Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diagnosis laboratorik pada
perdarahan khususnya Hemofilia
Rahajuningsih D. SetiabudyTim Pelayanan Terpadu Hemofilia
Jakarta
Jakarta 26 Oktober 2019
Gambaran klinis perdarahan
Gangguan Hemostasis
Primer
(trombosit/vaskular)
• Petekiae
• Perdarahan mukosa
• Perdarahan segera
setelah trauma
• Wanita > sering
Gangguan Hemostasis
Sekunder (sistem
pembekuan darah)
• Hematoma
• Hemartrosis
• Delayed bleeding
• Pria > sering
Kelainan trombosit
• Gangguan jumlah trombosit
• Gangguan fungsi trombosit:
– Didapat: drug-induced (aspirin),
paraproteinemia, uremia
– Herediter : penyakit von Willebrand,
sindroma Bernard Soulier, Glanzmann
thrombasthenia
Trombositopenia
• Produksi menurun: anemia aplastik, leukemia akut
• Destruksi meningkat : ITP, drug-induced
• Konsumsi meningkat : DIC, TTP
• Gangguan distribusi : splenomegali
• Dilusi : transfusi masif darah simpan
Kelainan vaskular
• Purpura simpleks
• Purpura senilis
• Purpura infeksi
• Scurvy
• Henoch Schonlein
purpura
• Paraproteinemia
• Drug-induced
• Hereditary hemorrhagic
telangiectasia
• Kasabach-Merritt
syndrome
• Ehlers-Danlos syndrome
• Pseudoxanthoma
elasticum
Didapat Herediter
Kelainan sistem pembekuan darah
• Hemofilia A, B
• Penyakit von
Willebrand
• Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
• Deficiency vit. K dependent factors
• Penyakit hati
• DIC
• Fibrinolisis
• Inhibitor patologis
Herediter Didapat
Kapan tes hemostasis diperlukan
Tes hemostasis diperlukan pada
• Gejala perdarahan
• Riwayat perdarahan
• Sebelum tindakan bedah
• Pemantauan terapi antikoagulan
• Kondisi dengan gangguan hemostasis :
penyakit hati, DIC
Pemeriksaan penyaring hemostasis
• Uji pembendungan
• Hitung trombosit
• Masa perdarahan
• Prothrombin time (PT)
• Activated partial thromboplastin time
(APTT)
• Masa trombin
• Penyaring F XIII
Uji pembendungan
• Menguji ketahanan dinding vaskular
• Hasil positif :
– Kelainan dinding vaskular: scurvy
– Trombositopenia: DBD
Masa perdarahan / Bleeding time
• Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan
fungsi)
• Sphygmomanometer at 40 mm Hg
• Buat insisi dengan lanset di daerah volar
• Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring
• Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi
trombosit
Hitung trombosit
• Manual : kurang teliti
• Otomatik : ketelitian lebih baik
kesalahan: trombosit menggumpal
giant platelet
eritrosit mikrositik
Dengan alat otomatik dapat dibedakan
• Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi
Pseudothrombocytopenia
Platelet-Statelitism
Spontaneous aggregation of platelets in EDTA anticoagulated blood in
0.09-0,21% of all blood samples
Cause: anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin
EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l)
Pseudothrombocytopenia
Platelet clumping Giant platelet
Prothrombin time (PT)
• Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F
X, F V, F II, F I)
• Untuk memantau pemberian antikoagulan oral
(dilaporkan dalam International Normalised Ratio/
INR)
PT memanjang
• Defisiensi vitamin K : • Intake ↓
• malabsorbsi lemak,
• obstruksi empedu,
• bayi baru lahir,
• Obat antagonis vitamin K (warfarin)
• Penyakit hati
• Inhibitor : Lupus Anticoagulant
Vitamin K
• Vit. K diperlukan untuk proses karboksilasi dari
asam glutamat carboxy glutamat
• Vitamin K dependent protein : prothrombin, VII, IX,
X, protein C, protein S, protein Z
• Deficiency vit. K PIVKA (protein induced by
vitamin K absence or antagonist
Mekanisme kerja vitamin K
Activated partial thromboplastin time
(APTT)
• Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama:
(XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I)
• Memantau heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)
APTT memanjang
• Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan
• Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan
• Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I)
• Inhibitor : LA, inhibitor F VIII
• Terapi heparin
Masa trombin / Thrombin time
• Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin
• Memantau heparin
