Diagnóstico Multiaxial

Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

EN PSIQUIATRÍADr. Raúl Riquelme VéjarProfesor de PsiquiatríaUniversidad de Chile, Universidad Andrés Bello y Universidad Santo TomásJefe de Unidad Trastornos de Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador

Agosto, 2008

2Sociedad Chilena de Salud Mental

INTRODUCCIÓN

En esta presentación abordaré el Diagnóstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versión IV-TR, de la asociación psiquiátrica americana.

Se revisan algunas Dimensiones Caracterológicas desde el punto de vista Neurobiológico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificación de los Trastornos de Personalidad.

Revisaré los Criterios de Diagnóstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visión psicoanalítica con énfasis en la teoría de relaciones objetales.


PLAN DE LA PRESENTACION DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

DIMENSIONES NEUROBIOLÓGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG.


FIG I- I Conducta anormal y modelo multiaxial

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL


Eje III

Eje IV

Eje II

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL


Eje IVEstresores psicológicos y sociales

Eje IITrastorno de la Personalidad

Eje I Sindrome clínico

Los síntomas presentes, ansiedad y Depresión, son análogos a la fiebre o a

la tos

La personalidad es un estilo deAfrontamiento análogo al sistema

inmunitario

Los estresores conyugales, económicos, etcSon análogos a los agentes

Infecciosos

FIG. 1 – 3. El Eje IV y el Eje II interactúan

Para producir el Eje I


DIAGNOSTICO EN EL EJE I

El mejoramiento de la confiabilidad y la validación de los desórdenes psiquiátricos ha resultado en la implementación y de un conjunto de criterios específicos en el EJE I.

La confiabilidad en el diagnóstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicación entre investigadores y clínicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desórdenes psiquiátricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento


DIAGNOSTICO EN EL EJE ITRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIÓN CLÍNICA Trastornos de inicio en la infancia, la

niñez o la adolescencia

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

Trastornos mentales debido a enfermedades médicas

Trastornos relacionados con sustancias

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos del estado del ánimo

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueño

Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica


DIAGNOSTICO EN EL EJE II

Separando los desórdenes por eje permite el enfoque clínico en desórdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. Esto es particularmente relevante en el eje II de los desórdenes de la personalidad, el cual presenta a menudo especial problema en los settings clínicos. La inclusión de ejes separados para los desórdenes de personalidad inspiró el reconocimiento de información clínica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desórdenes del eje I.


DIAGNOSTICO EN EL EJE IITRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES) Trastorno paranoide de la

personalidad Trastorno esquizoide de la

personalidad Trastorno esquizotípico de

la personalidad Trastorno antisocial de la

personalidad Trastorno límite de la

personalidad Trastorno histriónico de la

personalidad Trastorno narcisista de la

personalidad

Trastorno evitativo de la personalidad

Trastorno dependiente de la personalidad

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado

Retardo mental


DIAGNOSTICO EN EL EJE III

La inclusión de la condición médica general en el sistema multiaxial asegura la consideración de otra clase importante de información que apoya la decisión del tratamiento.

Tener en cuenta la condición médica general puede tener relevancia para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos ya que ambas formas son etiológicamente importantes y son maneras indirectas de consideraciones que influyen en el manejo de un desorden psiquiátrico autónomo.

A la inversa, los desórdenes psiquiátricos pueden afectar directamente la expresión y el curso de una condición médica general.


DIAGNOSTICO EN EL EJE III ENFERMEDADES MÉDICAS Enfermedades infecciosas y

parasitarias

Neoplasias

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, trastornos de la inmunidad

Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos

Enfermedades del sistema nervios y de los órganos sensoriales

Enfermedades del sistema circulatorio

Enfermedades del sistema respiratorio

Enfermedades del sistema digestivo

Enfermedades del sistema genitourinario

Complicaciones del embarazo, parto y puerperio

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo

Anomalías congénitas

Algunos trastornos originados en el período perinatal

Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedades

Traumatismos y envenenamientos


DIAGNOSTICO EN EL EJE IV

La utilidad clínica del EJE IV, “PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES”, es evidente e incierta a la vez. Existe una significativa bibliografía acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquiátricas y médicas generales. El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciación de la importancia de la situación de vida del paciente.


