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DIABETE MELLITO TIPO II E

COMORBIDITA’

Paola Andreozzi

Il Diabete

Il diabete è una patologia cronica ad alta diffusione. In Europa siprevede una crescita media annua dell’1,1% nei prossimi 20 anni.

La spesa per diabete è destinata a crescere nei prossimi anni inmodo significativo in tutta Europa.

Pur con ottimi risultati nella cura della patologia a livello europeo evalidi esempi di organizzazione in alcuni contesti territoriali, l’Italiapresenta una situazione disomogenea e frammentata nella gestionedel diabete a livello regionale.

Il Parlamento Europeo ha richiesto ai Paesi membri di definire unapropria strategia per il diabete (Risoluzione del 14/03/2012), el’Italia ha successivamente emanato il proprio Piano Nazionale delDiabete (febbraio 2013).

Secondo l’International Diabetes Federation le persone affette dadiabete nel mondo sono 371 milioni (prevalenza dell’8,3%).

L’American Diabetes Association nel suo ultimo rapporto indica chenegli Stati Uniti ci sono 26 milioni di individui affetti da diabete (eulteriori 79 milioni a forte rischio di svilupparlo).La spesa sanitaria e sociale generata nel 2012 è stata di 245 miliardidi dollari (+41% negli ultimi 5 anni).

In Europa ci sono oltre 55 milioni di diabetici; la prevalenza nel 2012è dell’8,4%, ma si prevede che al 2030 salirà al 9,5% (64,2 milioni).Le analisi dell’IDF stimano un aumento della prevalenza in tutte lemacro-regioni geografiche, anche nei paesi emergenti: 4 personeaffette da diabete su 5 vivono in paesi a medio - basso reddito.

Il Diabete nel mondo e in Europa

Il Diabete in Italia

E’ la quarta causa di morte e si ritiene sia destinato ad aumentare lapropria diffusione in rapporto al progressivo invecchiamento dellapopolazione.

In Italia si stima una prevalenza di diabete diagnosticato di circa il 4%(90% di diabete tipo 2 e 10% di diabete tipo 1).

Nei diabetici i tassi di mortalità da cardiopatia ischemica sono almeno trevolte superiori a quelli rilevati nella popolazione generale.

Il 7% dell’intera spesa sanitaria nazionale è assorbito dalla popolazionediabetica.

Il diabete ha un costo sociale molto elevato.

Ai costi sociali si aggiungono:• riduzione della qualità della vita• perdita in termini di anni di vita (mediamente 5-10 anni rispetto ai non

diabetici).

Si stima che circa il 50% dei diabetici non sia a conoscenza del propriostato.

La diagnosi di diabete tipo 2 è preceduta, mediamente, da una

fase di circa 7 anni in cui la malattia è silente ma il rischio

cardiovascolare è già comparabile a quello del diabete noto.

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Il paziente diabetico

Polimorbilità e Complessità

FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Lipidi

Ipertensione

Età

Fumo

Obesità

Diabete

Dieta

Familiarità

Inattività fisica

AM

BIE

NTA

LI

GE

NE

TIC

I

Sesso

Fattori trombotici

Il diabete è un fattore di rischio(Uomo e Donna)

Il rischio di EVENTI CARDIACI avversi è da 2-4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici

La donna diabetica presenta un rischio > (circa il doppio) rispetto all’uomo di sviluppare EVENTI CARDIACI.

Il diabete è un fattore di rischio c.v.Krolewski AS, et al. Evolving natural history of coronary disease in diabetes mellitus. Am J Med ;90(Supp 2A):56S-61S.

Fumo e Rischio CardiovascolareNei diabetici fumatori vi è un rischio aumentato di morbilità e di morte prematuraassociate alle complicanze micro e macroangiopatiche.

La prevalenza di abitudine al fumo nella popolazione diabetica italiana può esseredesunta da:

- studio DAI, condotto su 19.570 soggetti diabetici fine anni 90; sono risultatifumatori il 19% dei maschi e il 6% delle femmine.

- annali AMD 2010 indicano che il 29% dei diabetici tipo 1 e il 17% dei pazientidiabetici tipo 2 sono fumatori.

I soggetti fumatori presentano un profilo lipidico pro-aterogeno con aumentodi colesterolo totale, trigliceridi e VLDL e diminuzione delle HDL.

Il fumo induce noti effetti sfavorevoli emodinamici, reologici e procoagulativi.

Lo studio Framingham, tra gli altri, ha dimostrato una relazione tra fumo ecoronaropatia, claudicatio intermittens e arteriopatia obliterante.

