Upload
bertha-janssens
View
223
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Diabetes Project Vlaanderen
module diabetespas
diabetes type 2 vormt een enorm gezondheidsprobleem in België
wordt alsmaar frequenter
blijft veel complicaties veroorzaken
type 2 diabetes
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1990
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1991-92
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1993-94
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1995-96
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1995
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1997-98
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2001;24:412.
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 1999
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
Source: Mokdad et al., J Am Med Assoc 2001;286(10).
Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among
Adults in the U.S., BRFSS 2000
No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%
DM 2 veroorzaakt veel complicaties
eigenschappen van deeigenschappen van de gemiddelde patiënt met pas gemiddelde patiënt met pas gediagnostiseerde type 2 DM gediagnostiseerde type 2 DM bij inclusie in de UKPDSbij inclusie in de UKPDS
52 j
BMI 29 kg/m² man vrouw
nuchtere glycemie : 209 230 mg/dl
HbA1c : 9.0 9.3 %
bloeddruk : 134/82 140/84 mmHg
LDL-cholesterol : 139 151 mg/dl
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
15 jaar na de diagnose (ondanks vrij goede HbA1c 7-7.9%) : 15 jaar na de diagnose (ondanks vrij goede HbA1c 7-7.9%) :
58 % significante diabetescomplicaties
cardiovasculair : 28% gestorven t.g.v. diabetes
27% myocardinfarct
10% CVA
microvasculair : 23% significante microvasc. complicaties
DM 2 veroorzaakt veel complicaties
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Mevrouw,
u hebt een beetje suiker …
evidence based medicine
nochtans veel mogelijkheden om het risico te reduceren
diabetes mellitus
corrigeer risicofactoren
rem evolutie af
laat stadium
“merkers”
“eindpunten”
vroeg stadium
predispositiegezonde levenswijze
tijdige diagnose
DM 2 behandeling : evidence based
diabetes mellitus
corrigeer risicofactoren
rem evolutie af
laat stadium
“merkers”
“eindpunten”
vroeg stadium
- voeding, lich.bew. (Da Qing, FDP, DPP)
- glycemie (DCCT, Stockholm, Kumamoto, UKPDS)- BD (UKPDS, HOT, CAPPP, SystEur, Euclid, HOPE)- lipiden (HPS)- overgewicht- roken
- retinopathie : laser (DRS, ETDRS)- nefropathie : ACE-I (Lewis, RENAAL, …) - neuropathie : educatie, schoeisel- vaatlijden : correctie risicofactoren (cfr. supra)
+ aspirine (Phys Health, HOT)
- glycemie (Digami)- lipiden (4S, CARE, Lipid, HPS)- aspirine (Phys Health, HOT)
predispositiegezonde levenswijze
tijdige diagnose
DM 2 behandeling : evidence based
waarom nog zo veel complicaties ?
behandeling van type 2 diabetes = zeer complex
ingewikkelde medische zorgen
vraagt grote inzet van patiënt
chronic disease "management"
behandeling van type 2 diabetes = zeer complex
ingewikkelde medische zorgeningewikkelde medische zorgen
vraagt grote inzet van patiënt
chronic disease "management"
bewezen dat met goede glycemiecontrole de complicaties
sterk verminderen
maar ook bewezen dat :
- goede glycemiecontrole alleen niet voldoende is
- goede glycemiecontrole met de klassieke aanpak
niet lukt
United Kingdom Prospective Diabetes StudyUKPDS
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
Updated HbA1c (%)
% In
cid
ence
per
100
0 p
atie
nt
year
s
Myocardialinfarction
Microvasculardisease
Type 2 diabetes
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
goede glycemiecontrole complicaties
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
Updated HbA1c (%)
% In
cid
ence
per
100
0 p
atie
nt
year
s
Myocardialinfarction
Microvasculardisease
Type 2 diabetes
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
HbA1c 7 %HbA1c 7 %
goede glycemiecontrole alleen niet voldoende
goede glycemiecontrole moeilijk te behouden met klassieke aanpak
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
Med
ian
Hb
A1c
(%
)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2%=upper limit of normal range
goede glycemiecontrole moeilijk te behouden met klassieke aanpak
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
Med
ian
Hb
A1c
(%
)
Years from randomisation
Conventional
6.2%=upper limit of normal range
volgende volgende therapiestap therapiestap wordt te laat wordt te laat gezet !gezet !
