DESCONTAMINACIÓN:

DIGESTIVA, OCULAR Y CUTÁNEA.

MONITORIZACIÓN PULSI-CO-MHb-OXÍMETRO

DUE: Montserrat Amigó

Taller de Toxicología. XVII Jornadas Nacionales de Toxicología Clínica.

SEMES Navarra. Pamplona 24 Octubre 2013

INTOXICACIÓN AGUDA:

Se produce cuando contacta con el

organismo de forma voluntaria o

accidental, una sustancia química o

natural (tóxico), a dosis suficiente

como para producir efectos

perjudiciales en algún órgano o

sistema del individuo (órgano diana).

REDUCIR LA ABSORCIÓN

Digestiva: Vaciado gástrico Eméticos Lavado gástrico Adsorbentes Carbón activado

Catárticos Sulfato sódico

Lavado intestinal

Ocular: Lavado ocular. Cutánea: Lavado de la piel.

Respiratoria: Retirar de la fuente Iniciar O2

Parenteral: No se puede (absorción inmediata).

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA OBJETIVO:

Disminuir la absorción del tóxico ingerido por VO.

PRODUCTOS TÓXICOS:

Morbilidad y morbilidad.

SUSTANCIAS Y DOSIS TÓXICAS

Lo que se ingiere, no siempre se absorbe. Ej: Tiza,

vaselina, metilcelulosa, etc.

De lo que se ingiere y se absorbe, no siempre es una

dosis tóxica. Ej: Hg metálico (1 termómetro),

amitriptilina < 0,6 g, Aspirina < 9 g, etc.

De lo que se ingiere y absorbe a dosis tóxicas, no

siempre se puede descontaminar antes de haber

finalizado la absorción. Ej: Paracetamol > 2 h,

diazepam >2 h, amitriptilina > 6 h, etc.

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

Toxicidad de la sustancia

Dosis elevada

Dosis aparentemente bajas pero con riesgo

de secuelas o mortalidad.

Tóxico desconocido.

INDICACIONES:

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

CONTRAINDICACIONES: Intoxicaciones leves.

Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas:

ácidos y álcalis.

Sospecha de abdomen agudo.

Intervalo prolongado entre ingesta y

descontaminación , según tóxico (2-24 h).

Riesgo potencialmente mayor debido a la DD, que

por la misma acción del tóxico.

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

PRECAUCIONES:

Proteger vía aérea y garantizar ventilación antes de proceder a la DD si:

Dificultad respiratoria.

conciencia (Glasgow < 9).

Alteraciones neurológicas o ORL, que favorezcan broncoaspiración.

Agitación psicomotriz.

Riesgo broncoaspirativo de sustancias tóxicas (petróleo y derivados).

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

INICIO: Cuando está indicada (20% tóxico vo., 60%

en IMAS), lo más precoz posible.

VALORAR MÉTODO de DD según:

Tipo de tóxico.

Dosis y toxicidad de la sustancia ingerida.

Intervalo transcurrido desde ingesta (ideal < 2 h,

excepto sustancias retard, enlentencimiento del

peristaltismo o dosis muy tóxica).

Nivel de conciencia y estado clínico

APOMORFINA

Derivada de la morfina. Pertenece al grupo de los

agonistas dopaminérgicos.

Se usa en el tratamiento del Parkinson para

reducir el tiempo del periodo “off”.

Emético.

De uso muy poco frecuente en toxicología por

sus efectos adversos ( conciencia,

respiratoria, TA). Se revierte con naloxona.

APOMORFINA

Indicaciones:

Ingesta oral reciente de una dosis muy tóxica o

potencialmente mortal (paraquat) o cuando el

paciente no acepta otro método.

Dosis: 0,1 mg/Kg, vía sc. No repetir dosis.

JARABE DE IPECACUANA

Fórmula magistral

Emético oral.

El vómito se produce a los 20–30 min. Puede darse una 2ª dosis.

Dosis: Adultos: 30 mL en 240 mL de agua. Niños (1-12 años): 15 – 10 mL en 150 mL de agua.

Indicado:

Pacientes con Glasgow > 12.

