2.9 Diagnosa Keperawatan

1. INTOLERANSI AKTIVITAS

Berhubungan dengan faktor: Perubahan pada nutrisi, kelelahan, penurunan berat badan

Batasan karakteristik: Mengungkapkan kelelahan dengan aktivitas, observasi terhadap

takipnea, pada pengerahan tenaga

Hasil Pasien: Mendemonstrasikan perbaikan toleransi pada aktivitas

Kriteria Evaluasi: Melakukan AKS tanpa melaporkan kelelahan, dispnea atau takikardi

2. KEBUTUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Berhubungan dengan faktor: gangguan GI, gangguan absorbsi, metabolisme dan

penyimpanan nutrient

Batasan Karakteristik: Penurunan BB, melaporkan anoreksia, penurunan massa otot,

muntah

Hasil Pasien(kolaboratif): Mendemonstrasikan perbaikan status nutrisi

Kriteria Evaluasi: peningkatan masukan makanan,BB stabil, tidak ada peningkatan lanjut

pada edema atau asites, albumin serum dan kadar ammonia tetap stabil

3. PERUBAHAN VOLUME CAIRAN: KELEBIHAN

Berhubungan dengan faktor: Penurunan masukan oral, retensi cairan abnormal,

perpindahan cairan dari ruang intravaskuler dan rongga abdomen

Batasan Karakteristik: Mudah berdarah, membrane mukosa kering, turgor kulit buruk,

hipertemia, berkemih urin pekat

Hasil Pasien(kolaboratif): Mendemonstrasikan perbaikan status nutrisi

Kriteria Evaluasi: tidak ada perdarahan, natrium serum dalam batas normal, menyangkal

rasa haus, urin kurang pekat dengan haluaran di atas 50 mL/jam, lingkar abdomen

menunjukkan tidak ada pembesaran lanjut

4. RESIKO TINGGI TERHADAP PERUBAHAN INTEGRITAS KULIT

Berhubungan dengan faktor: Kerusakan mobilitas fisik

Batasan Karakteristik: Area kemerahan pada penonjolan tulang, lecet pada tubuh, kulit

kering pada edema asites

Hasil Pasien: Integritas kulit tetap utuh

Kriteria Hasil: Tidak ada lecet pada kulit, tidak ada area kemerahan di atas penonjolan

tulang

5. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Berhubungan dengan faktor: asites dan restriksi pengembangan toraks akibat asites,

distensi abdomen serta adanya cairan dalam rongga toraks.

Batasan Karakteristik:

Hasil Pasien: Perbaikan status pernafasan

Kriteria hasil: Mempertahankan pola pernafasan efektif bebas dispnea dan sianosis

dengan nilai GDA dan kapasitas vital dalam rentang normal

6. RESIKO PERDARAHAN

Berhubungan dengan faktor: anemia, trombositopenia, leucopenia, gangguan mekanisme

pembekuan darah, hepatic ensefalopati, penurunan kesadaran, perdarahan

gastrointestinal

Batasan Karakteristik:

Hasil Pasien : Perbaikan status pembekuan darah

Kriteria Evaluasi: TTV dalam batas normal, kondisi perdarahan hematemesis dan

melena dapat terkontrol, pasien tidak mengalami cidera fisik akibat penurunan

kesadaran, pemeriksaan darah terjadi peningkatan sel darah merah dan trombosit,

pemeriksaan elektrolit dan analisis gas darah dalam batas normal

2.10 NIC-NOC

1. Dx: 1: INTOLERANSI AKTIVITAS

Intervensi Rasional NOC

1. Pantau

- TTV setiap

8jam bila

stabil

sebaliknya

setiap 4jam

- Status

umum(apendik

s F) setiap

8jam

Untuk mengevaluasi

keefektifan terapi

Perawatan Diri: Aktivitas

kehidupan sehari-hari (AKS):

Kemampuan untuk melakukan

tugas-tugas fisik yang paling

dasar dan aktivitas pribadi

2. Berikan bantuan pada

AKS sesuai

kebutuhan

Untuk mengubah energi.

