Diagnóstico microbiológico de las enfermedades … · -Si un paciente tiene un catéter al menos debería extraerse un hemocultivo a través del catéter, y uno periférico, y rotular

Terapéutica antimicrobiana

2. Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas

2. Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas 1 - 21

Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas

Objetivos Conocer la importancia de la toma de muestra Promover el uso de la guía propuesta por Microbiología Promover la colaboración microbiológica con la clínica Facilitar herramientas para el diagnóstico precoz, incluso antes de que se produzca la infección Conocer la importancia y limitación de los métodos rápidos en el manejo del paciente. Promover el Programa de optimización de uso de antimicrobianos Promover estrategias de prevención de las resistencias Conocer la utilidad de distintas pruebas de detección de agentes infecciosos Favorecer un enfoque orientado a “One Health” una salud, que implica la integración de la salud humana, animal y ambiental, si bien desde nuestro punto de vista no hace suficiente énfasis en la agrícola.

Planteamiento general Conocer el agente antes de que se produzca la infección que llamaremos microbiología anticipatoria, durante la infección, o postinfección. En todos estos supuestos el factor fundamental común es la toma de muestra. El principio fundamental es “ microbiólogo/a y clínico/a trabajan juntos”, para ello Microbiología debe aportar una guía que permita al clínico conocer cuando pedir una determinación, cómo recogerla, cómo conservarla, cómo interpretarla, acordar el informe de resultado, facilitar al menos anualmente un mapa de sensibilidades antibióticas, actuar como asesor en todo momento, facilitar el seguimiento de las nuevas taxonomías bacterianas http://www.bacterio.cict.fr/ , o vírica http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1 El clínico se compromete a colaborar en los aspectos anteriores y a facilitar información para que Microbiología utilice los recursos adecuados para el diagnóstico, ya que hay microorganismos no presentes o de difícil diagnóstico, para los que sin la información adecuada, prácticamente será imposible su detección, por ej Corynebacterium diphtheriae, Bartonella spp, Francisella tularensis, Mycobacterium tuberculosis multirresistente, y otros agentes importados. Por otra parte aportará la información necesaria para garantizar la seguridad del personal de laboratorio, por ej sospecha de Histoplamosis, ébola, etc El microbiólogo con estos datos debe colaborar en el control de la infección. 1. Toma de muestra: a) Identificación del paciente, datos del paciente correctamente, lugar de procedencia y médico que lo envía y el teléfono, este punto favorece la comunicación fluida y sobretodo garantiza que las muestras va a ser correctamente procesadas. Consentimiento del paciente: La mayoría de los procedimientos se consideran no cruentos por lo que el consentimiento está implícito en el hecho de someterse voluntariamente a la prueba o en la información que se da a los padres o tutores del paciente. La hoja de petición es en formato papel o petición electrónica consta de la siguiente información: Nombre y apellidos del paciente Número de historia clínica del paciente Fecha de nacimiento del paciente Sexo del paciente Número de afiliación a la Seguridad Social Nombre y apellidos del médico solicitante Número de colegiación del médico solicitante Servicio peticionario, teléfono para localizar el médico responsable. Tipo de muestra primaria Lugar anatómico de origen Análisis solicitados

http://www.bacterio.cict.fr/

http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1




Fecha y hora de la toma de la muestra Orientación diagnóstica, tratamiento a que está sometido el paciente. etc. Localización del enfermo: cama hospitalaria, planta, consulta b) Obtención y recogida de la muestra La obtención de la muestra debe seguir unos principios generales para asegurar su calidad y unos resultados correctos: -Lo más precozmente posible tras el inicio de los síntomas o aparición de la lesión. -Recoger la muestra antes de la instauración del tratamiento antibiótico. Si esto no es posible, se obtendrán justo antes de la administración de las dosis del antimicrobiano, o 48 horas después de la retirada del mismo, indicándolo así en el volante de petición. -Medidas de asepsia recomendables es el lavado de manos y el uso de guantes distintos antes de la recogida de cada una de las muestras. -Evitar el contacto con antisépticos o desinfectantes para evitar inhibiciones en el aislamiento de los microorganismos patógenos. -Dar prioridad a los productos purulentos frescos líquidos (recogidos por aspiración directa con jeringa) o tejidos sospechosos sobre las muestras tomadas con hisopos o torundas con algodón. -Las muestras deben enviarse en contenedores adecuados -Evitar introducir contaminantes, ya sea de piel o mucosas o del propio ambiente -Que sea representativa de la infección -Recogerla lo antes posible, en la microbiología anticipatoria, antes de que se produzca la infección -Tipos de muestra, siempre considerar el lugar de entrada, la difusión (sangre), y localización/es posteriores. -En general cuanto más material mejor, sin embargo deben evitarse grandes volúmenes, orina de 24 horas, deposición completa, grandes cantidades de tejido o bolsas de líquido, eso requiere mayores manipulaciones y riesgos de contaminación, debería evitarse menos 0,5 ml o 0,5 gramos cuando sea posible. Hay bacterias que son especialmente sensibles a las condiciones ambientales: Shigella spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y anaerobios. c) Utilización de hisopos: evitarlos siempre que sea posible, se deberá elegir la zona que muestra sangre, pus o moco. d) Biopsias: el tejido debe obtenerse con técnica aséptica. La superficie de la piel debería desinfectarse con clorhexidina. e) Hemocultivo, es un procedimiento fundamental, pero que requiere especial atención a su recogida, ya que la interpretación será muy difícil en numerosas ocasiones si no se obtienen correctamente. Nos centraremos en los pacientes con catéter vascular. f) Sospecha de infección relacionada con el catéter: Tomar muestra de la piel de la entrada, extraer el catéter y remitir 5 cm de la punta, no de la zona en contacto con la piel. Y esto se acompaña de una hemocultivo periférico. -No deben cultivarse las puntas de todos los catéteres. -Un recuento de la punta inferior a 15 UFC sugiere que éste no es el origen de la infección. -Si un paciente tiene un catéter al menos debería extraerse un hemocultivo a través del catéter, y uno periférico, y rotular correctamente cual es cual. -Si no puede extraerse periférico, al menos deberían obtenerse dos por diferente catéter y rotular correctamente cual es cual -En la infección asociada a catéter el hemocultivo a través de catéter crece 2 horas antes que el periférico, por ello deben estar correctamente etiquetados y con la misma cantidad de sangre. -Control de respuesta a tratamiento de bacteriemia, puede ser antes, pero cuando se incluyen estafilococias o candidemias, el momento del control ideal probablemente sea 72 horas.




