cervical an-terior. Ganglios linfáticos de la cadena yugular interna, desde la base de cráneo hasta el nivel del hueso hioides

Ganglios de la cadena yugular interna entre el hueso hioides y el cartílago cricoides

Ganglios de la cadena yugular interna entre el cartílago cricoi-des y la clavícula

Ganglios de la cadena espinal accesoria por detrás del músculo esternocleidomastoideo

Ganglios del compartimento vis-ceral, desde el hueso hioides por arriba hasta la escotadura supraesternal por abajo. A cada lado, el borde lateral está cons-tituido por el borde medial de la adventicia carotídea.

En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 gan-glios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría mide menos de 0.5 cm en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con un diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje trans-verso11. Sus contornos son lisos y bien defi nidos. Presentan una cortical

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hipoecoica de espesor regular y una línea ecogénica central que corres-ponde al hilio (línea hiliar)19 (Figura 6A). La evaluación de los ganglios con Doppler Color y en especial con Angio Power es de suma utilidad debido a la alta sensibilidad de estas técnicas para detectar el fl ujo sanguíneo, espe-cialmente el arteriolar en el caso del Angio Power11. La vascularización de los ganglios normales sigue el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de vascularización) (Figura 6B).

Figura 5. Esquema de la clasifi cación de los ganglios linfáticos patológicos en regiones (tomado de Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. An imaging-based classifi cation

for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifi cation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:388-96)

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Características ecográfi cas de los ganglios metastásicos

Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada (con una relación eje corto/eje largo >0.5), estructura hipoecoica heterogénea, con pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcifi caciones tenues (Fi-gura 7). La secuencia Doppler muestra una vascularización ganglionar perifé-rica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes centrales (que forman un ángulo mayor de 30° con el eje mayor ganglionar) y vasos subcapsulares,

Figura 6A. Ganglio cervical normal, de forma ovalada, hipoecoico, con línea hiliar hiperecoica (fl echa). Ecografía Modo B.

Figura 6B. Ganglio cervical normal, evaluado con Doppler Color, donde se aprecia la vascularización de tipo hiliar (fl echa).

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que no tienen su origen en el hilio, que están determinados por el tejido lin-fático residual subcapsular luego de haber sido invadida por tumor la región central (patrón de vascularización intraganglionar)15,19,20 (Figura 8).

Figura 7. Ganglio metastásico, yugulocarotídeo derecho medio, evaluado con ecografía Modo B, donde se aprecia que, a pesar de conservar su forma oval, es heterogéneo y pre-

senta microcalcifi caciones internas (puntas de fl echa).

Figura 8. Ganglio metastásico, yúgulocarotídeo medio, evaluado con Doppler Color, donde se aprecia patrón de vascularización intraganglionar (vasos tortuosos, con trayecto curvilí-

neo y vasos subcapsulares que no tienen su origen en el hilio).

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En pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa pueden aparecer calcifi caciones ganglionares o puede acelerarse el desarrollo de placas carotídeas, algunas de ellas calcifi cadas, que podrían simular inva-sión parietal vascular19.

A diferencia de los metastásicos, los ganglios reactivos de tipo infl ama-torio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval, con-servan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma (Figura 9).

Debe considerarse que tanto en los ganglios infl amatorios como en los metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, visualiza-das como áreas hipoecoicas, o fi brosis o necrosis de coagulación, que se evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares19.

En la Tabla 2 se comparan las características de los ganglios linfáticos benignos vs. los ganglios linfáticos metastásicos.

Tabla 2. Características ecográfi cas de los ganglios linfáticos benignos versus malignos10

Característica del ganglio Benigno MalignoCociente eje corto/largo < 0.5 (forma oval o fusiforme) > 0.5 (forma redondeada) Línea hiliar Presente AusenteDesviación yugular Ausente PresenteMicrocalcifi caciones Ausentes PresentesNecrosis quística Ausente PresenteVascularización Central Desorganizada

Figura 9. Adenomegalia yúgulocarotídea superior de tipo reactiva / infl amatoria, de 21 mm de diámetro mayor, evaluada con Doppler Color.

