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pediatria
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Desfibrilación y cardioversión eléctricaLa desfibrilación y la cardioversión eléctrica (chokus electron) son dos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario.La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presentafibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento.La cardioversión eléctrica. se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente.Mecanismo de acciónEl choque de corriente continua sobre el corazón provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, que provocan una pausa para la repolarización; y posteriormente, si ha tenido éxito, el corazón retoma el ritmo eléctrico normal, con la despolarización y contracción muscular, primero de las aurículas y posteriormente de los ventrículos. El éxito del tratamiento depende tanto de la patología subyacente, como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio.Tipos de aparatos[editar]Según la vía de accesoDesfibrilador externoLa energía se administra con unas palas o electrodos colocados en el tórax, en la superficie cutánea.
Desfibrilador-cardioversor manual o convencional. Es el utilizado por los
equipos médicos. En el se visualiza en una pantalla una tira de ritmo del
electrocardiograma y el médico decide la intensidad y si se sincroniza la
descarga con la onda R. En caso de no sincronizar se estaría realizando
una desfibrilación y si se sincroniza una cardioversión.
Desfibrilador externo automático (DEA) que puede ser semi-
automático(DESA) si el aparato detecta la arritmia y avisa al operador para
que libere la energía o completamente automático si no requiere la
intervención del operador para liberar la energía.
Desfibrilador interno
La energía se administra desde el endocardio, mediante cables-electrodos. Se
precisa mucha menor cantidad de energía. Esta es la técnica que utiliza
eldesfibrilador automático implantable (DAI) en que el generador está
implantado en el tejido subcutáneo con cables-electrodos generalmente
situados en las cavidades cardíacas derechas. Los modelos actuales son de
onda bifásica. Se colocan en pacientes con especial riesgo de presentar una
fibrilación ventricular.
Según el tipo de energía
Monofásicos
Son los empleados hasta ahora, y aunque son los más utilizados en la
actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir
una sola dirección del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en
una desfibrilación con este aparato es de 360 julios.
Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofásica amortiguada
sinusoidal en el que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente y
la monofásica truncada exponencial en el que es terminada electrónicamente
antes de que el flujo de corriente alcance el cero.
Bifásicos
Descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo
determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los
restantes milisegundos de la descarga. Son más eficaces, precisando
aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos. En el frontal del
aparato debería mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizará
200 julios. Generalmente se utilizan de 2 a 4 Julios/Kg para niños en el caso de
desfibrilación. Y de 0,5 a 1 J/Kg en caso de Cardioversión.
Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifásica truncada
exponencial y la bifásica rectilínea. Se desconoce si la forma de la onda tiene
diferente eficacia.
Indicaciones y contraindicaciones
Desfibrilación[editar]
Situación en que un asistente realizaReanimación cardiopulmonar con un
desfibrilador.
Indicaciones[editar]
La indicación es para dos tipos de parada cardiorrespiratoria:
La fibrilación ventricular: en que el corazón presenta actividad eléctrica
totalmente desorganizada que produce contractura de las células
miocárdicas de forma totalmente anárquicas. Se visualiza en el ECG como
unas ondas totalmente irregulares.
La taquicardia ventricular sin pulso: el corazón presenta actividad eléctrica
que produce contractura de las células miocárdicas, pero sin eficacia como
bomba. Se visualiza en el ECG como ondas QRS anchas y de muy alta
frecuencia de 200 por minuto e incluso más.
Estas dos taquiarritmias son la causa más frecuente de la parada cardíaca
extrahospitalaria en adultos y la desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La
eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco
minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es
fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada
minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al
alta en un 10-15%. De ahí que la dotación de desfibriladores externos
automáticos se amplien a lugares concurridos como aeropuertos, instalaciones
deportivas y también a personal no sanitario de emergencias como policías y
bomberos.
En niños estos procesos son muy poco frecuentes.
Contraindicaciones[editar]
No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiorrespiratoria cuando
cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo
sanguíneo. En el ECG aparce una línea isoeléctrica, plana. Ni tampoco en el
caso deActividad Eléctrica Sin pulso (AESP) que antes se
denominaba disociación electromecánica, en el que hay cualquier actividad
eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguíneo. En el
ECG aparece cualquier transmisión eléctrica en el corazón, incluida una
imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyaciente para
poder conseguir salvar al paciente y aun así con posibilades muy escasas,
sobre todo en el caso de la asistolia.
