Upload
vancong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
•
®Dewan Pimpinan Daerah
Partai NasDem Kota BanjarKomplek Ruko Terminal No. 11 Kota Banjar
No. 91/SK/DPD/NasDem/XII/2013 Banjar 23 Desember 2013
Lamp : l(satu) Bundel
Hal. : Laporan dana kampanye Parpol
Kepada Yth.
KPU. Kota Banjar
Di
Banjar
Salam Restorasi
Teriring do'a kami, semoga Allah SWT. Senantiasa melimpahkan Rahmat, Hidayah dan
Maghfirah-Nya kepada kita semua, amiin.
Sehubungan dengan laporan dana kampanye Parpol kepada KPU sesuai peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Pedoman pelaporan dana kampanye peserta
pemilihan umum Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabypaten / Kota.
Maka dengan ini DPD Partai NasDem Kota Banjar menyerahkan laporan 1 ( satu ) bundel
laporan dana kampanye Partai Politik dan laporan pencatatan penerimaan dan pengeluaran
calon legislative periode dari tanggal 11 januari 2013 s/d tanggal 20 Desember 2013.
Demikian surat pengantar laporan dana kampanye Partai NasDem kami sampaikan, atas segala
pertimbangannya kami ucapkan banyakterima kasih.
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI NasDem
KOTA BANJAR
KETUA ^m^ n SEKRETARISDewan Pimpinan Daerah
7| Partai NasDemKota Banjar
H. SUHERMAN, SH. SUHARA, S.IP
®PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
PERIODEI
NO.ASAL SUMBANGAN DANA
KAMPANYE
BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE
JUMLAH KETERANGAN
UANG BARANG JASA
(Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk.)
1 Partai Politik 1,000,000 34,375,000 5,000 35,375,000
2 Calon Anggota Legislatif
a. Daerah pemilihan
1. No urut:
Nama Calon :
2. No urut:
Nama Calon :
3. Dst
b. Dst.
3 Sumbangan Perseorangan
a. Nama Penyumbang :
Alamat Penyumbang :
b. Dst
4 Sumbangan Kelompok
a. Nama Kelompok:
Alamat Kelompok :
b. Dst
5 Sumbangan Badan Usaha
a. Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha :
b. Dst
TOTAL 1,000,000 34,375,000 - 35,375,000
Ketua
H. Suherman, S.H.
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Dewan Pimpinan Daere.*'*]) Partai NasDem
Kota BanjarSiti Munihatun Hasanah A
®PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK1-PARP0L
No. TgiNama
Penyumbang
Tempat/tanggal
lahir
UmurAlamat
Penyumbang
Jumlah Sumbangan Bentuk SumbanganNPWP Pekerjaan
Alamat
PekerjaanBukti Keterangan
Rp Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
KotaBaniar •H. Suherman, S.H. Siti Munihatun Hasanah A
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Dewan Pimpinanpaerc/
®PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK3-PARPOL
No. TgiNama
KelompokAlamat
Kelompok
Nama
PimpinanKelompok
Alamat
PimpinanKelompok
Jumlah Sumbangan Bentuk SumbanganNPWP
Keterangantentang status
badan hukum
Bukti Keterangan
Rp Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
H. Suherman, S.H.
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Dewan Pimpinan DatePartai NafflfrLt
Ko!a BntarSiti Munihatun Hasanah A
®PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK5-PARP0L
No. TgiNama
Perusahaan
Alamat
Perusahaan
Nama
Direksi
Alamat
Direksi
Nama
pemegang
saham
mayoritas
Jumlah
SumbanganBentuk Sumbangan
NPWP
perusahaan
Keterangantentang statusbadan hukum
Bukti Keterangan
(Rp) Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
» Pimpinan Daec^
'^m7 Munihatun Hasanah AH. Suherman, S.H.
€>PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
SUMBER PARPOL Zl
No. TgiNama
Partai
Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan Asal
Perolehan
Dana
Nomor RekeningAsal (pen-transfer)
Nomor
RekeningPenerima
Bukti KeteranganRp Unit Tunai Barang Jasa
1 5/31/2013 Nasdem 18,125,000 2,500 V001/K.BJR/FPBJ/V/2013 Kaos
2 5/31/2013 Nasdem 16,250,000 2,500 V001/K.BJR/FPBJA//2013 Bendera
3 12/13/2013 Nasdem 1,000,000 VDPP
Nasdem
0230-01-
001547-56-9Rekening koran
Saldo awal
rekeningdana
Ketua
Banjar, 20 De sember 2013
Bendahara
H. Suherman, S.H.
\ Dewan Pimpinan Daers..