Bila penyakit hepar tahap

akhir mendekati, pasien

mengalami peningkatan

ketidakmampuan

3. Rencana aktivitas-

aktivitas untuk

memungkinkan

periode istirahat

Istirahat menurunkan

kebutuhan metabolik dari

hepar

4. Pertahankan posisi

semi fowler’s bila ada

asites

Untuk memudahkan

pernapasan dan mengurangi

ketidaknyamanan

5. Bila ada tirah baring,

lakukan tindakan

untuk mencegah

komplikasi dari

kerusakan mobilitas

fisik

6. Berikan oksigen

melalui kanula nasal

bila dispnea menetap

dan GDA

menunjukkan hipoksia

Untuk meningkatkan

tekanan oksigen arterial

untuk melawan hipoksia

7. Berikan antipiretik

dan antibiotik yang

diresepkan

Untuk mengatasi demam.

Metabolisme meningkat

pada demam yang

menyebabkan penggunaan

energi yang tidak

semestinya

2. Dx.2: KEBUTUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Intervensi Rasional NOC

1. Pantau:

- BB setiap hari

- TTV setiap

4jam

- Hasil

pemeriksaan

fungsi hepar

dan laporan

elektrolit

serum

- Meluasnya

asites: Ukur

dan catat

lingkaran

abdomen

setiap hari

- Jumlah

makanan yang

dikonsumsi

selama setiap

Untuk mengidentifikasi

indikasi-indikasi kemajuan

atau penyimpangan dari

hasil yang di harapkan

Status Gizi: Asupan Makanan

dan Cairan: Jumlah makanan

dan cairan yang dikonsumsi

tubuh selama waktu 24 jam

1. Mempertahankan berat

badan (4)

2. Nilai laboratorium dalam

batas normal (4)

3. Mempertahankan massa

tubuh dan berat badan

dalam batas normal (4)

makan

2. Berikan diet tinggi

karbohidrat, rendah

lemak, rendah protein,

rendah natrium bila

kadar ammonia

serum, meningkat atau

edema dan asites

terjadi. bila masukan

makanan <30%

konsul dengan ahli

diet tentang suplemen

nutrisi yang tepat

seperti Ensure atau

Sustacal

Amonia adalah dari produk

metabolisme protein.

Natrium dibatasi untuk

mengontrol asites dan

edema karena sifat kerja

osmotiknya. Masukan tinggi

protein dapat diikuti bila

kadar ammonia serum

dalam batas normal. Ahli

diet adalah spesialis nutrisi

yang dapat mengevaluasi

status nutrisi pasien dan

merencanakan makanan

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi relatif terhadap sakit

3. Berikan makan sedikit

sebanyak 6x sebagai

pengganti makan

besar 3x

Makan sedikit dan sering,

sering ditoleransi lebih baik

dari makan besar 3x karena

terdapat distensi lambung.

Mual dapat di cetuskan oleh

distensi lambung

4. Instruksikan pasien

untuk menghindari

masukan alkohol.

Jelaskan bahwa hepar

yang rusak tidak dapat

memecah alcohol.

Rujik pasien pada

kelompok alkoholik

Alkohol adalah penyebab

paling umum dari sirosis

hepar. Kelompok

alkoholisme adalah

pendukung dalam

komunitas yang terdiri dari

alkoholik yang telah pulih

bil terdapat riwayat

alkoholisme

5. Berikan higiene oral

sebelum makan

Untuk meningkatkan nafsu

makan

6. Berikan antiemetik

yang diresepkan 30

menit sebelum makan

bila mual terjadi

Makanan ditoleransi lebih

baik bila mual tidak ada

3. Dx 3: PERUBAHAN VOLUME CAIRAN: KELEBIHAN

Intervensi Rasional NOC

1. Ukur masukan dan

haluaran, catat

keseimbangan positif

(pemasukan melebihi

pengeluaran). Timbang

BB tiap hari dan catat

peningkatan lebih dari

0,5%

Menunjukkan status volume

sirkulasi terjadinya perbaikan

perpindahan cairan dan respon

terhadap terapi.