Cardioversión[editar]
Indicaciones[editar]
Recordando que la cardioversión sólo la realizará un equipo médico o personal
capacitado para tal procedimiento , precisa un desfibrilador manual con el que
poder descargar de forma sincronizada con la onda R. El paciente aunque
puede estar grave, está respirando y puede estar consciente. Precisará
analgesia y sedación o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:
Es el método más efectivo para restaurar, de forma inmediata, el ritmo
sinusal (el normal), y por tanto el mejor en situaciones de urgencia.
La duración de la fibrilación auricular es un predictor adverso de eficacia, en
mayor medida en la cardioversión farmacológica que en la eléctrica.
Es un procedimiento seguro con las debidas precauciones.
Urgente[editar]
Cualquier taquicardia que produzca síntomas severos, generalmente estas
tienen una frecuencia superior a 150 latidos por minuto.
fibrilación auricular de reciente comienzo (menos de 48 horas) con
respuesta ventricular rápida y evidencia de infarto agudo de
miocardio, hipotensión arterialsintomática, angina o insuficiencia
cardíaca que no responden pronto a las medidas farmacólogicas.
Taquicardia ventricular con pulso.
Taquicardia de QRS ancho y sospecha de cardiopatía. Es decir que se
sospecha que son de origen ventricular, ya que existen otras anomalías que
pueden producir QRS ancho.
Electiva[editar]
Se puede elegir este tratamiento en otros casos, pero valorando los pros y los
contras, pudiendo realizar de forma alternativa una cardioversión
farmacológica:
Fluter auricular persistente.
fibrilación auricular cuando es persistente con síntomas no aceptables;
cuando es el primer episodio, para acelerar el paso a ritmo sinusal; si es
persistente y hay bajo riesgo de recurencia precoz; u otros casos de
indicación médica. La duración de la fibrilación auricular es un predictor
adverso de eficacia.
Contraindicaciones[editar]
No se deberá utilizar en:
Taquicardia con terminaciones y reinicios espontáneos que no produzca
inestabilidad, síntomas graves.
Fibrilación auricular paroxística (de inicio repentino y autolimitada), con
episodios de corta duración.
Arritmia en la intoxicación digitálica.
Fibrilación o fluter auricular sin una adecuada anticoagulación. No hace
falta anticoagular si su inicio es menor a las 48 horas, porque no ha dado
tiempo para que se forme un trombo en la aurícula.
Fibrilación auricular con múltiples recurrencias tras cardioversiones y a
pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos.
Complicaciones de la cardioversión eléctrica[editar]
Como en todo acto médico, la evolución puede que no sea buena a pesar de
realizarlo correctamente, pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:
La mortalidad es inferior al 1%.
Puede ocurrir embolismo en 1-7% en caso de Fibrilación auricular de más
de 48 horas de evolución, es decir desde que se inició; y de 0,6% si ha sido
anticoagulado, al menos, durante las tres semanas previas y las cuatro
posteriores.
Inducción de fibrilación ventricular.
Agravamiento de la insuficiencia cardíaca.
Aparición de otro tipo de arrítmias, ya sean rápidas (taquiarritmias) o lentas
(bradiarritmias).
Quemaduras cutáneas en la zona de la aplicación de las palas (electrodos).
Para evitarlo se pone en las mismas un gel conductor.
Dolor en la zona de aplicación eléctrica.
Depresión respiratoria que puede requerir intubación.
Utilización de un desfibrilador externo automático
Dado que los desfibriladores externos automáticos (DEA) están pensados para
ser utilizados por personal no sanitario se describe a continuación:
Secuencia de uso de un DEA
1. Si la víctima no responde y no está respirando normalmente, hay que
envíar a alguien por el DEA, si existe en el local, y a llamar al teléfono de
emergencias del lugar. Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si
es preciso cortándola.
2. Iniciar Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a las recomendaciones
de Soporte vital básico.
En adultos y niños fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es decir
30 compresiones torácicas por 2 insuflaciones. Las compresiones con
una frecuencia de 100 por minuto.
3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos.
