Diagnóstico por imagen en niños

En 1994, disfrutando de una beca de radiología pe-diátrica en el Cincinnati Children’s Hospital, se pro-dujo un aumento espectacular en el número de niñoshospitalizados con complicaciones relacionadas conuna neumonía bacteriana. Entre ellas se incluía unaumento en el número de complicaciones pulmona-res purulentas, como una necrosis cavitaria, y unaumento en el número de empiemas en comparacióncon los años anteriores. En ese momento se especulómucho sobre la causa del aumento súbito en la fre-cuencia de niños con complicaciones relacionadascon una neumonía. Algunos especulaban que sedebía a un aumento en la frecuencia de neumoníaspor estreptococos resistentes a los antibióticos. Otrosespeculaban que una cepa de virus influenza A habíapasado a la comunidad y se asociaba a una lesión dela mucosa respiratoria, dando lugar a niños predis-puestos a desarrollar complicaciones secundarias aneumonía bacteriana. Sin embargo, en años posterio-res se volvió a producir un aumento anual en elnúmero de niños ingresados por complicaciones rela-cionadas con la neumonía. Esta tendencia sigueobservándose.

Participé en varios proyectos sobre nuestra expe-riencia en el Cincinnati Children’s en el empleo de laTC en estos niños con complicaciones relacionadascon la neumonía [1-5]. Por lo tanto, he colaborado enla redacción de varios artículos de revisión sobre elpapel del diagnóstico por imagen en niños con neu-monía [6,7]. Al prepararme para escribir este artículo,he hecho una búsqueda de bibliografía reciente y, pordesgracia, pocas cosas han evolucionado en los últi-mos 10 años en el diagnóstico por la imagen y el trata-miento de niños con neumonía. Muchos de los con-ceptos controvertidos, como el tratamiento más omenos agresivo de un derrame paraneumónico, siguensin tener planteamientos terapéuticos consensuados ydefinitivos.

En este artículo se discute el papel de las técnicasde diagnóstico por imagen en niños con neumonía. Elcontenido del artículo se aplica a niños inmunocom-petentes y previamente sanos que desarrollan unaneumonía o sus complicaciones. Las indicaciones deldiagnóstico por imagen y la implicación de los resul-tados son totalmente diferentes en los niños inmuno-deprimidos o con patologías médicas subyacentes,como drepanocitosis o fibrosis quística. La discusiónde estos niños va más allá del alcance de este artículo.Se incluyen los siguientes temas, respecto al papel deldiagnóstico por imagen en el tratamiento de la neu-monía: valoración de una posible neumonía, determi-nación de un agente etiológico específico, exclusiónde otras patologías, valoración del niño con neumonía

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Diagnóstico por imagen en niños inmunocompetentes con neumonía

Lane F. Donnelly, MDa,b,*

aDepartment of Radiology, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 3333 Burnet Avenue,Cincinnati, OH 45229–3039, USA

bRadiology and Pediatrics, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH, USA

*Department of Radiology, Cincinnati Children’s Hospitaland Medical Center, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, OH45229-3039.Dirección electrónica:[email protected]

SAUNDERS

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CLÍNICASRADIOLÓGICASde Norteamérica

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de evolución tórpida, y valoración de las complicacio-nes relacionadas con la neumonía.

Valoración de una posible neumonía

Las infecciones de las vías respiratorias son la causamás habitual de enfermedad en los niños y una de lasindicaciones más frecuentes del diagnóstico por ima-gen en pediatría. Las radiografías de tórax se realizancon frecuencia para determinar si el niño puede tenero no una neumonía bacteriana. A priori, el diagnósti-co de neumonía en un niño puede parecer sencillo; sinembargo, puede resultar complejo y difícil [6-11]. Pri-mero, los signos y síntomas de una neumonía son confrecuencia mucho más inespecíficos en los lactantes ylos niños pequeños que en los adultos [11,12]. Aunquelos niños presentan fiebre y síntomas respiratorioscomo tos, sibilancias, taquipnea o tiraje costal, losniños con frecuencia presentan síntomas generales norespiratorios, como malestar, irritabilidad, cefalea,dolor torácico o dolor abdominal. No es infrecuenteidentificar una neumonía del lóbulo inferior en el mar-gen superior de radiografías de abdomen realizadaspor dolor abdominal (fig. 1). Además, la exploraciónfísica es menos fiable en los niños que en los adultos.Debido a su pequeño tamaño, los niños tienen volú-

menes corrientes menores y la auscultación es másdifícil que en los adultos [8-12]. Por otro lado, losniños pequeños no colaboran durante la exploraciónfísica, como por ejemplo a la hora de hacer una inspi-ración profunda. Por último, además de la radiografíade tórax, no existen pruebas analíticas precisas paradeterminar si es probable que un niño tenga o no unaneumonía [8-12]. Pruebas como una velocidad desedimentación elevada o un aumento del recuentoleucocitario no son sensibles ni específicas. Por estasrazones los médicos han confiado en la radiografía detórax para ayudar a determinar si un niño tiene o noprobabilidades de presentar una infección bacterianasubyacente.

