Deterioro cognitivo, fibrilación auricular y anticoagulación · 2020. 9. 22. · Deterioro cognitivo, fibrilación auricular y anticoagulación Dr. Francisco Javier Martín Sánchez

Deterioro cognitivo, fibrilación auricular y anticoagulación

Dr. Francisco Javier Martín Sánchez

Deterioro cognitivo, fibrilación auricular y anticoagulación Dr. Francisco Javier Martín Sánchez

• He recibido ayudas a la investigación del ISCIII y del IdiSSC.

• He participado como consultor para Pfizer, Novartis, Medicine Company, Bristol-Myers Squibb, MSD, Abbot, Otsuka.

• He participado como IP en ensayos clínicos de Cardiorentis, Novartis y Thermo Fisher.

• He recibido ayudas para la asistencia a reuniones científicas y congresos médicos de diversas compañías farmacéuticas entre las que se incluyen MSD, Otsuka, Abbot, Astra Zeneca, Menarini, Bayer, Pfizer, Rovi, Orion Pharma, Brahms, Sanofi, Bristol-Myers Squibb, Leo-Pharma, GSK, Boehringer, Tedec-Meiji.

Conflictos de interés


Introducción

• La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente con repercusión clínica, y su incidencia y prevalencia aumentan con la edad (10-20% grupo de >= 80 años).


Introducción

• La edad y los factores de riesgo cardiovasculares son factores de riesgo de FA.

• La FA incrementa la morbimortalidad en forma de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, eventos tromboembólicos y deterioro de la calidad de vida.


Relación deterioro cognitivo y fibrilación auricular

• Un meta-análisis de 21 estudios que incluyó más de 89.000 sujetos documentó que los pacientes con FA tienen más de riesgo de presentar deterioro cognitivo, independientemente del antecedente de ictus (HR 1.3 [IC95% 1.1-1.6]).

Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158(5):338-346.







• La calidad de la anticoagulación (representada como el porcentaje del TTR) en los pacientes con FA crónica sin demencia se asocia con la incidencia de demencia.

Jacobs V, et al. Time outside of therapeutic range in atrial fibrillation patients is associated with long-term risk of dementia. Heart Rhythm. 2014;11:2206-13.

N=2.605 pacientes en tratamiento con warfarina sin demencia ni enfermedad cerebrovascular en EEUU desde junio de 2010 hasta diciembre de 2014 La demencia se diagnosticó en 109 patientes (4.2%) (senil: 37 [1.4%]; vascular: 8 [0.3%]; Alzheimer: 64 (2.5%]).

El porcentaje de TTR se asoció con un riesgo incrementado de demencia



• Los pacientes con FA tratados con warfarina presentan menos incidencia de demencia y este beneficio es mayor en aquellos con mejor tiempo en rango terapéutico (TRT).

Madhavan M, et al. Efficacy of Warfarin Anticoagulation and Incident Dementia in a Community-Based Cohort of Atrial Fibrillation. Mayo Clin Proc. 2018;93:145-54. .

N=2.800 pacientes con FA de novo sin demencia desde enero de 2000 hasta diciembre de 2010 50.5% prescripción de warfarina en a los 90 días del diagnóstico. La demencia se diagnosticó en 357 pacientes (12.8%)

El tratamiento con warfarina se asoció con un riesgo reducido de demencia (HR 0.80 (0.64–0.99) (solo aquellos en los 2 cuartiles más altos)



Estudio Retrospectivo. N=444.106 pacientes hospitalizados diagnosticados con fibrilación auricular (FA) en Suecia entre 2006 y 2014 Un 54% recibían al inicio tratamiento anticoagulante

Los factores predictores de demencia más potentes fueron la falta de tratamiento anticoagulante, la edad, la enfermedad de Parkinson y el consumo de alcohol. Los pacientes tratados con ACO al inicio del estudio tuvieron un 29 % de menor riesgo de desarrollar demencia (HR 0,71, IC 95 % 0,68-0,74)

El tiempo de inicio del tratamiento anticoagulante se relacionó con la protección frente a la demencia



• Podría existir una mayor eficacia y seguridad a largo plazo de los ACOD en comparación con la warfarina debido al menor riesgo de desarrollo eventos isquémicos cerebrales y demencia.

Jacobs V, et al. Long-Term Population-Based Cerebral Ischemic Event and Cognitive Outcomes of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin Among Long-term Anticoagulated Patients for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2016 Jul 15;118(2):210-4.