DIAGNOSTICO EN EL EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIEMTALES

Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflicto con los hermanos, nacimiento de un hermano.

Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un ser querido, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como jubilación).

Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflicto con el profesor o compañeros de clase, ambiente social inadecuado.

Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflicto con el jefe o los compañeros de trabajo.

Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insoluble, conflictos con vecinos o propietarios.

Problemas económicos: pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados, falta de transporte a los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o criminal: arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.

Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición a desastres, guerras u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.


PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALESVERIFICAR: PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO.

Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL.

Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA ENSEÑANZA.

Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE VIVIENDA.

Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS ECONÓMICOS.

Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.

Especificar _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA INTERACCIÓN CON EL SISTEMA LEGAL O

CRIMINAL.Especificar: _______________________________________________

OTROS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES. Especificar: _______________________________________________


DIAGNOSTICO EN EL EJE V

El estatus del Eje V es más prometedor, debido a recientes desarrollos en investigación clínica también como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud. La escala GAF clasifica las funciones psicológicas, sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluación inicial. Esto debiera ser útil para la planificación de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento.


DIAGNOSTICO EN EL EJE VEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBALNOTA: UTILIZAR LOS CÓDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45, 68,72) 100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades, nunca parece superado por

los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes

91 cualidades positivas. Sin síntomas.

90 Síntomas ausentes o mínimos ( por ejemplo., ligera ansiedad antes de un examen),

buena actividad en todas la áreas, interesado e implicado en una amplia gama de

actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más problemas

y preocupaciones que los cotidianos ( p. Ej., una discusión ocasional con un miembro

81 de la familia)

80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes

estresantes psicosociales (p. Ej., dificultad para concentrarse tras una discusión

familiar ); sólo existe una liguera alteración de la actividad social, laboral y escolar

71 (p. Ej., descenso temporal del funcionamiento escolar).


DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

70 Algunos síntomas leves (p. Ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social, laboral o escolar (p. Ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales

61 significativas.

60 Síntomas moderados (p. Ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o

escolar

51 (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela.

50 Síntomas graves (p. Ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tienda) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos,

41 incapacidad de mantenerse.


DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación )p. ej., el

lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas

como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado del

ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en

casa y

31 deja de acudir a la escuela.

30 La conducta está considerablemente influida por ideas por ideas delirantes oalucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., aveces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) oincapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el

21 día; sin trabajo, vivienda o amigos).


DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca)

u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej.,con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o

11 mudo).

10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o

acto

1 suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada.


CONCLUSIONES CON RESPECTO AL SISTEMA MULTIAXIAL DE DIAGNÓSTICO El sistema multiaxial en DSM-IV provee un método conveniente

para categorizar y comunicar información clínica. Debido a que cinco dominios de información separados son

indicados, el clínico es motivado a mirar más allá de la presentación clínica inmediata y a considerar otros factores que son influyentes en la planificación de un tratamiento. Esto asegura que una buena evaluación será llevada a cabo y será grabada, tomando en cuenta la complejidad de la situación clínica, comorbilidad, y algunos aspectos de heterogeneidad entre grupos de diagnósticos.

El sistema multiaxial es también útil en marcos de cuidados dirigidos, donde una evaluación más cuidadosa de los pacientes pueden resultar en una mejorada calidad como también en tratamientos más efectivos.

Y finalmente, descripciones más claras de pacientes pueden llevar a mejoramientos en la investigación psiquiátrica definiendo más exactamente poblaciones de pacientes y clarificando la relevancia de la investigación en el marco clínico.


DIMENSIONES NEUROBIOLOGICAS


Evi

tac

ión

del

d

año

ObsesivoCompulsivo

Esquizoideexplosivo

Pasivo-Agresivo; porEvitación

Pasivo-dependiente;por evitación

Alto

Búsqueda de

novedad

Esquizoide imperturbable

Antisocial Histriónico

Ciclotímico

Alto

Dependencia de larecompensa

BajoAlto

MODELO NEUROBIOLÓGICO DE CLONINGER PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

Agrupación de T. de Personalidad

Dimensiones Sistemas de Neurotransmisión

Relación con Eje I

Relacionados con Esquizofrenia

Cognitiva/ Perceptual Dopaminérgica Trastornos Esquizofrénicos

Afectivo/ I mpulsivo Regulación del afecto Control de impulsos

Colinérgico Noradrenérgico Serotoninérgico

T. Afectivos T. del control de impulsos

Relacionados con ansiedad

Ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica

Trastornos por ansiedad


UNA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

(Otto Kernberg)