Los médicos se han basado en los resultados de laradiografía para tratar a niños con una posible neumo-nía. Existen pruebas de que la radiografía afecta a lasdecisiones terapéuticas en estos casos. Diversos ar-tículos se han centrado en el empleo de la radiografíade tórax en la valoración de niños con una posibleneumonía [9,13]. Muchos estudios se realizaron deforma similar [9,13]. Se encuestó a los médicos remi-tentes respecto a sus decisiones diagnósticas, terapéu-ticas y de disposición antes de tener los resultados dela radiografía de tórax, y otra vez una vez conocidosdichos resultados. Respecto al tratamiento, se les pre-guntó si administrarían o no antibióticos o broncodi-latadores a los pacientes. En cuanto a la disposición,se les pidió si ingresarían al niño, le darían de alta ocuál sería la frecuencia de seguimiento del niño. Alcomparar las decisiones tomadas antes y después dela radiografía de tórax, se produjo un cambio deldiagnóstico en aproximadamente el 20% de las oca-siones, y, más importante, un cambio en las decisio-nes terapéuticas en cerca de un tercio de los pacientes[9,13]. Existen pruebas de que los médicos modificansus planteamientos terapéuticos basándose en la in-formación obtenida de la radiografía de tórax.

Otro punto de controversia es no sólo si es útil rea-lizar radiografías de tórax, sino cuándo deben hacer-se. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar unaradiografía de tórax en pacientes con sospecha deneumonía? Aunque existe cierto desacuerdo a esterespecto, muchos estudios confirman el concepto deque la radiografía es una prueba diagnóstica razona-ble en niños con fiebre y síntomas respiratorios[14,15]. En una reciente revisión de datos del serviciode urgencias de nuestro centro (E. Melinda Mahabee-Gittens, datos no publicados, 2004), aproximadamen-te 400 pacientes con sospecha de neumonía que sesometieron a una radiografía fueron revisados pros-pectivamente en busca de signos y síntomas que seasociaran más, de forma estadísticamente significati-va, al diagnóstico radiológico de neumonía. Se hallóuna prevalencia de neumonía de aproximadamente el10%. Se halló una correlación estadísticamente signi-

Fig. 1. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo que se iniciócon dolor abdominal en un niño de 4 años. La radiografíadel abdomen muestra opacificación (flechas) de una porcióndel lóbulo inferior izquierdo.

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ficativa entre los siguientes síntomas y signos y lapresencia de neumonía: edad mayor de 12 meses,saturación de oxígeno inferior al 94%, frecuencia res-piratoria mayor de 60 respiraciones por minuto, erite-ma nasal y disminución de los ruidos respiratorios. Lapresencia de estos síntomas puede ser útil para quelos médicos puedan determinar cuándo está indicadala realización de una radiografía de tórax.

Determinación de un agente etiológico

Al revisar muchos manuales de radiología, en la partereferente a la neumonía con frecuencia los capítulosse dividen en apartados que describen los patronesespecíficos del aspecto radiológico de diagnósticosbacterianos específicos. Es habitual que exista unapartado sobre neumonía estreptocócica, un apartadosobre neumonía estafilocócica, etc. Desde el punto devista práctico, la bacteria específica responsable nosuele ser la cuestión clínica que se espera resolver conla radiografía. El principal objetivo en los pacientescon una sospecha de neumonía es si es probable quetengan una neumonía bacteriana y si debe tratarse conantibióticos. Entonces la cuestión es: ¿qué precisiónofrece la radiografía en la diferenciación entre infec-ciones víricas del tracto respiratorio bajo y neumoníabacteriana? Para estudiar este tema es importante dis-cutir la fisiopatología subyacente de la neumonía víri-ca y bacteriana, los patrones radiológicos clásicos dela neumonía vírica y bacteriana, y qué se conocesobre el rendimiento de los hallazgos radiológicos.

Enfermedad víricaLa infección vírica de las vías respiratorias bajas afec-ta predominantemente a las células de la mucosa delas vías respiratorias [16,17]. La infección produceinflamación y necrosis que dan lugar a un edema peri-bronquial. El proceso también produce una oclusiónde las vías respiratorias más pequeñas. La oclusión serelaciona con el edema peribronquial, que empeora laestenosis de la vía aérea y con el acúmulo de restoscelulares y moco en la luz. En la radiografía existe unproceso bilateral simétrico de aumento de opacidadesperibronquiales, hiperinsuflación y atelectasia sub-segmentaria (fig. 2) [16-23].

