Diabetologia 3 - Lekarze rodzinni

marzec 2008 • Nr 01 (08)

W numerze:

Modyfikacja leczenia hipoglikemizującego w cukrzycy typu 2

Moderator:

Dr n. med. Paweł LuźniakKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w Warszawie

Uczestnicy:

Lek. med. Hanna Krysiak-KowalukOddział Wewnętrzno-KardiologicznySzpital Powiatowy w Sochaczewie

Dr n. med. Agnieszka ZwolakKlinika Endokrynologii Akademii Medycznej w Lublinie

Lek. med. Janusz KiersznowskiPoradnia OgólnaSP POZ Stąporków

ISSN 1733-9448

D I A B E T O L O G I Ad l a l e k a r z y r o d z i n n y c h i i n t e r n i s t ó w

...doświadczenie owocuje zaufaniem

zaufany partner polskiej diabetologii

Substancja czynna: glimepiridum, tabletki 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg.Działanie: Doustny lek przeciwcukrzycowy. Zawiera substancję glimepiryd, będącą pochodną sulfonylomocznika. Obniża stężenie glukozy we krwi, głównie poprzez pobudzanie do wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki oraz zwiększanie wrażliwości na insulinę tkanek organizmu, takich jak wątroba oraz tkanka tłuszczowa, powoduje również zmniejszenie wychwytu insuliny przez wątrobę. Podany doustnie bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po 2-3 godzinach od podania. Działanie leku utrzymuje się przez 24 godziny od przyjęcia. Wskazania: Cukrzyca typu 2, przy braku możliwości wyrównania poziomu cukru we krwi za pomocą diety, wysiłku fizycznego lub poprzez redukcję masy ciała. Dawkowanie: Avaron powinien być stosowany wyłącznie według wskazań i w dawkach określonych przez lekarza. Przeciętną dawką początkową jest 1 mg Avaronu, podawany 1 raz dziennie. Jeśli jest to wskazane, dawkę można zwiększyć. Podwyższenie dawki powinno odbywać się stopniowo, np. w ciągu 1 lub 2 tygodni zwiększanie dawki o 1 mg. Dawka u chorych z cukrzycą wyrównaną wynosi 1-4 mg na dobę, w wyjątkowych sytuacjach może wynosić 8 mg. Rozkład przyjmowania poszczególnych dawek leku musi być ustalony przez lekarza na podstawie rozkładu dnia chorego. Przeciwwskazania: Cukrzyca typu 1, cukrzyca powikłana, ze śpiączką lub bez objawów śpiączki, cukrzyca z objawami kwasicy. Uczulenie na pochodne sulfonylomocznika lub inne składniki preparatu.Ciąża i okres karmienia piersią. Ciężkie choroby wątroby, nerek oraz serca. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: W przypadku nieregularnego spożywania posiłków leczenie glimepirydem może prowadzić do hipoglikemii. W przypadku jej wystąpienia natychmiast podać węglowodany (cukier). Ciężka lub długotrwała hipoglikemia wymaga bezzwłocznej interwencji lekarza. Podczas stosowania glimepirydu jednocześnie z niektórymi lekami może wystąpić zarówno nasilenie, jak i osłabienie jego działania hipoglikemicznego. W związku z tym podczas leczenia glimepirydem inne leki można stosować tylko za zgodą i wiedzą lekarza. Działania niepożądane: Hipoglikemia (nieprawidłowe stosowanie lub łączne stosowanie z innymi lekami hipoglikemizującymi), zwiększenie aktywności aminotransferaz, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość, granulocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość aplastyczna, reakcje alergiczne, zapalenie naczyń, nadwrażliwość na światło, zmniejszenie stężenia sodu w surowicy. Kategoria dostępności: Rp. Urzędowa cena detaliczna: Avaron 1 mg – 5,80 zł, Avaron 2 mg – 10,83 zł, Avaron 3 mg – 16,24 zł, Avaron 4 mg – 21,66 zł. Odpłatność dla pacjenta:Avaron 1 mg – maks. odpłatność 3,61 zł, Avaron 2 mg – maks. odpłatność 3,26 zł, Avaron 3 mg – maks. odpłatność 3,28 zł, Avaron 4 mg – maks. odpłatność 3,31 zł. Więcej informacji w dziale marketingu Bioton S.A., Macierzysz, ul. Poznańska 12, 05-850 Ożarów Mazowiecki, tel. (22) 721 40 00. Pozwolenie MZ Nr 10907, 10908, 10909, 10910 z dnia 08.04.2004 r.

Podmiot odpowiedzialny: BIOTON S.A. Siedziba i adres spółki: ul. Starościńska 5, 02-516 WarszawaAdres do korespondencji: Macierzysz, ul. Poznańska 12, 05-850 Ożarów Mazowieckitel. (22) 721 40 00, fax (22) 721 13 33, NIP: 521-008-25-73, REGON: 001384592Sąd Rejestrowy: Wpis do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowydla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru SądowegoKRS: 0000214072, Kapitał zakładowy: 598 818 561,00 PLN (kapitał wpłacony: 598 818 561,00 PLN)

AVR.01.12.07/AI

Wydawca: Univiss Project Sp. z o.o.Redaktor wydania: lek. med. Jacek Chomicki; DTP: Jarosław Witkowski.

Adres redakcji: ul. Wyspiańskiego 34, 05-820 Piastów; e-mail: [email protected]; www.clinicalfocus.pl

Szanowni Państwo,

jest formą dyskusji prowadzonej w opar ciuo autentyczny przypadek kliniczny. Z przy jemnością przeka-zujemy Państwu pierwszy numer Clinical Focus przezna-czony dla lekarzy rodzinnych i internistów zajmujących sięleczeniem cho rych na cukrzycę. Mamy nadzieję, że lektu-ra okaże się in te resująca. Chcielibyśmy w tym miejscu po-dziękować moderatorowi, uczestnikom oraz sponsorowi numeru – firmie Bioton S.A.