En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el tórax. Si
está mojado la descarga será menos eficaz por transmitirse por el agua
que empapa la piel; además, si el suelo está mojado podría transmitir la
descarga al reanimador.
En pacientes velludos rasurar la zona de implantación de los electrodos.
En cualquier caso no retrasar la desfibrilación por ello.
Los electrodos se colocan en el cuarto o quinto espacion intercostal en
la línea medio clavicular izquierda "apex"es decir en la zona inferior e
izquierda del tórax, y en "vertex"es decir debajo de la clavicula derecha
en el segundo o tercer espacio intercostal paraesternal derecho.
En caso de niños entre 1 y 8 años (aproximadamente entre 9 y 25 kg)
con paro cardiaco prehospitalario la American Heart Association (AHA),
en la actualidad, recomienda el uso de DEA utilizando electrodos de
menor tamañopediátricos, con dosis pediátricas. A partir de los 8 años
se utilizará el de adultos. En el caso de los menores de un año la AHA
no lo recomienda ni lo desaconseja.
4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. Si procede, como en el
semi-automático, dar al botón de "análisis".
Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del análisis
para evitar interferencias.
5. Si está indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la víctima.
Si es semiautomático pulsar el botón de descarga, mientras se avisa de
que se procede a la misma.
En los completamente automáticos la descarga será inmediata tras la
advertencia de alejamiento del paciente.
6. Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente con
pauta 30:2.
7. Se continuará siguiendo los mensajes del DEA hasta que:
Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente.
La víctima empiece a respirar de forma espontánea. En este caso se le
colocará en posición lateral hasta que llegue la ayuda cualificada.
En caso de agotamiento del o los reanimadores.
Utilización de desfibrilador manual
Monitor de un desfibrilador manual.
Será manejado por un personal médico. En la desfibrilación la secuencia será
similar a la relatada, combinándola con medicación y se intentará tratar la
causa fundamental desencadenante.
La dosis de energía infantil es menor, aproximadamente 4 joles por kilo de
forma inicial, tanto para el monofásico como para el bifásico manual.
En la cardioversión se procederá a añadir analgesia, sedación y/o anestesia.
La dosis aplicada depende de la arritmia, precisando en muchos casos una
descarga menos intensa que en la desfibrilación
DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN
INTRODUCCIÓN
Una de las situaciones más graves y que generan más estrés para el personal sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR). Dentro de su etiología se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes en pediatría que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en pediatría son causados por una FV ó TVSP en contraste con adultos cuyo porcentaje es del 75-80%). Su detección y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situación de PCR y mejorar la supervivencia. El éxito en reanimar a un paciente en FV disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga eléctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo ésta en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilación después de 12 minutos de presentarse la FV. Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilación auricular, el flutter auricular, la taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxística supraventricular provocan inestabilidad hemodinámica y fallo cardíaco siendo, en estos casos, el tratamiento de elección una descarga eléctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la cardioversión. Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera desfibrilación en humanos con éxito como tratamiento de una fibrilación ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evalúa el uso de la cardioversión sincronizada para el tratamiento de la fibrilación auricular.
DEFINICIÓN Tanto la desfibrilación (DF) como la cardioversión (CV) consisten en una descarga eléctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV ( dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el ritmo sinusal). En el caso de la desfibrilación esta descarga será brusca ó asincrónica, mientras que en el caso de la cardioversión la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS. La cardioversión eléctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por fármacos (digoxina, catecolaminas). Las indicaciones son:
DESFIBRILACIÓN: para el tratamiento de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que nos encontramos en una situación de PCR, incluso previo a intubación (ver algoritmo 1).
Algoritmo 1: Actuación en FV y TVSP.Tomados del grupo español de RCP pediátrica y neonatal
CARDIOVERSIÓN:o Cardioversión urgente: para el tratamiento de taquiarritmias
inestables ( con dolor precordial, edema pulmón, hipotensión)o Cardioversión electiva: para aquellas taquiarritmias estables en
las que ha fallado el tratamiento farmacológico (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular estable). En éste caso se requiere anticoagulación previa ante el riesgo de embolismo.
Hay 2 tipos de desfibriladores:
Desfibriladores externos: usados para la desfibrilación y para
cardioversión eléctrica urgentes y que serán el objetivo de nuestro
capítulo. Y dentro de éste apartado haremos mención especial a los
desfibriladores semiautomáticos.
Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos
de pacientes con episodios previos de FV ó temporales en la
cardioversión interna indicada en pacientes con FA que no responden a
CV externa. Precisan anticoagulación previa. Comentaremos de forma
resumida la técnica: Se insertan tres catéteres temporales guiados por
escopia ( dos para descarga eléctrica, el primero distal al seno coronario
y el otro en ápex de aurícula derecha y uno para sincronización con
QRS) que se conectan a un desfibrilador bifásico los dos primeros y a un
marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos serán
subcutáneos en el caso de ser permanentes y externos en los
temporales. Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente
suficiente una dosis de 5.6+/-4.7J.En cuanto al tipo de onda de corriente eléctrica encontramos:
Desfibriladores Monofásicos: son la mayoría de los desfibriladores
clásicos externos. Al utilizar una onda monofásica precisan altas dosis
de descarga.
Desfibriladores bifásicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los
implantables y en los desfibriladores semiautomáticos y cuya
característica fundamental es que consiguen la desfibrilación con menor
dosis de energía y consecuentemente con menor daño miocárdico. Los
estudios más recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan
hasta ahora son igual de efectivas y más seguras. 3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMÁTICOS EN PEDIATRIA Como hemos comentado anteriormente, la fibrilación ventricular es una causa poco frecuente de PCR en la edad pediátrica, aunque estudios recientes cifran que pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes súbitas en niños y adolescentes y del 25% de PCR en el ámbito hospitalario. Esto es importante ya que es la arritmia con mayores posibilidades de supervivencia si se diagnóstica y trata de forma precoz. Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se han desarrollado dispositivos de desfibrilación semiautomática (DESA) que se incluyen dentro de la reanimación cardiopulmonar básica instrumentada, y que se recomienda que estén situados en lugares públicos como estadios deportivos, estaciones, aeropuertos, donde pueden ser usados por personal no sanitario, entrenado para ello, que evidencie un PCR. También son útiles en el ámbito hospitalario, para instalarlos en áreas de hospitalización con baja incidencia de PCR. Son aparatos pequeños, portátiles, con una batería que dura 5 años ó 300 descargas eléctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un ritmo susceptible de tratamiento eléctrico. Si es así emite una señal luminosa y sonora. Se carga automáticamente con una energía predeterminada y sólo se descarga si es activada por el reanimador, garantizándose así la seguridad del entorno, ya que el reanimador debe estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de accionar el botón de descarga. Además está provisto de una memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones del entorno para a posteriori poder ser analizado. Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatría porque tenían una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos pero no pediátricas, y la dosis de energía administrada eran dosis de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y especificidad para detectar ritmos pediátricos desfibrilables,
y con la aparición de electrodos pediátricos con atenuador de energía, que reduce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen que éstos pueden ser utilizados en niños mayores de 8 años o 25 Kg., de modo particular en el medio extrahospitalario. Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en niños menores de 8 años:
Utilizar en niños > 1 año con ausencia de signos de circulación o con FV-TVSP documentada.
El algoritmo de detección de arritmias debe ser suficientemente específico de ritmos desfibrilables pediátricos
De forma ideal debería permitir descargar una dosis pediátrica ( 50-75 J) Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP básica antes
de colocar DESA Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad española de RCP pediátrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia del PCR extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones internacionales del ILCOR que saldrán a principios del 2006 este sea un tema con importantes modificaciones.
OBJETIVOS
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el
correcto funcionamiento cardíaco (ver figura 1 y 2).
Figura1: Fibrilación ventricular Figura 2: Taquicardia ventricular
Familiarizarse con la técnica para poder ejecutarla de forma rápida y
segura
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EQUIPO Y MATERIAL
Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en ejecutar la técnica. Se necesitan un mínimo de 2 personas ya sean médico + enfermera ó 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en detectar la FV y no haya un médico presente, siempre que estén entrenadas y autorizadas para ello en su unidad.
Sala de ejecución: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer de todo el material necesario para dar soporte a la vía aérea y circulatoria. Habitualmente serán el Box de reanimación de urgencias o en las unidades de críticos de pediatría.