El aumento de la trama peribronquial es uno de loshallazgos radiológicos más subjetivos en radiologíapediátrica. Los residentes y otros estudiantes con fre-cuencia se sienten frustrados cuando intentan adivinarsi los médicos adjuntos con los que trabajan «dirán»trama peribronquial aumentada. Realmente, la tramaperibronquial aumentada abarca un espectro que osci-la entre casi normal y macroscópicamente anormal.En la radiografía posteroanterior se observa algoparecido a una densidad aumentada y es indistingui-ble de la trama pulmonar que sale centralmente delhilio (v. fig. 2). Con frecuencia los hilios muestran unaumento de tamaño y densidad en la radiografía late-ral. Suelo utilizar la prominencia de los hilios en laproyección lateral para determinar si existe un au-mento de la trama peribronquial.

En niños pequeños, con frecuencia es mucho másfácil diagnosticar una hiperinsuflación en la proyec-

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Fig. 2. Neumonía vírica en un niño de 4 meses. (A) La radiografía posteroanterior muestra hiperinsuflación, aumento de latrama peribronquial y atelectasia focal en el lóbulo superior derecho como una opacidad triangular en el lóbulo superior dere-cho (flechas). (B) La radiografía lateral muestra un aplanamiento de los hemidiafragmas y un aumento del diámetro antero-posterior del tórax, compatible con una hiperinsuflación. La densidad y prominencia de los hilios son importantes, un hallazgoque respalda el aumento de la trama peribronquial.

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ción lateral que en la posteroanterior. En la radiografíalateral, el diafragma está bastante aplanado y el diáme-tro anteroposterior del tórax normalmente es tan gran-de, si no mayor, como el diámetro superoinferior(v. fig. 2). Es importante destacar la frecuencia delatrapamiento de aire y el colapso asociados a las infec-ciones víricas de las vías respiratorias bajas [16-23].Existen varios factores anatómicos que contribuyen ala prevalencia del atrapamiento de aire y el colapso enniños con neumonía vírica. Primero, en relación con elpequeño tamaño de los niños, los bronquios pequeñostambién son proporcionalmente más pequeños. Elgrado de edema peribronquial necesario para ocluirestos vasos pequeños es mucho menor en los niñosque en los adultos. Además, las vías colaterales, comolos canales de Lambert y los poros de Kohn, estánpoco desarrollados en los niños pequeños [16-23].Estas vías colaterales para la ventilación del aire nomaduran hasta aproximadamente los 8 años de edad[16-24]. Por último, los niños tienen una producciónde moco mucho más abundante en el árbol bronquialque los adultos. La combinación de estos hallazgosanatómicos hace que los niños sean mucho más sensi-bles al atrapamiento de aire y a la hiperinsuflacióny a las áreas de colapso subsegmentario (v. fig. 2) aso-ciadas a una infección vírica. Muchos autores han afir-mado que la sobreinterpretación de la presencia dedensidades lineales compatibles con atelectasias sub-segmentarias como sospecha de sobreinfección bacte-riana, es uno de los errores más comunes cometido en eldiagnóstico por imagen en pediatría.

Neumonía bacterianaA diferencia de la infección vírica de las vías respira-torias bajas, la neumonía bacteriana tiende a ser unila-teral, de distribución lobular segmentaria, y represen-ta una opacificación real del espacio aéreo (fig. 3)[16-24]. Con frecuencia se identifica broncogramaaéreo. El derrame pleural con frecuencia se asocia a laneumonía bacteriana, pero raramente a una enferme-dad vírica.

¿Cuán precisos son los hallazgos radiológicos des-critos clásicamente para determinar si un niño real-mente tiene una infección vírica o bacteriana de lasvías respiratorias? Hay varios factores que nos pue-den hacer pensar que existen imprecisiones. Los lac-tantes tienden a tener predominantemente infeccionesde las vías respiratorias, independientemente de laetiología. También existe un subgrupo de niños conuna infección vírica inicial, que puede denudar lamucosa respiratoria y predisponerles a una neumoníabacteriana. Además, en los escolares, el micoplasmaconstituye aproximadamente el 30% de las infeccio-nes de las vías respiratorias bajas y puede tener unpatrón radiológico de presentación vírico o bacteriano[25-28]. También es una cuestión de difícil respuesta.

En muchos niños con infecciones de las vías respira-torias bajas nunca se tiene una etiología específica. Lamayoría nunca necesita un procedimiento diagnósticoagresivo. Incluso en los niños en quienes se realizanestos procedimientos, tampoco se identifica un agenteinfeccioso específico porque el paciente ya está entratamiento con antibióticos.