1^/i .:ariaiNasDem_J Kota Banjar
/K
Siti Munihatun Hasanah A
®PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
SUMBER CALEG
No. TglNama
Caleg
Tempat/Tanggal
lahir
UmurAlamat
Penyumbang
Jumlah
SumbanganBentuk Sumbangan
NPWPNomor Urut
CalegDapilCaleg
Bukti Keterangan
(Rp) Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
H. Suherman, S.H.
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Dewan Pimpinan Pa^Psrtai Natf sKl/
Kota BanhrSiti Munihatun Hasanah A
MODEL DK12-PARP0L
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJARSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
ATAS
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYETANGGAL 11 JANUARI 2013 SAMPAI 20 DESEMBER 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
yy)eio^u\0lo% 00004
Nama
Alamat
Nomor Identitas
Jabatan
Nama
Alamat
Nomor Identitas
Jabatan
\ \rGVfrt fecwo^r
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai NasDem Kota Banjar periodetanggal 11 Januari 2013 sampai 20 Desember 2013 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya:
1.
2.
4.
5.
6.
Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Banjar Partai NasDem.Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi PemilihanUmum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 dan sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku.Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dandiungkapkan secara lengkap (KECUALI) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenamya.Bahwa "seluruh penerimaan berasai dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukandari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku.
Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yangdilakukan.
Bahwa apabila dikemudian hah ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dandiungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Ketua
>IaVi<XYW0\v\ , S«VA
Banjar, 20 Desember 2013
f\ Dewan Pimpinan DeeraiW Partai NasDem
Kota Banjar
•)
Bendahara
0<^K\\ (\AvAVUW.tA\MV\ HA
PARTAI
FORMULIR PENERIMAAN BARANG/JASA
NASDEM
No. FPB/J
001/K.BJR/FPBJ/V/201
Tanggal No. Surat Order Pembelian/31/05/2013 Penerimaan Sumbangan
Tanggal SOP
Dikirim
dari DPW Jawa Barat
No.
UrutNama Barang/Jasa Spesifikasi Barang/Jasa Satuan Jumlah Rupiah
1 Kaos 2.500 18.125.000
2 Bendera 2.500 16.250.000
Total 5.000 34.375.000
Surat Pengantar BagterCRen^imjssaPiDaerc „ |:>/)) Partai NasC..^f \L*Nomor Tanggal
* Coret salah satu di kolom No. Surat Order Pembelian atau Penerimaan Sumbangan
DATEFRIN
TED:17/12/13
iaon-^t
KC
nIT
MiiriA
._i'Id
18.00.44B
-anch.13230
00230-01-001547-56-9L
astB
al:
KC
CU
TM
UT
IAH
T?M
NS
DA
IEE
FF
.
DA
1E
TR
AN
S
DESC
RIPTIO
N
1»1W2M3
12-17/3013Sa^editingP.^TAIKN
ASD
EM
DA
D/0
Percd:1?/12/15-l'W12
'13
PARTAINA
SDEM
KO
TA3A
NJA
R
16/12/13D
DI230P
P
•.000,000.000
.jeKF
US
JAK
AR
TAP
US
/.TM
ENTEN
fcJA
KA
RTA
PUSA
TT
RiW
SC
HE
QJE
Debit
creditL
edgsrBdance
Use
rId
30
DE
>\00
3/F
'42
30
l.0OO»OC.OC1.08O.0OC.00CT
BR
1023C044
'E
ndD
fRepsrt*
11T.EJenk^akyal
Indonesia
V
Tan
cia-
geri
afc:
Kl
WBB
BM
0230
Jak
arta
Cut
Hut
iah
0230
-01-
0015
47-5
6-9
PART
AI
NASD
ErT
K0T
Ar;3
AN
JAR
v%;
-JU
>RP:
SC£n
M:N
0V44
<GpN
PANG
DIAK
ELJA
KART
.'
02.3
8L78
56-
07&
Q0M
05:
:CI D
mao
s19
/12/
2013
:^
Buk
uih
jada
ian.
miii
kB
ank,
ajla
dit
emu
kan
.h.a
ra'p
dik
emo
.alr
kan
kep
ada
Kan
tdr-
BR
I
PB
T-0
2-2
01
2
PT
.8A
NK
R F^K
Y^F
^DO
WES
iAf'P
SRSE
Rb}T
Bk
Pe;c
ifca
(^B
juik
i.I•«•'
•
PE
RH
AT
IAN
:
1.Pe
riksa
lah
sald
ota
bung
anA
nda
seba
lum
men
ingg
alka
nBa
nk.
Jika
buku
labu
ngan
inihi
lang
,har
apla
pork
epad
aya
ngbe
rwaj
ib.
2.Ba
nkdi
beba
skan
dari
sega
lake
rugi
anda
ntu
nlut
anya
ngtim
bul
kare
nake
hila
ngan
/pem
alsu
anda
nat
aupe
nyal
ahgu
naan
alas
buku
tabu
ngan
ini.
3.Pe
nabu
ngtid
akdi
bena
rkan
unlu
km
enyi
mpa
nbu
kuta
bung
anny
apa
daBa
nk.
A'w
w.b
ri.c
o.i
d0
61
39
05