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Diabetes – den Mikronährstoffen auf der Spur
Hugo Schurgast, diplomierter Apotheker ETH
Stephanie Tölle, Ernährungsberaterin/ Diabetestherapeutin B.Sc.
Einleitung
Vorstellung der Dozenten Hugo Schurgast Stephanie Tölle Inhalt/ Thema „Diabetes auf Makro – und Mikroebene“ Duales Referat = wechselnde Moderation Praxisnahe Themenbearbeitung anhand einer Fallvignette Referat- und Fallstruktur orientiert nach NCP (Nutrition Care Process)
Fallvignette
62. jähriger Klient: Herr Tanner (Name anonymisiert)
• 178 cm, 98 kg, BMI 31, Bauchumfang 114 cm
• HbA1c 7.8 %, Lipide (LDL , HDL , TG ), Blutdruck 130/86
• ED Diabetes mellitus Typ 2 Frühling 2008
• beginnende periphere Neuropathie (Stimmgabeltest 5/8)
• Metformin® 1000 mg 1-0-0-1 + Levemir® 0-0-0-30 I.E.
• 1xige Ernährungsberatung zum Diagnose – Zeitpunkt
• 80% berufstätig als Berufsschullehrer
Assessment Herr Tanner
• Diabetes mellitus Typ 2 seit 10 Jahren (Cave: Dunkelziffer-Zeitraum) • Nebendiagnosen: Adipositas Grad I, Hyperlipidämie, hochnormaler Blutdruck • unbefriedigende Stoffwechsellage, beginnende Folgeerkrankungen • Bewegungsanamnese: wenig Alltagsaktivität • Ernährungsanamnese: kohlenhydratreich, vegetarisch, fettbetont
FS: 2 Gipfeli, 3dl Orangensaft, Kaffee schwarz (WE: Birchermüsli) 70g KH
ME: Sandwich (Thon oder Käse) von zu Hause, 5dl Apfelschorle 85g KH
Snack: 50g Trockenfrüchte 30g KH
NE: vegetarische Pasta, Chäsewähe, Brot mit Le Parfait, 3dl Smoothie 110g KH
Alkohol: 2-3 Glas Wein (a 2dl) zum Nachtessen am Wochenende 295g KH/d
Assessment – ein erstes Fazit
• Ernährungsberatungserfahrung , Krankheitsverständnis
• Kohlenhydrat – Overload (inkl. flüssige KHs von 85g KH/d)
• Reminder Triglyzeride: Fruchtzucker (>60g/d) + Alkohol (>40g/w)
• „Risiko-Rucksack“ Diabetes, Hyperlipidämie, hochnormaler Blutdruck
• Medikation: kein prandialer Support (Metformin und Basalinsulin)
Richard I et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2007;86:899-906 Jegatheesan P, De Bandt J. Fructose and NAFLD: The multifaceted aspects of fructose metabolism. Nutrients (2017) Huo X et al. Risk of non-fatal cardiovascular diseases in early-onset versus late-onset type 2 diabetes in China: a cross-sectional study. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2016;4(2):115–124
Metformin führt zu Vitamin B12-Mangel
• Unerwünschte Wechselwirkung von Metformin auf den Vitamin B12-Haushalt • Meta-Analyse, 11 randomisierte, kontrollierte Studien, 18 Kohortenstudien • N=8089 • Deutlich erhöhte Häufigkeit von Vitamin B12-Mängeln in der Metformin-Gruppe: + 245% • Klar erniedrigte Vitamin B12-Blutspiegel ( - 66%)
(Niafar M et al. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Int Emerg Med. 2015;10(1)93-102)
• Empfehlung: • regelmässige Überwachung des Vitamin B12-Laborstatus: Methylmalonsäure oder Holotranscobalamin
oder Vitamin B12 • Supplementierung von Vitamin B12
• Depot-Injektionen
• Perorale Gaben
Erhöhte Diurese beim schlecht eingestellten Diabetiker: Mikronährstoffe kompensieren die entstehenden Mikronährstoff-Verluste
• Magnesium (250-500 mg / d)
• Kalium (500-1000 mg / d)
• Zink (20-30 mg / d)
• Chrom (100-200 µg / d)
• Empfehlung: • regelmässige begleitende Supplementierung
• z.B. mit Multimineral-Präparaten, Basenmischungen • oder: Dosierung individuell gem. Laborwerten
Ernährungsdiagnose
• Ernährungsdiagnose (NCP) vs. medizinische Diagnose (Diabetes)
• Formulierung nach PES Statement: Problem, Ätiologie, Symptom(e)
• Ernährungsdiagnose Fallvignette Herr Tanner:
Übermäßige Aufnahme ungeeigneter Kohlenhydrate aufgrund mangelnden Ernährungs-Wissenstand, angezeigt durch die HbA1c Entgleisung und Adipositas.
Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org
Exkurs: Kohlenhydrate und Diabetes Typ 2
• Kohlenhydrat – Empfehlungen im Wandel der Zeit
1. 45-60% KH vs. „Create your Plate“ (25% E, 25% KH, 50% Gemüse/Salat)
2. Quantität vor Qualität (40-60g KH/MZ)
3. Proteinfokus im Zeitalter von „HipsterFood“ bzw. vegan bis lactosefrei
• Low Fat Diet (LFD) vs. Low Carb Diet (LCD)
1. Gewichtsabnahme: LFD vs. LCD
2. Reminder: Sättigung und Esskontrolle unter LFD vs. LCD
3. Rehabilitierung der Fette: das „amerikanisches Paradoxon“
Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org Kasper H, Burghardt W. Ernährungsmedizin und Diätetik. München: Urban & Fischer, 2014. 12. Auflage, 978-3-437-42013-9 Dehghan M et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390: 2050–62 https://www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/fette-in-der-ernaehrung-.html
Exkurs: Adipositas Einflussfaktor auf die Insulinresistenz • nicht modifizierbare Einflussfaktoren: Gene, Alter, Geschlecht
• modifizierbare Einflussfaktoren: Ernährung, Übergewicht, Bewegung
Gewichtsabnahme und Diabetes Remission, ein zu wenig genutztes Potenzial?!
• Ergebnisse der DiRECT Studie (Dezember 2017)
0 – 5 kg Gewichtsverlust: 7 % der Patienten mit Diabetes-Remission
5 – 10 kg Gewichtsverlust: 34 %
10 – 15 kg Gewichtsverlust: 57 %
> 15 kg Gewichtsverlust: 86 %
Lean M et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. Published Online December 5, 2017
Exkurs Adipositas: langsame vs. schnelle Gewichtsabnahme • Gewichtsabnahme = Reduktion des Energieverbrauchs
• Nicht die Art und Weise der Abnahme sondern die Abnahme selbst löst diese Veränderung im Energiestoffwechsel aus
• Die Veränderung beruht nicht allein auf der Reduktion des Grundumsatzes, sondern vielmehr in einer reduzierten muskulären Verbrennung
• Die Reduktion des Energieverbrauchs beträgt bis zu 600 kcal/d
• „Biggest Loser Daten“ zeigen nachhaltigen Erfolg nur unter angepassten Bewegungsprogrammen (a 60-90 min/d)
• Der Körper steuert ab 4% (ausgehend vom Lebenshöchstgewicht) „gegen“
Casazza K et al. Myths, Presumptions, and Facts about Obesity. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):446-54 NICE Guidelines: https://www.nice.org.uk/guidance/cg189/chapter/1-Recommendations#physical-activity
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Mineralstoffe und Spurenelemente • Zink
• Verbessert die glykämische Kontrolle: • Nüchtern-Glukose - 18 mg / dl (= 1 mmol / l) • Postprandiale Glukose - 35 mg / dl (= 1.9 mmol / l) • HbA1c - 0.54% • Schutz Beta-Zellen (durch reduzierte Zytokin-Bildung) • unterstützt Signal-Übertragung von Insulin • Zusätzlicher Benefit: Verbesserung des Lipidprofils (LDL: - 11 mg / dl = - 0.3 mmol /l)
(Jayawardena R et al. Effects of zinc supplementation on diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetology & Metabolic Syndrome 2012;4:13)
• Empfehlung: • begleitende Zink-Supplementierung • Durchschnittliche Dosierung in den Studien: 20-30 mg Zink /d (während ca. 3 Monaten) • Ideal: begleitende Kontrolle des Zink-Blutspiegels (Vollblut, Serum)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz? • Mineralstoffe und Spurenelemente
• Chrom • Anzahl Insulinrezeptoren ↑ • Insulinsensitivität ↑ • Hyperinsulinämie • Datenlage heterogen, wichtig: organische Chromverbindungen oder Hefe verwenden! • Dosierungen: 500-1000 µg Chrom / d • Nüchtern-Glukose (Chrompicolinat 0.8 mmol / l, Chromchlorid – 0.3 mmol / l Bierhefe – 1.1
mmol/l) • HbA1c (Chrompicolinat, - 0.6%)