TIPOS DE PERSONALIDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOANALITICO


DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL


CONTINUIDADES MOTIVACIONALES, ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO


¿POR QUÉ ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIÓN PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, SU ETIOLOGÍA, ESTRUCTURA E INTERRELACIONES?Ha habido avances en la comprensión psicoanalítica de los TP,

respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Todavía existen importantes controversias en la investigación psicológica y psiquiátrica, ej. si deben usarse criterios dimensionales o categoriales, influencia relativa de factores genéticos y constitucionales, psicodinámicos y psicosociales.

Se ha intentado localizar elementos etiológicos específicos pero se ha encontrado múltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP, sin clara respuesta de cómo se relacionan entre sí.


Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigación empírica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. Ej. timidez social o fobia social.

Kernberg, O. presenta un modelo psicoanalítico de clasificación de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Este modelo permite observar las relaciones entre:• conducta superficial y la estructura subyacente • rasgos de personalidad patológicos• diversas constelaciones de conducta patológica• cambios a medida que avanza el tratamiento• motivaciones conductuales y estructura psíquica• cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones

trasferenciales dominantes.

Se puede así establecer indicadores fundamentales de pronóstico (ej. continuo narcisismo, narcisismo maligno y antisocial).


CUADRO PANORÁMICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (OTTO KERNBERG)

ObsesivoCompulsiva

DepresivoMasoquista

Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

NNarcisismo

Maligno

Antisocial

LimítrofeEsquizoide

Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide

Dependiente

Histriónica

Narcisista

CiclotímicaSado-masoquista

Organización psicótica

Org.neurótica

Org. limítrofe “BAJA”

Org. limítrofe “ALTA”


CONTINUIDADES MOTIVACIONALESAFECTOS

(modos de reacción innatos, constitucionales y genéticamente determinados)

Desencadenados en un principio por experiencias fisiológicas y corporales

Desencadenados luego en el contexto de las relaciones objetales

se integran en

PULSIONES DE LIBIDO Y AGRESIÓN

Patología de la libido corresponde a los TP menos severos. La excitación sexual es el afecto nuclear

Patología de la agresión corresponde a los TP más severos. La rabia es el afecto nuclear

Por lo tanto, las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro, falta o no de neutralización, etc.), nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando.


CONTINUIDADES ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLOLAS RELACIONES OBJETALES SON LOS DETERMINANTES DE LA VIDA MENTAL ICC. Y DE LA

ESTRUCTURA DEL APARATO PSÍQUICO.

El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del sí mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.

La neutralización de las pulsiones implica la integración de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separación-individuación a la constancia objetal, que lleva a un concepto integrado del sí mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO)

Se conforma así la estructura, concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusión de identidad; el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la pérdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbiótica del desarrollo o evolución a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL)


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDELAS FORMAS MÁS BÁSICAS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org.

neuróticaCompulsiva-

obsesivoMasoquista-depresiva

Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista



• fijación a nivel séparación-individuación

• escisión: separa relaciones objetales en

buenas y malas

• empobrecimiento de relaciones

interpersonales


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE DIFERENCIASOrg.



Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista



Temperamento

Reemplaza empobrecimiento rels. Interpersonales por vida fantasiosa. Retraimiento social.

Aparente falta expresión afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vacía su vida interpersonal.

Interacciones impulsivas interpersonales.

Vida intrapsíquica está actuada en sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el pens. cc. por conductas impulsivas y repetitivas.


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICO, PARANOIDE E HIPOCONDRÍACO

Org.neurótica

Compulsiva-obsesivo

Masoquista-depresiva

Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

NNarcisismo

Maligno

Antisocial


Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista


Forma más severa del T. Esquizoide

Aumento de agresión en comparación a esquizoide.

Predomina proyección e identificación proyectiva. Autoidealización defensiva por esfuerzos por controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias.

Proyección de objetos persecutorios al interior del cuerpo.


ALTA ACTIVACIÓN AFECTIVA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Org.neurótica

Compulsiva-obsesivo


EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N



Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide

Org. limítrofe “ALTA” HistriónicaCiclotímicaSado-

masoquista

Intensidad de la activación afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. Sin embargo, la integración de afectos libidinales y agresivos por tto. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos. Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental.

