Diabetic coma 2013

ЧИХРИЙН ШИЖИНГИЙН

КОМУУД

ЭМШУИС, АУС, ДШСТ-ийн багш

АУ-ны доктор С.Сайнбилэг


КОМА

Кетоацидозын

Гипогликемийн

Гиперосмосын

Лактоацидозын


КОМА

Кетоацидозын

Гипогликемийн

Гиперосмосын

Лактоацидозын

КЕТОАЦИДОЗЫН

КОМА

ТОДОРХОЙЛОЛТ

Кетоацидозын кома гэдэг нь:

Инсулин дутагдсанаас эд, эсэд

глюкозын зарцуулалт багасан, бүх бодисын

солилцоо алдагдан хүнд хэлбэрийн ацидоз

үүсч, эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагаа,

ялангуяа мэдрэлийн тогтолцоо гүнзгий

хямран ухаан алдахад хүргэдэг чихрийн

шижингийн амь насанд аюултай хүндрэлийг

хэлнэ.

ТАРХАЛТ

Жилд дунджаар 1000 чихрийн шижинтэйтохиолдолд 5-8 гэж үздэг. Тэдгээрийн 25% ньЧШ хэвшинж 1-тэй хүмүүс байдаг.

50% нь халдварын шалтгаантай. 10-30% нь анхудаа оношлогдож байгаа ЧШ-тэй хүмүүсбайдаг.

2-5% нь нас бардаг. Нас баралтын голшалтгаан нь эмнэлэгт хожуу хандсан, эмчилгээхожуу эхэлсэнтэй холбоотой. Өндөр настайхүмүүст нас баралт 50% байдаг.

ШАЛТГААН

Инсулины тунг багасгах, эсвэл инсулин

эмчилгээг таслах

Чихрийн шижинг эрт оношлоогүй

Хоолны дэглэм алдах /хурдан шингэдэг

нүүрс устай хоол, хүнс замбраагүй

хэрэглэх/

Халдвар, хордлого

Жирэмслэлт, төрөлт

Мэс засал

Биеийн ба оюуны хэт ачаалал

ЭМГЭГ ЖАМ

Инсулины дутагдал

Глюкозын зарцуулалт Уургийн задрал Липолиз

Амин

хүчил

Азотын

алдагдал

Глюконеогенез

Гликогенолиз

Гипергликеми

Осмос

диурез

Шингэний

алдагдал

Электролитийн алдагдал

Дегидротаци

Глицерин

ЧӨХ

Кетогенез

Кетонеми

Бодисын

солилцооны ацидозКетонури

Инсулин↓

кетогенез↑

Кетоны бие

Шелочный

резерв↓

Липолиз↑

СЖК↑

АцКоА↑

тархины

гипокси

Амьсгалын төв

цочирно

СО2↑

Куссмаулын

амьсгал

гипергликеми

гиперосмолярность

полиури

электролитын

алдагдал

глюкагоны

гиперсекреци

эсийн

дегидротациэсэд К

дефецит↓цус өтгөрөх

кетон

гиповолеми

тархинд хортой

нөлөө үзүүлнэ

кетоацидоз

кома

бөөрний

цусан

хангамж↓

анури

ЭМНЭЛ ЗҮЙ(Комын өмнөх үе – кетоацидозын байдал)

Их уух, их шээх, жин хасагдах, арьс хуурайших,

уян хатан чанар буурах дегидротацийн шинж

ихэвчлэн илэрдэг.

Булчин зангирах, хэвлийгээр өвдөх,

амьсгаадах (Кусмаулийн амьсгал-жигд,

богино, ширүүн, ацидозын)

Дотор муухайрах, огиулах, бөөлжих (10%)-

Амнаас кетон үнэртэх, босоход толгой эргэх,

даралт буурах, биеийн температур буурахХэвлийн хөндийн яаралтай мэс үаслыын эмгэгүүдтэй андуурагддаг.