Combinatievan Orale
Antidiabetica
Monotherapie(metformine
voorkeur)
Dieet en Lichaams-beweging
Insuline +/- Orale
Antidiabetica
7%7%
treat to target : HbA1c 7%
Combinatievan Orale
Antidiabetica
Monotherapie(metformine
voorkeur)
Dieet en Lichaams-beweging
Insuline +/- Orale
Antidiabetica
7%7%
realiteit : we reageren te laat
Combinatievan Orale
Antidiabetica
Monotherapie(metformine
voorkeur)
Insuline +/- Orale
Antidiabetica7%7%
8%8%
150 mg%8 %
Dieet en Lichaams-beweging
realiteit : we reageren te laat
Combinatievan Orale
Antidiabetica
Insuline +/- Orale
Antidiabetica
7%7%
8%8%
9%9%
170 mg%9 %
Dieet en Lichaams-beweging
Monotherapie(metformine
voorkeur)
150 mg%8 %
realiteit : we reageren te laat
Insuline +/- Orale
Antidiabetica
7%7%
8%8%
9%9%
10%10%
220 mg%10 %
Dieet en Lichaams-beweging
Monotherapie(metformine
voorkeur)
150 mg%8 %
Combinatievan Orale
Antidiabetica
170 mg%9 %
realiteit : we reageren te laat
hoe UKPDS had kunnen verlopen :treat to target
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
Med
ian
Hb
A1c
(%
)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
hoe UKPDS had kunnen verlopen :treat to target
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
Med
ian
Hb
A1c
(%
)
Years from randomisation
Conventional
+Sulphonylurea
+Basal Insulin
Complex Insulin RegimenMetformin
Treat to target
Intensive
glycemieregeling :
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
moderne aanpak van DM 2
ook andere risicofactoren aanpakken
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
BD als voorbeeld
lichte daling van bloeddruk met 10/5 mm Hg (van 154/87 144/82 mm Hg) geeft :
mortaliteit door DM 32% p=0.019
CVA 44% p=0.013
hartfalen 56% p=0.0043
microvasculaire complicaties 37% p=0.0092
UKPDS : hypertensiestudie
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
0
5
10
15
20
25
majorCV
events(/1000 pt-y)
non diabetes diabetes
< 90< 85< 80
HOT studie Lancet,1998, 351:1755-62
striktere diastolische bloeddrukcontrole nodig bij diabetici dan bij niet-diabetici
diast. BP(mm Hg)
UKPDS : Myocardial Infarction
>87-8
6-7
<6
0
2
4
6
8
HbA1C (%) Systolic BP(mm Hg)
8
6
4
2
0
<130
130-140
140-150
>150
glycemieregeling :
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
moderne aanpak van DM 2
ook andere risicofactoren aanpakken
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
glycemieregeling :
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
moderne aanpak van DM 2
ook andere risicofactoren aanpakken
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
doelstellingen moeten doelstellingen moeten haalbaar zijn !haalbaar zijn !
mortaliteit > 20 %
bloeddruk SBD 10 mm HgDBD 20 mm Hg
glycemie nuchtere glycemie 50 %
lipiden totale CH 10 % LDL-CH 15 %
TG 30 % HDL-CH 8 %
effect van 10 % gewichtsdaling
Goldstein DJ. Int J Obes 92;16:397-415
elke daling is winst vb. roken : - stoppen met roken als het kan
- verminderen met roken geeft ook al veel verbetering
glycemieregeling :
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodig
moderne aanpak van DM 2
ook andere risicofactoren aanpakken
- voldoende snel reageren
- doelgericht
- progressief meer medicatie
nodigrealistische, maar toch voldoende strikte therapiedoelen
behandeling van type 2 diabetes = zeer complex
ingewikkelde medische zorgen
vraagt grote inzet van patiëntvraagt grote inzet van patiënt
chronic disease "management"
HET BESTE DAT JE KAN DOEN
IS STOPPEN MET ROKEN, DRINKEN EN VETTIG ETEN !