Se evidencia así lo esencial de la escisión en TP limítrofe.

Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental.

Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental.


AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

• Severa disposición innata a reacciones agresivas.• Trauma temprano.• Patología severa de las relaciones objetales tempranas.• Enfermedad física.• Abuso sexual y/o físico.

Se intensifica la dominancia de la agresión en la estructura de la personalidad y se puede desarrollar una patología específica de la agresión.


AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Org.neurótica

Compulsiva-obsesivo


Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista




TP EN QUE LA INTERNALIZACIÓN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZÓ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS

Org.neurótica


EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista

Ciclotímica

Sado-masoquista


Intensa agresión

Si disposición sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica más bien sana, que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo, evoluciona a depresivo - masoquista


Org.neurótica

DEPRESIVO - MASOQUISTA

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista



Nivel más alto de patología sadomasoquista por un lado, en que predomina la agresión, y de la patología del afecto por el otro. No obstante, la depresivo masoquista es de organización neurótica, ya que cuenta con un superyó bien integrado, aunque extremadamente punitivo. Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondición para el placer sexual, que es manifestación de dinámica edípica).

Excesiva dependencia y alto sentido de la frustración va junto a el “defecto en el metabolismo de la agresión”, donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperaría una respuesta agresiva.


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NARCISISTA Y ANTISOCIALOrg.



Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista




NARCISISMO NARCISISMO MALIGNO ANTISOCIAL

Integrado pero patológico sí mismo grandioso, que reemplaza la falta de integración subyacente de un sí mismo normal (en contraste con difusión de identidad de tolos los TP de organización limítrofe).

Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas, predominancia de precursores superyoicos persecutorios que proyecta (como protección de culpa patológica y excesiva). Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas más integradas, por lo que en TP narcisita siempre hay algún grado de conducta antisocial.

En estructura narcisista predomina la agresión y el sí mismo grandioso se ve infiltrado de agresión egosintónica, que se desarrolla con crueldad, sadismo u odio.

Conducta antisocial, agresión egosintónica y tendencias paranoides.

Persiste algún grado de compromiso con los otros.

Alguna capacidad para sentimientos de culpa auténticos.

Severas tendencias paranoides subyacentes.

Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos.

Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas

Ausencia total de capacidad de sentir culpa, de cualquier preocupación por sí mismo o por los otros, de identificarse con cualquier tipo de valor moral o ético.

Incapacidad de proyectarse en una dimensión de futuro.

Punto en el que se mantienen o no conductas antisociales

:Indicadores pronósticos más importantes para cualquier abordajepsicoterapéutico en los TP


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVOOrg.



Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista




TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVO

Org.neuróticaObsesivo

CompulsivoMasoquista-depresiva

Histérica


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista


La agresión excesiva ha sido neutralizada dentro de un superyó integrado, pero excesivamente sádico.

Esto produce perfeccionismo, dudas sobre sí mismo, necesidad permanente de controlar su ambiente y a sí mismo.

Hay casos en que la neutralización de la agresión es incompleta y la severidad de la agresión determina elementos regresivos. Se mezclan así elementos obsesivos, esquizoides y paranoides, que mantienen organización limítrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos.

Sado-masoquista


PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVADESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE

Adaptativo Subclínico Trastorno

Trastorno Grave


PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVADESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE

Adaptativo Subclínico Trastorno

Trastorno Grave


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE, HISTRIÓNICO, HISTÉRICO

Org.neurótica

Compulsiva-obsesivo


Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N


NarcisismoMaligno

Antisocial


Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide


Dependiente

Histriónica

Narcisista




TRASTORNOS DE PERSONALIDADLÍMITE, HISTRIÓNICO, HISTÉRICO

Org.neurótica Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N



Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide

Org. limítrofe “ALTA” HistriónicaSado-

masoquista


Labilidad emocional, extroversión, rasgos dependientes y exhibicionistas se restringen al ámbito sexual.

Capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas, normalmente profundas, maduras y comprometidas en otras áreas.

Frecuentemente combinación de pseudohipersexualidad con inhibición sexual. Diferenciación de las relaciones con hombres y mujeres.