Material: Propiamente para la DF o CV eléctrica se precisa:o Desfibrilador: condensador de energía.o Palas: deben ser proporcionales al tamaño del tórax.o Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a través de la
piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero salino
o Pero además habría que tener:
un acceso venoso periférico. material para asegurar una vía aérea permeable y
oxigenoterapia. fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV. fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina,
amiodarona,….) Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y
tensión arterial si es posible en la CV.5.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso periférico
previo y sedar al paciente con agentes de acción corta como midazolam
(0.1-0.2 mg/Kg.), y además añadir un analgésico como el fentanilo (1-2
mcg/Kg.), pudiendo administrarse al finalizar la técnica si se considera
necesario fármacos antagonistas como el flumazenilo y la naloxona.
Esto no es preciso en el caso de la DF ya que el paciente se encuentra
en situación de PCR y en éste caso no se debe perder tiempo en
conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga
eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o
TVSP ( ver algoritmo 1)
Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo más práctico
utilizar el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y aún más
importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización
(palas, DI, DII). Las palas son muy rápidas y útiles de entrada, pero
impiden realizar simultáneamente masaje cardíaco (en el caso de la FV)
por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea
posible.
Se debe escoger si la descarga se realiza en modo sincrónico ó
asincrónico ya sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente.
Además se debe escoger el tipo de palas según la edad o peso del
paciente, siendo las palas pequeñas de elección en niños menores de 1
año o menores de 10 Kg., y a partir de aquí se utilizan ya las palas de
adultos. Con las palas grandes se disminuye la impedancia
transtorácica, permitiendo que la distribución intracardíaca de la
corriente se realice en un área mayor del corazón y así habrá menos
lesión por necrosis miocárdica.
Hay que aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas
con suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.
Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg.
en desfibrilación)
Colocar las palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una
pala en 4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda
(ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal
derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de elección en caso de
utilizar palas de adultos en niños pequeños, es colocar las palas en el
tórax una anterior y otra posterior.
Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del
desfibrilador.
Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo
visualmente, así como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir.
Accionar simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva
debe producirse una línea isoeléctrica en el trazado ECG y/o
movimiento músculo-esquelético torácico. En caso de no modificarse el
trazado de base se debe sospechar que no ha habido descarga y hay
que revisar la técnica.
Observar el ritmo resultante tras la descarga eléctrica:o Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia
(línea isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir la técnica doblando la dosis.
o Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
o Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardíaco, hay que comprobar si este es eficaz buscando pulsos y si es así continuar con el soporte hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas, corrección acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociación electromecánica y hay que seguir su algoritmo de RCP.
De forma resumida podemos ver la técnica a seguir en la tabla 1 y en la figura 3. TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓNMATERIAL
Palas grandes (8-10 cm de diámetro) para niños > 1años ó >10 Kg.
Palas pequeñas ( 4’5 cm de diámetro) para lactantes < 1 años ó <10
Kg.TÉCNICA
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o
compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten
entre sí.
Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en
caso de CV.
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV.
Colocar las palas presionadas contra el tórax:
Una infraclavicular derecha
Otra en ápex
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de
nuevo que persiste la FV o TVSP.
Apretar simultáneamente los botones de ambas palas
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó
línea isoeléctrica).
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha
recuperado el pulso.
PROTOCOLO DE DESFIBRILACION
Definición: descarga eléctrica de corriente continua de corta duración sobre el tórax. Se intenta conseguir una despolarización del miocardio, con el fin de que el nódulo sinusal pueda reanudar la actividad eléctrica normal del corazón.
PAUTAS DE ACCION:- Conectado a red.- Instantáneo.- Preparar las palas. Aplicar la pasta conductora (nunca unir las palas, posible explosión o chispazo).- Cargar energía (comenzar con 200 vatios).- Colocar las palas sobre el tórax.- Descargar (interruptores en palas).
COLOCACIÓN DE PALAS:
Derecha: 2° espacio intercostal derecho del esternón.Izquierda: 5° espacio intercostal, línea axilar anterior.
DETECCIÓN DE LA FIBRILACION VENTRICULAR:- Detectar arritmia.- Desfibrilar a 200 julios o vatios.- Valorar monitorización.