f) Muestras respiratorias: El coste de una neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) independientemente de la mortalidad, sufrimiento y otros componentes sociales (bajas, recuperación) y familiares (desajustes, sufrimiento) es 99.598$, y el paciente sin ella 59,770, estas, entre otras razones por la que trataremos el tema de la microbiología anticipatoria (MA). -Debido a la contaminación orofaríngea, las muestras respiratorias conllevan una dificultad de interpretación. Un paciente bien hidratado es capaz normalmente de producir un esputo adecuado, pero aun así la mayoría no son aptos, pero estas muestras pueden utilizarse para el diagnóstico de infecciones por Legionella spp., Nocardia spp., Mycobacterium spp y hongos miceliales. 2. Microbiología anticipatoria, en algunos casos se entenderá como diagnóstico rápido El objetivo es anticiparse a la infección, poder conocer el agente antes de se produzca la sintomatología, el método más rápido es conocer el agente antes. Esto puede predecirse en casos de brotes, pero en otras situaciones es más difícil, algunas de las situaciones ampliamente utilizadas son: a) Frotis rectal en mujeres embarazadas para la detección de Streptococcus beta-hemolítico grupo B (S. agalactiae), realizando un frotis vaginal y rectal en la semana 35-37 del embarazo, la instauración de tratamiento evita la infección del niño con frecuencia y evita tratamientos innecesarios. b) Realización de serologías previas al embarazo, permite la interpretación correcta durante el embarazo, de las infecciones por Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, Treponema pallidum entre otros. c) La utilización de frotis nasales, faríngeos, perianales, de orina si son portadores de sonda, de úlceras crónicas para la detección de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), evita infecciones, y en caso de producirse permite predecir qué tratamiento debe estar incluido, cubrir SARM, y no hace falta si estas muestras son negativas, esto permite cuando la sospecha es infección por Staphylococcus aureus, utilizar tratamiento más eficaz, menos tóxico, menos selector de resistencias, y más barato, y por ello disminuir el uso de linezolid, daptomicina, vancomicina y teicoplanina. Cuando el frotis es positivo, en caso de cirugía deberá cubrirse el SAMR, y no sería adecuado el uso de una cefalosporina de primera o segunda generación. Situación demostrada permanentemente por los países escandinavos y Holanda, y últimamente uno de los más reticentes, con numerosos estudios coste-beneficio, como es Gran Bretaña que lo ha implantado de forma obligatoria, con magníficos resultados, especialmente en lo referente a bacteriemias, que de acuerdo con Kessel y Sharland ha reducido la bacteriemias por SARM por debajo del 2%. d) En el caso de los pacientes que van a ser operados, el descartar la presencia de Staphylococcus aureus sensible a meticilina, mediante frotis, permite evitar el uso de mupirocina o ácido fusídico nasal en aproximadamente el 70% de los pacientes, y a la vez evitar infecciones disminuyendo la infecciones de tejidos blandos especialmente. La utilización de mupirocina en pacientes colonizados por S. aureus sensible a la meticilina disminuye las infecciones hospitalarias postquirúrgicas (van Rijen MML y Kluytmans) e) El conocer la presencia de enterobacterias productoras de beta lactamasa de espectro extendido (BLEE), en pacientes trasplantados hepáticos, empeora el pronóstico. f) El conocer los agentes ausentes en pacientes intubados, mediante cultivo o reacción en cadena de polimerasa (PCR) o cultivo, permite elegir mejor el tratamiento, o la realización de desescalado. g) El conocer la colonización intestinal o no por Klebsiella oxytoca y especialmente por Klebsiella pneumoniae en unidades de cuidados intensivos de neonatos, permite predecir con cierta probabilidad el agente de la infección, pero sobretodo prevenirla.




h) El CDC recomienda la realización de cultivos de vigilancia para enterobacterias BLEE en las poblaciones de riesgo, por ejemplo, pacientes de UCI, quemados, trasplantados de médula, unidades de oncología, pacientes transferidos de centros con alta prevalencia, compañeros de habitación de personas infectadas, y pacientes que han sido colonizados previamente. Las muestras recomendadas son orina, rectal, inguinal y faringe. El resultado positivo es más frecuente en orina y en rectal. La infección es hasta 5 veces más frecuente en estos pacientes que en los no colonizados. Este seguimiento es importante por las implicaciones terapéuticas que representa. i) Establecer criterios de cribado para pacientes sociosanitarios, especialmente residencias, teniendo en cuenta especialmente las Enterobacterias productoras de carbapenemasas, y SARM. 3. Diagnóstico rápido en Unidades de Cuidados Intensivos y unidades críticas. Muchas de estas técnicas pueden ser utilizadas en otras unidades. a) El uso de cribado SARM disminuye las bacteriemias. b) La PCR para SARM acelera el diagnóstico, entre 48 y 72 h según la literatura, en nuestro caso cuando no es fin de semana, no, ya que informamos provisionalmente, y la mayoría de los diagnósticos son a las 24 h; esto no se cumple los fines de semana, pero por nuestra estructura tampoco se realizaría la PCR. La PCR presenta algunas limitaciones, como es la aparición de falsos positivos por la presencia de flora mixta. La mayor ventaja es cuando se puede realizar en el día. Cuando se realiza la toma de varios lugares es más coste-beneficio la siembra en medio cromogénico que la PCR. En el caso de pacientes que van a ser operados, puede ser de gran importancia ya que modificaría la profilaxis antibiótica, pero esto sólo sería necesario en pacientes operados de urgencia, el resto puede realizarse el cultivo de forma programada, y mucho más barato, también estaría justificado en pacientes con sospecha de sepsis, y pacientes con sospecha de infección en UCI, que no tengan frotis previo. c) El Gram, es la técnica más coste-efectiva, y en muchos no puede ser sustituida ya que da información, sobre los microorganismos, celularidad, y permite establecer si la muestra es adecuada o no. Sin embargo no siempre es fácil de interpretar. Esta técnica permite visualizar microorganismos en líquidos orgánicos (LCR, pleural, peritoneal, orina) agentes de neumonía en muestra respiratoria. También puede aportar información útil en muestras de heces, ya que la presencia de leucocitos polimorfonucleares sugiere gastroenteritis por Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Escherichia coli invasivo, si bien debe utilizarse de forma muy selectiva. Los leucocitos porlimorfonucleares están ausentes en intoxicaciones, viriasis, cólera, e infecciones por E. coli toxigénico no invasivo (Eliopoulos y Moellering) d) La tinción ácido alcohol resistente, aunque con sensibilidad no muy alta, alrededor del 60%, es de gran ayuda en el diagnóstico y en el establecimiento de medidas de aislamiento. e) El KOH-calcofluor es el método más rápido para el diagnóstico de la infección fúngicas por hongo miceliales. f) PCR en muestras respiratorias: La detección de virus no siempre modifica considerablemente el uso de antibióticos en adultos, si bien supone un mejor uso en los niños, especialmente en el caso de la gripe, es el método más rápido y no requiere el tiempo necesario para el cultivo. g) PCR de Pneumocystis jirovecii es más sensible que la técnica más utilizada, la inmunofluorescencia, pero presenta positivos en portadores, que dificulta la interpretación, en estos casos puede impedir la transmisión de persona a persona. No se correlaciona estrictamente con la enfermedad.