Se han publicado diversos artículos sobre lasmanifestaciones radiológicas predictivas. En unapublicación de 1986, los autores valoraron la capaci-dad de los patrones radiológicos de infección de pre-decir si un niño tenía o no una neumonía bacterianabasada en criterios clínicos, como una duración cortao larga de la enfermedad, fiebre alta, leucocitos eleva-dos y rápida respuesta a los antibióticos [29]. No serealizó ningún análisis de microorganismos. Estosautores describieron que la presentación radiológicapredecía qué niños cumplían los criterios clínicos deenfermedad bacteriana con una tasa de precisión del90% [29]. En respuesta a esta publicación, un segun-do grupo publicó un artículo en 1988 en el que utiliza-ron los mismos criterios clínicos y radiológicos des-critos en el artículo inicial, y compararon los criteriosclínicos como factor determinante de la microbiologíacon criterios radiológicos como un factor determinan-te para la microbiología [30]. Estos autores demostra-ron que los criterios clínicos tenían un valor predicti-vo positivo de neumonía bacteriana de sólo un 18%.Los hallazgos eran inexactos un 82% de las veces quelos criterios clínicos indicaban que el paciente teníauna neumonía bacteriana. El valor predictivo negativode la neumonía bacteriana fue del 81%. Los criteriosradiológicos dieron un resultado sólo ligeramentemejor. El valor predictivo positivo de neumonía bacte-riana fue del 30% y el valor predictivo negativo del92% [30]. Este estudio indica que los criterios clíni-cos y radiológicos sobrestiman sustancialmente elnúmero de niños con neumonía bacteriana. Sin em-bargo, es importante comprender que sólo un pequeñoporcentaje de niños con neumonía bacteriana tiene loshallazgos clinicorradiológicos de las infecciones víri-cas del tracto respiratorio bajo. Si el objetivo de reali-zar una radiografía es identificar a todos aquellosniños que no necesitan antibióticos, asegurando almismo tiempo que los que posiblemente tienen unaneumonía bacteriana deben tomarlos, entonces el altovalor predictivo negativo de la radiografía para excluiruna neumonía bacteriana es valioso.

Neumonía redondaAl hablar sobre la neumonía bacteriana en niños valela pena mencionar la neumonía redonda. En niñosmenores de 8 años cuyas vías de circulación colatera-les no están bien desarrolladas, la neumonía puedetener un aspecto muy redondo y parecer una masa(v. fig. 3) [24]. Se conoce como «neumonía redonda».


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En un niño con fiebre y síntomas adecuados, el pri-mer diagnóstico debería ser la neumonía redondasi se observa una masa redonda en la radiografía detórax. Está justificado realizar una radiografíade seguimiento después del tratamiento antibióticopara excluir una masa subyacente, como un quistebroncógeno. Muchos casos de neumonía redondaestán relacionados con una infección por Streptococ-cus pneumoniae [24].

Exclusión de otras patologías

Los signos y síntomas de neumonía en los niños confrecuencia son inespecíficos y existen otras enferme-dades que pueden tener síntomas superpuestos. Alrevisar las radiografías de tórax de niños con sospe-cha de neumonía, uno de los papeles del radiólogo es

excluir otras posibles etiologías que producen los sín-tomas. Revisar las posibles etiologías con síntomassuperpuestos a los de la neumonía está fuera delámbito de este artículo. Las áreas que pueden conte-ner patología inicialmente pasada por alto son proce-sos que afectan a las costillas y a las vías respirato-rias. Cuando se interpretan radiografías de tóraxpediátricas es útil volver atrás y mirar las costillas ylas vías respiratorias una segunda vez. Una revisiónpróxima de las costillas puede mostrar una erosiónrelacionada con procesos, como un neuroblastoma, ofracturas costales relacionadas con malos tratos infan-tiles ocultos (fig. 4). Debido a que la patología de lasvías respiratorias centrales es mucho menos frecuenteen los adultos que en los niños, los procesos patológi-cos que afectan a la tráquea pueden pasarse por altoen los niños. El estridor relacionado con causas como

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Fig. 3. Neumonía redonda. (A) Neumonía redonda en un niño de 3 años. La radiografía posteroanterior muestra una opacidadredonda focal en el lóbulo inferior izquierdo (flechas). (B, C) Radiografías posteroanterior y lateral de una neumonía redonda,como una masa bien definida, en un niño pequeño. Podría confundirse con una masa mediastínica posterior, especialmenteen la proyección lateral (flechas).

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los anillos vasculares puede hacer que se realice unaradiografía de tórax para excluir una neumonía.

Valoración de una neumonía de evolución tórpida

Es común enseñar en el control de adultos con radio-logía que la neumonía debe controlarse hasta su des-aparición para excluir una causa subyacente de obs-trucción bronquial, como un carcinoma broncógeno.Esto no es un problema en los niños, y la radiografíade tórax de seguimiento no debería realizarse rutina-riamente. Las radiografías de control evolutivo debenreservarse a niños con síntomas persistentes o recu-rrentes, o a niños con un trastorno subyacente, comoinmunodeficiencia, fibrosis quística o drepanocitosis,y considerarlas en niños con una neumonía redonda.