1. Selección de energía.2. Carga de energía.3. Descarga de energía.
CARDIOVERSIÓN:consiste en aplicar una descarga eléctrica al miocardio sincronizada, con el fin de inhibir la actividad cuando es anómala, y conseguir que el corazón pueda recuperar el ritmo sinusal. Se realiza en caso de arritmias auriculares y taquicardias ventriculares que no han revertido con la medicación y está consciente y deteriorado.
DIFERENCIAS entre desfibrilación y cardioversión.
- La cardioversión se realiza de manera sincronizada; es decir, la descarga se produce en un momento determinado del ciclo cardiaco.
- En la fibrilación ventricular, la descarga no se realiza en un momento del ciclo porque el corazón está parado, por tanto se da en instantáneo.
PROCEDIMIENTO:- Informar (primero el médico, después la enfermera aclara dudas), solicitar consentimiento informado, comprobar material.
- Valorar al paciente y registrar.
- Monitorizar, derivación con onda R de mayor amplitud (en DII, DI y DIII consecutivamente).
- Canalizar acceso venoso para anestesiarle (se hace siempre, y se realiza con inductores que le duermen durante 5 minutos aproximadamente) y para los fármacos. Puede ser periférico o central (que es más seguro que no se salga tras aplicar la descarga).
- Sincronizar.
- Regular la intensidad del estímulo.
- Aplicar gel conductor.
- Colocar las palas en el tórax.
- Avisar al personal para que se aparten.
- Oprimir los botones de las palas.
- Verificar el registro con el fin de valorar la FC y el ritmo.
- Controlar constantes vitales.
- Registrar el procedimiento.
- Mantener un control continuo del ECG durante una hora, y valorar el estado del paciente.
El aparato reconoce ondas positivas (R en el QRS, con las que choca). En el caso de que haya un infarto, se encuentra con la onda T (positiva) y tras aplicarle la descarga pasa a ser una fibrilación ventricular, la cual no se soluciona con sincronizado, sino que se debería pasar a instantáneo.
ADMINISTRACIÓN DE VASODILATADORES
Los fármacos vasodilatadores producen, por distintos mecanismos, relajación del músculo liso de los vasos, que por tanto se dilatan.Su empleo está indicado en el fallo cardiaco, tanto si cursa con un gran aumento de la PCP (insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de pulmón) como si cursa con una disminución del gasto cardiaco (shock cardiogénico). Asimismo su uso también está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial.El efecto beneficioso de los fármacos vasodilatadores se produce por un doble mecanismo:
1. Por el efecto de vasodilatación venosa, aumentan la capacitancia del sistema venoso (aumentan el volumen de sangre contenido en el sistema venoso), con lo que disminuye el retorno venoso y la precarga, disminuyendo de esta forma la PCP y mejorando así el edema pulmonar. Esta disminución de la precarga no produce disminución del gasto cardiaco.2. Por el efecto de vasodilatación arterial se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas y de la postcarga, consiguiéndose de este modo un aumento del gasto cardiaco. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas no disminuye la tensión arterial, ya que se compensa con el aumento del gasto cardiaco.
Aunque todos los vasodilatadores actúan tanto sobre las arteriolas como sobre las venas, algunos actúan predominantemente sobre uno de esos lechos vasculares. Los vasodilatadores se clasifican en: arteriales (efecto predominantemente arterial), venosos (efecto predominantemente venoso) y mixtos (efecto equilibrado sobre el sistema arterial y venoso). Según la situación hemodinámica del paciente puede requerirse un mayor efecto de disminución de la precarga que de la postcarga, o viceversa, siendo entonces preferible un vasodilatador arterial o venoso respectivamente.
OBJETIVO.-
Mejoran la actividad cardiaca por medio de la relajación de los vasos sanguíneos. Son ampliamente utilizados en la terapia de la insuficiencia cardiaca y la reducción de la hipertensión. Las indicaciones generales incluyen la hipertensión sistémica, la ICC severa, la enfermedad cardiaca isquémica, la miocardiopatía o shock asociados. 1. RELAJANTES DIRECTOS DE LA MUSCULATURA LISA
NITROPRUSIATO SÓDICO: Es un potente agente intravenoso de acción rápida, que tiene un efecto equilibrado en la dilatación tanto de las arteriolas como de las venas y reduce el retorno venoso. Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio (IAM), crisis hipertensiva grave. Consideraciones de Enfermería:
· Cubrir la solución con un material opaco o cambiarlo cada 4 horas.· Administrar únicamente mediante bomba de perfusión.
