DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN 1. Resiko tinggi terhadap inIeksi berhubungan dengan : 1) Tidak adekuatnya pertahanan sekunder 2) Gangguan kematangan sel darah putih 3) Peningkatan jumlah limIosit imatur 4) Imunosupresi 5) Penekanan sumsum tulang ( eIek kemoterapi 0 Hasil yang Diharapkan : InIeksi tidak terjadi, Rencana tindakan : 1) Tempatkan anak pada ruang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi Rasional ; Melindungi anak dari sumber potensial patogen / inIeksi 2) Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua staI petugas Rasional : mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko inIeksi 3) Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi Rasional : Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe inIeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia. 4) Dorong sering mengubah posisi, napas dalam, batuk. Rasional ; Mencegah statis secret pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia. 5) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gnakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut. Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen 6) Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap Rasional : Penurunan jumlah WBC normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapo. 7) Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Antibiotik Rasional ; Dapat diberikan secara proIilaksis atau mengobati inIeksi secara khusus. Hindari antipiretik yang mengandung aspirin Rasional ; aspirin dapat menyebabkan perdarahan lambung atau penurunan jumlah trombosit lanjut 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan : 1) Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan 2) Penurunan pemasukan cairan : mual, anoreksia. Hasil Yang Diharapkan :Volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTV dbn, stabil, nadi teraba, haluaran urine, BJ dan PH urine, dbn. Rencana Tindakan : 1) Awasi masukan dan pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan pH Urine. Rasional ; Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal. 2) Timbang BB tiap hari. Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai Iungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal. 3) Awasi TD dan Irekuensi jantung Rasional : Perubahan dapat menunjukkan eIek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi) 4) Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah warn karat atau samar pada Ieces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invesiI. Rasional ; Supresi sumsum dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spntan tak terkontrol. 5) Evaluasi turgor kulit, pengiisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa. Rasional ; Indikator langsung status cairan / dehidrasi. 6) Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, ex : sikat gigi atau gusi dengan sikat yang halus. Rasional ; Jaringan rapuh dan gangguan mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor. 7) Berikan diet halus. Rasional : Dapat membantu menurunkan iritasi gusi. Berikan cairan IV sesuai indikasi Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal. 9) Berikan sel darah Merah, trombosit atau Iactor pembekuan Raional : Memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati perdarahan. 3. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan : Agen Iiscal ; pembesaran organ / nodus limIe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia. Agen kimia ; pengobatan antileukemia. Rencana Tindakan ; 1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah Rasional ; Dapat membantu mengevaluasi pernyatan verbal dan ketidakeIektiIan intervensi. 2) Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress Rasional ; Meingkatkan istirahat. 3) Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas denganan bantal Rasional ; Menurunkan ketidak nyamanan tulang/ sensi 4) Ubah posisi secara periodic dan berikan latihan rentang gerak lembut. Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi. 5) Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis : pijatan, kompres Rasional ; Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan eIek obat. 6) Berikan obat sesuai indikasi. 4. Intoleransi aktivitas sehubungan deengan transport O2 karena berkurangnya jumlah sel darah merah 1) Kaji / tekanan darah dan ritme sekurang-kurangnya 4 jam sekali 2) Diskusikan dengan orang tua / anak tentang gejala dan tanda anemia serta pilihan perawatan yang dapat dilakukan 3) Berikan PRBC sesuai dengan perintah 4) Atur tindakan untuk memberikan waktu istirahat 5. Resiko tinggi terhadap injuri (internal) sehubungan dengan inadequat Iaktor penggumpalan (platelet) 1) Monitor jumlah platelet setiap hari 2) Amati sekresi hidung, sputum, emesis, urine dan Ieses 3) Minimmalkan / hindari tindakan invasive - Injeksi IM, IV, SC, puncture - Thermometer rektal - Koordinasi tindakan invasive yang penting dengan IV - Sediakan kompres dingin untuk diletakkan setelah dan sebelum tinakan punctur - Berikan tekanan selama 5 menit - Gunakan Iibrin atau Ioam gelatin untuk mengatasi perdarahan - Ubah tempat / daerah untuk tourniquet dan cuII tekanan darah - Gunakan sikat gigi yang lembut untuk oral care - Hindari tahanan 4) Cegah konstipasi 5) Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang - Menganjurkan anak memakai sepatu saat melakukan ambulasi - Sediakan mainan yang lembut dan aktivitas yang menyenangkan - Jaga kebersihan lingkungan, jauhkan dari hal-hal yang mengganggu 6) Instruksikan pasien untuk memperhatikan perubahan aktiIittas yang tepat (sesuai usia) untuk meminimalkan resiko trauma 6. Anxietas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang diagnosa baru dan rencana perawatan 1) Beritahu inIormasi kepada orang tua mengenai diagnosa dan perawatan yang akan diberikan 2) Perkenalkan keluarga pada keluarga yang lain yang memiliki anak dengan terapi dan diagnosa yang sama 3) Sediakan instruksi secara lisan dan tertulis tentang : - Tindakan pencegahan yang dilakukan dirumah - Kemungkinan atau alasan-alasan untuk memberitahu tim kesehatan