Гэмтэл бэртэл, халдвар, хордлого, эмийн хордлого хавсарсан эсэхийг

анхаарах

ЭМНЭЛ ЗҮЙ

Эмчилгээ хийхгүй бол өвчтөний биеийн

байдал хүндэрч ухаан балартаж нойрмог

байдалтай болж ухаан алдана.

Шөрмөсний ба нүдний эвэрлэгийн рефлекс

суларна, хүүхэн харааны гэрлийн урвал буурч,

хүүхэн хараа өргөснө. Булчингийн тонус

суларна.

Куссмаупийн амьсгал гүнзгийрч, амьсгалын

тоо цөөрнө.

Артерийн даралт буурна.

Шээсний хэмжээ эрс багасна.

(Комын үе – кетоацидозын кома)

ОНОШЛОГОО

Яаралтай оношлогоонд• Захын цусанд глюкоз, шээсэнд глюкоз болон кетон

бие үзэх

Эмчилгээнд зайлшгүй хэрэгтэй шинжилгээ • Цусны глюкоз (1-2 цаг тутамд)• Электролит (2-4 цаг тутамд, дараа нь өдөр бүр) • мочевин, креатинин• Цагаан эс• pH (<7.3)

Туслах шинжилгээ• ЗЦБ• Цус, шээсэнд бактери үзэх• Рентген, ЭХО

ЭМЧИЛГЭЭ(Инсулин эмчилгээ)

Инсулины сонголт

Хэт богино үйлдэлтэй – Новорапид,

Богино үйлдэлтэй – Актрапид хийнэ.

Дунд хуугацааны үйлдэлтэй (Левемир, Инсултард)

холимог (Новомикс, Микстард) инсулинийг ЧШ-

гийн кетоацидозын үед хийхгүй.

Эхний удаад 16-20 нэгж инсулин судсаар

тарина.


Инсулиныг шахуургаар хийх боломжтой бол

40-50 нэгж инсулиныг 50мл 0.9% Натри

хлоридын уусмалд хийж 6-8 нэгж/цагт тунгаар

цусны глюкоз цагт 5 ммоль/л багасч байхаар

хийнэ.

Инсулины шахуурга байхгүй бол инсулиныг

цаг тутамд арьсан дор дараах байдлаар тарина.


Дараа нь цаг тутам 6-10 нэгж булчинд хийнэ. Цаг тутамд глюкоз тодорхойлно

Цусны глюкоз 14 ммоль/л болох үед 2 цаг

тутам 4-6 ед арьсан дор хийнэ. 2 цаг тутамд глюкоз

тодорхойлно

Кетоацидозын комоос гарсны дараа инсулиныг

6 цагаар арьсан дор хоногт 1-1.2 нэгж/кг

тунгаар тооцож хийнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

2. Дегидротацитай тэмцэх эмчилгээ:

0.9% Натрийн хлоридийн уусмалыг

эхний 2 цагт 2.0л-ийг,

дараагийн 2 цагт 1л-ийг,

8 цагт 4.0л-ийг тус тус дуслаар хийнэ.

Сахар 11.1-14 ммоль/л болох үед 5%

декстрозын уусмал дуслаар хийнэ.

Нийт 12 цагийн турш 6-7л шингэн хийнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

3. Электролитийн балансыг зохицуулах

эмчилгээ:

Гипокалиемийг арилгах зорилгоор Калий

хлоридын 7,5% -ийн уусмал хэрэглэнэ.

Эхний 1.0л шингэнд Кали хлорид хийхгүй.

Үүний дараа цусан дахь калийн хэмжээнээс

хамаарч калий хлоридын уусмалын хэмжээг

сонгоно.