...doświadczenie owocuje zaufaniem

zaufany partner polskiej diabetologii

Substancja czynna: glimepiridum, tabletki 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg.Działanie: Doustny lek przeciwcukrzycowy. Zawiera substancję glimepiryd, będącą pochodną sulfonylomocznika. Obniża stężenie glukozy we krwi, głównie poprzez pobudzanie do wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki oraz zwiększanie wrażliwości na insulinę tkanek organizmu, takich jak wątroba oraz tkanka tłuszczowa, powoduje również zmniejszenie wychwytu insuliny przez wątrobę. Podany doustnie bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po 2-3 godzinach od podania. Działanie leku utrzymuje się przez 24 godziny od przyjęcia. Wskazania: Cukrzyca typu 2, przy braku możliwości wyrównania poziomu cukru we krwi za pomocą diety, wysiłku fizycznego lub poprzez redukcję masy ciała. Dawkowanie: Avaron powinien być stosowany wyłącznie według wskazań i w dawkach określonych przez lekarza. Przeciętną dawką początkową jest 1 mg Avaronu, podawany 1 raz dziennie. Jeśli jest to wskazane, dawkę można zwiększyć. Podwyższenie dawki powinno odbywać się stopniowo, np. w ciągu 1 lub 2 tygodni zwiększanie dawki o 1 mg. Dawka u chorych z cukrzycą wyrównaną wynosi 1-4 mg na dobę, w wyjątkowych sytuacjach może wynosić 8 mg. Rozkład przyjmowania poszczególnych dawek leku musi być ustalony przez lekarza na podstawie rozkładu dnia chorego. Przeciwwskazania: Cukrzyca typu 1, cukrzyca powikłana, ze śpiączką lub bez objawów śpiączki, cukrzyca z objawami kwasicy. Uczulenie na pochodne sulfonylomocznika lub inne składniki preparatu.Ciąża i okres karmienia piersią. Ciężkie choroby wątroby, nerek oraz serca. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: W przypadku nieregularnego spożywania posiłków leczenie glimepirydem może prowadzić do hipoglikemii. W przypadku jej wystąpienia natychmiast podać węglowodany (cukier). Ciężka lub długotrwała hipoglikemia wymaga bezzwłocznej interwencji lekarza. Podczas stosowania glimepirydu jednocześnie z niektórymi lekami może wystąpić zarówno nasilenie, jak i osłabienie jego działania hipoglikemicznego. W związku z tym podczas leczenia glimepirydem inne leki można stosować tylko za zgodą i wiedzą lekarza. Działania niepożądane: Hipoglikemia (nieprawidłowe stosowanie lub łączne stosowanie z innymi lekami hipoglikemizującymi), zwiększenie aktywności aminotransferaz, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość, granulocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość aplastyczna, reakcje alergiczne, zapalenie naczyń, nadwrażliwość na światło, zmniejszenie stężenia sodu w surowicy. Kategoria dostępności: Rp. Urzędowa cena detaliczna: Avaron 1 mg – 5,80 zł, Avaron 2 mg – 10,83 zł, Avaron 3 mg – 16,24 zł, Avaron 4 mg – 21,66 zł. Odpłatność dla pacjenta:Avaron 1 mg – maks. odpłatność 3,61 zł, Avaron 2 mg – maks. odpłatność 3,26 zł, Avaron 3 mg – maks. odpłatność 3,28 zł, Avaron 4 mg – maks. odpłatność 3,31 zł. Więcej informacji w dziale marketingu Bioton S.A., Macierzysz, ul. Poznańska 12, 05-850 Ożarów Mazowiecki, tel. (22) 721 40 00. Pozwolenie MZ Nr 10907, 10908, 10909, 10910 z dnia 08.04.2004 r.

Podmiot odpowiedzialny: BIOTON S.A. Siedziba i adres spółki: ul. Starościńska 5, 02-516 WarszawaAdres do korespondencji: Macierzysz, ul. Poznańska 12, 05-850 Ożarów Mazowieckitel. (22) 721 40 00, fax (22) 721 13 33, NIP: 521-008-25-73, REGON: 001384592Sąd Rejestrowy: Wpis do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowydla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru SądowegoKRS: 0000214072, Kapitał zakładowy: 598 818 561,00 PLN (kapitał wpłacony: 598 818 561,00 PLN)

AVR.01.12.07/AI

PartnerClinical Focus Diabetologia

01/2008

2

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Opis przypadku

Modyfikacja leczenia hipoglikemizującego w cukrzycy typu 2


71-letnia pacjentka od 10 lat lecząca się z powodu cukrzycy typu 2. Cukrzycę wykryto przypadkowo w trakcie badań wykonanych przed wyjazdem do sanatorium. Początkowo leczona była metforminą. Ze względu na niezadowalające wyrównanie cukrzy-cy, dołączano kolejne doustne leki hipoglikemizu-jące – glimepiryd i akarbozę. Ostatnio przyjmowa-ła następujące dawki leków hipoglikemizujących: metformina 3 x 500 mg, glimepiryd 4 mg, akarboza 3 x 100 mg. Poza cukrzycą pacjentka nie leczy się z powodu żadnych chorób przewlekłych, nie miała wykonywanych żadnych operacji. Według wiedzy pacjentki, nie miała dotychczas rozpoznanych późnych powikłań cukrzycy. Nigdy nie paliła tyto-niu, alkohol spożywa bardzo rzadko i w niewielkich ilościach. Obecnie jest na emeryturze, w przeszłości pracowała jako kaletnik. Nikt w rodzinie nie choro-wał na cukrzycę.