Se aprecia patrón de vascularización hiliar (fl echa)

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Debido a que las características ecográfi cas de malignidad no están siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia de las lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico defi nitivo10.

Métodos auxiliares en el diagnóstico de las metástasis ganglionares

1. Dosaje de Tg en lavado de la PAAF

Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como marcador de recurrencia5. Debido a que los pacientes se hallan bajo su-presión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg en los pacientes sin recurrencia son bajos o indetectables, por lo cual la presencia de Tg mayor a 10 ng/ml en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metástasis ganglionar10. Cingarelli y col han demostrado que la concentración de Tg en la aguja de lavado de punción presenta mayor sensibilidad que la citología para demostrar malignidad de los ganglios21.

2. Elastografía

La elastografía es una nueva técnica que emplea ultrasonido para analizar la rigidez de un tejido a través de cuantifi car la distorsión que ocu-rre cuando el mismo es sometido a presión externa22,23. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de tejido maligno24. Respecto a la utilidad del método para evaluar los ganglios linfáticos sospechosos de ser metastáticos, algunos investiga-dores han reportado su experiencia inicial aplicando la elastosonografía en el diagnóstico de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, con re-sultados promisorios, demostrando que la mayoría de las adenopatías me-tastásicas presentan menor elasticidad que los músculos adyacentes y un mayor porcentaje de áreas de rigidez en el interior del ganglio25,26.

Alam y col26 (determinaron 5 patrones elastográfi cos, de acuerdo a la distribución y a los porcentajes que ocupan las áreas de mayor rigidez en el interior del ganglio (Tabla 3).

Tabla 3. Patrones elastográfi cos de rigidez de los ganglios linfáticos (según Blan-do A, ref. 25).

Patrón 1 Áreas de rigidez pequeñas o ausencias de las mismasPatrón 2 Área de rigidez <45%

Patrón 3 Área de rigidez >45%Patrón 4 Rigidez en la periferia del ganglio, con áreas de mayor elasticidad en el centroPatrón 5 Área de rigidez que ocupa la totalidad del ganglio

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Los ganglios linfáticos benignos habitualmente presentan un patrón 1 o 2, mientras que en la gran mayoría de los ganglios malignos se observa un patrón de 3 a 525 (Figura 10).

Figura 10. Metástasis ecogénica de un carcinoma papilar de tiroides, con un patrón 3 en el elastograma (Tomado de Blando A, ref. 25)

3. Cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente bajo guía ecográfi ca

Con esta técnica se localiza el ganglio sospechoso por ecografía y se

confi rma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico (PAAF) y dosaje de Tg en el lavado de la aguja de punción. Previo al acto quirúrgico, el ganglio es identifi cado por el arpón metálico introducido por vía percutá-nea, guiado por ecografía (Figura 11). Se reseca en bloque el tejido señala-do, enviando la masa resecada a estudio anatomopatológico. Si el cuello ha sido tratado anteriormente, se reseca sólo la masa tumoral; si el cuello no ha sido tratado, se realiza un vaciamiento céluloganglionar modifi cado.

Figura 11. Arpón metálico (fl echa) introducido por vía percutánea, guiado por ecografía, previo al acto quirúrgico.

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TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y RESONANCIA MAGNÉTICA

La TCMS (Figura 12) y la RMI proveen información anatómica, permi-tiendo detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clíni-camente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía (región retrofarín-gea, mediastino) y cuantifi car la extensión de la enfermedad recurrente y el compromiso de las estructuras del cuello, brindando información que es de altísimo valor para planear el abordaje quirúrgico.

Figura 12. TCMS sin contraste endovenoso, plano axial, inmediatamente por debajo del nivel de las articulaciones esternoclaviculares. Masa sólida de densidad de tejidos blandos (fl echa) paratraqueal izquierda, por dentro de la carótida común. Metástasis ganglionar en

paciente mujer tiroidectomizada previamente por carcinoma papilar.

