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DesidrataçãoHidratação venosa
Distúrbio hidroeletrolíticoDistúrbio ácido-básico
Carina Lassance de AlbuquerqueInterna- ESCSCoordenação: Elisa de Carvalho
Caso clínico
EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF.
História de febre (38°) há um dia associada a 20 episódios de diarréia aquosa com muco e sangue, além de 17 episódios de vômitos, inicialmente alimentares, evoluindo para líquido de aspecto claro.
Caso clínico
Mãe refere oligúria, anorexia e prostração. Procurou serviço de saúde, onde foi feita hidratação venosa e encaminhamento para HRAS para conclusão do tratamento. Relata, ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica em membros, durante pico febril, de resolução espontânea .
Caso clínico
Ao exame- Criança com saliva espessa, contactuante,
olhos empaçados.- AR: MV fisiologico,sem RA, taquipneica- AC: BNF 2T, taquicárdica- Abdome: RHA aumentados, sem VCM
Caso clínico
HD: GECA + desidratação grave + distúrbio hidreletrolítico.
Conduta: soro fisiológico 500ml-correr em 1h EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.
Caso clínico
Reavaliação:
- Não apresentou diurese
- Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática.
- AR: MV +,sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm)- AC: BNF 2T, s/ sopros- Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM.- Membros: bem perfundidos, sem edemas
Caso clínico
Conduta:
1.Nova expansão com soro ao meio SG5% + SF0,9% a 30ml/Kg em meia hora.
2. Reavaliar após o término.
Caso clínico
Admissão (40 min apos a reavaliação):- REG, mucosas úmidas,saliva fluida, olhos com
lágrimas.- AR: MV fisiológico,eupneica- Demais sistemas:sem alterações- Conduta: - 1.HV de manutenção (Holliday + 20%) com
reposição de Na 3% e K 2%- 2. Resgatar exames e avaliar necessidade de
reposição de eletrólitos.
Caso clínico
Reavaliação vespertina(3 horas após a internação):
- Não apresentou novos episódios de vômito, evacuou 1X fezes líquidas, esverdeadas, sem muco, pus ou sangue.
- Apresentou 2 picos febris.- Diurese clara e abundante.
Caso clínico
Exames solicitados no dia da internação:
- Leu 8900 ( 29,8,58,2,1)- Hg: 10,8 g/dl (11,5 a13,5) - Ca: 7,4 mmol/l (8,3 a 10)
- Ht: 33,9 % (34 a 40) - Mg: 1,6 mEq/l- VHS: 20 (4 a 7) - Fosf: 6,2 mg/dl (2,5 a 5)
- Na: 125 mEq/l (130 a 150) - Uréia: 46- K: 4,5 mEq/l - Creat: 0,9- Cl 102 mEq/l
Caso clínico
Conduta:
1.HV ( Holl + 20%) 3 etapas
- SG 5% 420 ml (peso:11 →1000 ml + 50 ml =
1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml)- 4% NaCl 20% ( 420 x 4% = 16,8 : 3,4 = 5 ml)- 2% KCl 10% (420 x 2% = 8,4 : 1,34 = 6,26 ml)- Gluc Ca 10% --------- 7 ml- Gotejamento : 438,2 : 8 = 55 mcgts/ min
Caso clínico
2 dias após a admissão:- Leu 11 200 (61/2/34/2/1)- Hg: 9,6 - Uréia : 17- Ht : 30,5 - Creat : 0,8- Na : 135 - Ca : ?- K : 4,6- Cl : 107
Caso clínico
4 dias após a internação, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (hidratada e com valores de eletrólitos normais).
Desidratação Leve Moderada Grave
Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente
Enchimento capilar Normal (até 3 seg)
Lentificado (3 a 10 seg)
Muito lentificado (mais de 10 seg).