Pacjentka spożywa 3 posiłki dziennie, nie stosuje się do wszystkich zaleceń dietetycznych. Okresowo skarżyła się na bóle brzucha i wzdęcia. W prowadzonej

w domu samokontroli poziomy glikemii na czczo wynoszą 160-220 mg/dl, po posiłkach w granicach 180-250 mg/dl. Lekarz prowadzący kilkakrotnie wyjaśniał chorej znaczenie diety w leczeniu cukrzycy oraz informował, że może zaistnieć konieczność rozpoczęcia leczenia insuliną. Dotychczas pacjentka nie zgadzała się na leczenie insuliną.

W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę otyłość (wzrost 156 cm, masa ciała 82,6 kg, BMI 34 kg/m2). Ponadto stwierdzono podwyższone do 150/80 mmHg ciśnienie tętnicze krwi. W badaniach biochemicz-nych stwierdzono poziom hemoglobiny glikowanej A1c 8,3%. Stężenie cholesterolu całkowitego 235 mg/dl, cholesterolu HDL 45 mg/dl i trójglicerydów 195 mg/dl. Wyliczone z formuły Friedewalda stężenie choleste-rolu frakcji LDL wyniosło 151 mg/dl. Poziom aminotransferazy asparaginianowej wynosił 57 u/l (norma do 35), a alaninowej 65 u/l (norma do 45). Aktywność kinazy fosfokreatyninowej wynosiła 140 u/l (norma do 171). Poziom kreatyniny we krwi wynosił 1,1 mg/dl. Badanie elektrokardiograficzne nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Radio-gram klatki piersiowej również był prawidłowy. W badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono obec-ności ciał ketonowych i białka, stwierdzono ślad glukozy. W badaniu okulistycznym stwierdzono początkowe zmętnienia soczewek, objawy ucisku na skrzyżowaniach tętniczo-żylnych, nie było zmian typowych dla cukrzycy. USG jamy brzusznej ujawni-ło cechy wskazujące na stłuszczenie wątroby.

1. Czy jakieś badania mogą pomóc w podjęciu decyzji co do dalszego leczenia?

2. Jakie zmiany w leczeniu należy wprowadzić?

Dyskusja

1. Czy jakieś badania mogą pomóc w podjęciu decyzji co do dalszego leczenia?

2. Jakie zmiany w leczeniu należy wprowadzić?

Lek. med. Hanna Krysiak-KowalukOddział Wewnętrzno-KardiologicznySzpital Powiatowy w Sochaczewie

Przedstawiono przypadek starszej kobiety z niewyrównaną cukrzycą typu 2, obciążonej ponadto nadciś- nieniem tętniczym, hiperlipidemią mieszaną, stłuszczeniem wątroby, otyłością, początkiem zaćmy.

Mimo stosowania trzech leków hipoglikemizujących, nie udało się odpowiednio kontrolować glikemii (HbA1c 8,3%).

Prawdopodobnie ma na to wpływ czas trwania cukrzycy (10 lat), a także nie-przestrzeganie diety. Chora wymaga intensyfikacji leczenia.

Przedtem jednak warto:• Wykonać próbę wysiłkową, echo

serca, próbę ortostatyczną celem oceny układu krążenia przed za- leceniem wzmożenia wysiłku fizy-cznego.

• Oznaczyć poziom kwasu mleko-wego w surowicy (czy ewentualnie będzie można nadal stosować met-forminę).

• Zlecić test na mikroalbuminurię, GFR do oceny stopnia uszkodzenia i czynności nerek.

• Oznaczyć antygen HbS i anty-HCV, aby wykluczyć wzw.

• Wykonać próbę z glukagonem, aby ocenić zdolność wydzielniczą komórek beta wysp trzustkowych (czy jest możliwe dalsze leczenie lekami doustnymi, jeśli chora nie wyrazi zgody na insulinoterapię).

Trzeba zwrócić uwagę chorej na ko-nieczność przestrzegania diety, ilości i jakości posiłków (będzie to zapewne trudne z racji wieku i przyzwyczajeń żywieniowych). Pożądane jest w tym przypadku opracowanie przez diete-tyka diety hipolipemizującej i reduk-cyjnej.

01/2008

3

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Należy chorej przedstawić korzyści wynikające z systematycznego wy- siłku fizycznego. W tym przypadku najodpowiedniejszy byłby spacer 30-40 min, 3-5 razy w tygodniu (za- kładam, że badanie układu krążenia wypadło prawidłowo). Odpowiednia dieta w połączeniu z wysiłkiem fizycz-nym to najlepszy sposób na redukcję masy ciała. Każde zmniejszenie masy ciała i utrzymanie tego efektu przy-nosi wymierne korzyści zarówno pod kątem kontroli glikemii, jak i poprawy profilu lipidowego i wartości ciśnie-nia tętniczego.

Zdecydowałabym się na odstawienie metforminy oraz glimepirydu, utrzy-małabym natomiast akarbozę, licząc na to, że narzucenie reżimu żywie-niowego zmniejszy objawy dys-peptyczne. Dołączyłabym insulinę w postaci mieszaniny dwufazowej w algorytmie dwóch wstrzyknięć. Chora powinna zostać pouczona, jak rozpoznawać hipoglikemię, jak jej zapobiegać i jak postępować w przypadku jej wystąpienia.

Koniecznie należy dołączyć lek hipo- tensyjny: lek pierwszego rzutu to inhi- bitor enzymu konwertazy (według rekomendacji PTD). Trzeba w ciągu tygodnia skontrolować poziom krea-tyniny.

Hiperlipidemia stanowi wskazanie do włączenia leku hipolipemizują-cego. Zastosowałabym statynę, ale – mając na uwadze uszkodzenie wątroby – wstrzymałabym się aktual-nie z dołączeniem tego leku przez okres 4-6 tygodni w nadziei, że zalecenia niefarmakologiczne będą skut- kowały zmniejszaniem masy ciała i poprawi się profil lipidowy. Do roz- ważenia w przyszłości – operacja zaćmy.