< 120 min post-ingesta (excep. sustancias liberación retardada).

JARABE DE IPECACUANA

Contraindicado:

Las mismas que la DD en general.

Ingesta de sustancias pro-convulsionantes.

Embarazo y niños < de 6 meses.

Shock.

Efectos adversos:

Epigastralgia.

Vómitos repetidos y persistentes (Mallory–Weis).

Broncoaspiración.

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN

Aplicable a pacientes conscientes y en coma.

Realizarlo antes de 2 h. post-ingesta, excepto si

el paciente está en coma o ha ingerido fármacos

de liberación retardada o sustancias muy

tóxicas.

Si hay convulsiones, se sedará e intubará al

paciente.

Intubación traqueal, si el intoxicado no tiene

reflejos faríngeos.

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN

Indicación: Alternativa en todas las intoxicaciones

donde está indicada la DD.

Contraindicaciones:

Las mismas que la DD en general.

Cirugía reciente.

Coagulopatías.

Efectos adversos:

Broncoaspiración, hipoxia, perforación esofágica.

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN

Eficacia y seguridad del lavado:

Utilizar sondas multiperforadas en la parte

distal y lubricadas con sustancias hidrosolubles

(Sulky®).

Comprobar la correcta ubicación de la sonda

insuflando aire o aspirando el contenido gástrico.

Movilizar la sonda si la cantidad de líquido de

retorno es inferior a la introducida.

Hacer masaje epigástrico mientras se practican

maniobras de lavado.

LAVADO GÁSTRICO

Sondaje orogástrico.

Necesidad de consentimiento, colaboración si

está consciente y experiencia del enfermero.

Calibre en adultos: 36-40 F. Niños: 24-28 F.

Tener accesible sistema de aspiración.

Técnica con Sonda de Faucher (I):

LAVADO GÁSTRICO

Técnica con Sonda de Faucher: (II) Paciente en decúbito lateral izdo, con ligero

Trendelemburg (20º) y rodillas flexionadas.

Aspirar contenido gástrico. Lavado parcial con

250 ml de s. glucosalino tibio 38ºC, repitiendo

hasta que se utilicen 3-5 L de agua, o el líquido

de retorno sea claro.

Tras el lavado, puede administrarse la 1ª dosis

de carbón, ocluyendo la sonda con una pinza para

retirarla.

ASPIRACIÓN GÁSTRICA Técnica con Sonda Levin:

Técnica de sondaje nasogástrico. Realiza más aspirado que lavado. Calibre en adultos 18 F. Niños 12-14 F. Pedir colaboración si paciente consciente.

1º aspirar contenido gástrico. A continuación lavado,

introduciendo SGS con jeringa de 50 mL y aspirando

después con la misma jeringa el contenido gástrico.

Esta maniobra se repite hasta que el líquido de

retorno sea totalmente claro.

Se dejará la sonda colocada para proceder a la administración del CA, si procede.

Descenso de indicaciones del jarabe de ipeca (puntos) y del lavado gástrico (cuadraditos) en los EE.UU en los últimos 30 años.

Tenenbein M. Ancient therapies. Clin Toxicol 2013; 51:128

CARBÓN ACTIVADO Es el descontaminante más eficaz y prioritario.

Adsorbe gran cantidad de fármacos y productos químicos, impidiendo su absorción y toxicidad sistémica.

Puede darse tanto por vía oral como por sonda.

Su capacidad adsorbente puede verse influida por el complejo carbón-tóxico, pH gástrico y presencia de alimentos. Proceso reversible.

Interrumpe la circulación enterohepática y recupera algunas sustancias mediante diálisis intestinal.

Inocuo y se elimina por las heces, dándoles un color negro.

CARBÓN ACTIVADO

Indicado: Siempre que haya indicación de DD y el tóxico sea adsorbible por el CA. Mayor eficacia dentro de las primeras 2 h.

Dosis: Adultos: 25 – 50 g en 250 mL de agua.

Niños: 1 g/ Kg. Pueden darse dosis repetidas (25g/3h) en

intoxicaciones potencialmente mortales y graves por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina o setas hepatotóxicas.