h) ADN libre es liberado por numerosas células, incluyen neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, como resultado de la apoptosis u otras formas de daño celular. El ADN ha demostrado tener un gran valor pronóstico en muchas situaciones, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, cáncer, diabetes, pacientes de cuidados intensivos. 2,35 ng/mcl tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 94% en predecir la mortalidad en UCI. Este dato es prometedor en el manejo de la sepsis grave. (Rhodes et al) i) PCR sepsis: En el caso de la sepsis la PCR para microorganismos presenta alta sensibilidad y especificidad cuando se compara con el cultivo, un mejor coste-beneficio, una mejor utilización de los antibióticos, un tiempo de estancia más corto en UCI y una disminución de la mortalidad. Dependiendo de la interpretación, puede no modificar la mortalidad, pero si la estancia en UCI y el uso de antibióticos más nuevos, en muchos casos considerados reservados. Un problema es la posibilidad de ADN de microorganismos que no son los causantes de la sepsis. i) PCR en meningitis vírica: Detección de enterovirus, reduce la hospitalización, disminuye el uso de antibióticos. El 16% de estos pacientes no presentan pleocitosis, y el 68% si son recién nacidos. Además es mucho más rápido que el cultivo, y algunos enterovirus no crecen en cultivos celulares. Permite también la detección virus herpes. Permite un mejor manejo de los antibióticos, menor aparición de resistencias, y menor estancia hospitalaria, cuando aplican estos resultados, el ahorro sin peores resultados clínicos, está alrededor de 1450$, pero esto depende de la actitud ante el resultado, ya que hay hospitales en los que, estos datos no se ven afectados por un resultado positivo. Por otra parte, previene resistencias a antibióticos y efectos secundarios, que debe ser un factor importante a la hora de la toma de decisiones, ya que supone un exceso de mortalidad en Europa de unas 25.000 personas año debido a infecciones asociadas a cuidados sanitario. j) PCR en meningitis bacteriana: ya que el Gram (peores resultados en el caso de Listeria monocytogenes) y el cultivo no identifican la bacteria causante en todos los pacientes, especialmente en los que han recibido tratamiento antibiótico previo a la punción lumbar, la PCR incrementa estos diagnósticos. Esto permite establecer mejor el tratamiento y las medidas epidemiológicas en los contactos. Sin embargo, hay que tener en cuenta qué bacterias se investigan, no todas están incluidas, que la sensibilidad no es 100%, que la especificidad si está en el 100% o muy próxima y que el coste resulta elevado. k) La detección de antígeno frente hongos como Cryptococcus neoformans, es una herramienta de gran sensibilidad, y no se dispone de PCR. l) PCR en tuberculosis: En el diagnóstico de la meningitis, el retraso supone secuelas permanentes. La observación microscópica es con frecuencia negativa (80-100%), la PCR ofrece una mayor sensibilidad, que utilizando una multiplex va del 86-100%. En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, el cultivo requiere varios días, en una situación crítica la realización de PCR para Mycobacterium tuberculosis, puede dar el diagnóstico en el día, mejorando el tratamiento, disminuyen la transmisión, evitando el uso de antibacterianos innecesarios. m) PCR para la detección de microorganismos multirresistentes de especial interés como puede ser Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa, ya que requiere establecer medidas especiales de control, y se podría actuar con mayor rapidez n) PCR para la detección de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que permite una mejora sustancial, especialmente en el caso de Chlamydia trachomatis. o) Beta-D-Glucano: es un marcador panfúngico estudiable con método no invasivo de para el diagnóstico de infecciones fúngicas como neumonía por P. jirovecii, y proporciona buenos resultados tanto en suero como en BAL (87% de sensibilidad). Unido a los anticuerpos antimicelio diferencia candidiasis invasiva de colonización. Un valor inicial <416 pg/mL presenta un valor potencial en la predicción de la evolución de candidiasis invasiva. Los niveles durante el tratamiento son útiles en el seguimiento.




Falsos positivos:Hemodiálisis, bypass cardiopulmonar, exposición a gasas (tras cirugía mayor), administración de betalactámicos. La sensitivity de 60 a 100% especificidad de 64 a 99%; valor predictivo positivo de 43 a100%; valor predictivo negativo de 73 a 100% en las micosis invasivas por Aspergillus spp, Fusarium, spp Trichosporon spp y Candida spp. Sin embargo No lo producen los zigomicetos, y producen poco Cryptococcus neoformans. p) Galactomanano en lavado broncoalveolar: para el diagnóstico de la aspergilosis invasora presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%. El valor predictivo positivo cuando el valor > 3 es del 100%, si el valor es < 0.5 el valor predictivo negativo es del 96,6%. Puede ser más sensible que la detección en suero, y el más sensible que el cultivo. La combinación con PCR para Aspergillus mejoraría la sensibilidad y especificidad. Puede originar falsos positivos especialmente por el uso de betalactámicos. q) La identificación directa en hemocultivo mediante MALDI-TOF, supone adelantar el tratamiento adecuado en 28,8 h en el 11% de los pacientes con sepsis. Esto mejora el pronóstico, reduce la aparición de resistencias, y disminuye los efectos secundarios. r) Detección de antígeno en orina: Legionella pneumophila serogrupo 1: Es una prueba obligada cuando se sospecha infección por Legionella, pero tiene algunas limitaciones, importantes: -Sólo detecta el serogrupo 1, por lo tanto quedan excluidas otras Legionella spp, que sólo podrán diagnosticarse por cultivo; no permite el tipado, con lo que no permite correlacionarla con la fuente de la infección, y esto puede suponer un serio problema a la otra de detener el brote. -Puede ser negativa el primer día, por lo que ante la sospecha clara habría que repetir la determinación. -La sensibilidad para el diagnóstico del serogrupo 1, es alta, pero depende de la gravedad de la infección. -No hay datos claros de su sensibilidad en orinas con conservante (ácido bórico). -La especificidad es muy alta, entre el 99, y 99,9%, pudiendo dar falsos positivos con el factor reumatoide. En el caso de Streptococcus pneumoniae, es útil en el diagnóstico de infecciones invasivas, si bien en los niños menores de 6 años presenta falsos positivos por el alto nivel de portadores en faringe. Probablemente es más útil en pacientes que han recibido antibiótico. s) Detección de toxina de Clostridium difficile: Es el agente más frecuente de diarrea hospitalaria, si bien también puede producirla extrahospitalariamente. La detección de toxina es el método más utilizado, pero requiere un procesamiento rápido para evitar falsos negativos. Esta patología no siempre correctamente valorada, los datos para EEUU, muestran gran relevancia, incluso en mortalidad.