Es importante destacar que en la evaluación del cuello por TCMS no es conveniente la inyección de sustancia de contraste yodada endovenosa, debido a que si las metástasis son diferenciadas y captan yodo, el paciente no podrá ser sometido a ningún procedimiento con YR (ni en dosis diagnós-ticas ni terapéuticas), porque la captación de la célula estará alterada por al menos 6 meses. La RMI con inyección de gadolinio es una buena opción en estos casos ya que dicho contraste no interfi ere con la captación ni con la organifi cación del yodo9.

En la evaluación por RMI, se emplearán secuencias multiplanares ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso.

En cuanto a las lesiones sólidas del lecho quirúrgico, son hipointensas o isointensas en las secuencias ponderadas en T1 e isointensas a hiperin-tensas en las secuencias ponderadas en T2, con refuerzo tras la inyección del gadolinio endovenoso (Figura 13 A-C).

Las lesiones postquirúrgicas crónicas son hipointensas tanto en T1 como en T2.

En cuanto a la evaluación de las adenopatías cervicales, los criterios en relación al tamaño, forma y arquitectura ganglionar interna, son similares tanto en TCMS como en RMI8. Los criterios comúnmente aplicados respecto

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al tamaño ganglionar indican que el tamaño normal para los ganglios de la región yugulodigástrica es de 15 mm, mientras que el tamaño normal del resto de los ganglios cervicales es de 10 mm8.

Las metástasis ganglionares se visualizan hiperintensas, brillantes, en las secuencias T1 sin contraste, debido al contenido proteico alto dentro de las adenopatías, dado por la presencia de Tg, coloide y ocasionalmente productos de degradación hemática.

A

Figura 13 A. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual desplaza hacia la derecha la tráquea (T). RMI, plano axial a nivel de la

lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Secuencia T1.

Figura 13 B. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual desplaza hacia la derecha la tráquea (T). No hay compromiso de la carótida izquierda (c). RMI, plano axial a nivel

de la lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Secuencia T2

B

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El criterio más confi able de malignidad de los ganglios linfáticos ob-servados por TCMS o RMI es la presencia de necrosis central, la cual se visualiza como un área hipodensa en TCMS e hipointensa en RMI con se-cuencias Fast Spin Eco T1 con supresión grasa y refuerzo con gadolinio. En la secuencia T2 la necrosis se observa como una zona hiperintensa8,28.

Las metástasis a distancia comprometen con mayor frecuencia a los pulmones, mediastino (Figura 14), hueso y sistema nervioso central (SNC) y ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes con CDT29. El pa-trón de compromiso pulmonar puede incluir desde la forma macronodular a infi ltrados difusos; estas lesiones pueden sospecharse en el barrido de cuerpo entero con YR (Figura 15) y son muy bien identifi cadas con TCMS, como también lo son las lesiones mediastinales. Las lesiones óseas son en general osteolíticas y pueden demostrarse a través de áreas focales hiper-captantes y, en menor medida hipocaptantes, en el centellograma óseo de cuerpo entero con Tecnecio 99 metaestable (99mTc); el compromiso óseo es mejor evaluado por TCMS o RMI. Para investigar la presencia de metástasis en SNC, la mejor evaluación se realiza con RMI de cráneo con contraste endovenoso (gadolinio).

MEDICINA NUCLEAR MOLECULAR

Los recursos habituales del seguimiento del paciente tratado por CDT son: la clínica (palpación del cuello), el dosaje de Tg, la ecografía y, si hay evidencia de enfermedad persistente, el RCT diagnóstico. Los resultados del mismo dependen de la capacidad del cáncer de tiroides de captar YR en presencia de altas concentraciones de TSH, ya sea obtenidas por la supre-

Figura 13 C. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual desplaza hacia la derecha la tráquea (T) y muestra realce heterogéneo con la inyección del

contraste E.V. RMI, plano axial a nivel de la lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Secuencia T1 con gadolinio.

C

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sión de la hormona tiroidea (TSH mayor a 30 UI/L) o por TSH recombinante (rhTSH) manteniendo la hormonoterapia30.