WAT IS HET TWEEDE BESTE
?
verandering levensstijl : voeding, beweging, regelmaat
sociale druksociale druk
medicatie, controles
kosten
weinig of geen symptomen van hyperglycemieweinig of geen symptomen van hyperglycemie
vraagt grote inzet van patiënt
behandeling van type 2 diabetes = zeer complex
ingewikkelde medische zorgen
vraagt grote inzet van patiënt
chronic disease "management"chronic disease "management"
informatie, educatie, motivatie van patiënt
progressief meer medicatie nodig progressief meer medicatie nodig
complexe follow-upcomplexe follow-up
multidisciplinaire behandeling (shared care)
chronic disease "management"
vraagt veel organisatie - overleg - uitleg (management)
we steken er veel Latijn in
standpunt van de artsstandpunt van de arts
aanpassen van levensstijl : voeding, beweging, roken, …
gebruik van verschillende farmaca
regelmatige opvolging van parameters
jaarlijkse nazicht van vroegtijdige merkers van complicaties
= onpopulaire maatregelen
spanningsveld team patiënt
standpunt van de patiënt standpunt van de patiënt ik leef zoals ik mij goed voel ik wil controle over mijn leven houden ze zeggen allemaal wat anders, ze weten het zelf niet
werken niet steeds naar dezelfde doelstellingen
geven niet steeds dezelfde boodschappen aan patiënt
geven niet steeds alle relevante informatie aan elkaar door
werken vaak niet als een team
spanningsveld tussen zorgverleners
worden huisartsen voldoende ondersteund / omkaderd
voor deze zorgen ?
NEEN
onvoldoende ondersteuning / omkadering
niet duidelijk wie deze zorgen moet coördineren
diëtiste niet terugbetaald
voetzorg (pedicure, podoloog) niet terugbetaald
geen beschikking over een diabetesverpleegkundige
gebrek aan specifiek educatiemateriaal voor eerste lijn
onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie met de patiënt te bevorderen
onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie binnen het eerste lijnteam te bevorderen
geen specifieke follow-upformulieren
geen extra vergoeding
enz., enz.
onvoldoende ondersteuning / omkadering
niet duidelijk wie deze zorgen moet coördineren
diëtiste niet terugbetaald
voetzorg (pedicure, podoloog) niet terugbetaald
geen beschikking over een diabetesverpleegkundige
gebrek aan specifiek educatiemateriaal voor eerste lijn
onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie met de patiënt te bevorderen
onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie binnen het eerste lijnteam te bevorderen
geen specifieke follow-upformulieren
geen extra vergoeding
enz., enz.
zorgvernieuwingsprojectzorgvernieuwingsproject
zorgvernieuwingsproject
we kunnen u de hemel
niet beloven
maar …laat u toch niet
ontmoedigen
globaal diabeteszorgpakket volgens actuele diabetes-richtlijnen
- evidence based- brede aanpak (glycemie, cardiovasculaire
risicofactoren, vroege detectie complicaties)- werken met individuele therapiedoelen
huisarts coördinerende rol
betere omkadering : voedingsadvies, voetzorg
betere communicatie
diabetespas = centraal document
zorgvernieuwingsproject
informatie voor diabeet
houvast voor huisarts
communicatiemiddel : - met patiënt - met andere zorgverleners
diabetespas
Vlaamse Diabetes Vereniging
Ottergemsesteenweg 4569000 Gent
tel. 09/2200520 - fax 09/2210082e-mail : [email protected] : www.diabetes-vdv.be
zorgvernieuwingsproject
pas verstrekt door mutualiteiten
patiënt krijgt vergoeding voor 1 u (of 2 x ½ u) voedingsadvies door diëtiste per jaar
patiënt met hoog risico voor diabetische voetwonden krijgt vergoeding voor 2 consultaties bij podoloog per jaar
huisarts krijgt € 12.5 per patiënt waarbij hij diabetespas gebruikt
ingebouwde stimuli
VDV heeft een opleidingspakket ontwikkeld voor diëtisten en podologen
wordt gebruikt in Hoge Scholen voor een korte bijkomende opleiding
opleiding paramedici
een stap vooruit !
is dat alles ?
discussie
wat vinden jullie hiervan ?
hoe u verder bekwamen in de diabeteszorg ?