Keseimbangan Cairan:

Keseimbangan air dalam

ruang intraseluler dan

ekstraseluler

1.Keseimbangan asupan

dan haluaran dalam 24

jam (5)

2. Berat badan stabil (4)

3. Tidak ada asites,

distensi vena leher dan

edema perifer (4)

4. Tidak ada bunyi nafas

tambahan (4)

2. Awasi TD dan distensi

vena

Peningkatan TD biasanya

berhubungan dengan kelebihan

volume cairan tetapi mungkin

tidak terjadi karena

perpindahan cairan keluar area

vaskuler

3. Ukur lingkar abdomen Menunjukkan akumulasi

cairan(asites) diakibatkan oleh

kehilangan protein

plasma/cairan kedalam area

peritoneal

4. Dorong untuk tirah

baring bila ada asites

Dapat meningkatkan posisi

rekumben untuk dieresis

5. Kaji derajat

perifer/edema dependen

Perpindahan cairan pada

jaringan sebagai akibat retensi

natrium dan air, penurunan

albumin dan penurunan ADH

6. Awasi disritmia jantung.

Auskultasi bunyi

jantung, catat terjadinya

irama gallop

Mungkin disebabkan oleh GJK

penurunan perfusi arteri

koroner dan

ketidakseimbangan elektrolit

\

4. Dx.4: RESIKO TINGGI TERHADAP PERUBAHAN INTEGRITAS KULIT

Intervensi Rasional NOC

1. Instruksikan pasien

untuk mandi dengan

sabun hipoalergik

ringan(seperti Lowilla

dan Neutrogen). Berikan

losion emolin di atas

seluruh permukaan tubuh

setelah mandi

Kulit teriritasi yang kering

lebih rentan untuk rusak.

Sabun hipoalergik tidak

mengeringkan kulit

Pengendalian Resiko:

Tindakan untuk

menghilangkan atau

mengurangi ancaman

kesehatan yang aktual,

personal dan yang dapt

dimodifikasi

1. Memantau faktor

resiko dari perilaku

dan lingkungan yang

memperparah (4)

2. Mengikuti strategi

2. Bila tirah baring,

implementasikan

tindakan untuk mencegah

komplikasi imobilitas

Asites dan edema

meningkatkan resiko

kerusakan kulit

pengendalian resiko

yang dipilih (4)

3. Mengenal perubahan

pada status

kesehatan (4)

3. Pertahankan kuku

pendek. Bila terjadi

pruritus, berikam losion

Calamine atau Caladryl

pada kulit pasien.

Berikan mandi air

hangat/sejuk. Hindari

mandi air panas karena

panas meningkatkan rasa

gatal. Pertahankan pasien

sejuk, untuk mencegah

berkeringat

Garukan kulit edema kering

meningkatkan resiko

kerusakan

5.Dx.5: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Intervensi Rasional NOC

1. Awasi frekuensi,

kedalaman dan upaya

pernafasan

Pernafasan dangkal

cepat/dispnea mungkin ada

sehubungan dengan akumulasi

cairan dalam abdomen

Status Respirasi: Ventilasi:

Pergerakan udara ke dalam

dan keluar dari paru-paru

1.Kedalaman inspirasi dan

kemudahan bernafas ((4)

2. Ekspansi dada simetris

3. Bunyi nafas tambahan

tidak ada (4)

4. Nafas pendek tidak

ada(4)

2. Ajarkan pasien

tentang sifat penyakit

dan tujuan tindakan

yang ditentukan.

Tekankan hal-hal

berikut:

- Tidak terdapat

kesembuhan

- Tindakan

medis

Semakin pasien mengetahui

tentang kondisi mereka,

semakin mungkin mereka

dapat menerimanya. Individu

yang memahami penyakit

mereka mempunyai lebih

banyak perkiraan yang dapat

diterima. Lebih patuh dengan

rencana tindakan dan

melakukan tanggung jawab

ditujukan pada

pengontrolan

komplikasi

- Kecepatan

progresi

penyakit dapat

di perlambat

dengan

mengikuti

terapi yang

ditentukan

lebih besar untuk terapi mereka

3. Bantu pasien atau

orang terdekat dalam

mengidentifikasikan

kebutuhan perawatan

di rumah. Rujuk pada

pelayanan

sosial/departemen

perencanaan pulang

untuk mengetahui

bantuan perawtan di

rumah yang

dibutuhkan

Kepatuhan di tingkatkan

dengan perencanaan dan

penyuluhan pulang. Pelayanan

sosial/perencanaan pulang

adalah spesialis yang dapat

mengkoordinasikan

ketersediaan sumber komunitas

untuk memenuhi kebutuhan

perawatan di rumah pasien