Respecto a la resolución temporal de la neumoníaen la radiografía, las radiografías con frecuencia serealizan demasiado pronto y con demasiada frecuen-cia. Una neumonía que responde adecuadamente a losantibióticos suele tardar de 2 a 4 semanas en resolver-se radiológicamente [16-24]. Para que una neumoníaque persiste radiológicamente tenga una mayorimportancia clínica, es importante esperar tanto tiem-po como sea posible antes de repetir las radiografías.Siempre que sea posible, las radiografías deberíanrepetirse en un intervalo no inferior a 2-3 semanas.

Cuando no se resuelveDeben hacerse varias consideraciones clínicas en unniño cuya neumonía no se resuelve. Es la forma de

presentación de una lesión congénita subyacenteinfectada. Las masas congénitas más frecuentes quese presentan como una neumonía recurrente o persis-tente son el secuestro o una malformación adenoma-toide quística congénita (fig. 5). Los quistes broncó-genos raramente se manifiestan de esta forma (fig. 6).Otras causas que deben contemplarse en los niñosson: obstrucción bronquial (con mayor frecuenciarelacionada con la aspiración de un cuerpo extraño);signos de reflujo gastroesofágico con aspiración, o untrastorno sistémico subyacente, como una inmunode-ficiencia [16-23].


Fig. 5. Malformación adenomatoide quística congénita enun niño de 2 años. La TC muestra una masa multiquística(flechas) en el pulmón derecho. Varios quistes contienenniveles de aire-líquido.

Fig. 4. Gran hemotórax causado por malos tratos infantiles en un niño de 10 meses que presentaba taquipnea. (A) En la ins-pección inicial de la radiografía frontal se pensó que el derrame derecho era un derrame paraneumónico. (B) En una inspec-ción más cercana, se evidenciaron fracturas costales laterales (flechas) en la cuarta y quinta costillas derechas.

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Valoración de las complicaciones asociadas

Las complicaciones supurativas relacionadas con laneumonía pueden afectar a la pleura, al parénquimapulmonar o raramente al pericardio. Las complicacio-nes pleurales consisten en derrames paraneumónicosy sus subtipos: derrames trasudativos, empiema yderrames mal drenados. Las complicaciones paren-quimatosas incluyen diversas anomalías, como necro-sis con cavitación y absceso pulmonar. Ocasional-mente, los pacientes también pueden presentar unapericarditis purulenta.

Existen principalmente dos temas clínicos en losque con frecuencia intervienen las técnicas de diag-nóstico por imagen. La primera cuestión es si estastécnicas tienen un papel en la toma de decisiones res-pecto a la valoración primaria o los derrames para-neumónicos. La segunda cuestión es qué papel de-sempeñan estas técnicas en la valoración del niño consíntomas progresivos o persistentes de neumonía, apesar del tratamiento con antibióticos. Estas dos cues-tiones se abordan en los siguientes apartados.

Valoración primaria de los derrames paraneumónicosUna de las áreas con más controversia y diferenciasde opinión hace referencia a la agresividad del trata-miento de los derrames paraneumónicos. Entre lasopciones terapéuticas del derrame paraneumónico seincluyen observación, antibióticos solos, toracocente-sis, colocación de una sonda pleural, tratamientofibrinolítico, cirugía toracoscópica asistida por vídeoy drenaje, o toracotomía y desbridamiento quirúrgi-cos [31-37]. Existen importantes diferencias de opi-nión respecto a la agresividad y los casos en los quedebería instaurarse un tratamiento agresivo. Obvia-mente, en pacientes con derrames importantes, com-presión pulmonar y disnea, la decisión de realizar undrenaje del líquido debería ser sencilla.

Históricamente, los derrames paraneumónicos sedividen en dos grandes grupos: empiema y trasudado[38,39]. El criterio de referencia de esta clasificaciónha sido la aspiración y el análisis del líquido. La agre-sividad del tratamiento se ha basado históricamenteen esta distinción. Es la doctrina de que los derrames


Fig. 6. Quiste broncógeno en un niño de 4 años descubierto en una radiografía de tórax realizada por síntomas leves de infec-ción respiratoria. (A, B) Las radiografías posteroanterior y lateral muestran la masa hiliar derecha (flechas). (C) La imagen axialde la TC realzada con contraste intravenoso muestra un quiste bien definido de densidad líquida (flecha).

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A finales de la década de 1990, el entusiasmo secentró en la ecografía como técnica útil para diferen-ciar los derrames paraneumónicos entre aquellos quenecesitan un tratamiento agresivo y los que se puedentratar con medidas conservadoras. Un estudio publi-cado por Ramnath et al [42] sugirió un sistema muysimple de clasificación por ecografía de los derramesparaneumónicos en bajo grado (líquido anecoico sintabiques) o alto grado (presencia de áreas ecogénicas,tabiques o loculaciones) (v. fig. 7). Los pacientes conderrames paraneumónicos de alto grado, demostradospor ecografía, y los sometidos a tratamiento agresivotuvieron una duración de la estancia hospitalaria del50% en comparación con los tratados de forma con-servadora [42]. En el grupo de derrames paraneumó-nicos de bajo grado determinados por ecografía, no seobservó ningún cambio en la duración de la estanciahospitalaria si los pacientes se trataban con medidasagresivas o conservadoras. De hecho, en el grupo debajo grado los pacientes sometidos sólo a toracocen-tesis tuvieron una estancia hospitalaria más larga quelos tratados de forma no agresiva. Estos autores abo-gan por el uso de la ecografía para ayudar a determi-nar la agresividad del tratamiento de los derramesparaneumónicos [42].