http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf visto 18-09-13 t) Cribado sistemático con triple toma, especialmente en UCI si se ha adherido a Resistencias zero. En este momento se está estableciendo el consenso de las muestras y los medios a utilizar u) Microbioma: Las células componentes del organismo humano completo incluyen 1014, pero sólo el 10% de ellas son humanas, pero esto aún resulta más llamativo cuando hacemos referencia al genoma, que supone el 1%. El estudio del Microbioma, especialmente intestinal, que puede favorecer conocer determinadas patologías, como el cáncer, diabetes, obesidad. Puede predecir la bacteriemia en pacientes con trasplante alogénico hematopoyético y orientar claramente al agente. Puede proteger de la mucosistis en pacientes oncológicos en tratamientos quimioterápicos o radioterápicos y disminuir las diarreas. La disminución de la diversidad favorece el eczema y la dermatitis atópica. 4. Microbiología ambiental: El laboratorio de Microbiología debe disponer de los recursos necesarios para la prevención de brotes, el estudio de brotes. Es una norma el controlar la presencia o no de Legionella en el agua de la red, Hongos y bacterias en quirófanos y áreas controladas; estos estudios es necesario ampliarlos, como puede ocurrir con Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difícille, o control de aparatos que van a entrar en contacto con las personas. Es cierto que supone una importante carga de trabajo, y son necesarios mejores recursos, pero un paso necesario. http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia42.pdf 5. Control de pacientes al alta: Es necesario incorporar el control de pacientes con determinadas infecciones o colonizaciones que son dados de alta, que reciban la información completa de su situación para no estigmatizarlos, y no dar una imagen del sistema un tanto extraña, en el hospital se le establecen unas normas estrictas de aislamiento y cuando se va a casa se le debe informar correctamente a él y la familia de las medidas necesarias, pero también es necesario que su médico tenga constancia de ellas. Por ejemplo, no es lo mismo curar una úlcera de un paciente con SAMR el primero que el último en un centro de salud. En especial, los pacientes con SAMR deberían establecer criterio adecuado de descolonización y control.

http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf




Módulo 1 Tema 2, 2º parte María José Revillo Resistencias bacterianas Según el Centro Europeo para el Control y la Prevención de las Enfermedades (ECDC) en Europa se producen cada año más de 400.000 casos de infecciones graves por bacterias multiresistentes que causan más de 2.500.000 estancias hospitalarias adicionales y más de 25.000 muertes. La Organización Mundial de la Salud y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades advierten de la absoluta necesidad de tomar medidas para moderar el consumo de estos fármacos para garantizar su eficaciai Como ejemplo, en España, según datos de la red de vigilancia Europea EARS-Net, cerca de un tercio de las infecciones de sangre producidas por Escherichia coli son resistentes a la vez a dos de las familias de antibióticos más importantes, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generaciónii. De los 53 millones de muertes ocurridas en todo el mundo en el año 2002, una tercera parte fueron debidas a enfermedades infecciosas, y entre ellas, encabeza la lista el grupo de infecciones respiratorias en general y las neumonías adquiridas en la comunidad en particulariii. En el transcurso de los últimos años los antibióticos se han utilizado con tal profusión que su elevado consumo ha conducido a un incremento notable del desarrollo de resistencias de los patógenos más frecuentes e importantes frente a los antimicrobianos de uso más común. Sin antibióticos eficaces muchos de los tratamientos más avanzados de la medicina actual, como el tratamiento del cáncer, la gran cirugía o la terapia intensiva, no serían posibles. El uso prudente debe llevarse a cabo no sólo en medicina humana, sino en todos aquellos ámbitos en que se utilicen antibióticos. Para el control de la resistencia a los antibióticos hay que incidir de forma prioritaria en tres áreas estratégicasiv

1. Uso prudente de los antibióticos disponibles: sólo cuando sean necesarios, con dosis, intervalos y duración correcta.

2. Precauciones de higiene para el control de la transmisión cruzada de cepas resistentes entre las personas, incluyendo la higiene de manos, el cribado para la detección de cepas resistentes y el aislamiento de los pacientes positivos.

3. La investigación y el desarrollo de los antibióticos con un mecanismo de acción novedoso.

Entendemos por resistencia bacteriana la capacidad de un microorganismo para crecer en presencia de un determinado antibiótico o a la ausencia de efecto inhibitorio o letal de estos fármacos sobre las bacterias denominadas resistentes v Hay diversas formas por las que una bacteria puede mostrarse resistente a la acción de los antibióticos:

Resistencia intrínseca: insensibilidad de la práctica totalidad de las cepas de una especie bacteriana debido a las características particulares del antimicrobiano o de la bacteria, por las que el antibiótico no puede llegar a su diana. Ejemplos:

- Resistencia de las enterobacterias a vancomicina, por el gran tamaño de esta molécula. Su paso al interior de la bacteria está impedido y no pueden alcanzar el lugar de la pared celular donde podrían actuar.

- Resistencia de Enterococcus faecalis a cefalosporinas, debido a la presencia de proteínas fijadores de proteínas (PBP) que tienen baja afinidad por estos antibióticos.

Microorganismos intrínsecamente resistentes a ciertos antibióticos




Tomado de Cercenado E. et al El antibiograma. Interpretación del antibiograma: conceptos generales An Pediatr Contin. 2009;7(4):214-7

Resistencia natural: bacterias que no poseen la diana sobre la que actúa el antibiótico, como es el caso de las bacterias grampositivas y el antibiótico polimixina. Este antibiótico actúa sobre la membrana externa, estructura de la que carecen los gram positivos5.

Resistencia adquirida: implica el desarrollo o la adquisición de un mecanismo de resistencia en una población bacteriana que antes carecía de él. Este tipo de resistencia puede producirse por mutaciones en genes bacterianos, por adquisición de material genético externo o por mutaciones en genes previamente adquiridos5.

Resistencia cruzada: define a un microorganismo que se ha hecho resistente a un fármaco empleado para combatirlo y se vuelve resistente a varios otros a los que no ha sido expuesto. Este es el caso de la resistencia de S.aureus resistente a meticilina que afecta a todos los betalactámicos.

Multirresistencia: describe aquellos microorganismos que presentan resistencia a tres o más antibióticos de diferentes familias utilizados de forma habitual en el tratamiento de las infecciones producidas por éstos. Ejemplo de esta situación es de nuevo S.aureus que además de presentar resistencia a meticilina (y a todos los betalactamicos) presenta frecuentemente resistencia a

otros antibióticos como aminoglicosidos, quinolonas y macrólidos.

Resistencia inducible: La bacteria tiene un determinante genético que codifica la resistencia, controlado por un sistema de regulación que reprime su expresión. En presencia de antibiótico se desreprime el sistema y la bacteria expresa resistencia. Este es el caso de E. cloacae y otras enterobacterias que poseen una betalactamasa AmpC, que se induce por la presencia de determinados betalactámicos.

