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Diagnostic biologique des MAI En pratique… le Lupus érythémateux systémique . [email protected] http ://biologiepathologie.chru-lille.fr/. Quel est le contexte ?. - PowerPoint PPT Presentation
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Diagnostic biologique des MAI
En pratique…
le Lupus érythémateux systémique
http://biologiepathologie.chru-lille.fr/
Quel est le contexte ?
Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique.
Évolution chronique, par poussées.Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).
Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie• Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites...
2 grands types de MAISpécifiques d’organe • Diabète• Thyroïdite• Myasthénie• Cytopénies• Anémie de Biermer...
Maladies
auto-immunes
Quelle fréquence ?
Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante).
Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse
Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00
Polyarthrite rhumatoïde : 1%Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme)Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)
Diagnostique des maladies auto-immunes : quelle démarche ?
Approche cliniqueDiagnostic des maladies auto-immunes
Clinique
Histologie
Imagerie
Biologie
Maladies auto-immunes spécifiques d’organe :
Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:
Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)
Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent)
Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus)
Diagnostic
+ délicat
Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)
Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie)
Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but ?
On n’a pas (toujours)
besoin du marqueur
pour faire le diagnostic
Marqueurs Biologiques : utiles à quelle(s) phase(s) de la prise en charge ?
Prise en charge des maladies auto-immunes
Diagnostic
Évolution
Pronostic
Traitement
Biologie
Biologie ?Biologie ?
VHVL
CL
CH
Biologie ?
Savoir prescrire à bon escient :
Non Spécifiques d’organe
Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés)
- Diagnostic ± difficile- Nombre de marqueurs ± importants - Pertinence ± évidente
Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : - Diagnostic (±) aisé- Nombre de marqueurs ± limité
Maladies
auto-immunes
Savoir prescrire à bon escient :
Non Spécifiques d’organe
- NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie)
- Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…)
- une prescription limitée, une démarche hiérarchisée
Spécifiques d’organe - restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible)
- (évaluation évolution, pronostic…)
Maladies
auto-immunes
• Hématologie : NFS, VSTP/ TCA
• Immunologiques : Marqueurs spécifiques
Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » !
=on peut aboutir au diagnostic sans les auto-
anticorps • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …)
• Exploration du complémentCH50, C3 C4
Quels examens biologiques ?
On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche(exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe)
Hiérarchiser la prescription !
Maladies auto immunes non spécifiques d’organe Bilan étiologique biologique
Il est guidé
par la clinique
FRCCP
Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN)
+Complément
Ac anti-phospholipides
ANCA
Ac anti-tissus
Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses
Examen articulaire Rythme inflammatoire ?
Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale
Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …Économie
€
? ?
?
ConnectivitesBilan de retentissement
Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)
Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire
Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire
Appareil (neuro)musculaire
ConnectivitesBilan pronostique
Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)
Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!)
Marqueur de poussée (/rémission)
Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement (en pratique : non)
Diagnostic biologique des connectivites (telles que le lupus)
Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée
« Identification »
« Pré-orientation »
« Débrouillage »
Diagnostic biologique des Connectivites
Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaires Prescription « spécifique » : Ac anti-SS-A (par exemple)
Existe-t-il des Ac ?
Des Ac « pathogènes » ?
Le(s)quel(s) ?± à l’unité
Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire (AAN) en pratique courante : une stratégie hiérarchisée
2
3
Identification
Pré-orientation
1Débrouillage
> 30spécificités
~ 8 spécificités
1, 2 … spécificités
Cellules HEp2
Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2
Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)
Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)
IFI sur HEp2
+
Recherche d’Ac anti- Ag nucléairessolubles :
SS-ASS-BSmRNPScl-70Jo1
Recherche d’Ac ADN double brin
IFI sur Crithidia luciliae
Test de Farr
+
+
Test d’identification
ELISA/ EIA
Immuno-dots
Ouchterlony
(ou)
(ou)
(ou)
Test de dépistage
Débrouillage
Mise en évidence des AANen pratique courante : une stratégie hiérarchisée
et
Systématiquement !
Prévalence : 15-50/105 habts
Âge : entre 20 et 40 ansClinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngéesArthrites non érosivesSéritesNéphropathiesAtteintes neurologiques (Convulsions, ...)
Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic
Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)
Biologie :Syndrome inflammatoire
Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000
Protéinurie > 0,5g/l
Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA
(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)
Critères de L'ACR révisés en 1998
CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++)
Exploration du complément
C3c ┴ (ou ) C4 ou
Ac anti- Fréquence Spécificité
DNA natif 70-95%Sm
(U1 Sn)RNP 20-40%
Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%
SSA 20-70%(Grossesse )
PCNA 3%
SSB 10-50%
Ku 2-10%
Phospholipides
?(Neuro) lupus
30-50%Histones > 70%
(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )
Nucléaires 95%
Ribosomes5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.
Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796
Traitement
Problématique du LESPlace des marqueurs immunologiques
aux différentes étapes de la prise en charge du malade
Diagnostic
Évolution
Pronostic
ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…
Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)
Ac anti-ADN natif (titres)
Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50 :
APLAc anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulaires
Complications de la grossesse
Formes systémiques (graves)
Attention ! Thromboses : bilan de SAPL
Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les laboratoires de références
Ac anti-ADN double brin (ADN natif)
Ac anti-Sm
Ac anti- RNP
Ac anti-SS-A
Ac anti-SS-B
Ac anti-Scl70
Ac anti-Centromère
Ac anti-ARN polymérases
Ac anti-nucléoles (PmScl)
Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12
Ac anti-Mi2
Ac anti- KU
LupusSHARP
Syndromes de Sjögren
Sclérodermie(s)
Scléromyosite
Polymyosite(syndrome des anti-synthases) Dermatomyosite
Connectivites indifférenciéesVoir : http://www.images.cri-net.com/
http://biologiepathologie.chru-lille.fr/rubrique « cours en ligne »
Images :
Clinique et histologiehttp://www.images.cri-net.com/
IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm