DIAGNOSTICO DE AFECTACIÓN GANGLIONAR

• ECO (+ PAAF)Técnica con alta especificidad y sensibilidad (puede detectar nódulos de hasta 0.5 cm de diámetro). Permite el estudio de ganglios de la cadena yugular interna, parotídea y submaxilar.

•PET Técnica que ofrece sensibilidad y especificidad mayores. Permite el estudio de extensión para aquellos casos en los que exista un alto índice de sospecha de metástasis a distancia.

•RMNEstudio procesos neoformativos orofaringeMejor visualización de invasión de estructuras adyacentes, especialmente músculos

CRITERIOS DE MALIGNIDAD

• Tamaño

• Homogeneidad

• Morfología

• Diseminación extracapsular

• Relación con estructuras adyacentes

TAMAÑO

Rango de normalidad comprendido entre 2 y 5 mm.

•15 mm de diámetro menor en niveles I y II

Falsos positivos 15%Falsos negativos 20%

Ganglios que exceden estas medidas tienen metástasis en el 80% de los casos!

•10 mm en los niveles restantes

•6-8 mm en el espacio retrofaríngeo

HOMOGENEIDAD

• Adenopatías benignas: homogéneos, densidad partes blandas

• Hilio ganglionar: En los procesos de flogosis crónica aumenta el tamaño del hilio, pero se mantiene

• Adenopatías patológicas : pueden mostrar zonas de heterogeneidad, fundamentalmente en la región subcapsular

NECROSIS CENTRAL

• Necrosis : baja densidad en la medula,márgenes finos e irregulares, perdida del hilio ganglionar

• Cuando aparece necrosis, la adenopatía es metastático mientras no se demuestre lo contrario

• Único criterio que nos permite considerar a una adenopatía de pequeño tamaño ( < 1cm.) metastático

MORFOLOGÍA

• Adenopatías benignas: morfología elíptica (judías)

• Adenopatías malignas: redondeados

Eje largo-eje corto > 2 “benigna”

Eje largo-eje corto < 2 “maligna”

DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR

• Realce capsular• Márgenes mal definidos, irregulares y espiculados • Planos grasos obliterados• Edema partes blandas adyacentes• El 75% de los nódulos > 3 cm. se asocian con diseminación extracapsular

Afectación de estructuras de vecindad (músculos, vasos, huesos)

DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR

• Aumenta la tasa de recurrencia (3.5 veces)

• Empeora el pronostico (disminuye la sobrevivencia a 5 años

• en un 50 %)

NIVEL I

Por encima del borde inferior del hioides

Por debajo del músculo milohioideo

Anterior al margen posterior de la glándula submaxilar

NIVEL I

Drena mentón, labio inferior, mucosa mejilla,suelo boca, lengua móvil, encías y cresta alveolar, cavidad nasal, senos paranasales

NIVEL IA

• Grupo submentoniano

•Entre los márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos

NIVEL Ib

• Grupo submandibular

•Posterolaterales a los ganglios del nivel Ia

NIVEL II

Cadena yugular superior

•Por detrás del margen posterior de las glándulas submandibulares

•Anterior al borde posterior del músculo ECM

•Desde base de cráneo hasta

el nivel inferior del hueso hioides

NIVEL II

Orofaringe (paladar blando)AmígdalasBase de lenguaVallecula glosotonsilar y glosoepigloticaSupraglotis

Drena en la v.subclavia, yugular interna o ducto toracico

NIVEL IIa• Cadena yugular interna

superior

•Anterior, lateral o medial a la vena yugular interna•Posterior a la vena pero inseparable de ella

Ganglio centinela o tonsilar

Al ápice de la cadena yugular interna alta, en el ángulo con la mandíbula

GANGLIO YUGULODIGASTRICO

Drena el territorio amigdalino y las áreas linfoganglionares submaxilares Es sede de hiperplasia reactiva en la casi totalidad de los individuos.

•Posterior a la vena yugular interna y con plano graso de separación entre ganglio y vena

NIVEL IIb• Cadena espinal accesoria

superior

NIVEL III

• Cadena yugular media

•Desde el margen inferior del hioides al margen inferior del arco del cartílago cricoideo

•Anterior al borde posterior del EMC

NIVEL III

Laringe (glotis)Porción caudal de base de lenguaOtras regiones de orofaringe

NIVEL IV• Cadena yugular inferior

•Desde margen inferior del arco del cartílago cricoides hasta clavícula

•Anterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM y el margen posterolateral de los músculos escalenos anteriores

Lateral a las arterias carótidas

NIVEL IV

HipofaringeSubglotisPorción craneal de la traqueaGlándula tiroides

NIVEL V

• Desde base cráneo hasta borde clavícula

•Posterior al margen posterior ECM

•Espacio cervical posterior

NIVEL V

Epifaringe Cuero cabelludo y parte del pabellónAparado gastrointestinal

NIVEL Va

• Espacio cervical posterior superior

•Desde base de cráneo a margen inferior de cricoides

Nivel Vb

Espacio cervical posterior inferior

•Desde margen inferior de cricoides hasta clavícula.

•Posterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM con el margen posterolateral del músculo escaleno anterior

NIVEL VI

• Ganglios del espacio viscerales

•Entre las arterias carótidas

•Desde el margen inferior del cuerpo del hueso hioides hasta el nivel del margen superior del manubrio esternal

NIVEL VI

Tiroides SubglotisPorción caudal de la traquea

NIVEL VII • Ganglios mediastinicos superiores

•Desde el margen superior del manubrio esternal hasta vena innominada

•Entre las arterias carótidas,

GANGLIOS DEL GUPO FACIAL

Mandibulares a lo largo de la superficie mandibular externa

Buccinadores En el espacio bucal

InfraorbitariosEn el pliegue nasolabial

MalaresPor encima de la eminencia malar

RetrozigomáticosProfundos al arco zigomático

Occipitales y mastoidales

GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO

• Pueden ser ganglios intra & extraglandulares, pero incluidos en la fascia del espacio parotideo

GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO

• Reciben el drenaje del CAE, trompa de Eustachio y piel de la región temporal y de las mejillas posteriores y mucosa bucal

• Drenan en la cadena jugular interna

(nivel II)

GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

• Lateral a la arteria carótida.• Por encima y medial a las costillas

El ganglio supraclavicular mas importante es el ganglio de Virchow o “ganglio sígnale”Localizado en fosa supraclavicular izquierda

•A nivel o inferior a las clavículas

GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

• Si se observa el ganglio sígnale sin apreciarse ganglios en los niveles superiores, el tumor primario NO esta en el cuello

• Puede contener metástasis de Tm. primarios abdominales

GANGLIOS RETROFARÍNGEOSEspacio virtual desde base del cráneo hasta nivel vertebral T4 Medial y posterior a faringe y esófago

Grupo lateral > lateral a los musculos paravertebrales y medial a ACI, hasta nivel medio de orofaringe

Grupo medial > En el espacio RF paramedial, medial a los musculos paravertebrales, hasta hiporofaringe

Entre la fascia bucofaringea anteriormente y la lamina anterior de la fascia paravertebral posteriormente

GANGLIOS RETROFARÍNGEOS

• Reciben el drenaje de la pared posterior de la faringe.

• Drena en la cadena yugular interna

(nivel II)

ESTADIAJE

• NX ganglios no pueden ser evaluados• N0 no existen metástasis

• N1 metástasis en un solo ganglio homolateral < 3 cm

• N2a metástasis en un solo ganglio homolateral 3-6 cm

• N2b metástasis en múltiples ganglios homolaterales < 6 cm• N2c metástasis en ganglios bilaterales o controlaterales < 6 cm

• N3 metástasis en un ganglio > 6 cm

VACIAMENTO CERVICAL

Disección radical de cuello:

Escisión de todos los ganglios de los niveles I, II, III, IV y V, incluyendo estructuras no linfáticas como la VYI, el músculo ECM, la cola de la parótida, el músculo omohioideo, el plexo cervical superficial y el nervio accesorio espinal.

En los tumores N1 y N2 con alto riesgo (diseminación extracapsular, gran afectación linfática, etc.)

En los N3.

VACIAMENTO CERVICAL

• Disección radical de cuello modificada:

• Disección de los niveles I, II, III, IV y V preservando al menos una de las estructuras no linfáticas sacrificadas en la disección radical tradicional, para proporcionar una disminución de la morbilidad

Tipo I > preservación del NAE

Tipo II > preservación del NAE y VYI

Tipo III > preservación de NAE, VYI y ECM

N1, cuando la cirugía será seguida de radioterapia

En los N2c y N3 con afectación bilateral se conservación de la vena yugular del lado menos comprometido.

VACIAMENTO CERVICAL

Disección cervical de cuello selectiva: Disección ganglionar cervical respetando las tres estructuras no ganglionares y uno o dos grupos.

Suprahomohioidea

Anterolateral

Posterolateral

Disección cervical de cuello selectiva

• En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa diferenciación, afectación perineural, profundidad mayor de 4 mm)

• En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la probabilidad de metástasis regionales se eleva al 20%.

VACIAMENTO CERVICAL

• Disección cervical de cuello extendida:

Disección ganglionar cervical que incluye uno o más estructuras

no linfáticas o grupos ganglionares no incluidos en la disección

radical tradicional ganglios retrofaríngeos, arteria carótida, nervio

hipogloso, vago, músculo elevador de la escápala

Cuando la enfermedad se extiende a la carótida, al plexo braquial o supera los planos fasciales, los tratamientos no seconsideran efectivos. En estos casos cabe plantearse la cirugía desde un punto de vista paliativo.