N=5.254 pacientes en tratamiento con ACOD o warfarina en EEUU desde junio de 2010 hasta diciembre de 2014 Los ACOD administrados fueron rivaroxaban n = 1.454 (55,3 %), apixaban n = 590 (22,5 %) y dabigatran n = 583 (22,2 %).

La tasa de incidencia de demencia fue inferior en los pacientes que recibieron ACOD en comparación del grupo con warfarina (0,3 % vs. 0,7 %, p < 0,02).


• Estudio de vida real de 2 bases de datos americanas con más de 500.00 pacientes, aquellos con FA que iniciaron tratamiento con ACOD experimentaron menor incidencia de demencia en comparación con aquellos tratados con warfarina.

Patients initiating direct OACs experienced lower rates of dementia than those initiating warfarin (dabigatran: HR, 0.85; 95% CI, 0.71–1.01; rivaroxaban: HR, 0.85; 95% CI, 0.76–0.94; apixaban: HR, 0.80; 95% CI, 0.65–0.97). • No hubo un claro beneficio de un ACOD en relación con la demencia.

There were no differences in rates of dementia comparing direct OAC user groups (dabigatran versus rivaroxaban: HR, 1.02; 95% CI, 0.79–1.32; dabigatran versus apixaban: HR, 0.92; 95% CI, 0.63–1.36; apixaban versus rivaroxaban: HR, 1.01; 95% CI, 0.86–1.19).

Chen N, et al. Association of Oral Anticoagulant Type With Risk of Dementia Among Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(21):e009561. .



• Entre los pacientes con FA detectada después de un accidente cerebrovascular, el uso de ACO se asoció con un menor riesgo de demencia.

Krawczyk M, et al. Atrial fibrillation diagnosed after stroke and dementia risk: cohort study of first-ever ischaemic stroke patients aged 65 or older. Europace. 2019 Dec 1;21(12):1793-1801.

Tratamiento de la FA en el paciente tras ictus

N=9791 pacientes con ictus del registro de de ictus de Ontario La FA detectada tras el ictus tanto a nivel hospitalario como ambulatorio incrementó el riesgo de demencia en comparación a los que no tenían FA.

Los pacientes tratados con anticoagulantes se asociaron con menor riesgo de demencia entre los pacientes con ictus y FA detectado tras el ictus.


• Los pacientes con FA de bajo riesgo tienen menor incidencia de demencia si reciben tratamiento anticoagulante, aunque este beneficio se restringe a pacientes > 65 años.

Friberg L, et al. Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation. Eur Heart J. 2019 Jul 21;40(28):2327-2335.

Anticoagulación en pacientes con bajo riesgo de ictus

N=91254 pacientes con diagnóstico hospitalario de FA del registro Suecia con CHA2DS2-VASc score 0-1 sin demencia ni ictus entre 2006 y 2014. Un 43% recibía anticoagulación al inicio del estudio.

El tratamiento con anticoagulación se asoció con menor riesgo de demencia (sHR 0.62 (0.48-0.81)) (restringido a los >65 años)



• La FA incrementa la incidencia de demencia vascular y degenerativa en el mayor.

• El tratamiento anticoagulante puede disminuir el riesgo de demencia y, este efecto, está condicionado por el tiempo en rango terapéutico (infra como supra).

• Una adecuada anticoagulación (ACOD) podría contribuir a prevenir el deterioro cognitivo y a disminuir la incidencia de demencia en pacientes mayores con FA.

An SJ Kim TJ, Yoon BW. Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage: An Update. J Stroke. 2017;19(1):3-10.


Cognitive Impairment Related to Atrial Fibrillation Prevention Trial (GIRAF)

This will be a prospective parallel study including 200 atrial fibrillation patients > 65 years old and scoring CHADS2VASc > 1. Patients will be randomized to receive Warfarin (INR between 2 and 3) or Dabigatran (150 mg twice daily) for two years. After one year and at the end of the study, individuals will be evaluated regarding cognitive endpoints

www.clinicaltrial.gov

Prevención de ictus y deterioro cognitivo en FA

Trial of Apixaban vs Warfarin in Reducing Rate of Cognitive Decline, Silent Cerebral Infarcts and Cerebral Microbleeds in Patients With Atrial Fibrillation (ARISTA)