Dr n. med. Agnieszka ZwolakKlinika Endokrynologii Akademii Medycznej w Lublinie

Obraz kliniczny, wywiad oraz dostępne badania biochemiczne pozwalają po- twierdzić niewyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 2 oraz jej powikłania. U pacjentki można rozpoznać zespół metaboliczny: otyłość, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe. Dodat-kowo stwierdza się hipertransamina-

zemię umiarkowanego stopnia, która najprawdopodobniej związana jest ze stłuszczeniem wątroby. Należy również rozpoznać nadciśnienie tętnicze i obec- ność zaburzeń lipidowych, które można interpretować jako powikłania cukrzycy.

Ze względu na składowe zespołu meta-bolicznego, pacjentka należy do grupy wysokiego ryzyka chorób sercowo- -naczyniowych.

Oprócz dotychczas wykonanych badań biochemicznych należy wykonać: • dobowy profil glikemii oraz ozna-

czenie poziomu peptydu C, co pozwoli wnioskować o wydolności komórki beta wysp trzustkowych,

• echo serca, ze względu na nieleczone nadciśnienie tętnicze i towarzyszące zaburzenia lipidowe,

• poziom mocznika, klirens kreatyniny i dobowy białkomocz, w celu oceny stopnia uszkodzenia nerek,

• badanie neurologiczne pod kątem polineuropatii,

• antygen HBsAg i przeciwciała a-HCV, z uwagi na hipertransaminazemię, w celu wykluczenia wirusowego zapalenia wątroby (HBV, HCV).

Postępowanie podczas leczenia:• Przede wszystkim należy zastoso-

wać dietę cukrzycową i rozpocząć edukację dietetyczną i diabetologi-czną chorej oraz zalecić stopniową redukcję masy ciała.

• W tym przypadku można zwiększyć dawkę metforminy do 3 x 850 mg oraz glimepirydu do 4 mg/dobę, a biorąc pod uwagę wartość HbA1c, podjąć decyzję o rozpoczęciu insulinoterapii – początkowo w postaci jednej, po-

dawanej przed snem, dawki insuliny długodziałającej.• Należy zastosować statynę z uwagi

na zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze.

• ACE-bloker w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

• Leki osłaniające komórkę wątrobową, np. Essentiale forte.

Lek. med. Janusz Kiersznowski Poradnia OgólnaSP POZ Stąporków

W przedstawionym przykładzie mamy do czynienia z dość typowym w POZ przypadkiem pacjentki z niewyrówna-ną cukrzycą, dyslipidemią, angiopatią oraz cechami rozpoczynającej się niewydolności wątroby w procesie jej stłuszczenia i nadciśnieniem tętni-czym.

Uwzględniając dość duże dawki do-ustnych leków hipoglikemizujących, początkowo należy bezwzględnie na-mawiać pacjentkę na choć jedną daw-kę insuliny (np. na noc), co byłoby pierwszym krokiem do dwóch dawek w połączeniu z akarbozą i glimepiry-dem. Nieodzowna jest oczywiście drastyczna zmiana diety.

Do leczenia wprowadziłbym bloker konwertazy angiotensyny II, natomiast bardzo wnikliwie rozważyłbym zasto-sowanie leków z grupy statyn.

Z badań dodatkowych wskazane wydaje się oznaczenie peptydu C, do ewentualnego rozważenia wprowadze-nia do terapii leku z grupy pochodnych sulfonylomocznika.

01/2008

4

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Opis przypadku (cd.)


Oznaczono stężenie peptydu C na czczo – 0,3 mmol/li stężenie kwasu mlekowego – 1,82 mmol/l (norma do 2,2).

Odstawiono glimepiryd i akarbozę. Zastosowano leczenie insuliną. Utrzymano leczenie metforminą w dotychczasowej dawce. Ze względu na powta-rzające się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, zastosowano enalapril w dawce 2 x 5 mg. Ponadto rozpoczęto leczenie simwastatyną w dawce

20 mg wieczorem oraz kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg. Omówiono z pacjentką stosowanie diety cukrzycowej. Zastosowano insulinę Gensulin M30 w dwóch wstrzyknięciach. Przed śniadaniem podano 22 jed-nostki, a przed kolacją 14 jednostek. Po 2 tygodniach leczenia wartości ciśnienia tętniczego krwi nie przekraczały 130/80 mmHg. Nie występowały bóle brzucha i wzdęcia. Pacjentka zgłaszała poranne bóle głowy i obfite pocenie. Oceniono dobowy profil glikemii.

tab. 1Godzina 8.00 10.30 12.00 15.30 18.00 21.00 24.00 3.30

Glikemia mg/dl 167 204 198 164 132 69 81 65

Jak obecnie należy zmodyfikować leczenie?

Dyskusja (cd.)

Jak obecnie należy zmodyfikować leczenie?

Lek. med. Hanna Krysiak-Kowaluk

Poranne dolegliwości zgłaszane przez chorą są najprawdopodo bniej spo-wodowane niedocukrzeniami w po- rze nocnej, które chora może prze-sy piać. Zmniejszyłabym wieczorną dawkę Gensulin M30 o 2 jednostki.