· Evitar su perfusión con otros medicamentos, debido al “efecto bolo “.· Obtener lecturas y parámetros hemodinámicos basales antes de administrarlo.· Vigilar estrechamente la PA, evitando la PAD < 60 mmHg.· Controlar los niveles de tiocinato y valorar los posibles signos de envenenamiento por cianuro.· Las inhalaciones de nitrato de amilo y el tiosulfato sódico intravenoso se emplean para tratar el envenenamiento agudo por cianuro.· Valorar los signos de extravasación.
NITROGLICERINA: Dilata la musculatura lisa vascular, lo cual reduce la resistencia vascular periférica y hace disminuir el retorno venoso. Indicaciones: angina, insuficiencia cardiaca congestiva con presión de arteria pulmonar elevada. Consideraciones de Enfermería:
· Establecer parámetros basales y vigilar estrechamente el estado hemodinámico.
· Evitar administrar con una presión arterial diastólica menor de 60 mmHg.
· Vigilar la aparición de hipotensión ortostática.· Los analgésicos orales pueden ayudar a combatir el dolor de
cabeza; retirar los materiales de algodón para evitar que absorban la medicación.
· Vía sublingual :
n Dar instrucciones al paciente para que guarde las tabletas en frascos oscuros y protegidos de la luz.
n Hacer que el paciente permanezca acostado cuando se administre por vía sublingual.
n Si se da para la angina, decir al paciente que si el dolor no se alivia con 3 tabletas de nitroglicerina, debe comunicárnoslo inmediatamente.
· Vía intravenosa :
n Normalmente no exceder los 120 mg/min.n Emplear una bomba de perfusión y un equipo de perfusión
recomendado (equipo de polietileno) para evitar que éste absorba nitroglicerina.
· Pomada/Parches :
n Retirar la pomada residual y buscar puntos rotatorios para
la aplicación del parche.n Cubrir el papel aplicador con un plástico de envoltorio y
asegurarlo con una cinta adhesiva para proteger la ropa y promover la absorción.
HIDRALAZINA: Es un vasodilatador arteriolar empleado en el tratamiento de la hipertensión, administrado generalmente en combinación con otros agentes. Indicaciones: hipertensión de moderada a severa. Consideraciones de Enfermería:
· Vigilar frecuentemente la presión arterial durante y después del uso oral ó intravenoso.
· Dar instrucciones al paciente para que tome el fármaco con alimento y para que evite los cambios posturales bruscos; si se producen mareos, el paciente debe flexionar las piernas y los brazos antes de levantarse de la cama o de una posición sedente.
· Debe evitar las duchas o los baños excesivamente calientes y el alcohol.
2. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA ( ACE
)
CAPTOPRIL / ENALAPRIL
Actúan como inhibidores competitivos del enzima conversor de angiotensina; la inhibición del enzima conversor de angiotensina conduce a la reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor. Actúan como vasodilatadores tanto arteriolares como venosos. Las ventajas principales son falta de retención de líquidos y la reducción del nivel de aldosterona plasmática; la mayor desventaja, especialmente el captopril, es la hipotensión. Indicaciones: hipertensión, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que no responden a la terapia convencional. Consideraciones de Enfermería (CAPTOPRIL):
· Dar instrucciones al paciente para que evite los cambios
bruscos de posición corporal.· Vigilar estrechamente la presión arterial.· Administrar 1 hora antes de las comidas.· Vigilar la proteinuria; obtener estimaciones de las proteínas
antes de la terapia a intervalos de 9 meses.· Vigilar los leucocitos y observar si aparece neutropenia.· Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de infección.· Vigilar los niveles de potasio sérico; no administrar diuréticos
que conserven el potasio o suplementos de potasio. Consideraciones de Enfermería (ENALAPRIL):
· Bueno para el cumplimiento de los pacientes, debido a la dosis diaria única.
· Se puede administrar con alimentos.· Los pacientes que reciben terapia diurética deben ser
monitorizados estrechamente por si apareciera hipotensión.· Vigilar los leucocitos y los niveles séricos de potasio.· Los niveles de hematocrito y hemoglobina pueden disminuir (ojo
con la anemia).