This will be a prospective parallel study including 280 atrial fibrillation patients > 60 years old and scoring CHADS2VASc = 2. Patients will be randomized to receive Warfarin (INR between 2 and 3) or Apixaban (5 or 2.5 mg twice daily) for two years. After one year and at the end of the study, individuals will be evaluated regarding cognitive and MRI endpoints

Impact of Anticoagulation Therapy on the Cognitive Decline and Dementia in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation (CAF)

This will be a prospective parallel study including 120 atrial fibrillation patients > 65 years old and scoring CHADS2VASc > 1. Patients will be randomized to receive Warfarin (INR between 2 and 3) or Dabigatran (150 or 75 mg twice daily) for two years. After 2 years, individuals will be evaluated regarding incident dementia or Moderate decline in cognitive function.


Rivard L, et al. Blinded Randomized Trial of Anticoagulation to Prevent Ischemic Stroke and Neurocognitive Impairment in Atrial Fibrillation (BRAIN-AF). Can J Cardiol. 2019;35(8):1069-1077.

Prevención de ictus y deterioro cognitivo en FA

The primary efficacy outcome of the study is the first occurrence of any component of the composite endpoint of stroke, TIA, and neurocognitive decline.


• Se recomienda el control de los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento anticoagulante en los pacientes con FA y demencia leve-moderada ya que puede tener impacto en la progresión de la demencia.

• En los pacientes con demencia avanzada, NO existe suficiente evidencia sobre el

riesgo de sangrado o el beneficio del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA y demencia avanzada.

Tratamiento de la FA en el paciente con demencia

The American Academy of Neurology guidelines for stroke prevention in atrial fibrillation conclude that data in patients with atrial European Journal of Neurology 2020, 27: 1805– 1820

European Stroke Organization guidelines do not address the use of anticoagulants in dementia patients, but do not recommend them in patients with comorbid conditions (e.g. falls, uncontrolled epilepsy, gastrointestinal bleeding or poor compliance). The European Society of Cardiology guidelines state that anticoagulation should only be withheld ’in selected patients with dementia where compliance and adherence cannot be ensured by a caregiver’.


• Los ACOD tienen menor riesgo de hemorragia intracraneal que la warfarina en los pacientes con nuevo diagnóstico de FA no valvular y demencia.

Tratamiento de la FA en el paciente con demencia

Fanning L, et al. Safety and Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin in People With Atrial Fibrillation and Dementia. J Am Med Dir Assoc. 2020 Aug;21(8):1058-1064.e6.


Tratamiento de la FA no valvular en el paciente con demencia

Petidier Torregrossa R, et al. Oral anticoagulation therapy in the elderly population with atrial fibrillation. A review article. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(6):344-355.


• Los pacientes mayores con FA no valvular con demencia tienen frecuentemente trastornos del ánimo, fragilidad y dependencia funcional y, por tanto, mayor riesgo de una mala adherencia terapéutica.

• El diagnosticar y tratar los trastornos del estado de ánimo en estos pacientes podría contribuir a mejorar la adherencia terapéutica, la gravedad de los síntomas, la incidencia de eventos cardioembólicos, el consumo de recursos y la mortalidad.

• La fragilidad se asocia a menos prescripción de ACO, más eventos cardioembólicos y más tasas de mortalidad, sin claro incremento significativo del riesgo de sangrado.

• La falta de adherencia se asocia a la polifarmacia, situación cognitivo, afectivo funcional y social, el desconocimiento de la enfermedad, la complejidad del tratamiento y la ausencia de seguimiento clínico.

Consideraciones del tratamiento de la FA no valvular

Mailhot T, Frailty, Cognitive Impairment, and Anticoagulation Among Older Adults with Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug 11. doi: 10.1111/jgs.16756.


• La FA es un factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

• La anticoagulación podría disminuir el riesgo de demencia en los pacientes con FA indistintamente del riesgo tromboembólico o la presencia o no previa de ictus.

• El inicio y el tiempo en rango terapéutico son factores asociados con el riesgo de demencia en los pacientes anticoagulados.

• Los ACOD podrían ser más eficaces que los anticoagulantes antivitamina K para disminuir en riesgo de demencia.

• Los pacientes con FANV y demencia se beneficiarían de la anticoagulación y el control de factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente en estadio leve-moderado.

• Los ACOD son más seguros que los anticoagulantes antivitamina K en los pacientes con demencia y, ciertas circunstancias, probablemente más eficaces.

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