ЭМЧИЛГЭЭ

3. Электролитийн балансыг зохицуулах

эмчилгээ:

Калийн хэмжээнээс шалтгаалж:

<3 ммоль/л бол 40 мл/л

3.0-4.0 ммоль/л бол 30 мл/л



>6.0 ммоль/л бол Кали хийхгүй

ЭМЧИЛГЭЭ

4. Хүчил шүлтийн тэнцвэрийг хэвийн

болгох эмчилгээ:

Натрибикарбонатын уусмалыг ховор

тохиолдолд хэрэглэнэ.

Учир нь Гипокалиеми үүсгэнэ, эс доторх

ацидозыг гүнзгийрүүлдэг

ЭМЧИЛГЭЭ

5. Зүрх судасны үйл ажиллагааг дэмжих

эмчилгээ:

Артерийн даралт багасах үед дофамин,

адреналин хийнэ

Зүрхний дутагдлын шинж илэрсэн үед

зүрхний гликозид хийнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

6. Организм дахь гликогениий нөөцийг

сэргээх эмчилгээ:

Сахар 14 ммоль/л доош буух үед 5%

глюкозын 100мл тутамд 2 нэгж хэт

богино, богино үйлдэлтэй инсулин нэмж

судсаар дуслаар хийнэ.

Сахар 10 ммоль/л доош буух үед 5%

глюкозын 100мл тутамд 1 нэгж инсулин

нэмж судсаар дуслаар хийнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

7. Шинж тэмдгийн эмчилгээ:

Антибиотик эмчилгээ

Олигоанурийн үед шээс хөөх

Гиперкоагуляцийн үед гепарин

Тархины хавангийн үед дексаметазон, маннитол

Өргөн хүрээний антибиотик тус тус хэрэглэнэ.

ГИПОГЛИКЕМИЙН

КОМА

ТОДОРХОЙЛОЛТ

Гипогликемийн кома гэдэг нь:

Цусан дахь сахарын хэмжээ хэт

багассанаас тархины эдэд энергийн

дутагдал үүсч ухаангүй болохыг хэлнэ.

Гипогликемийн кома гэнэт, түргэн

хугацаанд хэдхэн минутын дотор үүснэ.

ШАЛТГААН

Инсулин ба сахар бууруулах эмийн тунг хэтрүүлэх

Инсулин эмчилгээний үед нүүрс ус бага хэрэглэх

Инсулин эмчилгээний дараа хоол идээгүй буюу

хангалттай нүүрс ус хэрэглээгүй байх

Инсулинд хэт мэдрэг

Биеийн хүчний хэт их ачаалал

Архи хэтрүүлэн хэргэлэх

Элэгний хүнд өвчнүүд хавсарах (элэгний цирроз,

архаг гепатит)

Инсулины эсрэг даавруудын дутагдал илэрдэг

ДШ-ийн эмгэгүүд (Шиханы х.ш, Аддисоны өвчин,

Микседема)

ЭМГЭГ ЖАМ

Гиперинсулинеми

Гипогликеми

Тархины эдэд энергийн дутагдал

КОМА

Бие махбодид гарах өөрчлөлт

● Цусны глюкоз 4.2ммоль/л буюу 75.6мг/дл-с доош

болох үед: ●Инсулины шүүрэл ялгаралт дарангуйлагдана.

● Цусны глюкоз 3.7 ммоль/л-с доош болох үед●Глюкагоны шүүрэл ихэсч нөөц глюкозыг дайчилна.

Түүнчлэн эпинефрин, кортизол, өсөлтийн даавар

зэрэг инсулины эсрэг үйлчилгээтэй дааврууд

ихсэнэ.

Бие махбодид гарах өөрчлөлт

(үргэлжлэл)

● Цусны глюкоз 3.1 ммоль/л 55.8 мг/дл-с буурах

үед●Симпатик мэдрэлийн талаас өөрчлөлтүүд илрэнэ.