Dr n. med. Agnieszka Zwolak

Należy kontynuować rozpo czętą insu-linoterapię, modyfikując dawki insu li-ny pod kontrolą glikemii. Ze względu na objawy hipoglikemii wy stępujące u pacjentki: poranne bóle głowy i obfite pocenie oraz wartości gli -

ke mii w dobowym profilu: o godz. 3.30 – 65 mg/dl, należy zmniejszyć dawkę insuliny wieczornej. Uważam, iż ze względu na brak obiektywnych przeciwwskazań, można zwiększyć dawkę metforminy do 3 x 850 mg, biorąc pod uwagę BMI pacjentki (otyłość) i typ cukrzycy. Ponadto na-leży kontynuować dotychczasowe po-stępowanie: tzn. podawać leki hipo-tensyjne, statynę, ASA. Ze wzglę-du na wiek pacjentki i wartości glike-mii w DPG, możemy zastoso wać nie tak rygorystyczne kryteria wy rów na-nia cukrzycy, dążąc raczej do unikania epizodów hipoglikemii, które w tym przypadku są bardziej nie bezpieczne, a dopuszczając wartości glikemii po-posiłkowych do 180 mg/dl.

Lek. med. Janusz Kiersznowski

Patrząc na uzyskane parametry bio-chemiczne oraz poziomy RR, na le -

ży tylko pozazdrościć skuteczności te ra pii. Opisywany obraz kliniczny oraz profil glikemii sugerują redukcję wieczornej dawki insuliny o ok. 4-6 jednostek. Przy utrzymywa niu sięhi per gli kemii dopołudniowej, na le-żałoby zwiększyć dawkę poranną o 2-4 jednostki, aczkolwiek nie są dzę,iż będzie to konieczne.

.

01/2008

5

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Opis przypadku (cd.)


Po oznaczeniu profilu glikemii skorygowano dotych-czasowe dawki insuliny. W porannym wstrzyk-nięciu zmieniono rodzaj mieszanki insulinowej na Gensulin M50, a dawkę zwiększono do 26 jednos-tek. Przed kolacją pozostawiono Gensulin M30, ale w dawce 10 jednostek. Metforminę nadal zalecono w dawce 3 × 500 mg.

Po kolejnych 2 tygodniach oceniono efekty leczenia. Poranne bóle głowy całkowicie ustąpiły. Dobowy profil glikemii przedstawiał się następująco:

tab. 2Godzina 8.00 10.30 12.00 15.30 18.00 21.00 24.00 3.30

Glikemia mg/dl 129 142 139 153 98 68 82 93

Jakie modyfikacje należy wprowadzić obecnie?

Dyskusja (cd.)

Jakie modyfikacje należy wprowadzić obecnie?

Lek. med. Hanna Krysiak-Kowaluk

U chorej nadal utrzymują się nis-kie poziomy glikemii w godzinach wieczornych i nocnych. Wieczorem zamiast Gensulin M30 podałabym Gensulin M20 w mniejszej dawce 6 jednostek.

Dr n. med. Agnieszka Zwolak

Ze względu na zbyt niski poziom glikemii (68 mg/dl) o 21.00, do roz-ważenia zmiana mieszanki insulino-wej na Gensulin M20, co pozwoli uniknąć epizodów hipoglikemii wieczornej i nocnej. Należy również

zastanowić się nad zmniejszeniem dawki wieczornej insuliny do 8 jednostek. Po wykonaniu profilu dobo- wego wskazana jest ocena skutecz-ności leczenia. Z uwagi na wiek pacjentki, dopuszczalne są nieco wyższe poziomy glikemii, niż wska-zują na to wytyczne wyrównania cukrzycy.

Lek. med. Janusz Kiersznowski

Opierając się na doświadczeniu naby- tym podczas siedmioletniej pracy w Poradnii Diabetologicznej, a obecnie ośmioletniej pracy jako lekarz POZ, mam mieszane uczucia co do czasu uzyskania normoglikemii. Mając na uwadze wcześniejsze „opieranie się” chorej przed pro-ponowaną insulinoterapią oraz pomimo braku wyrównania glike-mii zaobserwowanego w trakcie samokontroli, dążyłbym do uzyskania

przytoczonych parametrów w przy- najmniej dwukrotnie dłuższym czasie.

W powyższym przypadku pacjentka prawdopodobnie przybierze na wa- dze i – mimo niskiego poziomu peptydu C, ale utrzymującego się wydzielania hormonu – ponownie ujawni się względny niedobór insuli-ny (hiperproinsulinemia?) i deakty-wacja receptorów. W związku z tym, zaleciłbym chorej więcej ruchu (np. spacerów), metforminę 1000 mg w formie „XR” na noc i ewentualnie dalszą niewielką korekcję wieczornej – a może i porannej – dawki, przy założeniu, że nastąpi także redukcja ilości spożywanych posiłków. Nadal rozważałbym włączenie małych dawek akarbozy, ponieważ jej ubo-czne działania mają pozytywny wpływ na ilość spożywanych posił-ków i spłaszczenie krzywej wchła-niania glukozy.

Zakończenie


Tym razem skorygowano rodzaj wieczornej mie-szanki insulinowej. Podano 10 jednostek Gensulin M20. Rodzaj i dawkę porannej mieszanki utrzymano jak dotychczas. Również dawka metforminy pozosta-ła jak dotychczas.

Po kolejnych 4 tygodniach dobowy profil glikemii przedstawiał się następująco:

tab. 3Godzina 8.00 10.30 12.00 15.30 18.00 21.00 24.00 3.30

Glikemia mg/dl 109 128 122 141 96 101 97 88

Poziom hemoglobiny glikowanej A1c obniżył się do 6,9%, kontrolny lipidogram – cholesterol całkowity 194 mg/dl, cholesterol HDL 49 mg/dl, trójglicerydy 160 mg/dl. Wyliczone stężenie cholesterolu LDL – 113 mg/dl. Poziom aminotransferazy asparaginia-nowej wynosił 38 u/l, a alaninowej 42 u/l. Pacjentka schudła 2,5 kg w ciągu 8 tygodni.

01/2008

6

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Komentarz końcowy


Przedstawiono typową sytuację pacjentki z wielo-letnią cukrzycą typu 2. Dane statystyczne wskazują, że rocznie u prawie 10% osób dotychczas skutecznie leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi dochodzi do wtórnej nieskuteczności leczenia.