Para que un antimicrobiano ejerza su efecto es necesario que llegue a la diana de actuación, que interaccione con ésta y que inhiba eficazmente su función. La resistencia de las bacterias a este proceso se puede producir por 5:

a) disminución de la permeabilidad para el antibiótico b) inactivación enzimática del mismo c) modificación química de la diana sobre la que debe actuar (modificación o

hiperproduccion), y d) Procesos de expulsión del antibiótico para evitar que acceda a su diana (bombas

de eflujo) No es infrecuente que puedan coexistir en un mismo patógeno varios mecanismos, con lo que aumenta el grado de resistencia, y las posibilidades de diseminación de las bacterias resistentes y los mecanismos que los regulan.




Tomado de Cantón R., Morosini MI., Valdezate S. Resistencia bacteriana a los antimicrobianos En Antimicrobianos en Medicina. 2ª edición Sociedad Española de Quimioterapia Prous Science. 2006 ISBN 978-84-8124-240-9

Antibióticos y virulencia bacteriana

Los antibióticos son un descubrimiento notable, y junto con la vacunación, han revolucionado el tratamiento de la infección durante el último medio siglo. La resistencia a estos agentes biológicos era inevitable y actualmente erosiona la calidad y la prestación de la asistencia sanitaria en todos los niveles. Además, existen pruebas acumuladas de que un tratamiento inapropiado no solo no es capaz de erradicar al patógeno sino que también puede fomentar la resistencia e incluso la virulencia. Una elección empírica equivocada puede provocar la muerte de un paciente vulnerable o, en el mejor de los casos, que el paciente no responda, pero mientras ocurre una cosa u otra al microorganismo se le está dando tiempo para que mejore sus mecanismos de defensa.

Las políticas antimicrobianas actuales, las directrices vigentes así como muchos autores están solicitando reiteradamente prudencia en la prescripción de antimicrobianos, mejorar el diagnóstico de la infección, realizar una identificación rápida de los patógenos implicados, más y mejor formación para los prescriptores y una constante concienciación en relación con los efectos a largo plazo que puede tener el consumo de antimicrobianos, tanto para los pacientes como para el medio ambiente. Desafortunadamente, la realidad indica que parece que nada va a cambiar hasta que lleguemos a la etapa en la que no haya ningún antibiótico con el que tratar a los pacientes. El abuso de antibióticos es constante, se siguen vendiendo antimicrobianos sin receta, los mismos pacientes no respetan la prescripción realizada y no terminan los tratamientos. La prescripción inadecuada, tanto para uso humano como no humano, continuará

erosionando cualquier intento de control de las resistencias en el mundovi

Un tratamiento antibiótico no adecuado, además de hacer fracasar la cura del paciente puede provocar la aparición de determinantes de virulencia, como los descritos a continuación.

Quorum sensing vii Conocemos que la resistencia a los antibióticos o los fallos de tratamiento pueden ocurrir no sólo a través de los mecanismos tradicionales de resistencia a los antibióticos sino también a través de mecanismos peor definidos, en particular los desarrollados por los microbios en relación con

la detección del quórum sensing viii .

Quorum sensing, o autoinducción, es un mecanismo de control de la expresión genética de los microorganismos que depende de la densidad celular. Es un mecanismo de comunicación entre

http://es.wikipedia.org/wiki/Expresi%C3%B3n_g%C3%A9nica




las células que les permite detectar la densidad de su especie y alterar su expresión genética, con el fin de aprovecharse de este conocimiento.

Una aproximación al mecanismo de funcionamiento es el siguiente: las células detectan la concentración de las denominadas señales químicas autoinductoras, llamadas así porque incluso pueden actuar sobre la célula que las liberó. Estas señales les dan información acerca de la densidad de células en el ambiente; cuanto mayor sea la población, mayor será la concentración de estas señales. Cuando se detecta una concentración umbral, la población ha llegado al quorum y empiezan a expresarse una serie de genes que desatan acciones poblacionales concertadas, como ataques a los organismos al que hospedan o la liberación

de tóxicos que matan a sus hospedadores, de los cuales se alimentan posteriormenteix. No hay

que olvidar que la proliferación incontrolada de una especie bacteriana daría lugar a una situación comprometida, porque hay un límite de espacio y de nutrientes. Además, la perpetuación de la especie -al igual que un ejército invasor- requiere el acceso a otros lugares en busca de víveres esenciales. En ese momento se inicia la expresión de genes que facilitan su propagación a los tejidos y particularmente a la circulación sistémica. El acceso al torrente sanguíneo, causando bacteriemia o septicemia, es una excelente forma de iniciar un equipo de búsqueda bacteriano para encontrar “pastos fértiles” nuevos 6. Producción de toxinas

Se ha sabido durante algún tiempo que los antibióticos son capaces de modificar los procesos metabólicos de las bacterias cuando se incorporan en medios de cultivo a concentraciones subinhibitorias. Esto incluye la expresión de genes asociados con la virulencia en patógenos.

Como ejemplo puede servirnos S. aureus; la alfa-toxina es una de las toxinas que produce esta especie bacteriana que es un determinante de virulencia, mediado por la expresión de un gen hla, que aumenta la letalidad en estudios realizados en modelos animales. Está demostrado que el crecimiento de S. aureus en presencia de un antibiótico betalactámico (nafcilina) induce la expresión de alfa-toxina por lo que se ha especulado sobre si el tratamiento con antibióticos betalactámicos podría aumentar la virulencia, empeorando los síntomas de la infección estafilocócica grave. Además, la expresión de este gen parece ser un fenómeno común en S. aureus productores de alfa-toxina, tanto sensibles como resistentes a la meticilina. Fenómenos semejantes se han descrito en otras especies bacterianas 6.

Transferencia horizontal de virulencia y genes de resistencia6

Cuando las bacterias se someten a condiciones ambientales desfavorables se produce daño en el ADN bacteriano, lo que provoca la puesta en funcionamiento de genes implicados en la reparación del ADN y por tanto en la supervivencia celular; se denomina respuesta SOS. Además, esta respuesta es capaz de generar la transferencia horizontal de elementos genéticos móviles (plásmidos, bacteriófagos, islas de patogenicidad, transposones y secuencias de inserción), elementos cruciales en la propagación de la resistencia a antibióticos y de genes de virulencia.

La exposición a los antibióticos puede inducir la respuesta SOS, y mejorar potencialmente la transmisión de resistencias y de factores de virulencia.

Adhesión bacteriana

La fijación de los patógenos a las mucosas es un paso crucial al principio de la infección. Esta etapa está mediada por factores de virulencia llamados adhesinas, que son componentes de la superficie celular que facilitan la adhesión de la bacteria o la adhesión a otras células o a superficies inanimadas. La adherencia es un paso esencial en la patogénesis bacteriana o infección y se requiere para colonizar un nuevo huéspedx .

Las concentraciones subinhibitorias de los antibióticos pueden facilitar la expresión de las adhesinas y facilitar la unión de la bacteria a proteínas plasmáticas como el fibrinógeno y el colágeno que cubren los biomateriales implantados, como catéteres intravasculares o dispositivos ortopédicosxi,xii.

