TITRE :

Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite.

Diagnostic and management of a right transdiaphragmatic intercostal hernia.

Romain Hustache-Castaing1, Caroline Rivera1, Florence Mazères1.

1.Service de chirurgie viscérale et thoracique. Centre hospitalier de la Côte Basque, 13

avenue de l’interne Jacques Loëb – BP 8 – 64109 BAYONNE Cedex.

Auteur correspondant:

Romain Hustache-Castaing

Service de chirurgie viscérale et thoracique.

Centre hospitalier de la Côte Basque

13 avenue de l’interne Jacques Loëb – BP 8 – 64109 BAYONNE Cedex

rom.castaing@gmail.com.

Tel : 0559443502

Fax : 0559443509

1404 mots

4 pages

RESUME

Nous décrivons le cas d’une femme de 82 ans chez qui est survenue une hernie intercostale

transdiaphragmatique droite un an après un traumatisme thoraco-abdominal avec fractures

costales. Les circonstances de découverte sont un syndrome sub-occlusif. La réparation

chirurgicale de cette hernie à distance de l’épisode aigu, a permis de corriger les troubles du

transit et le syndrome restrictif de la patiente avec un gain majeur en qualité de vie.

Mots clés : Diaphragme, Hernies, Paroi thoracique, Prothèses, Traumatisme fermé

ABSTRACT

We report the case of an 82-year-old woman who developed a right transdiaphragmatic

intercostal hernia one year after a thoracoabdominal trauma with costal fractures. The

circumstances of the discovery are a sub-occlusive syndrome. The surgical repair of this

hernia at a distance from the acute episode, allowed to correct the transit disorders and the

restrictive syndrome of the patient with a major gain in quality of life.

Keywords: Diaphragm, Hernias, Chest wall, Prothesis, Trauma blunt

INTRODUCTION

La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare survenant à distance d’un

traumatisme thoraco-abdominal responsable d’une hernie diaphragmatique évoluant vers la

hernie intercostale. Le traumatisme entraine une lésion du diaphragme ainsi qu’une faiblesse

au niveau des muscles intercostaux, avec ou sans fracture costale. Ces lésions passent le

plus souvent inaperçues initialement. En plus de l’hyperpression physiologique de la cavité

péritonéale et la pression négative de la cavité pleurale, et contrairement aux hernies

diaphragmatiques post-traumatiques classiques qui sont plus fréquentes à gauche qu’à

droite, le caractère intercostal de la hernie intercostale transdiaphragmatique est favorisé par

l’obstacle hépatique.

La réparation se fait par abord thoracique et/ou abdominal, avec implantation ou non de

renfort prothétique. Elle s’envisage de plus en plus par voie mini-invasive grâce aux progrès

importants en thoracoscopie et laparoscopie.

OBSERVATION

Nous rapportons le cas d’une patiente de 82 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle,

d’hypercholestérolémie, de dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’appendicectomie et de

prothèse de hanche droite, autonome à domicile, qui consulte aux urgences pour une

altération de son état général, avec un Performans Status (PS) à 2, des douleurs

abdominales prédominantes en hypochondre droit associées à une sub-occlusion intestinale.

L’interrogatoire révèle l’existence d’une hernie diaphragmatique droite survenue dans les

suites d’une fracture costale homolatérale un an plus tôt, pour laquelle un premier avis

chirurgical avait été pris, sans décision d’intervention. A l’examen clinique, elle présente une

volumineuse masse latéro-thoracique basale droite, sensible mais dépressible (Figure 1).

Le scanner met en évidence la présence de contenu abdominal (épiploon, estomac, colon

droit) dans la cavité pleurale droite, puis en sous-cutané par un passage dans le 8ème espace

intercostal en continuité avec la cavité péritonéale au travers du diaphragme en pré-

hépatique (Figures 2 et 3). Il n’y a pas de signe d’étranglement herniaire ou de perforation

d’organe creux, les parois digestives sont de densité normale. Le foie est en position intra-

abdominal. Les lobes pulmonaires moyen et inférieur sont atélectasiés, il n’y a pas de

déviation des structures médiastinales.