• Pemanjangan masa trombin :
– Hypofibrinogenemia
– Dysfibrinogenemia
– Inhibitor thrombin (FDP, heparin)
F VII
FXII
PK HMWK
F XI
F IX
F VIII
F X
F V
F II
F I
PTAPTT
TT
clot
Skrining F XIII
• Defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi
dengan PT, APTT, TT
• Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam
urea 5 M
Hemofilia
• Kelainan koagulasi herediter yang paling seringditemukan
• Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX
• Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan– Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis
– Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation)
– Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium
Faktor VIII ( anti hemophilic factor )
• sintesis : sel sinusoid hati and sel endothel
• Gen F VIII : terletak pada lengan panjang kromosom
X
• Dalam sirkulasi membentuk komplex dengan von
Willebrand’s factor untuk mencegah degradasi
proteolitik
• Fungsi : pada jalur intrinsik sebagai kofaktor F IXa
untuk aktivasi F X
Von Willebrand’s factor
• Multimer MW 1 - 20 x 106 dalton
• Sintesis : sel endotel dan megakariosit
• Fungsi :
– Sebagai karier untuk F VIII, mencegah dari
degradasi proteolitik
– Pada adhesi dan aggregasi trombosit, sebagai
jembatan antara trombosit dan jaringan
subendotel
Faktor IX
• sintesis : sel hati
• Gen F IX terletak pada kromosom X
• Termasuk vitamin K dependent factors aktivitasnya
bisa menurun pada defisiensi vit. K atau pemakai
antikoagulan oral golongan coumarin
• Fungsi : pada jalur intrinsik untuk aktivasi F X → F
Xa
Laboratory findings in Hemophilia
Hitung trombosit normal
Bleeding time normal
Prothrombin time normal
Thrombin time normal
APTT
memanjang
Pemeriksaan penyaring pada Hemofilia
• APTT
– Untuk menilai koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama
– F VIII / IX berfungsi di jalur intrinsic
• Whole blood clotting time (Jika tidak ada fasilitasuntuk APTT)
– Kurang sensitif
– Hanya memanjang pada hemofilia berat
Skrining dan diagnosis hemophilia
APTT
memanjang
normal Bukan hemophilia
PT memanjang
normal
Mungkin hemophilia
APTT substitution / TGT / Assay F VIII / F IX
Untuk konfirmasi dan membedakan Hemofilia A dan Hemofilia B
Assay F VIII dan IX
APTT substitution
ThromboplastinGeneration Test
Assay F VIII
Diluted
Patient
plasma
F VIII def.
plasmaAPTT
reagent
37oC
CaCl2 Clot
Hasil diplot pada kurva standard aktivitas F VIII plasma pasienMakin panjang waktu pembekuan makin rendah aktivitas F VIII plasma pasien
Aktivitas F VIII
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia A berat : < 1%
• Hemofilia A sedang : 1 - 5%
• Hemofilia A ringan : >5 - 40%
Aktivitas F IX
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia B berat : < 1%
• Hemofilia B sedang : 1 - 5%
• Hemofilia B ringan : >5 - 40%
• Aktivitas F IX menurun:
– Defisiensi vitamin K
– Antikoagulan vitamin K antagonist
– Penyakit hati (cirrhosis hati)
Hemofilia A atau B
Klasifikasi Aktivitas F VIII /IX
Klinis
Hemofilia berat < 1% Perdarahan spontan, hematoma, hemartrosis
Hemofilia sedang 1 – 5% Perdarahan spontan kadangkadang, perdarahan beratpasca operasi atau trauma
Hemofilia ringan >5 – 40% Perdarahan setelah trauma berat atau pasca operasi
APTT Substitution TestThromboplastin Generation Test
Tidak dapat menentukan aktivitas F VIII/IX Tidak dapat dikerjakan dengankoagulometer otomatikPerlu waktu lama
Reagen lebihmurah
Kelebihan dan kekurangan APTT substitution test dan TGT
Masalah laboratorium pada diagnosis Hemofilia
• Order untuk F VIII/IX sangat rendahLab order
• F VIII bersifat tidak stabil
• F VIII Assay harus dikerjakan dalam2 jam setelah pengambilan darah
Plasma Pasien
• Stabilitas setelah reconstitusi hanya8 jam pd suhu kamar dan 4 minggupada -20oC
Reagen
Dimana F VIII/IX assay dapat dilakukan?
Jakarta Bandung
Semarang Jogjakarta
Palembang Medan
Ringkasan
• Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan.
• Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan
• APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia
• Assay F VIII/IX dilakukan untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B