Dharma Utama.xls

Nomor : 23/PEN/DU/X/2010 Batu, 20 September 2010Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :Panitia Pengadaan Barang / JasaMadrasah Tsanawiyah Kota BatuTahun Anggaran 2010di Jl. Pronoyudo Kota BatuB A T U

Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsNPekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yangmerupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : Mts.13.N/Kp.00.6/PLL/184.a/PPBJ/2010 tanggal 07 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu sesuai dengan Jadwal Pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait, serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 218.800.000,00 ( dua ratus delapan belas juta delapan ratus ribu rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ).

Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaransesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan.

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran4. Referensi Bank5. Jadwal Pengiriman Barang6. Daftar Kuantitas dan Harga7. Surat Jaminan Pabrikan8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP )13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak

Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan

Penawar,CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMAdan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 20 September 2010CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur

KEGIATAN REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTsN PEKERJAAN REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTsN BATU

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh KEMENTRIAN AGAMA MTs KOTA BATU, tahun anggaran 2010 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket KEGIATAN REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTsN, PEKERJAAN REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTsN BATU, sampai selesai.

PAKTA INTEGRITAS

1 . Tidak akan melakukan praktek KKN

2 .

3.

4.

Batu, 20 September 2010

1 . Pejabat Pembuat Komitmen : ,

2 . Panitia Pengadaan : a. ,

b. ,

c. ,

d. ,

e. ,

3 . Penyedia Jasa : , SUHARDJITO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu pada proyek / satuan kerja Kementrian Agama MTs Kota Batu dengan ini menyatakan bahwa saya :

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan , dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMAdan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 .

2 .

3 .

4.

5. Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian oleh Mudofir Hadi SH, No. 86, Tanggal 11 Maret 1986;

Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

A. DATA ADMINISTRASI

I . UMUM

1 . Nama (PT / CV / Firma / : CV. DHARMA UTAMAKoperasi / Perorangan

2 . Status : Pusat Cabang

3 . Alamat ( PT / CV / Firma : Jl. Martorejo 130 DadaprejoKoperasi / Perorangan ) Kec. Junrejo-BatuNo. Telepon : 0341-464250No. Fax : 0341-467077Email : -

B. IJIN USAHA

: 1.001178.3579.2.00022 tanggal : 10-Mar-08Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 31 Desember 2011Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Batu

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 . Akte Pendirian PT / CVa. Nomor Akte : 086b. Tanggal : 11 Maret 1986c. Nama Notaris : Mudofir Hadi SH.

2 . Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akte : -b. Tanggal : -c. Nama Notaris : -

D. PENGURUSa. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaanNo. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 . SUHARDJITO 357903 060955 0001 DIREKTUR

2 . KUSTIANINGSIH 357903 530359 0000 WK. DIREKTUR

No. IUJK / SIUP *)

V

E. DATA KEUANGAN

I. SUSUNAN PERSERONo. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 . SUHARDJITO 357903 060955 0001 Jl. Martorejo 130 75%Kec. Junrejo-Batu

2 . KUSTIANINGSIH 357903 530359 0001 Jl. Martorejo 130 25%Kec. Junrejo-Batu

II. PAJAK

1 . Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.425.939.4-628.0002 . Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor :Tanggal :

3 . Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juli 2010Nomor :Tanggal :Bulan Agustus 2010Nomor :Tanggal :

4 . Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juli 2010Nomor :Tanggal :Bulan Agustus 2010Nomor :Tanggal :

5 . Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juli 2010Nomor :Tanggal :Bulan Agustus 2010Nomor :Tanggal :


SUHARDJITODirektur

CV. DHARMA UTAMANERACA

Per 31 Desember 2009

AKTIVA PASIVA I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG LANCAR

Utang dagang : Rp. 37,544,000 Kas Rp. 14,600,000 Utang Pajak : Rp. 11,000,000 Bank Rp. 63,969,000 Utang lainnya : Rp. 470,000,000 Piutang : Rp. 244,736,000 Jumlah (d) Rp. 518,544,000 Persediaan barang : Rp. 16,000,000