L’indication opératoire de cure chirurgicale de cette hernie thoraco-diaphragmatique et

intercostale droite est retenue. Elle est réalisée à distance de l’épisode aigu de troubles du

transit, après réalisation d’un bilan fonctionnel cardio-respiratoire qui montre l’absence

d’insuffisance cardiaque avec une FEVG à 64%, un syndrome obstructif réversible sous

béta2-mimétiques avec un VEMS passant de 78% à 90% de la théorique et un syndrome

restrictif modéré avec une CV à 74%, et une CPT à 86% de la théorique.

L’intervention est réalisée en décubitus latéral gauche de trois-quarts (Figure 4), avec

intubation oro-trachéale sélective. Un abord direct par thoracotomie au niveau du 8ème

espace intercostal droit permet la réduction des organes digestifs dans la cavité péritonéale

à travers l’orifice herniaire diaphragmatique droit (Figure 5). Ce dernier est fermé par une

prothèse type Sil-Promesh (15x20cm) fixé aux berges du diaphragme par des points séparés

de fil non résorbable (Figure 6). L’espace intercostal est quant à lui renforcé par une plaque

non-résorbable Parietex fixée aux espaces intercostaux sus et sous-jacents par des points

séparés de fil résorbable (Figure 7).

Les suites opératoires sont simples avec un dédrainage pleural à J2, et une reprise du transit

à J2. La ré-expansion pulmonaire est favorisée par de la kinésithérapie respiratoire et de la

ventilation non invasive. La sortie d’hospitalisation vers un centre de réhabilitation

respiratoire est effective à J6 de l’intervention. La patiente, qui vit seule, regagne son

domicile après trois semaines, elle est autonome, non douloureuse et la radiographie

thoracique de contrôle montre une ré-expansion pulmonaire quasi-complète (Figure 8).

A huit mois de l’intervention, la patiente est en très bon état général, PS 0, autonome au

domicile, a repris ses activités habituelles dont le jardinage. Elle ne prend plus aucun

traitement antalgique et ne présente ni douleur, ni dyspnée, ni troubles du transit.

Cliniquement, la hernie pariétale n’a pas récidivé (Figure 9). La radiographie thoracique est

normale et les Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) montrent un VEMS à 110% de

la valeur théorique, un coefficient de Tiffeneau à 104% et une CVF à 117%.

DISCUSSION

Les hernies transdiaphragmatiques acquises surviennent, soit à la suite d’un traumatisme

thoraco-abdominal pénétrant (arme blanche, plaie balistique) avec lésion directe du

diaphragme, soit par écrasement (chute, accident de la voie publique) créant une

hyperpression abdominale déchirant les fibres musculaires du diaphragme. Sa fréquence est

estimée entre 0,8 et 15% de l’ensemble des traumatismes thoraco-abdominaux (1) et elle est

beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite en raison du rôle protecteur du foie.(2).

L’histoire naturelle est généralement marquée par trois phases : la phase aiguë, du

traumatisme initial jusqu’à l’apparente récupération, la phase latente avec hernie

asymptomatique des organes digestifs dans le thorax, et la phase obstructive, marquée par

l’étranglement herniaire (3).

Dans notre cas, il s’agit d’une hernie intercostale droite transdiaphragmatique à la phase

obstructive, dont la cause initiale est un traumatisme thoracique bas avec fracture de côte,

puis dont le mécanisme est favorisé par l’hyperpression abdominale, majorée chez une

patiente en surpoids, ainsi que par la dépression pleurale. La différence physiologique de

pression thoraco-abdominale associée à une zone de faiblesse diaphragmatique est à

l’origine de la hernie qui s’aggrave dans le temps. De plus, le trajet sous-cutané des viscères

abdominaux peut s’expliquer par l’obstacle hépatique ne permettant pas leur passage direct

à travers le diaphragme vers la cavité pleurale.

Devant la relative bonne tolérance clinique et le terrain fragile de la patiente, la décision

d’une intervention chirurgicale différée est prise. L’absence de signes scannographiques de

souffrance digestive permet de programmer l’intervention en semi-urgence et de réaliser un

bilan fonctionnel cardio-respiratoire afin d’éviter des troubles hydro-électrolytiques.