Figura 14. Metástasis mediastinal (a – fl echas) de carcinoma papilar en paciente varón de 38 años de edad. Masa sólida en región subcarinal. RMI, plano axial. Secuencia T1 con

supresión grasa postgadolinio

Figura 15. Barrido corporal total con YR (vistas anterior y posterior) en el que se observa foco de concentración del isótopo en la región torácica inferior derecha (fl echa roja).

Metástasis pulmonar de un CDT.

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El RCT puede realizarse con baja actividad de YR (RCT diagnóstico) o posterior a la administración de dosis de 100-200 mCi (terapéuticas) de YR (RCT postdosis).

En un paciente con tiroidectomía total seguida por radioablación, cual-quier depósito focal en el RCT con YR, en una localización no fi siológica y/o un nivel de Tg elevado o ascendente (en ausencia de anticuerpos anti-Tg) pueden ser indicadores fi ables de cáncer residual o recurrente31.

El papel del RCT con YR en el seguimiento del CDT es un tema con-trovertido. Mientras que existe un consenso en su empleo en pacientes con anticuerpos anti-Tg, permanece el debate acerca de su empleo como proce-dimiento diagnóstico estándar de primera línea, sobre todo si se considera su realización de manera sistemática, ya que puede ser negativo hasta en el 25% de los pacientes con sospecha de metástasis por elevación de Tg32,33. Además, la sensibilidad de detección se relaciona con la actividad suminis-trada. En la Tabla IV se describen las causas de falsos negativos del RCT con YR32. En el consenso de la Sociedad Europea de Endocrinología se estableció que los pacientes sin captación extratiroidea en el RCT postabla-ción no necesitarán RCT posteriores durante el seguimiento; sin embargo, sí puede ser necesario con posterioridad, en función de los valores de Tg o anticuerpos anti-Tg, para la confi rmación de la ablación completa y la ausen-cia de captación extratiroidea34.

Tabla IV. Causas de falsos negativos del rastreo corporal total con yodo radiactivo

• Excesivo pool de yodo estable• Pobre instrumentación• Insufi ciente elevación de TSH • Metástasis dispersas microscópicas• Mecanismos defectuosos de atrapamiento de YR• Pérdida de diferenciación

PET-CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography)

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica diag-nóstica de Medicina Nuclear (modalidad de imagen molecular), no invasi-va, capaz de estudiar el cuerpo entero y que permite, mediante la adminis-tración de un radiofármaco, la adquisición de imágenes que representan actividad metabólica. El co-registro de las imágenes metabólicas con las de tomografía computada (CT) multicorte permite adquirir información ana-tómica y funcional, obteniendo imágenes multiplanares y reconstrucciones tridimensionales (3D) que mejoran la exactitud diagnóstica del método35.

En la actualidad, el radiofármaco más ampliamente utilizado es la 18F-fl uorodesoxiglucosa (18F-FDG, o FDG), un análogo de la glucosa marcado con Flúor 18 (18F); éste es un emisor de positrones cuya vida media es de

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110 minutos36. La FDG es transportada dentro de las células y acumulada en proporción a la utilización celular de la glucosa, la cual depende a su vez de la actividad metabólica de las células. En general, cuanto más indife-renciada es una célula neoplásica, mayor es su tasa metabólica y mayor la cantidad de FDG que concentra37.

El cáncer de tiroides no ávido por el YR es usualmente un tumor me-nos diferenciado, con una mayor tasa metabólica y, por lo tanto, con más posibilidades de concentrar FDG. Es por esta razón que el PET-CT con FDG es empleado para localizar metástasis ocultas en pacientes con Tg eleva-da y RCT negativo37,38 en los cuales los estudios morfológicos (ecografía, TCMS y/o RMI) no han mostrado alteraciones (Figura 16 A-C).

Figura 16. Plano axial (A), coronal (B) y sagital (C) fusión PET-CT sobre región

paratraqueal derecha, inmediatamente por arriba del plano de

las articulaciones esternoclaviculares, que muestra tejido sólido

metabólicamente activo, correspondiente a recidiva tumoral (fl echas)

A

B

C

Esta relación inversa entre la captación con FDG e YR en metástasis de CDT se denomina fenómeno de fl ip-fl op.