Pekerjaan dalam proses (termyn) : Rp. 0 Jumlah (a) Rp 339,305,000

II. Aktiva tetap :Peralatan dan mesin : Rp. 218,000,000 V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. 0 Inventaris : Rp. 48,090,700 Kendaraan : Rp. 446,000,000 Tanah dan Bangunan : Rp. 1,680,000,000

Jumlah (b) Rp 2,392,090,700 III. Aktiva lainnya (c) Rp 0 VI. Kekayaan bersih (a + b + c) - (d + e) Rp. 2,212,851,700

TOTAL AKTIVA Rp. 2,731,395,700 TOTAL PASIVA Rp 2,731,395,700

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur

###

SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAANCV. DHARMA UTAMA

H. SUHARDJITODirektur

AGUS IRAWAN, ST Koord. Teknik

IKA SRI HANDAYANI HARI MULIATIAdministrasi Keuangan

Logistik Pelaksana


SUHARDJITODirektur

F. DATA PERSONALIA

No. Nama Tanggal Lahir Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi / Sertifikat /dalam Proyek Kerja Keahlian Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 . Suhardjito 6/9/1955 SMA Direktur 17 Tahun Wirausaha

2 . Hari Mulyati 3/8/1968 Perguruan Tinggi Keuangan 8 Tahun Keuangan

3 . Agus Irawan, ST 19/08/1971 Perguruan Tinggi Koordinator Teknik 8 Tahun Tekhnik Sipil SKT. 0019108/F16/PP-BSK/2010SKT. 0020511/F16/PP-BSK/2010SKT. 0020513/F16/PP-BSK/2010

4 . Ika Sri Handayani 4/24/1978 D3 Administrasi 6 Tahun Administrasi

5 . Kariono 22/12/1966 STM Pelaksana 8 Tahun Tekhnik Sipil

6 . Hadi Wiyono 9/22/1972 STM Pelaksana 6 Tahun Tekhnik Sipil

7 . Muhammad Dulatib 5/2/1970 STM Pelaksana 4 Tahun Tekhnik Sipil


SUHARDJITODirektur

G. DATA PERALATAN

No. Jenis/ Nama Alat Merk/ Type Tahun Kapasitas Kondisi Jumlah Taksiran Harga Lokasi SekarangPembuatan Sekarang Sekarang Sekarang (Rp.)

1 2 3 4 5 7 8 9 10

1 Truk Mitsubishi 2001 4 Ton Baik 1 buah 75,000,000 Jawa Timur2 Pick Up Toyota 1990 800 Kg Baik 2 buah 60,000,000 Jawa Timur3 Sepeda motor Honda 2003 2 Orang Baik 3 buah 17,500,000 Jawa Timur4 Meja gambar Mutoh 1995 - Baik 1 buah 2,000,000 Jawa Timur5 Komputer Intel 2001 Pent.100 Baik 2 buah 5,000,000 Jawa Timur6 Pompa air Honda 1999 5Lt/dtk Baik 1 buah 3,000,000 Jawa Timur7 Stamper Hitaci 1996 3PK Baik 1 buah 3,000,000 Jawa Timur8 Molen Honda 1999 0,25 M3 Baik 2 buah 4,000,000 Jawa Timur9 Fiberator Kawasaki 2001 1,25 PK Baik 1 buah 2,000,000 Jawa Timur

10 Sirkel Makita 2003 0,75PK Baik 2 buah 1,000,000 Jawa Timur11 Generator Honda 2001 5 KVA Baik 1 buah 6,000,000 Jawa Timur12 Alat Las Listrik Denyo 2002 1 KVA Baik 1 buah 2,000,000 Jawa Timur13 Alat Las Karbit Lokal 2002 - Baik 1 buah 3,000,000 Jawa Timur14 Teodolit Kern 1995 - Baik 1 buah 2,000,000 Jawa Timur