De las tres posibles técnicas de imagen (radiogra-fías en decúbito, TC y ecografía), cuando se trata dedeterminar si un derrame paraneumónico primariodebe o no tratarse agresivamente optamos por elempleo de la ecografía.

Valoración de síntomas persistentes o progresivosOtra área donde las técnicas de imagen con frecuenciatienen un papel es en la valoración de un niño que noresponde adecuadamente a los antibióticos y otros tra-tamientos de la neumonía. Estos pacientes suelen tenerfiebre persistente, sepsis y están gravemente enfermos.Casi todos ellos presentan una complicación supurati-va subyacente relacionada con la neumonía [2-7,43,44]. En estos pacientes, la radiografía de tórax es laprimera técnica de imagen, pero con frecuencia no essensible para la detección de las posibles complicacio-nes. La TC realzada con contraste i.v. es una herra-mienta útil en presencia de una radiografía de tórax noconcluyente (que es mucho más frecuente de lo quepodría pensarse). En un estudio en este contexto clíni-co, la TC realzada con contraste i.v. identificó unacausa supurativa subyacente de la enfermedad persis-tente en el 100% de los pacientes [3,43]. Es una de laspocas indicaciones en diagnóstico por imagen deniños o adultos en quienes la TC se realiza principal-mente para valorar la patología pulmonar en la que eluso de material de contraste i.v. debería ser de rutina.Es también la única indicación de la TC en la valora-ción de niños inmunocompetentes con neumonía. El


pleurales que cumplen los criterios de empiema sebenefician del tratamiento agresivo y, sin tratamientoagresivo, existe la posibilidad de prolongar la estanciahospitalaria y desarrollar un fibrotórax [38,39]. Sepiensa que los derrames paraneumónicos que cum-plen los criterios de derrames trasudativos se contro-lan de forma más óptima con un tratamiento menosagresivo [38,39].

Una cuestión que se plantea con frecuencia es siexiste alguna técnica de imagen que ayude a tomardecisiones respecto a la agresividad del tratamientoen la valoración primaria de los derrames paraneumó-nicos. Con diferencia, el método de imagen para valo-rar si los derrames paraneumónicos son complejos(empiema) o simples (trasudados) consiste en realizarlas radiografías de tórax en decúbito. Si la radiografíaen decúbito muestra que el líquido pleural se disponeen capas, se piensa que estos derrames son trasuda-dos, y si la radiografía en decúbito no muestra ningúncambio de posición del derrame pleural en compara-ción con la radiografía en bipedestación, se piensaque estos acúmulos son complejos. Por experiencia,estos hallazgos en las radiografías en decúbito confrecuencia son confusos, y muy raramente se cambianlas decisiones basándose en la realización de lasradiografías en decúbito (fig. 7). Creo que no vale lapena realizar radiografías en decúbito porque rara-mente influyen en la toma de decisiones respecto altratamiento del paciente.

A principios de la década de 1990 el entusiasmo secentró en que la TC realzada con contraste intrave-noso (i.v.) era útil para distinguir entre derrames pa-raneumónicos con empiema o trasudados (fig. 8)[40,41]. Se pensaba que hallazgos como el realce dela pleura parietal, un engrosamiento de la pleuraparietal mayor de 2 mm, un engrosamiento extrapleu-ral y una atenuación aumentada del espacio extrapleu-ral y edema de la pared torácica adyacente, eran pre-dictivos de la presencia de un empiema [40,41]. Enlos niños, el espacio extrapleural normalmente es unárea no visualizada de tejido adiposo. Con un derrameparaneumónico inflamatorio adyacente, el espacioextrapleural se engrosa, se visualiza y tiene una ate-nuación aumentada de partes blandas. Estas conclu-siones se basaron en estudios que comparaban empie-mas con trasudados, como los secundarios a unainsuficiencia cardíaca en adultos [40,41]. Sin embar-go, un estudio que revisó diversos derrames paraneu-mónicos en niños demostró que estos resultados noeran lo bastante precisos como para determinar si elderrame paraneumónico era un empiema o un trasu-dado [1]. De hecho, nuestra experiencia es que la eco-grafía puede mostrar múltiples loculaciones y restoscelulares en derrames paraneumónicos, hallazgos quecon frecuencia no se visualizan en la TC realizada enlos mismos pacientes.