Wszyscy uczestnicy forum byli zgodni co do konieczności modyfikacji diety, intensyfikacji wysiłku fizycznego oraz konieczności wdrożenia insulinoterapii. Być może zalecenia dotyczące wysiłku fizycznego będą wymagać wykonania dodatkowych badań, np. testu wysiłkowego lub echokardiografii.

Uczestnicy forum mieli jednak różne zapatrywania na temat kontynuacji leczenia poszczególnymi lekami doustnymi.

Należy rozważyć, czy wyczerpały się już wszystkie możliwości terapii doustnej. Stosowanie 3 leków hipoglikemizujących (metformina, akarboza, glime-piryd) i wysokie stężenie hemoglobiny glikowanej świadczą o złym wyrównaniu cukrzycy. Otyłość, brak przestrzegania diety cukrzycowej oraz moż-liwość zwiększenia dawek stosowanych leków wskazują, że modyfikacja stylu życia może poprawić skuteczność działania leków doustnych. Jednocześ-nie w odniesieniu do każdego ze stosowanych leków można mieć pewne zastrzeżenia. Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego jako podstawowe kryterium rozpoczęcia leczenia insuliną u chorego z cukrzycą typu 2 podają stężenie HbA1c powyżej 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi.

W opisanym przypadku dotychczasowe leczenie cukrzycy należy ocenić jako niedostateczne. Występowanie wzdęć i bólów brzucha może być działaniem ubocznym akarbozy, niskie stężenie peptydu C na czczo wskazuje na wyczerpywanie się endogennego wydzielania insuliny. Z tego względu celowe wydawało się odstawienie akarbo-zy i glimepirydu. Dalsze stosowanie glimepirydu w skojarzeniu z insuliną zapewne nie miałoby istotnego znaczenia. Wiek pacjentki jeszcze niedaw-

no uważany był za przeciwwskazanie do stosowania insuliny – obecnie coraz częściej stosuje się ten lek u osób starszych, jednak z zachowaniem pewnych środków ostrożności. Podstawowym kry-terium jest brak ewidentnych przeciwwskazań do podawania metforminy – niewydolność serca, układu oddechowego, nerek i wątroby, a także brak chorób przewlekłych, które z dużym prawdo-podobieństwem mogą do takiej niewydolności doprowadzić w niedalekiej przyszłości. U tej pacjentki, pomimo wieloletniego stosowania metforminy, stężenie kwasu mlekowego utrzymuje się w zakresie normy, co pozwala bezpiecznie kontynuować leczenie. Opisana chora spełnia wszystkie klasyczne wskazania do leczenia metforminą (cukrzyca typu 2, otyłość, zaburzenia lipidowe). Kolejnym wskazaniem do utrzymania metforminy jest obecność stłuszczenia wątroby.

Trzeba zaznaczyć, że w codziennej praktyce często nie ma możliwości oznaczenia stężenia peptydu C i kwasu mlekowego. Decyzje dotyczące stosowa-nej terapii często trzeba podejmować w oparciu o własne doświadczenie. W razie wątpliwości co do bezpieczeństwa leczenia metforminą osób w podeszłym wieku, zalecałbym raczej odstawienie leku.

Uczestnicy forum byli zgodni w kwestii wdrożenia terapii inhibitorem enzymu konwertującego i statyny. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz obecność zmian nadciśnieniowych na dnie oczu u osoby z cukrzycą nakazują rozpoczęcie tera-pii hipotensyjnej. Uzyskanie prawidłowych warto-ści ciśnienia tętniczego ma większe znaczenie niż rodzaj stosowanego leczenia. Jednak w wyborze leku hipotensyjnego u chorego na cukrzycę należy preferować leki, które nie mają negatywnego wpły-wu na gospodarkę węglowodanową i lipidową. Ważna jest również nefro- i kardioprotekcja. W celu zmniejszenia ryzyka incydentów sercowo- -naczyniowych, celowe wydaje się włączenie inhibi-tora enzymu konwertującego.

Należy jeszcze zaznaczyć, że alternatywą dla leczenia hipotensyjnego przy użyciu inhibitora enzymu konwertującego może być lek z grupy sartanów. U chorych na cukrzycę zaleca się docelowe obni-żenie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl. W sytuacji współistnienia choroby niedokrwiennej serca lub innej manifestacji klinicznej miażdżycy, zaleca się obniżanie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 70 mg/dl. Z tego względu wdrożono leczenie statyną.

01/2008

7

DI

AB

ET

OL

OG

IA

Wątpliwości może budzić moment rozpoczęcia leczenia statyną ze względu na podwyższone aktyw-ności aminotransferaz. W większości przypadków zaburzenie to ma związek ze stłuszczeniem wątroby wynikającym z otyłości, złego wyrównania cukrzycy i zaburzeń lipidowych. Można więc założyć, że umiarkowany wzrost aktywności aminotransferaz nie jest przeciwwskazaniem do stosowania statyny, a może być traktowany jako wskazanie. Podobne zastrzeżenia dotyczyły również kontynuacji leczenia metforminą.

U wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, obciążo-nych zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo- -naczyniowych, należy zastosować w prewencji pierwotnej preparat kwasu acetylosalicylowego.

Rozpoczynanie leczenia insuliną może sprawiać pewne problemy. Dotyczą one wstępnych dawek insuliny. Większość chorych na cukrzycę typu 2 leczona jest przy użyciu 2 wstrzyknięć mieszanek insulinowych. Zazwyczaj dobowe zapotrzebowanie na insulinę wynosi ok. 0,5 jednostki na kilogram masy ciała. U osób otyłych wstępna dawka często może być większa. W porannym wstrzyknięciu podaje się zazwyczaj ok. 60% dawki dobowej.Ocena pierwszego profilu glikemii i zgłaszanych przez chorą dolegliwości nasuwa następujące wnio-ski: nad ranem występują niedocukrzenia, których efektem może być poranna hiperglikemia „z odbicia”; podwyższone wartości glikemii w pierwszej połowie dnia (szczególnie przed południem) wskazują na zbyt małą dawkę insuliny porannej. Na podstawie tych przesłanek zmniejszono dawkę insuliny wieczornej oraz zwiększono ilość szybkodziałającej insuliny w dawce porannej (z tego powodu zamieniono Gensulin M30 na Gensulin M50).