Aterosclerosi nel Diabete

Patologia dei vasi arteriosi maggiori(coronarie, vasi cerebrali e periferici)

• ~80% di tutta la mortalità nei pazienti diabetici– 75% da malattia coronarica (infarto)– 25% da malattia cerebrale (ictus) o periferica

• >75% di tutte le cause di ricovero per le complicanze del diabete

• >50% dei soggetti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosipresentano patologie cardiovascolari

• Aterosclerosi pre clinica e Diabete

Diabete ed Ipertensione

L’ipertensione arteriosa colpisce la maggior parte dei soggetti diabetici con unaprevalenza che dipende dal tipo di diabete, dall’età, dall’etnia e dalla presenza diobesità.

Il trattamento antipertensivo in pazienti con uno o più fattori di rischiocardiovascolare aggiuntivi e/o con micro-macroalbuminuria ha come obiettivo ilraggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmHg e di diastolica <80mmHg.

Nei diabetici anziani che necessitano di terapia antiipertensiva, l’obiettivo deltrattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori <150/90 mmHg, seben tollerati.

Nelle donne diabetiche ipertese durante la gravidanza sono indicati obiettivipressori di 110-129 mmHg di sistolica e 65-79 mmHg di diastolica.

Diabete e Dislipidemia

Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita(dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attivitàfisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione delcompenso glicemico e della pressione arteriosa, sospensione del fumo).

Il colesterolo LDL è l’obiettivo primario della terapia e il target raccomandato è<100 mg/dl.

Nei diabetici con malattia cardiovascolare e/o multipli fattori di rischiocardiovascolare non correggibili, il target raccomandato per il colesterolo LDL è<70 mg/dl.

Ulteriori obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi <150mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna.

Diabete e Obesità

Esiste un forte legame tra attività motoria, obesità ediabete. In Italia l’80% dei pazienti diabetici èobeso o sovrappeso. I bambini obesi sono il 10,2%del totale. (Fonte: Istat)

Si stima che il numero di persone adulte obeseaumenterà del 2,4% medio annuo da oggi al 2025.(Fonte: Società Italiana Obesità, 2011)

In media 1/3 degli obesi adulti lo era da bambino, tra il 2025 e il 2050 lacrescita degli adulti obesi sarà del 2,8% medio annuo.(Fonte: stima The European House-Ambrosetti, 2011)

Una persona adulta obesa costa in media 719 euro in più del costosanitario pro capite medio di una persona non obesa.(Fonte: “Future direct and Indirect costs of obesity”, US National Library of Medicine NationalInstitutes of Health, 2011)

• ATEROSCLEROSI

• DIABETE MELLITO

• STEATOSI NON ALCOLICA (NAFLD-

NASH)

• OBESITA’

• DECADIMENTO COGNITIVO

• FLOGOSI SISTEMICA

Diverse manifestazioni…unico

punto di partenza

INSULINORESISTENZA

FIMeG 2015 - Napoli

Diabete e …

BPCO

Declino

cognitivo

Il diabete mellito di tipo II come fattore di rischio per la demenza.

Correlazione diabete e demenzasoggetti diabetici hanno un maggior rischio di sviluppare declino cognitivo rispetto ai soggetti non

diabetici

Diabete e complicazioni cutanee

Lesioni nel 30% dei casi:

• Infezioni cutanee

• Ulcere neuropatiche

• Necrobiosi Lipoidica o

granulomi anulari

Ecosistema intestinaleE’ una barriera costituita da una variabile e molteplice flora caratterizzata dacentinaia di specie batteriche e miliardi di microrganismi le cui attivitàmetaboliche normalmente influenzano positivamente lo stato di salute dell’ospite(uomo).

E’ un vero e proprio organo che svolge importanti funzioni:

• Metabolica

• Trofica

• Protettiva

Il microbiota ha suscitato un crescente interesse come fattore ambientale in gradodi influenzare la predisposizione verso l’obesità. Questa ipotesi deriva da alcunericerche che hanno descritto le differenze esistenti tra la flora intestinale di topigeneticamente obesi e topi magri e gli effetti ingrassanti derivanti dal trapianto dimicrobiota di topi obesi in animali privi di batteri.

Una dieta iperlipidica e povera in fibre cambia il microbiota in modocomplesso e specificamente:• riduce i Bifidobatteri• promuove endotoxemia metabolica• provoca lo sviluppo di disordini metabolici tramite un meccanismo dipendente

CD14/TLR4.

La riduzione dei Bifidobatteri è associata a un più alto livelloplasmatico di LPS (endotoxemia metabolica) e alla secrezione dicitokine proinfiammatorie LPS-dipendente.

Dieta iperlipidica e LPS promuovono infiammazione di basso grado edisordini metabolici indotti:• insulino-resistenza• diabete• obesità• steatosi• infiltrazione macrofagica del tessuto adiposo

Il microbiota intestinale

Un ruolo-chiave nel mantenimento di buone condizioni

di salute e di prevenzione dell’obesità e delle patologie croniche non-trasmissibili, ad essacollegate, è svolto dal microbiota.