Mucosa oral Úmida Seca Ressecada
Olhos Normal Enoftalmia EnoftalmiaAcentuada
Choro/Lágrimas Presente Reduzido Ausente
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
SNC Consolável Irritável Letárgico/Obnubilado
Pulso Regular PoucoAumentado
Aumentado
Débito urinário Normal Oligúria Anúrico
Déficit estimado 25 a 50 ml/Kg 50 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg
Tipos de desidratação
Hipernatrêmica Isonatrêmica Hiponatrêmica
Desidratação hipernatrêmica
Concentração de Na> 150mEq/l
Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese
Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma
Desidratação hipernatrêmica
Tratamento :
- Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas- Cálculo de déficit de água livre:
SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;
Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
170
Desidratação isonatrêmica
Na entre 130 e 150 mEq/l Principais causas: vômitos e diarréia Redução do volume extracelular e
menutenção do intracelular. Tratamento : reposição hídrica
Desidratação hiponatrêmica
Na < 130mEq/l Perda renal de Na, perdas GI, doenças com
edema. Edema SNC – agitação, convulsões e coma Tratamento: se hipovolemia, hidratar. Cálculo da quantidade em mEq :
[(130- Na atual) x peso x 0,6]
Hipocalemia
K< 3,5 mEq/l Causas: vômitos com alcalose, uso crônico
de furosemida, doenças renais crônicas. Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada
respiratória. Tratamento: 4 mEq/100ml/h. Checar após 4
h.
Hipercalemia
K> 5 mEq/l Causas: IRA, acidose metabólica, drogas
(espironolactona,...) Quadro clinico : fraqueza muscular, parada
respiratória, arritmias Tratamento: 1.Restringir/suspender K e corrigir causas2.Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de
Ca3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça
Hipercalcemia
Ca > 10 mg/dl Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose
metabólica Quadro clínico : hipotonia, letargia,
constipação, dor abdominal Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/
excretar Ca, hemodiálise em casos graves.
Hipocalcemia
Ca < 8,3 mg/dl Causas: hipovitaminose D, uso crônico de
furosemida. Quadro clínico: tremores, convulsões,
taquicardia e hipotensão. Tratamento: gluconato de Ca a 10%
2 ml/Kg/dose
Indicações para hidratação venosa
Desidratação grave, Distúrbio HE intenso, Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas
intensas (> 100 ml/Kg/dia). Não aceitação do soro.
Hidratação venosa
Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico
SG5% + SF 0,9% (1 : 1)
50ml/Kg/h Reavaliar a cada hora Repetir/ reduzir para 25ml/Kg/h
Quando parar ?
Sinais de desidratação desaparecerem 2 micções claras e abundantes.
Fase rápida
Ex. 1: 8Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO.
Cálculo:Cálculo:
Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg
Volume = 4Volume = 400ml em 1h00ml em 1h
Composição da volume:Composição da volume:
SG 5% + SF 0,9% (1:1)SG 5% + SF 0,9% (1:1)
(200ml + 200ml)(200ml + 200ml)
Prescrição
1) FASE RÁPIDA1) FASE RÁPIDA
SF 0,9%, 200ml, EVSF 0,9%, 200ml, EV
SG 5%, 200ml, EVSG 5%, 200ml, EV
Correr em 1 hCorrer em 1 h
2)Reavaliar após 1h.2)Reavaliar após 1h.
Fase rápida
Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave.
Cálculo do volume:Cálculo do volume:
Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg
Volume = 7Volume = 700ml em 1h00ml em 1h
Volume = Volume = Duas etapas de 350ml em Duas etapas de 350ml em 30 min cada30 min cada
Composição do volume:Composição do volume:
SF 0,9% + SG 5% (1:1)SF 0,9% + SG 5% (1:1)
(175ml + 175ml)(175ml + 175ml)
Prescrição
1) Fase rápida (2 etapas)1) Fase rápida (2 etapas)
SF 0,9%, 175ml, EVSF 0,9%, 175ml, EV
SG 5%, 175ml, EVSG 5%, 175ml, EV
Correr em 30 min.Correr em 30 min.
2) Reavaliar após 1h.2) Reavaliar após 1h.
Fase de manutenção
Corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais.
