DIABETES MELITUSNining Sri WuryaningsihBagian Patologi Klinik FK UKDWApril - 2014

Kelenjar pankreasPankreas dewasa : berat 50-70 gramEndokrin (insula langerhans) : 1-2%- sel B : 80% memproduksi insulin- sel A : 15% glukagon- sel D : 5% somastatinInsulin : - waktu paruh pendek- sekresi orang dewasa 40-50 U/hari- puncak menjelang sore dan paling rendah malan hari

Kelenjar pankreas:insulin, glukagonstimulasi anabolisme atau katabolisme Khsomatostatinregulasi pelepasan insulin dan glukagonInsulin: menyimpan Kh, sebagai energi, mencegah mobilisasi simpanan energi dari hati, lemak, ototGlukagon: fungsi katabolik (glikogenolisis), stimulasi pembentukan glukosa

INSULINDihasilkan: sel pulau LangerhansHormon anabolikBekerja pada jaringan: hati, lemak, ototBerperan penting dalam metabolisme Kh, Protein, lemakBiosintesis insulin:preproinsulin (prekursor)proinsulin insulin dan C-peptidainsulin dan C-peptida (Apparatus golgi)bergabung membentuk hexamer granula sekretorismembran plasma siap disekresi

Pro insulin: - prekursor insulin, BM 9000 dalton - dalam sel, ikatan disulfida terbentuk - proses proteolisis, terjadi konversi menjadi dua rantai molekul C peptida (31 aa) dan insulin - in vivo, aktivitas biologis 10 % dari insulin - : orang tua, diabetic pregnancy, obese diabetics, insulinomaInsulin:- BM 6000 dalton- rantai A (21 aa), rantai B (30 aa), diikat dengan 2 ikatan disulfida

C-peptide:- aktivitas biologis tidak bermakna- waktu paruh panjang- konsentrasi dalam darah lebih besar

Sekresi insulin dipicu oleh - glukosa (kadar > 70mg/dl)- arginin- benda keton- sulfonil urea- enterohormon (intake makanan)Kerja insulin dikontrol oleh counter regulatory hormones (glukagon, kortisol, GH, adrenalin)Mekanisme kerja insulin:- aksi langsung insulin pada seluruh sel tubuh(hepar, otot, lemak), kecuali otak- penetrasi glukosa ke dalam sel- mengatur metabolisme seluler dgn memacu anabolisme dan menhambat katabolisme

Stimulus insulin o/k:asam lemak, asam amino, benda keton, hormonal, zat farmakologik (sulfonilurea, tolbutamid, mediator sekresi intrasel

DIABETES MELITUSMenurut American Diabetes Association (ADA) 2005 DM merupakan sutu kelompok peny metabolik karakteristik adanya hyperglikemi akibat sekresi insulin,kerja insulin atau keduanya Hyperglikemi kronik pada DM berhub dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ tubuh terutama mata, ginjal,saraf, jantung dan pembuluh darah

DIABETES MELITUS EpidemiologiDM penyakit yang berdampak besar terhadapkesehatan dan sosial >> komplikasi kronis & angka kematin yg tg Th 1995 ; 4,0% th 2005 5,4%Di neg berkembang pe lebih menyolok, th 1995; 84 juta th 2025 228 jutaEpidemiologik onset DM 7 th sebelum Dx tertegakkan mortalitaa& morbiditas din terjadi pada kasusu yg tdk terdeteksi

DIBETES MELITUSDefinisi :Suatu sindrom yang ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang berkaitan dengan kurangnya jumlah atau kerja dari insulin secara relatif maupun absolut

The Best Prescription is Knowlegde Copyright.MediFa2004/Adip/WitriEnergiglukosasel

GLUKOSAGLIKOGENdarah Otot, liverINSULINGb.2. Kerja hormon insulin

Patogenesis Autoimmune destruction of the -cells of the pancreasImpairment of insulin secretion and defects in insulin actionHYPERGLYCEMIA

KLASIFIKASI ETIOLOGI DMTipe I (kerusakan sel ,umunya menjurus ke defisiensi insulin yang absolut)a. Melalui Proses Autoimunb. Idiopatik

Tipe II ( bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin)