(салгалах, хөлрөх, зүрх дэлсэх, тайван бус, өлсөх,

дотор муухайрах, уруул татвалзах)

● 2.5ммоль/л буюу 45 мг/дл-с доош болох үед● Мэдрэлийн талаас гарах өөрчлөлт –

нейрогликопения (Анхаарал сулрах, ухаан

балартах, бие сулрах, нойрмог байдал, нүд

бүрэлзэх, толгой өвдөх, ядрах)

Slides current until 2008

Глюкагон

Гипогликеми нь уг дааврын ялгаруултыг сэдрээнэ. Ингэснээр элгэнээс цус руу глюкоз шимэгдэлтийг нэмэгдүүлнэ.

Глюкагоны үйлдэл:

– Хадгалагдаж буй гликогенийг чөлөөлнө (гликонеогенолиз)

– Уургаас шинээр глюкоз үүсэлтийг идэвхжүүлнэ (глюконеогенез)

– Элгэнд кетоны биеийн үүсэлтийг цочрооно.


Эпинефрин

• Элгэнд гликогенийг задлаж

чөлөөлнө.

• Уургаас глюкоз үүсэлтийг

идэвхжүүлнэ.

• Глюкозын шингээлтийг бууруулна.

• Инсулины үүсэлтийг бууруулна.


Кортизол ба өсөлтийн даавар

• Эсийн глюкозын шингээлтийг

бууруулна.

• Уургийн задралыг идэвхижүүлж.

глюкоз үүсгэнэ.

• Биеийн өөх задралыг идэвхжүүлнэ.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ

1. Комын өмнөх үе буюу гипогликемийн

байдал:

Гэнэт бие сулрах, өлсөх, хөлрөх

Толгой эргэх, зүрх дэлсэх, гар чичрэх

Нүдэнд юм хоёрлож харагдах

Арьс чийглэг, хөлсөрхөг

Дэмийрч солиорох

Нүдэнд хий юм харагдах

Хөөрлийн байдалд орох

Таталт илрэх

ЭМНЭЛ ЗҮЙ

2. Гипогликемийн комын шинжүүд:

Ухаан алдана, Булчингийн тонус ихэсч,

татна

Арьс чийглэг, их хөлстэй

Шөрмөсний рефлексүүд ихэснэ

Хүүхэн хараа өргөснө

Амьсгал хэвийн, амнаас ацетон үнэртэхгүй

Пульс, температур ба цусны даралт хэвийн

Хэвлий зөөлөн, эмзэглэлгүй, хэл чийглэг,

хэвийн зөөлөн

Гипогликеми

• Шинж тэмдэг (Вифле-ийн гурвал шинж)

– Цусан дахь глюкоз багассанаас илрэх

шинжүүд

– Клиник шинж глюкозын түвшингөөс хамаарах

– Глюкозын түвшин хэвийн болоход биеийн

байдал сайжирна


Гипогликемийн шинж тэмдэг

Хөнгөн Дунд Хүнд

Өөртөө тусламж

үзүүлж чадна

Бусдаас тусламж авч

болно

Өөртөө тусламж үзүүлж

чадахгүй

Чичрэнэ, зүрх

дэлсэнэ,

хөлрөнө,өлсөнө,

ядарч сульдана

Толгой өвдөнө, зан

төлөвт өөрчлөлт орно,

идэвхгүй

Ухаантай эсвэл

Ухаангүй

Адренергик Нейрогликемийн Нейрогликемийн


Гипогликемигээс хамгаалах механизм

алдагдах

• ЧШ хэвшинж 1-ээр өвчлөөд 5 жилээс

дээш болоход глюкагоны хариу урвал

алдагддаг.

• Эпинефриний хамгаалах урвал саатна

эсвэл хойшилно.