Si ipotizza che proprio l’alterazione del microbiota intestinale possa portare a patologiecroniche e immunologiche, cancro del colon, ulcera gastrica, patologie cardiovascolaripatologie intestinali e soprattutto all’obesità.

Numerose ricerche, infatti, hanno dimostrato l’associazione tra la prevalenza di alcunibatteri e BMI, DM2 e obesità, proprio perché il microbiota può:

• aumentare l’estrazione energetica dal cibo

• modificare le vie metaboliche dell’ospite

• provocare un’infiammazione cronica di basso grado

• aumentare l’insulino-resistenza

• influenzare la secrezione di ormoni intestinali (incretine) e la motilità intestinale

Componenti efficaci sul microbiota

Nutrizione e Patrimonio Genetico

NUTRIGENETICA: studia come il personale corredo genico di ogniindividuo possa influenzare il suo modo di metabolizzare e utilizzare inutrienti che vengono introdotti con gli alimenti, e il diverso significatoche, a seconda delle caratteristiche del proprio genoma, l'assunzione diparticolari nutrienti può avere per la salute.

Valuta la PREDISPOSIZIONE

NUTRIGENOMICA: studia come alcuni nutrientipossono modulare l'espressione dei nostri geni.Alcune molecole di origine alimentare, infatti,sono in grado di interagire con fattori nucleariche, a livello del DNA, regolano la trascrizionedei geni e quindi la sintesi delle proteinecorrispondenti.

Medicina della complessità

Linee guida di propongono riferimentisolidi per pazienti affetti da unasingola condizione morbosa, mentrel’esperienza clinica quotidiana cipropone assai frequentementecondizioni multiple.

CASO CLINICO

Approccio Olistico

Presa in carico (va di moda ma preferisco il termine

prendersi cura)

• ORGANICA

• INTER-DISCIPLINARE

• TEMPESTIVA

Tale approccio è quello che consente di implementare la prevenzione in maniera più efficace.

Medicina personalizzata e persona-centrica (whole-person medicine)

Approccio globale: concezione del paziente nella sua UNICITA’ e COMPLESSITA’ biologica;

Aumentata compliance alle terapie.

La Medicina Personalizzata ci permette diversi approcci innovativi nel settore della prevenzione cardiovascolare:

1. prevenzione pro-attiva cerca di ridurre i fattori di rischio non-genetici e lepossibilità che la malattia cardiovascolare si sviluppi attraverso modifiche dellostile di vita e della dieta ma anche attraverso l’introduzione di specificheintegrazioni alimentari, di farmaci (farmacoprevenzione) e di altre strategievalidate secondo i criteri dell’evidence-based medicine.

2. pannelli diagnostici mirati che permettono l’individuazione precoce dideterminate malattie e condizioni di rischio anche in fase pre-clinica.

Grazie agli avanzamenti della diagnostica genomica possiamo ampliare i nostrisforzi verso la prevenzione dell’ipertensione, dell’aterosclerosi, delle aritmie e dellapatologia ischemica cardiaca.

La Medicina Personalizzata, in associazione alle strategie tradizionali diprevenzione, può offrire un percorso più valido ed efficace di prevenzione emonitoraggio creato su misura per il singolo paziente.

Rischio Cardiovascolare Importanza del Life-Style

1. Dieta mediterranea

2. Moderata assunzione di vino

3. Attività fisica moderata

4. No-smoking

La piramide alimentare

La piramide dell’attività fisica

Concludendo…

Possediamo valide ricerche sull’epidemiologia dellemalattie cronico degenerative e la possibilità dicontrollare i fattori di rischio conosciuti.

Le iniziative di trasferire queste conoscenze nellapratica non sono state finora efficaci.

E’ necessario che il miglioramento dello stile divita scaturisca da un miglioramento culturale cheha implicito in se il concetto di valorizzare la salute.

La gestione del malato complesso

assistenza:• Multidimensionale (valutazione dell’individuo malato nella sua

globalità);

• Multidisciplinare (coinvolgimento di diverse professionalita);

• Multilivello (rete di servizi integrata);

• Continuativa (continuita assistenziale/presa in carico);

• Migliorare la qualità di vita;

• Prevenire la disabilità e la non autosufficienza;

• Contenere e razionalizzare la spesa sanitaria

Clinical assessment incorporating a personal genome - The Lancet May 2010, Pages 1525–1535 . A Ashley et al.

…”the treatment plan is based on a therapeutical alliance or contract established

between the patient and the physician”…

Grazie per l’attenzione

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