Tipe III (tipe spesifik ))a. Defek genetik fungsi sel b. Defek genetik pada aktivitas insulin c. Penyakit eksokrin pancreas: Pankreatitis, Trauma / pankreaatektomi, Neoplasma,Cystic fibrosis , Hemokromatosis,Pankreopati fibro kalkulus.d. Endokrinopati: Akromegali,Sindroma Cushing. Feokromositoma, Hipertiroidismee. Obat: Vacor, pentamidin,asam nikotinat, glukocorticoid, hormon tiroid, tiazid. Dilantin, interferon alfa.f. Infeksi: rubella kongenital, CMVg. Imunologi (jarang) : antibodi anti reseptor insulin h. Sindroma genetik lain: Sindrom Down, Klinefelter, Turner, Huntington Chorea, Sindrom Prader WilliTipe IV Gestational DM

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)Usia muda (< 30 th)Onset cepatKadang remisiSering timbul ketosis

Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)Usia tuaJarang ketosisPenyebab multifaktorial (genetik, lingkungan, diet, aktivitas fisik, obesitas, gaya hidup)

DIAGNOSIS DMHarus berdasar kadar glukosa darah, tidak hanya glukosa urinDalam menentukan Dx DM :Asal dari darah ( vena / kapiler )Cara pengambilanDx DM perlu dipertimbangkan : gejala klinis + penurunan berat badan yg tidak dapat dijelaskan sebabnya

Kriteria Diagnosis DMGejala DM ditambah gula darah sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/l) atauGlukosa darah puasa (GDP) 126 mg/dl (7,0 mmol/l) atauGlukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa (GD 2 jam PP) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO). TTGO: beban glukosa = 75 gr glukosa anhidrous (gula) dicairkan dalam air TTGO tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin.

Kriteria tersebut harus dikonfirmasi pada hari berikutnya.

Tes Penyaring DMIndikasi:Usia dewasa tua (>45 th)Kegemukan, BB > 120 % BB idealHipertensi (>140/90 mmHg)Riwayat keluarga DMRiwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000grRiwayat DM pada kehamilanDislipidemia (HDL250 mg/dl)Pernah TGT (toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (GDP Terganggu) Sindroma Polikistik OvariiRiwayat penyakit pembuluh darah

The Best Prescription is KnowledgeCopyright.MediFa2004/Adip/WitriGejala-gejala yang Sering TimbulRasa haus yang berlebihanSering BAKRasa lapar yang berlebihanPandangan kabur, sering berganti ukuran kacamataKesemutanLuka yang lama sembuhPenurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya

Akibat hyperglikemi yang berkepanjangan akibat DM kurang terkontrol, gangguan metabolisme lemak dan protein,adanya resistensi insulin dan hipertensi

Terjadi gangguan pembuluh darah ( mikro maupun makro)Mikrovaskuler mikroangiopathy diabetik; retinopathi, nefropathi, neuropathiMakrovaskuler makroangiopathi diabetik; PJK, stroke, kaki diabetik KOMPLIKASI KRONIK DM

PEMERIKSAAN GLUKOSAMenggunakan darah vena, darah kapiler untuk bayi atau bila pungsi vena sulitKeadaan puasa semalam, glukosa kapiler:2-3mg/dl > tinggi drpd glukosa venaSetelah makan, 20-30mg/dl > tinggi drpd glukosa venaKadar glukosa arteri dan kapiler samaDi suhu kamar, sampel tanpa inhibitor glikolisis, kadar turun 7mg/dl. Suhu 40C, kadar turun 2 mg/dl

Glukosa darah puasa (GDP)Syarat: Puasa 8-12 jam sebelum tes Harga rujukan : 50-110 mg/dlKlasifikasi Penyebab Hipoglikemia (< 45 mg/dl)Tanpa kelainan anatomikGDP normalHipoglikemia reaktifHipoglikemia fungsionalhipoglikemia alimentariDiabetik dan Toleransi Glukosa)

Dengan kelainan anatomik-insulinoma, -neoplasma ekstrapankreas, -insufisiensi adrenokortikal, -hipopituitarisme, dan -penyakit hati masif

2. Glukosa darah 2 jam Post prandial (GD2PP)Syarat: Dilakukan 2 jam setelah tes GDP Pasien dianjurkan makan makanan mengandung 100 gr Kh sebelum tes dilakukanIndikasi: Diagnosis DM, monitor kontrol glukosaKadar glukosa plasma maksimal: 60-90 menit setelah makan, setelah 2 jam kadarnya sama dengan GDPPada orang tua, GD2PP kadang sedikit > tinggi daripada GDP

3. Glukosa Darah sewaktu (GDS)Orang yang sehat: GDS bervariasi 45-130 mg/dlpada orang tua, GDS dapat mencapai 180 mg/dlPeningkatan hanya setelah makan, glukosa naik 10-15 mg/dl (beda dengan TTGO)Pada penderita IDDM: GDS dapat sangat tinggi sepanjang hari, dengan fluktuasi 150 mg/dlGDS < 45 mg/dl: perlu diselidiki penyebabnya, terutama bila simptomatis

4. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Indikasi:GDP dan GD2PP meragukanGlukosuria, sebab tidak jelas

Persangkaan dengan :gemuk, riwayat keluarga DM (+)Penyakit vaskuler, neurologis, infeksi dengan sebab tidak jelasWanita hamil dengan glukosuria berulangWanita hamil dengan riwayat keluarga DM (+)Janin meninggal pada kehamilan sebelumnyaBayi dengan BB lahir >>

Syarat: Selama 3 hari sebelum tes, dianjurkan makan makanan mengandung Kh seperti biasanya (150g/hari), tidak merokok, tidak minum alkohol dan kopi, aktivitas biasa

tidak boleh minum obat, tidak melalukan kegiatan yang menimbulkan emosi

puasa 8-12 jam sebelum tes dilakukan

jam 7 pagi dilakukan tes GDP

Pasien dianjurkan minum 75 gr glukosa dalam 1 gelas air, dihabiskan selama 5 menit, untuk pembilasan ditambahkan air putih pada gelas tsb dan dianjurkan untuk dihabiskan

Sampel darah diambil tiap 30 menit sampai 3 jam atau pada menit ke 30, jam I, jam II, jam III

Pasien boleh minum air putih selama tes agar ekskresi urin cukup, urin diambil pada jam I dan jam II

Harga rujukan :

5. Tes HbA1cManfaat tes ini :memperoleh informasi rata-rata kadar glukosa darah selama 40-60 hari terakhir, sesuai dengan masa paruh eritrosit dan untuk mengetahui kualitas pengendalian glukosa darah pasien DM dalam kurun waktu tsb. Kadar HbA1c tidak terpengaruh oleh flutuasi glukosa harianHb tercampur larutan dengan kadar glukosa tinggi maka rantai beta mengikat glukosa secara ireversibel

HbA1 adalah fraksi HbA yang mengalami glikosilasi (5,5-8,0%)

HbA1 terdiri dari 3 varian HbA1a, HbA1b, HbA1c (paling besar prosentasenya 80%)

Syarat: tanpa puasa, darah kapiler/vena dengan antikoagulan, disimpan 4 minggu pada suhu 2-8oC atau 2 minggu pada suhu 20-25 0C

Kadarnya dipengaruhi Hb yang lain, penyakit pada eritrosit

Nilai Rujukan :

Jenis HbNilai rujukanAbnormal pada DMHbA1a1,6 %2,5 %HbA1b0,8 %3,9 %HbA1c5,0 %8,0-11,9 %HbA1 total5,5-8,0 %10,9 15,5 %

6. C-peptideC-peptide:- waktu paruh panjang- konsentrasi dalam darah lebih besar- kurang fluktuatif- ekskresi melalui ginjal- indikator terbaik untuk mengetahui fungsi sel isletIndikasi:Adanya antibodi terhadap insulinPengobatan insulin non humanInsulin auto antibodiHipoglikemia insulinoma atau overdosisHR: - 1-2 ng/ml (puasa) - pemberian glukosa, kadar naik 5-6kali

PEMERIKSAAN URINKausa Glukosuria:1. hiperglikemia dengan kelemahan toleransi glukosa2. hiperglikemia sementara3. ambang ginjal yang rendah bagi glukosaMenggunakan :-tes Benedict (kualitatif)-Tes Carik Celup (semi kuantitatif): enzimatik HR: 1 g/hari, glukosa 20-200 mg(0,1-1,1 mmol)< 0,5% glukosa (Benedict)< 50 mg/100ml glukosa (carik celup)

Pemeriksaan untuk monitoring DMTes glukosa harian (GDP, GD2PP), frekuensi sesuai kebutuhan pasienTes HbA1c (2-4 kali/tahun)Edukasi pasien tentang penanganan DM (tahunan)Edukasi pasien tentang terapi dan diet (tahunan)Pemeriksaan mata (tahunan)Pemeriksaan kaki (1-2x/tahun oleh dokter; /hari oleh pasien)Skrining nefropati diabetik dengan mikroalbuminuria (tahunan)Pemeriksaan tekanan darah (sesering mungkin)Tes fraksi lipid (tahunan)

Interpretasi tes GDS, GDP, GD2PP

TesBukan DMBelum Pasti DMDMGDSDarah venaDarah kapiler

*