CARBÓN ACTIVADO Contraindicado:

Las mismas que la DD en general.

Sustancias no adsorbibles como el etanol, metanol,

etilenglicol, Fe, Li, petróleo, cianuro y algunos

metales pesados.

Efectos adversos:

Vómitos aspiración pulmonar.

Obstrucción intestinal (si se asocian varias dosis).

CARBÓN ACTIVADO

Vía de administración preferente El intoxicado ha de estar consciente y estable. Posición de Fowler. Dar de beber el CA en el mismo envase o en un

vaso con una caña. Ha de beberlo lentamente (2 - 3 min). Tener cerca una palangana por si vomita (7 %) y

vigilar que no se broncoaspire. Darle una gasa humedecida para que pueda

limpiarse la boca. Advertirle de que las próximas deposiciones

serán pastosas y de color negro.

Técnica por vía oral:

CATÁRTICOS

El Sulfato sódico es el más usado.

Otros: Sorbitol, MgSO4, manitol.

Aceleran el tránsito intestinal por un mecanismo osmótico (atraen agua) activando la motilidad y los reflejos, lo que aumenta la eliminación.

Indicación: Sólo si se han administrado dosis repetidas de CA.

Dosis: Adultos: 30 g de Na2SO4 por v.o. o sonda en 100 mL de agua. Niños y > 80 años: ½ dosis. Sólo una dosis.

Efectos adversos: Náuseas, calambres, hipotensión.

SULFATO

SÓDICO 30 g

LAVADO INTESTINAL

Se realiza con polietilenglicol de cadena larga. No hay intercambio iónico no desequilibrio electrolítico.

Indicado: Ingesta de fármacos de liberación retardada (ej. Litio), con cubierta entérica y en body-packers.

Dosis: Adultos: 20 g disueltos en 250 mL de agua cada 15 min, durante 3 horas. Niños ½ dosis. Vía oral o SNG.

Contraindicaciones: Las mismas que la DD en general y en sustancias adsorbibles por el CA.

LAVADO INTESTINAL

Complicaciones:

Náuseas Vigilar broncoaspiración.

Técnica:

Disolver 1 sobre de polietilenglicol en 250 mL de

agua, o preparar una solución con 12 sobres en

3 L de agua.

Colocar el paciente en posición Fowler 45º y

decúbito lateral derecho.

V.o.: Cada ¼ h dar una dosis de 250 mL.

LAVADO INTESTINAL

Técnica por SNG: Administrar cada ¼ h 250 mL de

la solución con una jeringa de alimentación, o

introducir la solución de 3 L en una bolsa de

nutrición enteral y regular la perfusión a 1000

mL/h, una vez comprobada la correcta ubicación

de la SNG.

Administrar metoclopramida, si náuseas.

Controlar deposiciones y observar la expulsión

tóxica.

DESCONTAMINACION: OCULAR Y CUTANEA

La vida diaria pone en contacto al ser humano con gran cantidad de productos químicos.

Riesgo de intoxicación por exposición / salpicadura

DESCONTAMINACION: OCULAR Y CUTANEA

Muchos de ellos utilizan la piel o mucosas como vía de absorción o son el órgano diana de la acción tóxica

Quemadura química. Intoxicación orgánica. La descontaminación precoz de piel y mucosas es

fundamental para: a) Evitar la absorción del tóxico. b) Reducir o evitar lesiones y secuelas.

A B C

D

E

F

LAVADO OCULAR

Indicado: Ante el contacto ocular con sustancias cáusticas o irritantes (excepto en casos de requerir intervención quirúrgica urgente).

Técnica: Eliminar el tóxico por arrastre. Se procederá a la irrigación con S. fisiológico o agua durante 15-20’ y debe preceder a cualquier colirio y a la preceptiva revisión oftalmológica.

LAVADO CUTÁNEO

Indicado: Ante el contacto con cáusticos e irritantes. También en caso de productos que pueden absorberse a través de la piel (liposolubles) y producir síntomas sistémicos de intoxicación, como los plaguicidas, los disolventes o los hidrocarburos.