La sensibilidad de la FDG es mayor cuanto menor es la capacidad de las lesiones metastásicas de concentrar YR y la razón principal es la des-diferenciación de las mismas. Se estima que el 20% de las recurrencias o metástasis no acumulan YR39.

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La sensibilidad y especifi cidad del método está en el rango del 75 al 95%40. La sensibilidad del PET-CT está en relación directa con el volumen de tejido tumoral, de tal manera que la detectabilidad se relaciona estrecha-mente con la cantidad de Tg medida en suero, con mayor sensibilidad para cifras de Tg superiores a 10 ng/ml35,41 (Tabla V).

Tabla V. Sensibilidad del PET de acuerdo a los niveles de Tg42

Nivel de tiroglobulina Sensibilidad del PET <10 μg/L 10.5% 20 μg/L 50% 50 μg/L 62.5% 100 μg/L 80% >100 μg/L 93.3%

Varios estudios publicados sugieren fuertemente que es probable ob-tener sensibilidad óptima del PET-CT si la TSH está elevada al momento del examen42-44. Esto puede lograrse suspendiendo la hormona tiroidea o usando TSH recombinante (rhTSH). Sin embargo, existen controversias en cuanto a si la estimulación con TSH (sea endógena, luego de la suspensión del remplazo hormonal tiroideo, sea usando la recombinante humana), lleva a identifi car lesiones metastásicas adicionales.

Actualmente, se prefi ere, pero no se exige, la estimulación con TSH antes de realizar el rastreo PET-CT con FDG. Se efectúa el PET-CT duran-te la misma semana en que se está empleando la rhTSH para realizar un RCT diagnóstico con YR o para dosar Tg sérica estimulada. Sin embargo, frecuentemente se lleva a cabo el rastreo con FDG con TSH suprimida en pacientes con metástasis distantes diseminadas y Tg sérica muy elevada con resultados excelentes. Se sospecha que los pacientes con baja carga de enfermedad y elevaciones moderadas de la Tg sérica son los que más se benefi cian con la obtención de imágenes por FDG PET-CT bajo estímu-lo con TSH; en estos casos el fi n es maximizar el cociente tumor/fondo y la captación de glucosa en lo que probablemente sean pequeñas lesiones estructurales que podrían no verse durante este mismo procedimiento, pero realizado durante la inhibición de la TSH37.

Los resultados falsos positivos y negativos pueden ocurrir con PET-CT (Tabla VI)36.

La cuantifi cación de captación de FDG se realiza a través del SUV (Standard Uptake Value o índice estandarizado de captación). Las lesiones con un SUV mayor a 2.5 generalmente son sospechosas de malignidad45, pero un proceso benigno puede presentarse con un SUV alto y lesiones malignas pueden mostrar un SUV bajo; por lo tanto, este índice debe ser interpretado en el marco del contexto clínico e imagenológico del paciente37.

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Tabla VI. Falsos positivos y falsos negativos del PET-CT

Falsos positivos Falsos negativos

Captación fi siológica: timo, grasa Hiperglucemia al momento de la inyec- parda, estructuras vasculares, ción de la FDGlinfáticas, piso de la boca

Lesiones infl amatorias / infecciosas por Lesiones localizadas en zonas de alta aumento del metabolismo y presencia captación fi siológica (grasa parda en de macrófagos cuello y mediastino, miocardio)

Cambios postquirúrgicos inmediatos Condiciones inherentes al tumor: po- cas células tumorales, bajo potencial proliferativo, tumores bien diferenciados, baja actividad metabólica

Parálisis unilateral de las cuerdas Lesiones <5-6 mm de diámetro: pue-vocales que genera asimetría en la den no ser detectadas debido a que es- captación fi siológica laríngea tán por debajo del límite actual de de- tección de actividad metabólica del método

SPECT-CT (Single Photon Emission Computed Tomography-Computed Tomography)

Durante los últimos años ha habido una creciente utilización del PET-CT, basado en el hecho de que las imágenes de co-registro producidas por esta metodología (funcionales y morfológicas) mejoran la precisión diagnós-tica. Un progreso similar está siendo observado con el SPECT-CT, otra mo-dalidad de imágenes híbridas que brinda información morfológico-funcional del área que explora.