• Адренергик шинж тэмдэг илрэхгүй байх

• Нейрогликопенийн шинж тэмдэгт хэт

найдах, хүлээх

ОНОШЛОГОО

1. Цусан дахь сахарын хэмжээ:

3.0 ммоль/л ээс дээш

2. Шээсэнд:

Сахар, ацетон илрэхгүй

Чихрийн шижин ба Машин

жолоодох

• Жолоодох чадвар бүх 3 түвшинд алдагдах

– 4-3.4 ммоль/л буюу 72-61мг/дл – Замын

цагаан зураас дайрч, огтолж явах

– 3.3-2.8 ммоль/л буюу 60-50 мг/дл – Гэнэт

хурдлах

– 2.8 ммоль/л буюу 50 мг/дл-с доош – Дахин

дахин тормозлоно

ЭМЧИЛГЭЭ

1. Гипогликемийн байдлын үед:

Хурдан шимэгддэг нүүрс ус хэрэглүүлнэ.

15 гр глюкоз агуулсан хүнсний

бүтээгдхүүн хэрэглүүлнэ. Үүнд:

Элсэн чихэр, ёотон

Зөгийн бал,

Чихэр, шоколад

жимсний чанамал,

хурдан шимэгддэг нүүрс устай хүнсийг

гипогликемийн шинжүүд бүрэн арилтал 10-15

минутын зайтай хэрэглэнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

2. Комын эмчилгээ

40% Глюкоз 40-100 мл судсаар хийнэ. 3 мин

дараа үр дүн өгөхгүй бол глюкоз 5%-200 мл

судсаар дуслаар хийнэ.

Глюкагон 1 мл арьсан дор булчинд судсаар

хийнэ.

Адреналин 0,1%-0,5-1 мл арьсан дор хийнэ.

Хүнд явцтай үед преднизалон 30-60 мг

судсаар хийнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ

2. Комын эмчилгээ

Цусны глюкозын хэмжээ >3 ммоль/л

болсон боловч, ухаан орохгүй бол тархи

хавагнасан гэж үзээд тархины хаьангийн

эсрэг эмчилгээ хийнэ.

Маннитол

Дексаметазон

Гиперосмолярны ком

Шалтгаан

Чихрийн шижинг дутуу эмчлэх

Халдвар / дрнвмони, пиелонеурит /

Гастроэнтерит

Панкреатит

Мэс засал

Гэмтэл

Иммунодепрессант, диуретик, глюкокортикойд

хэрэглэх

Бөөлжиж суулгах

Эмгэг жам

Гипер

гликеми

Дегидра

тационны

Альдостерон, кортизол ихэснэ

Гипер

натриеми

Гипер

Остолярность

Эсийн

дегидротаци

Тархины эдэд ус,

электролитын алдагдал

Кома

Оношлогоо

50дээш насанд голдуу тохиолдоно

Арьс хуурай

Хүүхэн хараа нарийсна

Нүдний алимны тонус буурна

Тахикарди, аретми, гипотони

Амьсгал өнгөц, олширсон, шуугиангүй

Амнаас ацетон үнэртэхүй

Мэдрэлийн талаас эмгэг рефлекс, нистагм, саа таталт,

эпилепсийн уналт зэрэг тархины цусан хангамжийн

алдагдалын шинж илэрнэ.

Гиперлактацидемийн

ком

Шалтгаан

Эдийн гипоксид хүргэдэг өвчнүүд

Бигуанидыг хэрэглэх

Салицилатыг их тунгаар хэрэглэх

Архины хордлого

Эмгэг жам

Гипокси+ инсулины дутагдал

Поруватде-гидрогеназагийн идэвхи буурна

Анаэробны гликолиз эхэснэ

Пировиноградны рүчлээс сүүний

хүчил үүснэ

Гиперлактаци-деми Кома

Оношлогоо

Арьс хуурай

Куссмаулын амьсгал

Гипотерми

Гипотони , коллапс

Ацетон үнэртэхгүй

Олигоури

Өндөр биш гипергликеми 13-15 ммоль/л

Цусанд лактат ихэснэ

Пируват буурна

Глюкозури

Анхаарал тавьсанд

баярлалаа!

Documents

Diabetic coma 2013