SUHARDJITODirektur

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO. DINAS NAMA PROYEK NILAI KONTRAK NO. KONTRAK

1 DKP Kota Batu Pengadaan Makanan & Minuman Rapat Rp 53,440,000 660/12/422,206/K/2008

2 Pengairan Kab Malang Pengadaan Bahan swakelola Rp 18,018,000 027/7372/421,103/2008

3 UIN MALANG Pengadaan ATK Rp 10,512,000 -

4 UIN MALANG Pengadaan ATK Rp 9,353,000 -

5 Dinas Kesehatan Kota Batu Pengadaan Sarana Media Promosi Rp 53,317,000

6 Departemen Agama Kota Batu Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag Rp 6,497,500 -


SUHARDJITODirektur

028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No. Bidang Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Proses Terakhir

Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Telp. No./Tgl. Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)


SUHARDJITODirektur

J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -Tanggal : -Nama Bank : -Nilai : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


SUHARDJITODirektur

J. MODAL KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARDJITOJabatan : DIREKTURBertindak dan atas nama : CV. DHARMA UTAMAAlamat Perusahaan : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu

Dalam hal mengikuti Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu, dengan ini menyatakan :

1.

2.

3. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri.

4. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah.

5.

6.

7.


SUHARDJITODirektur

Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada Keputusan Presiden ( Keppres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya.

Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik - baiknya.

Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar - benarnya.

Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku.Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009

NO. DINAS NAMA PROYEK NO.SPK NO. KONTRAK

1

96,500,000

2

92,435,000

3

Pembangunan Relokasi SDN Tlekung Jalur TPA 930,200,000

4 84,771,000

5Pengadaan Sarana Media Promosi 53,317,000

6 24,425,000

7

Pemeliharaan Jalan Suropati 323,280,000

8

145,500,000

9

48,600,000

10

58,620,000

11

99,510,000

12

99,330,000

NILAI KONTRAK ( RP )

Dinas Bina Marga

Kabupaten MalangPembuangan Drainase Dengkol Kecamatan Singosari

602.52/86-D/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009

602.51/C-86/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009

Dinas Bina Marga

Kabupaten MalangPembangunan Drainase Wonomulyo / Sekitar Jembatan Amprong Kecamatan Poncokusumo

602.52/83-D/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009

602.51/C-83/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009

Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Batu

602/642.2/SPMK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009

602/642.2/PK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009

Dinas Kesehatan Kota Batu

Pembangunan Kantin dan Paving Parkir Puskesmas Sisir

649/PRK/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 September 2009

649/PRK/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009


028/SMP/422.102/SPMK/2009 Tanggal 8 September 2009

028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009


Pembangunan Pos Jaga Kantor Dinas Kesehatan Kota Batu

649/PJG/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 Oktober 2009

649/PJG/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009

Dinas Pengairan dan Bina Marga Kota Batu

602.1/IV-11BM/SPMK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009

602.1/IV-11BM/PK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009


Pembanguan Plengsengan Sal. Pembuangan Dadaprejo

602.1/14/apbd/SPMK/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009

602.1/14/apbd/PPP/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009


Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Bulukerto

602.1/V-33BM.P/SPMK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

602.1/V-33BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009


Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Sumberjo

602.1/V-8BM.P/SPMK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

602.1/V-8BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu

Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 1 Desa Pendem

520/05/PPK-TP.8.57/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009



Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Ngukir Paket 1 Desa Pendem



PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009

NO. DINAS NAMA PROYEK NO.SPK NO. KONTRAK NILAI KONTRAK ( RP )

13

99,538,000

14Pemb. Perpus MAN II Malang

126,399,047

15

Pembangunan Kawasan Budidaya Air Tawar 79,604,000

16Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag 6,497,500

17Perbaikan halaman kantor Depag Batu 2,500,000

18Perbaikan jendela ruangan dan aula Depag Batu 3,000,000

TOTAL 2,374,026,547


SUHARDJITODirektur


Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 4 Desa Pendem



Departemen Agama Kota Batu





Documents

Dharma Utama.xls