Até 10 Kg --------------- 100 ml por Kg/dia Até 20 Kg --------------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia > 20 Kg -------------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia
Composição do vol: SF 0,9% + SG5% 1:4
Fase de manutenção
Ex. 1: Criança de 4Kg
Volume = 4Kg x 100ml/Kg/dia = 400ml/dia Ex. 2: Criança de 14Kg
Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =1000ml/dia
4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia
Total 1200ml/dia3 Etapas: 8/8hs3 Etapas: 8/8hs
400ml 400ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(80ml + 320ml)(80ml + 320ml)
Fase de manutenção
Ex. 3: Criança de 24 Kg Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia 10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia 4 Kg x 20ml/Kg/dia = 80ml/dia 1580ml/dia
4 etapas:6/6hs4 etapas:6/6hs
395ml 395ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(79ml + 316ml) (79ml + 316ml)
Fase de reposição
Correção de perdas anormais continuadas de água e eletrólitos
Fase de Reposição– Desidratação isotônica
SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)
3 – 4mEq de Na em 100ml– Desidratação hipotônica
SG5% + SF 0,9% (2:1)
5mEq de Na em 100ml
Fase de reposição
Fase de Reposição– Desidratação Hipertônica
Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)
– Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas – Cálculo de déficit de água livre:
SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;
Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
170
Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
Equilíbrio entre ácidos e bases depende de :
- ação de tampões
- regulação respiratória
- regulação renal
Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
Sistemas-tampão:- Ácido carbônico-bicarbonato (45%)- Fosfato (hemácias, células tubulares renais)- Proteínas- Hemoglobina
Equação de HASSELBALCH
pH = pK + log[HCO3] comp. metabólico
paCO2 X 0,03 comp. respiratório pK = 6,1 pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3= 7,4 Se ↑ HCO3¯ ou ↓ paCO2 → ↑pH : ALCALOSE
Se ↓ HCO3 ¯ ou ↑ paCO2 → ↓pH : ACIDOSE
Linhas de defesa
1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato)
2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min
3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas
Valores normais
pH = 7,35 a 7,45
paCO2 = 35 a 45 mmHg (média de 40mmHg)
BE = - 2,5 a +2,5
paO2 = 50 a 70 mmHg
Distúrbio do equilíbrio ácido-básico
Distúrbio metabólicos:Ganho ou perda de ácidos ou bases
Distúrbios respiratórios:Redução ou aumento da ventilação pulmonar
Correlação entre K+ e equilíbrio ácido-básico
Acidose e K+: ↓ de 0,1 unidade no pH → ↑ de 0,6 mEq/l na
calemia, e vice-versa. Ex: pH 7,1 K+ 6,0 mEq/l K+ real: 7,4 – 7,1 = 0,3 ( 0,1 X 3) K+ sérico aumentou 3 X 0,6 = 1,8 Portanto, K+ real = 6,0 – 1,8 = 4,2 ( normal).
Correlação entre Ca++ e equilíbrio ácido-básico
↑ pH de 0,1→ ↓ de 0,46 mg% na calcemia e vice-versa.
Acidose→ hipercalcemia
Alcalose→ hipocalcemia
Casos clínicos
Criança com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7,20 pCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0
Acidose metabólica parcialmente compensada: (o pH não está nomal)
Casos clínicos
Criança com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7, 35 pCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11
Acidose metabólica compensada:
Casos clínicos
RN em um respirador
pH = 7, 52 pCO2 = 28 HCO3 = 22,0 BE = +1
Alcalose respiratória decompensada
Casos clínicos
Criança em uso de respirador pH = 7, 44 pCO2 = 24 HCO3 = 16 BE = - 6
Alcalose Respiratória Compensada
Casos clínicos
Paciente em uso de furosemida K+ = 2,0 pH = 7,56 pCO2 = 40,0 HCO3 - = 34 BE = + 11
Alcalose metabólica descompensada
•pH : 7,44•pCO2 : 65,0•HCO3 - : 34 •BE : + 11, 0
Alcalose metabólica compensada
Casos clínicos
Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos
pH = 7, 11 pO2 =30 pCO2 = 85 HCO3 = 24 BE = - 3
Acidose respiratória descompensada com hipoxemia severa não corrigida
Casos clínicos
Criança com fibrose pulmonar pH = 7, 36 pCO2 = 85 HCO3 = 47 BE = + 15
Acidose respiratória compensada
Casos clínicos
Criança com diarréia pH = 7, 1 Peso : 6 Kg/ pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l pO2=105 HCO3 - = 5,0 BE = - 22,5
• K+ real : 7,4 – 7,1= 0,3 →0,3:0,1=3→3 X 0,6=1,8
• K+ real = 6 – 1,8 = 4,8 (normal)
Acidose metabólica parcialmente compensada
Bibliografia
Oliveira, R.G. Black Book : Manual de referências de pediatria, medicamentos e rotinas médicas. 2a. Ed. Belo Horizonte, 2002.
Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2a.ed. Brasília, 2006.
Guyton,A.C. Tratado de Fisiologia Médica.10a.ed.Rio de Janeiro, RJ,2002.
Benseñor,I.M.Semiologia Clínica,1a.ed.São Paulo