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Persistencia del patógeno

Algunos agentes patógenos no sólo infectan, sino que pueden sobrevivir dentro de diversos tipos de células del huésped, incluyendo tanto los fagocitos como las células no-fagociticasxiii Esta capacidad de persistir dentro de las células huésped juega un papel importante en la patogénesis y pone de manifiesto la necesidad de antibióticos con actividad intracelular. La capacidad de persistir del patógeno puede determinar que antibióticos utilizados habitualmente en el tratamiento de infecciones por S.aureus puedan fomentar cepas intracelulares, las cuales juegan un papel importante en la persistencia y recurrencia de la infecciónxiv Variantes Small-colony

Las denominadas variantes de colonias pequeñas (SCV) constituyen una subpoblación de bacterias de crecimiento lento con distintivos rasgos fenotípicos y patogénicos6, por lo que suponen un reto para los microbiólogos clínicos en el momento de identificarlas.

Clínicamente, las SCV tienen mayor capacidad de persistir en las células y son menos susceptibles a los antibióticos que sus homólogas salvajes, pudiendo causar infecciones latentes o recurrentesxv.

En comparación con las cepas "normales" de estafilococo, las SCV muestran una mayor captación por las células huésped, una mayor resistencia a las defensas intracelulares y una reducción en la estimulación de las defensas del huésped.

Estas variantes son capaces de persistir in vivo bajo presión antibiótica, lo que podría explicar que tratamientos adecuados y sin resultado puedan estar vinculados con la aparición de SCV en S. aureus, especie en la que más se ha estudiado este fenómeno.

La exposición a diferentes clases de antibióticos contribuye a la selección de estas variantes tanto in vivo como in vitro y son, sin duda, difíciles de diagnosticar y de tratar. Además se han encontrado asociadas a biofilms, los cuales son nichos protectores para los patógenos dentro del huésped o como medio de supervivencia en el ambiente.

Resistencias bacterianas: significación clínica

Uno de los aspectos más controvertidos al hablar de resistencias bacterianas es su significación clínica, ya que la relación entre resistencia bacteriana in vitro y respuesta clínica no siempre está bien definida, ya que el fallo terapéutico puede estar condicionado por otros factores.

Existen factores farmacocinéticos y farmacodinámicos que pueden explicar una mala respuesta al tratamiento antibiótico:

- Los aminoglucósidos no son eficaces en el tratamiento de abscesos y heridas supurativas al ser inhibidos por el pH ácido del medio

- Las aminopenicilinas no ofrecen buenos resultados en el tratamiento de enfermos con pielonefritis aguda, ya que no alcanzan altas concentraciones en el parénquima renal

- La respuesta a la vancomicina es escasa en pacientes con infecciones óseas, pulmonares o del sistema nervioso central por S. aureus resistente a la meticilina, ya que este glucopéptido no tiene buena difusión en estas estructuras anatómicas

- La penicilina G no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC para el tratamiento de infecciones por Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la misma

- Cefalosporinas orales no alcanzan buenos niveles en la próstata ni en el hueso. Por otra parte, existen discordancias entre actividad in vitro e in vivo.

- S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis y E. faecalis pueden ser sensibles in vitro al ciprofloxacino, pero este dato no se correlaciona siempre con una adecuada respuesta clínica, sobre todo en caso de infecciones graves, ya que se trata de un antibiótico con escasa actividad bactericida frente a dichos microorganismosxvi




- De igual forma, en caso de infecciones por E. coli, K. pneumoniae o E. cloacae, productores de betalactamasas de espectro extendido, sensibles al ciprofloxacino in Vitro, no se correlaciona con eficacia clínica adecuadaxvii

La existencia de resistencias bacterianas influye significativamente en la evolución de los pacientes con infecciones graves, ya que un tratamiento antibiótico empírico puede asociarse con resultados no adecuados.

Las infecciones graves causadas por microorganismos resistentes a antibióticos se asocian con mayor mortalidad, estancia hospitalaria, morbilidad y coste económico, que las ocasionadas por cepas sensiblesxviii

La neumonía extrahospitalaria sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte en los países desarrollados y en desarrollo. Sin embargo, la gestión de estas infecciones es potencialmente complicada debido al desarrollo de resistencias en muchos de los patógenos comunes a los antibióticos que se prescriben generalmentexix.

El manejo de una infección causada por un microorganismo resistente es difícil incluso si el organismo causante se aísla y se identifica. Si no se detecta, los antibióticos sólo empeorarán las cosas6.

A modo de resumen podríamos definir que los riesgos de la resistencia a antibióticos para la salud individual sonxx:

- Aumento de fallos terapéuticos en infecciones presentes/futuras

- Respuesta subóptima en infecciones bacterianas presentes/futuras

- Aumento de infecciones bacterianas metastáticas

- Aumento de la recurrencia y la cronicidad tras infección bacteriana

- Aumento en la transmisión de bacterias-R a miembros de la familia, incluyendo recién nacidos.

- Aumento en in infecciones oportunistas con bacterias resistentes

- Aumento en complicaciones bacterianas en traumas, cirugía, e inmunodepresión patológica o terapéutica.

- Aumento de super-infecciones por bacterias-R, particularmente en UVI´s.

- Aumento en infecciones para-bacterianas (como fiebre reumática) No podemos olvidar que las resistencias pueden ser debidas además por la sobreutilización de antibióticos y que esta tiene una serie de riesgos que conviene no olvidar 20

- Efectos tóxicos de los antibióticos

- Liberación de substancias tóxicas por bacterias muertas

- Efectos secundarios al daño en la microbiota normal

- Selección de especies patógenas resistentes

- Selección de clones bacterianos resistentes

- Selección de clones de alta transmisibilidad

- Reducción de la diversidad bacteriana

- Incremento del conjunto de genes y plataformas de R

- Inducción/Complejización de la variación genética bacteriana

- Aumento de la virulencia bacteriana

- Aumento de la transmisibilidad bacteriana

- Daño en ecosistemas microbianos básicos para la vida

Métodos para determinar la actividad de antimicrobianos in vitro. Valoración y utilización en clínica.

El estudio de la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos es una de las funciones más importantes de los laboratorios de microbiología clínica. Su realización se desarrolla mediante las pruebas de sensibilidad o antibiograma, cuyo principal objetivo es evaluar




en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o varios antimicrobianos, traduciendo, en una primera aproximación, su resultado como factor predictivo de la eficacia clínica.

El antibiograma define la actividad in vitro de un antibiótico frente a un microorganismo determinado y refleja su capacidad para inhibir el crecimiento de una bacteria o población bacteriana. Su resultado, la farmacología del antimicrobiano, en particular en el lugar de la infección, y los aspectos clínicos del paciente y de su infección, sustentan la elección de los antimicrobianos en el tratamiento de las enfermedades infecciosasxxi.

Los resultados obtenidos se expresan en una de las tres categorías descritas a continuación:

- Cepa sensible: si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso de un tratamiento a la dosis habitual.