Tanto el SPECT como la CT multicorte son procedimientos de ob-tención de imágenes tomográfi cas: SPECT produce imágenes generadas por emisión de radiación gamma predominantemente, mientras que la CT produce imágenes multiplanares 3D anatómicas a partir de la emisión de radiación X. Combinando SPECT y CT se obtiene información de forma se-cuencial y funcional del cuerpo entero o de una región a explorar durante un único examen. La emisión de radiación X que aporta la CT es también utilizada para la corrección de atenuación rápida y óptima de los datos de emisión de fotones simples.

Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el YR pueden ser pequeñas o pueden localizarse en sitios con anatomía alterada por cirugías previas. Su localización mediante TCMS o RMI, por lo tanto, puede ser muy difi cultosa. Las imágenes de fusión SPECT-CT constituyen un método efec-tivo de localización de esas lesiones46.

A pesar de que generalmente se realiza una tiroidectomía total en los

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pacientes con CDT, puede persistir una cantidad variable de parénquima tiroideo en el lecho quirúrgico (ésta es la razón para efectuar la dosis abla-tiva con YR post-tiroidectomía). No es infrecuente entonces que en el RCT postdosis ablativa aparezcan focos de actividad metabólica en el lecho qui-rúrgico que pueden obstaculizar el correcto estadiaje ganglionar del cuello. Los datos preliminares con SPECT-CT indican que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes pueden en realidad albergar metástasis en los ganglios linfáticos del cuello en el momento de la ablación con YR, la ma-yoría de los cuales no son visibles o no pueden ser diferenciados del tejido residual post-tiroidectomía en las imágenes planares. Con SPECT-CT estos ganglios pueden ser detectados, lo cual posee una implicancia fundamental en la estadifi cación y pronóstico del paciente47.

Figura 17. Plano coronal (A), axial (B) y Vo-lume Rendering (C). Fusión SPET-CT sobre región cervical. En el RCT post-dosis tera-péutica con 100 mCi de YR se visualizaba área focal de hipercaptación del radioisóto-po en la lodge quirúrgica de tiroidectomía

total. Al fusionar las imágenes de Medicina Nuclear y TCMS se verifi có que dicho foco se ubicaba en la región laríngea derecha

(fl echas blancas) y que no se correspondía con lesión nodular, por lo cual se descartó la presencia de adenopatía/recidiva local

asumiendo restos tiroideos post-quirúrgicos

A B

C

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La sensibilidad del RCT planar con YR oscila entre 45-75% y la espe-cifi cidad entre 90 y 100%48,49. Los estudios de SPECT-CT con YR incremen-tan la exactitud de interpretación, aunque son muy iniciales los reportes de sensibilidad y especifi cidad del método50. Esto se debe a que generalmente los focos hipercaptantes en RCT planares son tratados sin la confi rmación anátomo-patológica correspondiente; por lo tanto, en la mayoría de los ca-sos no es posible saber a ciencia cierta si el foco observado se debió a una verdadera neoplasia activa o si correspondió a tejido tiroideo residual normal (Figura 17 A-C).

Se ha demostrado que el empleo del YR SPECT-CT implica cambios en el manejo clínico del paciente en el sentido de indicar o no dosis tera-péuticas de YR, sugerir la cirugía y la extensión de la misma, seleccionar pacientes para radioterapia externa e indicar la necesidad de evaluar al pa-ciente con otros métodos de imagen, como el PET-CT.

Los cambios en el manejo clínico se han reportado entre el 11 y el 58% de los casos51-53.

Las lesiones que han sufrido desdiferenciación, no ávidas por el YR, no serán detectadas por el método y ocurren más frecuentemente en los pacientes que padecieron carcinoma de células de Hürthle, carcinomas pa-pilares tipo columnares y cribiformes y carcinoma tiroideo de tipo insular (pobremente diferenciado)50.

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