(Balk EM et al. Effect of chromium supplementation on glucose metabolism and lipids. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2007;30:2154-2163)
• Bierhefe • 9 g Bierhefe (Twinlab®) / d, 3 Monate (in 1 Liter Bier sind 0.5 g Hefe enthalten) • Nüchtern-Glukose 11 mmol / l → 5.8 mmol / l • HbA1c 9.5% → 6.9% • Tipp: Bierhefepulver in Salatsauce geben
(Sharma S et al. Beneficial effect of chromium supplementation on glucose, HbA1c and lipid variables in individuals with newly onset type-2 diabetes, J Trace Elem Med Biol 2011;doi 10.10.1016)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Mineralstoffe und Spurenelemente
• Magnesium • Nüchtern-Glukose - 0.56 mmol / l
• bei nachgewiesenem Magnesium-Mangel: von 10 8 mmol /l
• HbA1c - 0.3 % • Insulinsensitivität • Insulin • Insulinresistenz HOMA-IR von 5 3.8
(Ehrlich B et al. Die Bedeutung von Magnesium für Insulinresistenz, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus – Empfehlungen der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V. Diabetologie 2014;9:96-100) (Rodriguez-Moran M et al. Oral magnesium supplementation improves Insulin Sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 2003;26(4):1147-1152)
• Empfehlung: • begleitende Magnesium-Supplementierung • Durchschnittliche Dosierung in den Studien: 250-500 mg Magnesium /d (während ca. 3 Monaten) • Ideal: Anpassung der Dosierung an den Magnesium-Status (Vollblut, Erythrozyten)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Vitamine
• Vitamin C • Die Deckung des Vitamin C-Grundbedarfs ist grundsätzlich via
Ernährung möglich. • Aber: „5 a day“ erfüllen nur ca. 12% der Leute… • Voraussetzung für eine signifikante Wirkung von Vitamin C: > 30
Tage Anwendung • Nüchtern-Glukose - 0.44 mmol / l • Nüchtern-Insulin - 13.6 pmol / l • HbA1c: keine signifikante Wirkung • Dosierungsbereich: 0.5 – 1g Vitamin C / d (Ashor AW et al. Effects of vitamin C supplementation on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr 2017;71(12):1371-1380)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Weitere Nährstoffe
• L-Carnitin • Co-Faktor für die Fettsäure-Oxidation in den Mitochondrien
• Dadurch vermehrte oxidative Phosphorylierung (ATP-Bildung), Glukose-Utilisierung und verbesserte Insulinsensitivität
• 4 Studien, N=284, 2-3 g L-Carnitin / d
• Nüchtern-Glukose - 0.8 mmol / l
• LDL - 8.8 mg / dl
(Vidal-Casariego A et al. Metabolic effects of L-carnitine on type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121:234-238)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Weitere Nährstoffe
• Coenzym Q10
• Antioxidans
• Serum-Insulin (- 2.1 µIU / ml)
• HOMA-IR (- 0.7)
• Verbesserung HOMA-B (Beta-Zell-Funktion)
• 100 mg / d, 8 Wochen, placebokontrolliert
(Raygan F et al. The effects of coenzyme Q10 administration on glucose homeostasis parameters, lipid profiles, biomarkers of inflammation and oxidative stress in patients with metabolic syndrome. Eur J Nutr 2016;55:2357-2364)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Weitere Nährstoffe
• Beta-Glucan (ca. 3 g/d) / Haferflocken (50-80 g / d)
• Nüchtern-Glukose (-0.39 mmol / l) • Postprandiale Glukose
• deutliche Reduktion der postprandialen Peaks um 42% (AUC)
• HbA1c - 0.42% • HOMA-IR - 0.51 • LDL - 10.6 mg / dl • diskutierter Wirkmechanismus:
• Beta-Glucan erhöht die Viskosität des Nahrungsbreis im Magen-Darm-Trakt • dadurch: verzögerte Magenentleerung und verzögerte Resorption der Glukose
(Hou Q et al. The metabolic effects of oats intake in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2015;7:10369-10387)
Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?