- Cepa resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento

- Cepa sensibilidad intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede conseguir efecto terapéutico en ciertas condiciones (fuertes concentraciones locales o aumento de la posología).

El estudio de la sensibilidad in vitro de las bacterias a los antimicrobianos se realiza mediante métodos fenotípicos, bioquímicos y genéticos.xxii

Los métodos fenotípicos (antibiograma) son los más utilizados. Consisten en enfrentar un inóculo bacteriano estandarizado a una única o a diferentes concentraciones de antibiótico. La in-terpretación de los resultados obtenidos permite clasificar a los microorganismos en categorías clínicas: sensibles, intermedios o resistentes.

Dentro de los métodos fenotípicos hay que distinguir dos técnicas:

a) Las técnicas de difusión emplean discos de papel impregnados con una solución estandarizada de antibiótico que se disponen sobre la superficie de un medio sólido previamente inoculado en su superficie con una suspensión bacteriana. Tras un período de incubación de 18 h, el diámetro del halo formado está en relación con el grado de sensibilidad del microorganismo. La carga del disco está ajustada para que los halos de inhibición permitan diferenciar los microorganismos sensibles de los resistentes y pueda establecerse una correlación con los valores de CMI: halos pequeños se relacionan con valores altos de CMI (resistentes) y halos grandes con CMI bajas (sensibles)

Tomada de http://weheartit.com/entry/22077460?group=A&imgres=

Otra técnica de difusión es el E-test, que además permite la determinación directa del valor de la CMI. Utiliza tiras de plástico impregnadas con un antibiótico en concentraciones decrecientes. Al contacto de la tira con el agar, el antibiótico difunde e impide el crecimiento del microorganismo. Después de la incubación se observa una




zona de inhibición en forma de elipse: el valor de la CMI es el punto de intersección de la elipse con la tira y está indicado en la escala impresa sobre la superficie de la tira. Esta técnica puede utilizarse directamente sobre muestras clínicas para obtener resultados preliminares en menos de 24 h, que siempre deben confirmarse mediante pruebas de sensibilidad estandarizadas con bacterias en cultivo puro

Antibiograma mediante tiras de E-test

Tomada de http://www.astellasinfecclinic.es/fototest/fototest28.php

b) Las técnicas de dilución determinan la CMI utilizando un medio líquido (dilución en caldo) o un medio sólido (dilución en agar) para disolver las diferentes concentraciones del antimicrobiano.

La CMI es la dilución más baja de antimicrobiano en la que no se observa crecimiento bacteriano.

La dilución en caldo suele realizarse en micrométodo (microdilución) en paneles multipocillos, y es el sistema mayoritariamente adoptado por los sistemas automáticos comerciales para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos. En estos sistemas, la lectura de los valores de CMI y la interpretación de resultados se realizan de forma automática.

Es necesario conocer que un valor de CMI más bajo de un antibiótico en un antibiograma no siempre indica mayor actividad de este antimicrobiano, ya que los valores de CMI que definen la sensibilidad o resistencia son diferentes para cada especie bacteriana y cada antimicrobiano. Por lo tanto cuando en un antibiograma se expresan las categorías (sensible, intermedio, resistente) y los valores de CMI, el antibiótico a elegir será aquel que con la categoría de sensible tenga una CMI adecuada que pueda alcanzarse en el lugar de la infección según la farmacodinamia y farmacocinética del antimicrobiano.

Tanto en las técnicas de difusión como en las de dilución, los resultados obtenidos se comparan con los puntos de corte establecidos por Comités internacionales (CLSI o EUCAST en Europa). Los puntos de corte son valores establecidos, utilizados en interpretación de resultados, que permiten definir si la cepa es sensible, intermedia o resistente. Se expresan en mm o en concentración mínima inhibitoria.

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Los métodos bioquímicos consisten en la determinación del mecanismo por el cual una bacteria es resistente a un antimicrobiano. Los más utilizados son la detección de β-lactamasa con discos impregnados con una cefalosporina cromogénica que cambia de color cuando se hidroliza (método que se utiliza para la detección rápida de la resistencia a ampicilina en Haemophilus spp., Neisseria spp. y Moraxella spp.), o la detección de la PBP2a responsable de la resistencia a cloxacilina en Staphylococcus aureus, por una técnica de aglutinación con látex.

Finalmente, los métodos genéticos detectan genes de resistencia, generalmente mediante técnicas de PCR, como en el caso del gen mecA que codifica la producción de la PBP2a.

Utilización en clínica

El estudio de la sensibilidad a antimicrobianos de las diferentes bacterias aisladas en muestras biológicas tiene interés individual y epidemiológico.

El antibiograma ayuda a determinar la susceptibilidad de un agente infeccioso a varios antimicrobianos, precisa la susceptibilidad, permite evaluar cepas que pueden tener resistencia a antimicrobianos de uso habitual, y conocer la sensibilidad de nuevos antimicrobianos como opción terapéutica.

La realización rutinaria del antibiograma proporciona los patrones de sensibilidad y resistencias locales y regionales que deben actualizarse periódicamente, ya que éstos pueden cambiar sustancialmente en cortos períodos.

Por otra parte, el antibiograma también puede ayudar a diferenciar entre microorganismos verdaderamente patógenos o contaminantes (aislamientos sucesivos de estafilococo coagulasa negativo en hemocultivos con diferente sensibilidad indicaría contaminación cutánea) y en la evaluación inicial ante la sospecha de un brote nosocomial (aislamiento en distintos pacientes de Klebsiella pneumoniae productora de β-lactamasa de espectro extendido [BLEE]).

Lectura interpretada del antibiograma

En el año 1992 Patrice Courvalinxxiii recogió y explicó los conceptos y los objetivos de la lectura interpretada del antibiograma al enunciar los 3 pilares básicos o pasos en los que se fundamenta:

a) Caracterización del fenotipo de resistencia a partir del estudio de sensibilidad de un microorganismo previamente identificado frente a grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia o relacionados por mecanismos de resistencia comunes

b) Deducción a partir del fenotipo de resistencia del mecanismo correspondiente bioquímico implicado

c) Inferencia, y modificación si es necesario, del fenotipo previamente establecido a partir del mecanismo de resistencia deducido.




Tomado de R. Cantón /Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(6):375–385)

La lectura interpretada del antibiograma analiza los fenotipos de sensibilidad y permite deducir posibles mecanismos de resistencia.

Además, este proceso permite inferir la sensibilidad de antibióticos no estudiados en el antibiograma y la corrección, en su caso, de falsas sensibilidades observadas in vitro, como ocurre en el caso del antibiograma de una enterobacteria con una BLEE, en el que no siempre aparecen como resistentes todas las cefalosporinas, si bien, en la práctica debe evitarse su uso23.

Asimismo, favorece la adecuación del tratamiento, el control de las políticas de antimicrobianos, la detección de nuevos mecanismos de resistencia y el conocimiento de su epidemiología.