Une abstention thérapeutique ne parait pas indiquée chez notre patiente, d’une part en

raison du risque d’étranglement herniaire, dont le taux de mortalité varie entre 30 et 80% (1),

et dont elle a présente des signes annonciateurs sous la forme d’un syndrome sub-occlusif

et, d’autre part, compte tenu de l’altération de la qualité de vie engendrée par la hernie.

Nous avons choisi d’effectuer la réparation par voie thoracique afin de contrôler la bonne re-

ventilation des lobes atélectasiés en fin d’intervention et parce qu’il n’y avait pas de geste

prévu à l’étage abdominal. Cette stratégie est en accord avec ce qui est décrit dans la

littérature (4). Le choix d’une vidéo-thoracoscopie aurait pu être discuté dans le cas d’une

réparation diaphragmatique stricte (5), mais l’utilisation d’un matériel prothétique à la fois

pour le défect diaphragmatique et pour l’espace intercostal la rend difficile.

Les bénéfices attendus de cette chirurgie sont la diminution des douleurs abdominales et

des troubles digestifs, l’amélioration de l’état général, l’augmentation de la capacité

respiratoire, l’amélioration de la qualité de vie, voire, le gain esthétique.

Les complications post-opératoires peuvent essentiellement être respiratoires, marquées par

une pneumopathie ou un défaut de ré-expansion pulmonaire. Elles sont prévenues par la

kinésithérapie respiratoire associée à la ventilation non invasive et à la mobilisation précoce.

Une paralysie phrénique, dont il est difficile d’estimer si elle est secondaire au traumatisme

ou à l’intervention chirurgicale, peut être révélée en période post-opératoire. Les

complications digestives se limitent dans la grande majorité des cas à un simple ileus

intestinal qui se lève en quelques jours et il convient de ré-alimenter les patients dès la

reprise des gazs.

CONCLUSION:

La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare dont le diagnostic est rendu

difficile par sa survenue tardive après un évènement traumatique. Le traitement est

exclusivement chirurgical et doit être envisagé à chaque fois que le patient est opérable car

la mortalité des hernies compliquées est importante et la qualité de vie est considérablement

améliorée après réparation.

REFERENCES :

1. Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma. 1998 Jan;44(1):183–8. 2. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg. 1995 Nov 1;60(5):1444–9. 3. Grimes OF. Traumatic injuries of the diaphragm. RN. 1975 Feb;38(2):OR8, OR10, OR12. 4. Smith RS, Fry WR, Tsoi EK, Morabito DJ, Koehler RH, Reinganum SJ, et al. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg. 1993 Dec;166(6):690–3; discussion 693–5. 5. Bagheri R, Tavassoli A, Sadrizadeh A, Mashhadi MR, Shahri F, Shojaeian R. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Aug 1;9(2):195–8.

FIGURES:

Figure 1: Masse latéro-thoracique basale droite visible à l’examen clinique en décubitus

dorsal, circulation veineuse collatérale en regard

Figure 2: Coupe coronale scannographique thoraco-abdomino-pelvienne montrant la saillie

transdiaphragmatique et intercostale droite des viscères ainsi que le volume occupé dans la

cavité pleurale droite

Figure 3: Reconstruction en trois dimensions montrant la hernie digestive au travers du 8ème espace intercostal

Figure 4: Installation en decubitus latéral gauche de trois quarts, repérage du 8ème espace

inter-costal droit montrant son élargissement

Figure 5: Vue per-opératoire antérieure après réduction de la hernie montrant la cavité

pleurale en haut et la cavité péritonéale en bas

Figure 6: Vue per-opératoire antérieure montrant la fermeture de la cavité péritonéale par

une prothèse diaphragmatique

Figure 7: Vue per-opératoire montrant la fermeture de la cavité pleurale par une plaque

prothétique de renfort inter-costal

Figure 8: Radiographie pulmonaire de face à 1 mois post-opératoire montrant l’absence de

récidive précoce, une coupole diaphragmatique en place et une bonne expansion

pulmonaire.

Figure 9 : Résultat clinique à 8 mois montrant la cicatrisation cutanée et l’absence de

récidive