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porcentaje de niños con neumonía que requiere unaTC debería ser una minoría aplastante.

Uno de los objetivos de la TC es dividir las causassubyacentes de la enfermedad persistente en las rela-cionadas con la pleura y las relacionadas con el parén-quima pulmonar. Muchas de las causas pleurales deenfermedad persistente requieren procedimientosintervencionistas o quirúrgicos, mientras que las com-plicaciones del parénquima pulmonar se tratan princi-palmente con monitorización y soporte conservadores.

Complicaciones pleuralesCuando un paciente con una complicación relaciona-da con una neumonía tiene una evolución tórpida querequiere una TC, con frecuencia ya se ha producidoun drenaje pleural y se ha colocado una sonda pleural.Sin embargo, en estos pacientes, los acúmulos delíquido loculado residual pueden ser una causa persis-tente de enfermedad crónica, como sepsis [3]. Hemoshallado que en estos pacientes la TC es útil para defi-nir la localización anatómica de estos acúmulos de


Fig. 7. Derrame paraneumónico complejo en un chico de 13 años. (A) La radiografía posteroanterior muestra una opacifica-ción de los lóbulos derecho medio e inferior con derrame derecho (flechas) que se extiende a lo largo del hemitórax. (B) Laradiografía en decúbito lateral derecho muestra un cambio mínimo. Es más difícil ver el derrame (flechas) en esta imagen. La imagen contribuye poco en la toma de decisiones. (C) La ecografía muestra que el derrame derecho contiene líquido com-plejo con múltiples tabiques ecogénicos y restos celulares (flechas).

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líquido desde una perspectiva global, y es útil paraplanificar procedimientos intervencionistas realizadosguiados por ecografía. Este planteamiento diagnósti-co y terapéutico es más complejo si utilizamos única-mente la ecografía. Además, la TC puede ayudar adelimitar drenajes pleurales mal colocados.

Complicaciones en el parénquima pulmonarLas complicaciones parenquimatosas pulmonares sonotra causa de enfermedad sistémica persistente enpacientes con una neumonía. Las complicaciones delparénquima incluyen patologías y diversos términosdescriptivos asociados. El término descriptivo que seutiliza para denominar el proceso se determina por elaspecto de la imagen, la aparición temporal en com-paración con el desarrollo de la neumonía y el esta-do clínico del paciente. Los términos utilizados inclu-yen necrosis cavitaria, absceso pulmonar, gangrenapulmonar, neumatocele y fístula broncopleural[2-7,44-46].

Con diferencia, la terminología o diagnósticoencontrado con mayor frecuencia es la necrosis cavi-taria. En pacientes sanos e inmunocompetentes, losabscesos pulmonares son realmente infrecuentes. Unabsceso pulmonar se define cuando existe líquido oaire y un acúmulo de líquido en el parénquima pul-monar, con un borde bien definido realzado [2-7]. Lapresencia de un absceso pulmonar real que requieredrenaje adicional es infrecuente en niños, por lodemás sanos, con complicaciones relacionadas con laneumonía.

Necrosis cavitariaLa necrosis cavitaria es básicamente la complicaciónparenquimatosa más frecuente de la neumonía que seencuentra actualmente en niños. Se define como unárea dominante de necrosis con un número variablede quistes de pared fina (figs. 9 y 10). Por TC se ob-


Fig. 8. Derrame paraneumónico en una niña de 11 años. LaTC realzada con contraste intravenoso muestra una con-densación pulmonar (L) y acúmulo pleural adyacente (E) quecontiene líquido y aire. Algunas burbujas de aire están enzonas no declives. La pleura parietal está realzada (flecha).Existen un engrosamiento y una atenuación aumentada delespacio extrapleural (entre puntas de flecha). También existeun edema asimétrico de la pared torácica. Se ha descritoque estos hallazgos son más indicativos de un empiemaque de un trasudado, pero se ha observado que los resulta-dos son imprecisos cuando se hace esta distinción enniños.

Fig. 9. Hallazgos radiológicos de neumonía complicada con necrosis cavitaria en un niño de 2 años. (A) La radiografía detórax durante la enfermedad aguda muestra una opacificación de los lóbulos derechos medio e inferior. Existen múltiples quis-tes llenos de aire en el pulmón opacificado (flechas), compatibles con una necrosis cavitaria. (B) La radiografía de tórax reali-zada 2 meses después muestra la resolución de los quistes y un marcado descenso de la opacidad. Persisten las densida-des lineales.