Uważa się, że oceny wyrównania glikemii po zastosowanej modyfikacji należy dokonywać po upływie 10-14 dni. Wykonany po tym czasie profil glikemii wykazał wyraźną poprawę wyrównania cukrzycy. U większości naszych chorych można uznać taki profil za bardzo dobry. Jednak zbyt wysoka wartość glikemii na czczo oraz tendencja do niższych wartości glikemii przed snem mogą sugerować wykonanie kolejnej korekty insulino-terapii. Zmiana proporcji w stosowanej wieczo-rem mieszance insulinowej (mniej insuliny szybko-działającej, więcej o przedłużonym działaniu) pozwala zlikwidować niskie poziomy glikemii przed snem i jednocześnie obniżyć glikemię na czczo.

W kolejnych fazach leczenia insuliną wszyscy uczestnicy forum zgodnie uważali, że należy zre-

dukować wieczorną dawkę insuliny. Pomimo uzys-kania u tej chorej bardzo dobrych efektów tera-peutycznych może istnieć wątpliwość, jak bardzo rygorystycznie dążyć do osiągnięcia zalecanych celów terapeutycznych. Problem ten występował w niektórych propozycjach leczenia. Należy brać pod uwagę nie tylko wiek metrykalny pacjenta, ale również ogólną sprawność fizyczną i współistniejące schorzenia.

Edukacja dotycząca stosowania diety cukrzyco-wej, wdrożenie leczenia skojarzonego insuliną i metforminą, zwalczanie innych czynników ryzy-ka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz kolej-ne modyfikacje insulinoterapii przyniosły liczne korzyści zdrowotne u opisanej pacjentki: ustąpienie objawów związanych z działaniem niepożą- danym leków doustnych, poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy ocenioną poziomem hemoglobiny glikowanej, spadek masy ciała, normalizację wartości ciśnienia tętniczego krwi i poprawę parametrów lipidowych.

Piśmiennictwo 1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania

u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna, 2007, nr 4, 63-134.

2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recomendations 2007. Diabetes Care, 2007, 30, supl. 1.

3. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. i wsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia, 2006, 49, 1711-1721.

Skład:Substancją czynną preparatów Gensulin® jest rekombinowana insulina ludzka w stężeniu 40 j.m./ml lub 100 j.m./ml oraz substancje pomocnicze.Wskazania:Leczenie pacjentów z cukrzycą, którzy wymagają stosowania insuliny w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu glukozy. Cukrzyca u kobiet w ciąży.Przeciwwskazania:Hipoglikemia. Nadwrażliwość na preparat Gensulin® lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, chyba, że jest to część programu odczulania.Dawkowanie i sposób podawania:Dawkowanie ustala lekarz zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta na insulinę. W cukrzycy typu 2 cukrzycy średnia dawka początkowa wynosi 0,2 j.m./kg masy ciała. Gensulin® R i Gensulin® M30 można podawać 15 min przed posiłkiem, bądź bezpośrednio przed posiłkiem.Działania niepożądane:Podczas stosowania insuliny u pacjentów chorych na cukrzycę najczęściej występującym działaniem niepożądanym jest hipoglikemia. Ciężka hipoglikemia może powadzić do utraty przytomności, a w skrajnych przypadkach do śmierci. Częstość występowania hipoglikemii nie jest przedstawiana, ponieważ hipoglikemia jest zarówno skutkiem podania dawki insuliny jak również innych czynników, np. stosowanej diety i poziomu aktywności fizycznej. Miejscowa reakcja alergiczna jest częstym (1/100 do <1/10) działaniem niepożądanym. W miejscu wstrzyknięcia insuliny może wystąpić rumień, obrzęk i swędzenie. Ogólnoustrojowe objawy uczuleniowe, będące objawami uogólnionej nadwrażliwości na insulinę występują bardzo rzadko (<1/10 000), ale są potencjalnie bardziej niebezpieczne. Niezbyt często (1/1 000 do <1/100) w miejscu iniekcji występuje lipodystrofia. Postać farmaceutyczna:Gensulin® R: roztwór do wstrzykiwań we wkładzie lub fiolce. Gensulin® R to jałowy, przezroczysty, bezbarwny

roztwór wodny ludzkiej insuliny o pH 7-7,6.Gensulin® N: zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie lub fiolce. Gensulin® N to jałowa zawiesina białego

krystalicznego osadu izofanowej ludzkiej insuliny w izotonicznym buforze fosforanowym, o pH 7-7,6Gensulin® M10 (10/90): zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie lub fiolce. Gensulin® M10 (10/90) to jałowa

zawiesina insuliny ludzkiej o pH 7-7,6 zawierająca 10% insuliny rozpuszczalnej i 70% insuliny izofanowej.

Gensulin® M20 (20/80): zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie lub fiolce. Gensulin® M20 (20/80) to jałowa zawiesina insuliny ludzkiej o pH 7-7,6 zawierająca 20% insuliny rozpuszczalnej i 80% insuliny izofanowej.