• Pflanzenstoffe • Berberin
• Insulin-Rezeptor-Expression • Bei schlecht eingestellten Diabetikern:
• 1.5 g Berberine / d, 3 Monate, N=36, randomisiert
• Nüchtern-Glukose von 10.6 mmol / l → 6.9 mmol / l
• Postprandiale Glukose von 19.8 mmol / l → 11.1 mmol /l
• HbA1c von 9.5% → 7.5%
(Yin I et al. Efficacy of berberine in patients with type 2 diabetes mellitus. Metabol Clin Exp 2008;57(5):712-717)
• Bei besser eingestellten Diabetikern: • 1 g Berberine / d, 3 Monate, N=116, doppelblind, plascebokontrolliert
• Nüchtern-Glukose von 7.0 mmol / l → 5.6 mmol / l
• Postprandiale Glukose 12.0 mmol / l → 8.9 mmol /l
• HbA1c 7.5 mmol / l → 6.6 mmol /l
(Zhang Y et al. Treatment of type 2 diabetes and dyslipidemia with the natural plant alkaloid berberine. J Clin Endocrinol Metabol. 2008;93(7):2559-2565)
• Effektstärke von Berberin ist vergleichbar mit Metformin • Berberin-Präparate können Diabetikern begleitend in einer Dosierung von 1 g Berberin / d gegeben werden • Zusätzlicher Benefit: senkt Triglyceride signifikant • gute Verträglichkeit • Zur Zeit sind keine Präparate in der Schweiz verfügbar.
Ernährungstherapeutisches Kurzprinzip DM2
• KH – Quantität: 3 HMZ, Tellermodell 40-60g KH, ZMZ max. 10-20g KH
• KH – Qualität: glykämischer Index, Stopp flüssige Kohlenhydrate
• Gewichtsreduktion (wenn erforderlich)
• Zucker max. 10% der Gesamtenergie
• Alkohol max. 10-20g/d
• Bewegungsoptimierung
American Diabetes Association. Standards of Care (2015) Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM: Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie und Stoffwechsel (2016)
Ernährungsinterventionen Herr Tanner
• Ernährungsedukation
(Zusammenhang Ernährung, Aktivität mit Gesundheit/Krankheit: E-1.4)
• Blutzuckermessung, inkl. postprandiale Messungen
(Interpretation von Ergebnissen: E-2.1)
• Initiale Low Carbing Phase
(Kohlenhydratreduktion: ND-1.2.4.3)
• Etablierung einer adäquaten KH-Menge
(konsistente KH-Verteilung: ND-1.2.4.1)
Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org
Monitoring & Evaluation im Fall Herr Tanner
• Blutzucker – Tagesprofil
• HbA1c
• Körpergewicht, Bauchumfang
• Ernährungsanamnese:
1. Aufnahme an KHs
2. Mahlzeitenzusammenstellung
3. Fruchtzuckerkonsum
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Herzinfarkt / Schlaganfall • zusätzliche Risikofaktoren kontrollieren
• Triglyceride, LDL • Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA, ≥ 2 g / d)
• Spirulina (Tbl. , Pulver, 3-5 g / d)
• hs-CRP • Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA, ≥ 2 g / d)
• Magnesium (250 – 500 mg / d)
• Vitamin C (0.5 - 1 g /d)
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Herzinfarkt / Schlaganfall • zusätzliche Risikofaktoren kontrollieren
• Homocysteinämie
• B-Vitamine (v.a. Folsäure, B6, B12), Betain
• Oxidative Prozesse • Coenzym Q10, Selen
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Herzinfarkt / Schlaganfall • Selen und Coenzym Q10 • Doppelblind-Studie, plazebokontrolliert, randomisiert
• N=443, Schweden, 2003-2010
• 200 µg Selen / d, 2 x 100 mg Coenzym Q10 / d, 48 Monate
• gesamte Follow-up-Dauer (Intervention + Beobachtung) • 5,2 Jahre (inkl. 4 Jahre Supplementierungsdauer)
• kardiovaskulär bedingte Todesfälle um 54% reduziert !
(Alehagen U et al. Cardiovascular mortality and N-terminal-proBNP reduced after combined selenium and coenzyme Q10 supplementation: a 5-year prospective randomized double-blind placebocontrolled trial among elderly Swedish citizens, Int J Cardiol 2013;167(5):1860-1866)
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Herzinfarkt / Schlaganfall • Selen und Coenzym Q10 • dieselben Probanden wurden nach 10 Jahren nochmals statistisch erfasst
• Keine weitere Supplementierung von Selen und Coenzym Q10
• kardiovaskulär bedingte Todesfälle blieben weiterhin um 49% reduziert!
• nachhaltige Wirkung !