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servan una disminución del realce de contraste, pérdi-da de la arquitectura pulmonar normal y múltiplescavidades de pared fina, llenas de aire o líquido y quecarecen del borde de realce (v. fig. 10) [2-7]. Por TCrealzada con contraste i.v. se observan áreas de neu-monía no complicada y áreas de atelectasia con realcedifuso [2]. La presencia de una disminución del real-ce puede ser un hallazgo precoz de necrosis cavitariainminente. Históricamente, la necrosis y la formacióncavitaria en un área de neumonía se han asociado auna neumonía estafilocócica. Sin embargo, actual-

mente pocas veces se observa una neumonía estafilo-cócica en niños. De forma abrumadora, actualmentela mayoría de casos de necrosis cavitaria se asocian auna infección por S. pneumoniae [2-7]. La necrosiscavitaria puede identificarse antes por TC que porradiografía de tórax. No se visualiza en la radiografíade tórax hasta que se ha establecido la comunicaciónbronquial y entra aire en las cavidades [4,44]. Aunqueigual que sucede en otras complicaciones del parén-quima pulmonar la necrosis cavitaria se asocia a unaenfermedad intensa y prolongada, la necrosis cavita-


Fig. 10. Hallazgos de la TC de una neumonía complicada con necrosis cavitaria en un niño de 2 años (el mismo de la fig. 9).(A) La TC durante la fase aguda muestra una gran cavidad multiloculada (flechas) con condensación pulmonar adyacente (L).También existe un derrame pleural (P). (B) La TC realizada 1 mes después muestra la resolución de la condensación y delderrame pleural. Se han resuelto la mayoría de las cavidades, salvo un quiste grande, lleno de aire (flecha). (C) La TC 4 mesesdespués de la TC inicial muestra la resolución del quiste y sólo persiste una densidad lineal (flecha). Nótense áreas de atelec-tasia (A) posteriormente.

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ria no es una indicación absoluta de la intervenciónquirúrgica [4]. Esto contrasta con lo que se enseña enmuchas de las referencias bibliográficas quirúrgicaspara adultos. Aunque muchos pacientes con necrosiscavitaria tienen una enfermedad intensa y prolongaday esta información debe comunicarse a paciente,familia y médicos, muchos pacientes con necrosiscavitaria pueden someterse satisfactoriamente a trata-miento conservador. Cabe destacar que en estospacientes el seguimiento a largo plazo con radiogra-fías de tórax más de 40 días después demuestra típica-mente un parénquima pulmonar de aspecto normal ocasi normal (v. figs. 9 y 10) [4].

Diferenciación entre la necrosis cavitaria y lesión congénita subyacenteUn área en la que el diagnóstico diferencial puede serproblemático es cuando un niño con una enfermedadcrónica de las vías respiratorias bajas tiene una con-densación pulmonar con áreas quísticas centrales enel estudio de imagen inicial. Debe establecerse eldiagnóstico diferencial entre neumonía complicadapor una necrosis cavitaria superpuesta y lesión congé-nita subyacente infectada que se manifiesta con unaneumonía persistente. Salvo que se disponga de unaimagen previa que demuestre que el parénquima pul-monar en esta región era previamente normal o queexistía una neumonía en un área quística subyacente,es imposible en este punto determinar si existe unalesión congénita subyacente o si el quiste representauna necrosis cavitaria (v. figs. 4 y 10). Puede ser ne-cesario hacer una exploración de seguimiento paraestablecer este diagnóstico. Si la condensación pul-monar y las áreas quísticas se resuelven, el diagnósti-co más probable es una neumonía complicada connecrosis cavitaria. Si la condensación del parénquimaadyacente se resuelve pero persiste la lesión quística alargo plazo, debe considerarse una malformacióncongénita subyacente, como una malformación ade-nomatoide quística congénita.

Pericarditis purulentaOtra complicación que puede producirse ocasional-mente en pacientes con neumonía complicada es lapresencia de una pericarditis purulenta. Antes dela aparición de los antibióticos, la pericarditis puru-lenta era la principal causa de muerte en niños conneumonía [5]. La presencia de líquido pericárdico enniños sometidos a una TC por complicaciones de laneumonía no es infrecuente [3]. En los niños el peri-cardio puede llenarse de líquido purulento a un ritmorápido, de forma que la silueta cardíaca en la radio-grafía de tórax puede no estar dilatada cuando ya sehan desarrollado los síntomas de un taponamientopericárdico [5]. Ocasionalmente, los síntomas y sig-nos de taponamiento cardíaco pueden no identificar-

se, y un paciente que no evoluciona correctamentepuede someterse a una valoración por TC para deter-minar otras complicaciones relacionadas con la neu-monía. En estas situaciones, el radiólogo puede ser elprimero en identificar que existe un derrame por peri-carditis purulenta.

Resumen

Existen varias situaciones clínicas en las que lastécnicas de imagen con frecuencia intervienen en eldiagnóstico y el tratamiento de niños con neumonía.Aunque ciertamente hay áreas controvertidas, eldiagnóstico por imagen tiene un papel importanteen muchas de estas decisiones terapéuticas. Debidoa la elevada frecuencia de infecciones de las víasrespiratorias bajas en niños, es importante entenderel papel de las técnicas de imagen en estas situacio-nes clínicas.

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Diagnóstico por imagen en niños