Dostępne opakowania:100 j.m./ml, 5 wkładów do wstrzykiwaczy 3 ml: Gensulin® R Pozwolenie MZ Nr 8521, Gensulin® N Pozwolenie MZ Nr 8524, Gensulin® M10 Pozwolenie MZ Nr 8526, Gensulin® M20 Pozwolenie MZ Nr 8528, Gensulin® M30 Pozwolenie MZ Nr 8531, Gensulin® M40 Pozwolenie MZ Nr 8533, Gensulin® M50 Pozwolenie MZ Nr 8535.100 j.m./ml, 1 fiolka 10 ml: Gensulin® R Pozwolenie MZ Nr 8520, Gensulin® N Pozwolenie MZ Nr 8523, Gensulin® M10 Pozwolenie MZ Nr 8525, Gensulin® M20 Pozwolenie MZ Nr 8527, Gensulin® M30 Pozwolenie MZ Nr 8530, Gensulin® M40 Pozwolenie MZ Nr 8532, Gensulin® M50 Pozwolenie MZ Nr 8534.40 j.m./ml, 1 fiolka 10 ml: Gensulin® R Pozwolenie MZ Nr 8519, Gensulin® N Pozwolenie MZ Nr 8522, Gensulin® M30 Pozwolenie MZ Nr 8529. Pozwolenie wydano w dniu 30.08.2007 przez Ministra Zdrowia.Gensulin® M10 i Gensulin® M20 – pozwolenie wydano w dniu 29.12.2000 przez Ministra Zdrowia.Przed przepisaniem proszę zapoznać się z pełną informacją o leku dostępną u producenta.Gensulin® R, N, M (10, 20, 30, 40, 50) zawiesina do wstrz: (100 j.m./ml) 1 fiolka 10 ml (Rp) cena urzędowa detaliczna: 70,87 zł; odpłatność dla pacjenta: wydawana bezpłatnie w cukrzycy. Gensulin® R, N, M (10, 20, 30, 40, 50) zawiesina do wstrz: (100 j.m./ml) 5 wkładów 3 ml; SL 5 sztuk (Rp) cena urzędowa detaliczna: 100, 49 zł, odpłatność dla pacjenta: 3,20 zł.Podmiot odpowiedzialny: BIOTON S.A. ul. Starościńska 5, 02-516 Warszawa

Podmiot odpowiedzialny: BIOTON S.A.Siedziba i adres spółki: ul. Starościńska 5, 02-516 Warszawa

Adres do korespondencji: Macierzysz, ul. Poznańska 12, 05-850 Ożarów Mazowieckitel. (22) 721 40 00, fax. (22) 721 13 33

NIP: 521-008-25-73, REGON: 001384592Sąd Rejestrowy: Wpis do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000214072, Kapitał zakładowy: 611 958 853,20 PLN GEN

.42.

05.0

8.I

Type 2 Diabetes Conference June 17, 2008, London, EnglandRoyal College of Physicians of Londontel. 011-44-207-224-1539, fax 011-207-487-5218 e-mail: [email protected]://www.rcplondon.ac.ukEndocrinology. Family Medicine.

34th Annual Meeting 2008International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)August 13-16, 2008, Durban, South Africahttp://www.ispad.org

44th Annual Meeting of the European Association for the Study of DiabetesSeptember 7-11, 2008, Rome, Italy EASD Secretariat, Rheindorfer Weg 3 40591 Düsseldorf, Germany tel. +49-211-758 469-0, fax +49-211-758 469-29 e-mail: [email protected] http://www.easd.org

2nd World Congress on Controversies in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy)October 30-November 2, 2008, Barcelona, SpainCatalonia Palace of CongressesAv. Diagonal, 661-671 Barcelona 08028, Spaintel. +34 (93) 364 4400, fax +34 (93) 364 4401e-mail: [email protected]:// www.pcongresos.com

Kalendarz Kongresów3th Amsterdam Diabetes ForumMarch 27-29, 2008, Amsterdam, Netherlandse-mail: [email protected]://www.marktwo.nl/diabetesforum

7th International Diabetes Federation Western Pacific Region Congress New ZealandMarch 30-April 3, 2008e-mail: [email protected]://www.idfwpr2008.org

XI Konferencja Cukrzycy Typu 110-12 kwietnia 2008 r., Hotel Mercure Kasprowy, Polana Szymoszkowa, 34-500 ZakopaneKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w KatowicachKOMPLEKSOWA OBSŁUGA KONFERENCJI:EVMACO ul. Batorego 25, 31-135 Kraków tel. 012 429 69 06, fax 012 423 41 92 e-mail: [email protected]

II Ogólnopolski Zjazd Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego Kardiodiabetologia XXI wieku17-19 kwietnia 2008 r., Poznań Międzynarodowe Targi Poznańskiee-mail: [email protected] Rejestracja i opłaty: +48 61 656 22 00, 02

XXXVI Zjazd Towarzystwa Internistów Polskich oraz VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa Towarzystwa Internistów Polskich: Postępy w chorobach wewnętrznych – INTERNA 200824-26 kwietnia 2008 r., WarszawaSala Kongresowa Pałacu Kultury i Nauki

10th European Congress Of Endocrinology (ECE)May 03-07, 2008, Berlin, GermanyInterplan Congress, Meeting & Event Management Ag, tel. 011-49-89-5482-3420, fax 011-49-89-5482-3444 e-mail: [email protected], http://www.ece2008.com

IV Karpacka Konferencja Diabetologiczna15-18 maja 2008 r., Kraków ORGANIZATOR:Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ – KrakówKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii – Zabrze

5th World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications (WCPD 2008)June 1-4, 2008, Helsinki, FinlandP. O. Box 81 FI-00371 Helsinki, Finlandtel. +358 9 560 7500, fax +358 9 5607 5020e-mail: [email protected]://www.diabetes.fi/sivu.php?artikkeli_id=1778

American Diabetes Association (ADA)68th Annual Scientific Sessions (2008)June 6-10, 2008, San Francisco, CA http://www.professional.diabetes.org

Reklama_Gensulin.indd 1 14-12-07 13:37:08

Documents

Diabetologia 3 - Lekarze rodzinni