Nederlandse Standaard diabetesstandaard
http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M01/start.htm
Consensus type 2 diabetes WVVH, VDV
website VDV - WVVH
lidmaatschap VDV :
- Diabetes Info
- gids : "Weet je voldoende over diabetes"
- brochures over verschillende diabetesonderwerpen
- e-mail nieuwsbrief
opleidingsmodules DPV
u verder bekwamen !
kennis van huisarts over diabetes
reservedia's
8 8
84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
eens
Een nuchtere glycemie van 130 mg/dl bij iemand van 50 jaar mag als normaal beschouwd worden
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
18
9
72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
eens
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
Bij een 65-jarig persoon met type 2 diabetes volstaat het om te streven naar een nuchtere glycemie lager dan 180 mg/dl
67
1320
0
10
20
30
40
50
60
70
eens
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
Bij elke diabeet dient minstens 3 maal per jaar een HbA1c-waarde bepaald te worden
78
139
0
10
20
30
40
50
60
70
80
eens
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
Bij iemand waarbij pas de diagnose van type 2 diabetes werd gesteld moeten onderzoeken naar chronische
diabetescomplicaties gebeuren
125
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
eens
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
Bij de meeste type 2 diabeten volstaat een controle van de proteïnurie en hoeft geen microalbuminurie
nagekeken te worden
15 12
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
eens
Diabetes Project Vlaanderen 1998
oneensneutraal
Wanneer de oogfunduscontrole bij een diabetes-persoon normaal is kan enkele jaren gewacht
worden met de volgende controle
pro's, con's van het project
reservedia's
meer garanties voor optimale zorg
beter op de hoogte, meer inspraak (patient empowerment)
doelstellingen therapie individueel aangepast
minder kans dat zaken vergeten worden
betere screening naar voetcomplicaties
behandeld door beter communicerend team
terugbetaling voedingsadvies
terugbetaling podoloog (als hoog risico)
meer administratie
kans dat verloren gaat
(te) grote verwachtingen
pro's en con's : patiënt
pro :pro :
contra :contra :
meer hulpmiddelen om patiënt te motiverenminidossiertje overal beschikbaar (ook bij pat. thuis)bundeling van nuttige formuliereninhoudelijke ondersteuning, protocollair werkenbetere omkadering (vergoeding diëtiste, podoloog)betere communicatie binnen het teamcoördinerende functie vergoeding voor extra werkerkenning centrale rol in chronic disease management
meer administratie (dubbel noteren) kans dat verloren gaattijdsinvesteringbinnenkort pasje voor BD, lipiden, COPD, …?had meer verwacht (vergoeding, omkadering)
pro's en con's : huisarts
pro :pro :
contra :contra :
zal meer systematisch ingeschakeld worden
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
erkenning essentiële rol in diabeteszorg
krijgt vergoeding
zal meer systematisch ingeschakeld worden
zinvollere interventie in vroeger stadium
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
erkenning essentiële rol in diabeteszorg
krijgt vergoeding
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
mogelijkheid om actieve rol te spelen in diabeteszorg
pro's andere zorgverleners
diëtiste :diëtiste :
podoloog :podoloog :
apotheker :apotheker :
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
ziet juiste soort patiënten
betere tussentijdse opvolging van patiënten in de 1ste lijn
erkenning rol bij opleiding en ondersteuning van 1ste lijn
zal meer systematisch ingeschakeld worden
zinvollere interventie in vroeger stadium
betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)
pro's andere zorgverleners
thuisverpl. :thuisverpl. :
diabetoloog :diabetoloog :
oogarts :oogarts :
goede kwalitatieve zorg op het juiste echelon
optimale inzet van middelen
mogelijkheden om extra gegevens te verkrijgen over de epidemiologische evolutie van de aandoening, de kwaliteit van de zorgen, de kostprijs, enz.
zal het opzetten van analoge projecten voor andere chronische aandoeningen stimuleren
reclamecampagne rond diabetespas zal een sensibiliserend effect hebben
pro's andere
overheid :overheid :
alg. bevolking :alg. bevolking :