(Alehagen U et al. Reduced Cardiovascular Mortality 10 Years after Supplementation with Selenium and Coenzyme Q10 for Four Years: Follow-Up Results of a Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial in Elderly Citizens. PLoS One 2015;10(12):e0141641. doi: 10.1371)
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Diabetische Neuropathie • alpha-Liponsäure
• Magnesium
• Zink
• Nephropathie, Nierenfunktions-Verluste • Magnesium
• Vitamin K2
• alpha-Liponsäure
Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Retinopathie, Netzhautschäden • Magnesium
• Zink
• Antioxidantien
• Katarakt • chron. Schwermetall-Belastungen niedrig halten
• Vitamin C, 250-500 mg / d, langfristig (Mosad SM et al. Lens cadmium, lead, and serum vitamin C, E, and beta-carotene in cataractous smoking patients. Curr Eye Res 2010;35(1):23–30)
Folgeerkrankungen Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen
• Wundheilung • Malnutrition vermeiden
• Eiweiss, Kalorien
• Zink
• Vitamin C
• Vitamin B-Komplex (Folsäure)
• Aminosäuren • L-Glutamin, L-Arginin
Mittel der ersten Wahl Diabetes
Substanz Glukose, nüchtern
Glukose, postprandial
HbA1c HOMA-IR Mängel durch renale Verluste
Tägliche Dosierung
Weitere Benefits
Zink - 1 mmol / l - 1.9 mmol / l - 0.54% 20-30 mg (od. Labor) LDL , Prävention diabet. Neuropathie,Retinopathie,
Immunsystem, Wundheilung, Geschmacks- und Geruchsempfinden, antidepressiv
Chrom - 0.8 mmol / l - 0.6% 500-1000 µg
Magnesium
- 0.56 mmol / l (bei Mg-Mangel auch grösserer Effekt möglich)
- 0.3%
von 5 3.8
250-500 mg (bzw. gemäss Laborstatus)
Entzündungshemmend, vaskuläre Langzeitschäden , Prävention diabet. Neuropathie, Retinopathie, Nephro-pathie, Stressabschirmung, antidepressiv, Blutdruck
Vitamin C - 0.44 mmol / l - 0.5-1 g Nüchtern-Insulin , Triglyceride , HDL , Immunsystem,
Gefäss- und Gewebeelastizität, Wundheilung, Kataraktrisiko , Blutdruck , Stressreaktion , Zahnfleischentzündungen
L-Carnitin - 0.8 mmol / l - ≥ 2-3 g LDL , Müdigkeit (Mitochondrien), Silent Inflammation ,
Q10 - 0.7 ≥ 100 mg Klare Risikosenkung Herzinfarkt, Schlaganfall, Blutdruck ,
Beta-Glucan (Hafer)
- 0.39 mmol / l AUC Glukose-spiegel - 42 %
- 0.42% - 0.51 3 g oder 50-80 g
Haferflocken LDL
Bierhefe - 1.1 mmol / l 5-10 g
Berberin - 1.4 mmol / l - 3.1 mmol / l - 0.9 % 1 g
Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA)
≥ 2 g EPA + DHA Triglyceride , HDL , entzündungshemmend (Gefässe),
antithrombotisch, antihypertensiv, antidepressiv, Gedächtnis
Einfluss der Medikamente auf den Mikronährstoff-Haushalt beachten! (z.B. Metformin und Vitamin B12, Statine und Coenzym Q10 usw.)
Standortsituation Herr Tanner
2 Monate nach Start der Ernährungsintervention:
• HbA1c von 7.8% auf 6.8% verbessert
• Gewicht minus 7kg (adaptiert Low Carb zu 1-2 KH-haltigen MZ/d)
• Bewegungssituation: Potenzial vorhanden (HbA1c Senkung: 0.5-0.7%)
Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065–2079 https://www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de/therapie/bewegung-und-sport/index.html
Take Home Message
• Die Einhaltung von evidenzbasierten Ernährungsstrategien, ein individuelles Gewichtsmanagement und regelmäßige körperliche Aktivität bilden die Grundlagen einer erfolgreichen Stoffwechsel-Einstellung bei Typ 2 – Diabetes und bieten ein bisher nicht berücksichtigtes Remissionspotenzial.
• Eine hinsichtlich Auswahl und Dosierung möglichst dem individuellen Bedarf angepasste Mikronährstoff-Supplementierung bringt zusätzliche Benefits für den Glukose- bzw. Insulinstoffwechsel und unterstützt die Prävention und Behandlung von Folgeerkrankungen.
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!