Labilidad, extroversión, etc. no se restringe a área sexual.

Libertad sexual.

Orientación inespecífica hacia ambos sexos.


CONSIDERACIONES SOBRE LAS IMPLICACIONES DE ESTA CLASIFICACIÓN

Combina concepto estructural y del desarrollo del aparato psíquico basado en la teoría de las relaciones objetales internalizadas que permite: Clasificar los TP de acuerdo a la severidad de la patología. Ubicar el nivel en que esa patología está dominada por agresión. Evaluar el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la

personalidad. Comprender el desarrollo de una estructura de sí mismo grandioso. Ponderar la influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la

dimensión introversión/extroversión. En un análisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y

agresión y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Superyó, permite diferenciar y relacionar las distintas patologías de la personalidad.

Ventajas de combinar criterios dimensionales y categoriales. Hay claramente dimensiones evolutivas que relaciona distintos TP, paticularmente a lo largo de un eje de severidad. Ej. limítrofe, infantil o histriónico e histérico; esquizoide, esquizotípico, paranoide e hipocondriaco y en un nivel más alto, vincula al TP obsesivo-compulsivo, etc.


LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES

INTERNALIZADAS

Y

EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS

Componentes básicos de un acercamiento psicoanalítico contemporáneo

a los Trastornos de Personalidad


VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN

Los estados afectivos del paciente en la relación objetal activada en la transferencia permiten una traducción inmediata a los conceptos estructurales subyacentes ya que el aspecto cognitivo de las respuestas afectivas siempre refleja la relación entre una representación del sí mismo y una representación del objeto.


Esta clasificación facilita el diagnóstico de la relación objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relación terapéutica.



Esta clasificación tiene implicancias directas en el enfoque terapéutico de los Trastornos de Personalidad.

En psicoterapia psicoanalítica, en medio de intensas activaciones afectivas, se puede clarificar la naturaleza de la relación y al interpretar gradualmente los desarrollos transferenciales, se integran las relaciones del sí mismo y de los otros que estaban previamente escindidas.



SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES

1. Ansiedad

Difusa y Flotante

2. Neurosis polisintomática

Fobias múltiples. Síntomas obsesivo-compulsivos. Síntomas múltiples de conversión. Reacciones disociativas. Hipocondriasis. Tendencias paranoides.

3. Tendencias sexuales perversas polimorfas


SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”.

Incluyen: Personalidad paranoide. Personalidad esquizoide. Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con

fuertes tendencias hipomaníacas.

5. Neurosis y adicciones por impulso

6. Trastornos del carácter de “menor nivel” Caótico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades “como sí”. Personalidad antisocial.


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I

Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados.

(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona

(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado

(3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987)

Escisión

Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva

Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad

Yo débil


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II

La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes.

Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

Negación

Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

Idealización primitiva

Omnipotencia y devaluación


MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNESDefensa Definición Ejemplo


MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES

Defensa DefiniciónEjemplo


MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES

Defensa DefiniciónEjemplo


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III

La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos.

En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.

Super Yo Primitivo y/o Lacunar

Ello


SÍNDROME DE DIFUSIÓN DE IDENTIDAD1. Rasgos de carácter contradictorios

2. Discontinuidad temporal en el self

3. Falta de autenticidad

4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal

5. Sentimientos de vacío

6. Fallas de identidad sexual

7. Relativismo moral y ético


IDENTIDADUna sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Akhtar)

Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.

Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo. Ser genuino y auténtico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar

solo tranquilamente

Claridad subjetiva con relación al propio sexo.

Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada.


DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG (Dimensional, Categorial y Estructural)

Estructura neurótica Estructura Limítrofe alta Estructura Limítrofe bajaD. Histérico D. I nfantil histriónico D. LimítrofeD. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. ParanoideD. Depresivo- Masoquista D. Dependiente D. Hipocondríaco

D. Narcisista D. EsquizoideD. Ciclotímico D. Esquizotípico

D. AntisocialD. Narcisista malignoD. Hipomaníaco

D: Desorden

Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales


BIBLIOGRAFÍA

Psiquiatría Dinámica, Glein Gabbard.

DSM IV-TR (APA)

Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral, Riquelme y Oksenberg, Editores.

Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna, T. Millon y R. Davis.

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Diagnóstico Multiaxial