Un requisito esencial para poder realizar una adecuada lectura interpretada es conocer la identidad del microorganismo estudiado, tanto el género como la especie, ya que sin ella el resultado puede llevar a errores en la utilización de los antimicrobianos. Así, una cepa de S. aureus con CMI de cloxacilina de 1 mg/l es sensible a cloxacilina y a todos los β-lactámicos, mientras que si se trata de un estafilococo coagulasa negativo la CMI de 1 mg/l indica resistencia a cloxacilina.

Otro ejemplo es que una CMI de ampicilina de 8 mg/l frente a una enterobacteria indica sensibilidad, pero frente a un estafilococo esta misma CMI indica resistencia, ya que un estafilococo es ya resistente a ampicilina con una CMI de 0,5 mg/l. De esta manera, CMI más bajas no siempre indican mayor actividad y, además, son variables dependiendo del microorganismo y del antibiótico.

También hay otros casos de microorganismos que, aunque pertenecen al mismo género, presentan mecanismos de resistencia diferentes, como es el caso de Proteus vulgaris que es siempre resistente a ampicilina, mientras que Proteus mirabilis es generalmente sensible; o el de Citrobacter freundii que siempre es resistente a ampiclina, amoxicilina-clavulánico y a cefalosporinas de primera y segunda generación, mientras que Citrobacter koseri es siempre resistente a ampicilina pero no a amoxicilina-clavulánico.

Otro requisito para poder realizar correctamente la lectura interpretada del antibiograma es conocer el fenotipo de sensibilidad de un microorganismo, ya que hay bacterias que siempre son resistentes a determinados antibióticos y otras que siempre son sensibles, y la desviación de




estos patrones indica si el patrón del antibiograma corresponde a un fenotipo habitual, raro o imposible.

Tomado de R. Cantón /Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(6):375–385

Los fenotipos habituales son los aislados bacterianos con mecanismos de resistencia cuya presencia es epidemiológicamente normal en el medio donde se realiza el antibiograma. Un ejemplo de ello son la resistencia a penicilina y sensibilidad a cloxacilina en un aislado de S. aureus.

Los fenotipos raros son los que presentan resistencias poco habituales, bien porque han sido recientemente caracterizadas o porque son muy poco frecuentes en nuestro medio. Un ejemplo de los primeros es la resistencia a imipenem en Enterobacter cloacae y de los segundos las cepas de enterococo resistentes a la vancomicina.

Los fenotipos imposibles no responden a mecanismos de resistencia conocidos y, por tanto, es necesaria su comprobación. Estos fenotipos imposibles, en muchas ocasiones, representan un error en la identificación del microorganismo o bien problemas técnicos en la realización del antibiograma, pero también hay que tener en cuenta que la repetición de estos fenotipos en bacterias correctamente identificadas puede suponer un nuevo mecanismo de resistencia, tal es

el caso de la resistencia a linezolid en enterococos.

Los requisitos necesarios para realizar la lectura interpretada del antibiograma sonxxiv: 1. Identificación del microorganismo estudiado 2. Análisis del conjunto de los resultados de sensibilidad 3. Utilización de antibióticos marcadores o indicadores de la presencia de mecanismos de

resistencia 4. Estudio de combinaciones entre antimicrobianos e inhibidores de mecanismos de

resistencia 5. Estudio cuantitativo de sensibilidad con un amplio rango de concentraciones 6. Estudio con inóculos elevados o sistemas que incrementan el valor de la concentración

minima inhibitoria




Tomado de R. Cantón /Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(6):375–385

Informe de la sensibilidad antibiótica de los microorganismos más comunes en el hospital Con el aumento de resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, es crucial vigilar las tendencias en la resistencia a los antimicrobianos en el ámbito local para apoyar la toma de decisiones clínicas, las intervenciones para el control de infecciones, y para las estrategias de contención de la resistencia a los antimicrobianos. El seguimiento de las tendencias de las resistencias a antimicrobianos se lleva a cabo a través de un resumen anual con tasas de susceptibilidad que son los resultados obtenidos mostrados de forma acumulativa en los antibiogramas de las bacterias aisladas en el laboratorio de Microbiología.

La vigilancia fue definida por el CDC como la recopilación continua y sistemática, el análisis e interpretación de los datos, cuyos resultados se difunden a aquellos que necesitan conocerlos. Estos datos se utilizan tanto para determinar la necesidad de acciones en salud pública como para evaluar los efectos de cualquier programa de intervenciónxxv . El objetivo principal de la vigilancia es detectar los cambios en la susceptibilidad de los diferentes microorganismos a los diversos agentes antibacterianos e informar a los prescriptotes y otras partes interesadas de esos cambios tan pronto como sea posible.

El sistema de vigilancia permite conocer la prevalencia y resistencia de los microorganismos locales por lo que pueden establecerse terapéuticas empíricas adecuadas que permitan reducir la mortalidad. Además, el sistema de vigilancia de resistencias es fundamental para el manejo adecuado de las infecciones, permitiendo conocer los rangos de infección, los cambios en los patógenos y las tendencias de las resistencias en las infecciones nosocomiales y comunitarias y en base a los mismos diseñar tratamientos empíricos y definir las medidas de control necesarias xxvi .

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomienda para la preparación de los informes acumulativos de sensibilidad de antibiogramas lo siguientexxvii:

1. Analizar y presentar datos al menos una vez al año 2. Incluir sólo las especies con al menos 30 cepas aisladas y testadas 3. Incluir solo aislamientos de muestras de diagnóstico, no las de vigilancia 4. Incluir los resultados sólo para los antibióticos que sean probados con regularidad 5. Incluir la primera cepa por paciente en el período analizado, con independencia del

sitio del cuerpo de la que se obtuvo la muestra. 6. Calcular el porcentaje de susceptibles. No incluir las cepas con sensibilidad intermedia. 7. Para Streptococcus pneumoniae

calcular y listar tanto el porcentaje de susceptibles como el porcentaje de cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina,

calcular y listar el porcentaje de susceptibles de cefotaxima o ceftriaxona utilizando tanto los puntos de corte de meningitis como los de no meningitis

8. Para los estreptococos viridans, calcular y listar tanto el porcentaje de susceptibles como el de cepas con susceptibilidad intermedia a la penicilina

9. Para Staphylococcus aureus, calcular y listar el porcentaje de susceptibles para todos los aislamientos, así como para el subconjunto de resistentes a la meticilina S. aureus

El Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Miguel Servet obtiene los perfiles de sensibilidad según los criterios de CLSI, los cuales son evaluados por la Comisión de Infecciones. Están disponibles en la intranet del hospital, accediendo a ellos a través de cualquiera de las siguientes rutas:

Intranet \ Calidad \ Comisiones Clínicas \ Comisión de infecciones \

Intranet \ Atención Especializada \ Área Médica \ Microbiología \

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Diagnóstico microbiológico de las enfermedades … · -Si un paciente tiene un catéter al menos debería extraerse un hemocultivo a través del catéter, y uno periférico, y rotular