Técnica: Cáusticos: Mediante agua por arrastre. Liposolubles: Previa protección con guantes, bata y mascarilla, se retirará la ropa y se lavará repetidamente durante 15-20’ con agua y jabón.

Diphotérine® Neutraliza la agresividad de cualquier producto

químico. Se presenta en forma de líquido arrastre y

dilución.

Formado por una molécula polivalente:

a) Hipertónica por efecto osmótico atrae el producto hacia afuera de los tejidos.

b) Anfótera y quelante capaz de detener los seis tipos de reacción posibles (ácido, básico, oxidación, reducción, solvatación, quelación).

c) Los residuos formados son neutros y estables.

* En caso de acido fluorhídrico hexafluorine®

INTOXICACIÓN POR GASES

Monóxido de carbono (CO) Es un gas incoloro, inodoro, no irritante, que se produce por la combustión de gas natural, leña, carbón, queroseno, y se acumula en lugares mal ventilados.

ES MUY PELIGROSO PORQUE SE INHALA INADVERTIDAMENTE AL RESPIRAR

INTOXICACIÓN POR CO

Niveles en sangre de

COH Intoxicación Síntomas

Tratamiento O2

< 5%

No hay Fumadores

Asintomático Nada

5%-20% LEVE Cefalea, mareos,

náuseas, vómitos.

O2 100% Monagan

20%-50% GRAVE Conciencia,

ataxia,

convulsiones,

palpitaciones,

arritmias, IAM.

O2 100%

Monagan o IOT

Cámara hiperbárica

> 50% FATAL Coma, PCR,

Muerte.

O2 100% -IOT

Cámara hiperbárica

INTOXICACIÓN POR MHb

Se produce cuando hay un aumento de la MHb intraeritrocitaria.

Causas: Exposición a compuestos oxidantes, en especial nitrogenados, por vía oral, cutánea o inhalación. Tóxicos: Anilinas (colorantes), fármacos, nitritos (poppers), nitratos (fertilizantes, aditivos), falta enzimática congénita.

INTOXICACIÓN POR MHb

Para la descontaminación se procederá, si es necesaria dependiendo de la vía de exposición.

La MHb es una Hb en la cual el hierro ferroso (Fe++) de la porción “hem” pasa por un exceso de oxidación a estado férrico (Fe+++).

A causa de esta carga + adicional, el Fe ya no es capaz de fijar el O2 y por tanto de transportarlo.

INTOXICACIÓN POR MHB Niveles de

MHB (sangre) Intoxica

ción Síntomas Tratº

< 3 % Normal Asintomático Nada

3-10% Muy LEVE Asintomático Nada

10-15%

LEVE Ligera coloración cutánea grisácea. Coloración chocolate de la sangre

O2

15-20%

LEVE

Cianosis azul-grisácea asintomática

O2

20-45% GRAVE Cefalea, fatiga, mareos, síncope.

O2 Azul Metileno

45-55% GRAVE Depresión del SNC O2 Azul Metileno

55-65 %

Muy GRAVE

Coma, convulsiones, fallo cardíaco, arritmias, acidosis metabólica.

O2 + IOT Azul Metileno Exanguinotransf.

>65% FATAL Alta mortalidad O2+IOT+ Exang. Azul Metileno

O2 , CO, MHb: VALORES DE NORMALIDAD

Los valores normales de SatO2 oscilan entre 95% y 97% 2.

Por del 95% se asocia a situaciones patológicas y del 92-90% a insuficiencia respiratoria.

El CO y el Fe+++ tienen afinidad que el O2.

Si se forma COHb o MHb disminuye proporcionalmente la saturación de OHb, pero un pulsioxímetro estándar no puede distinguir entre COHb/MHb/Ohb, por lo que muestra saturaciones de OHb falsamente elevadas.

O2 , CO, MHb: VALORES DE NORMALIDAD

La presencia de COHb o MHb no afecta al O2 disuelto en plasma, por lo que la gasometría puede también mostrar una presión parcial de oxígeno en sangre normal (95-100 mmHg).

En estos pacientes puede haber una gran diferencia entre la Sat. de O2 que marca el pulxiosímetro / gasometría y la real.

Se ha de sospechar de la intoxicación, por eso es importante la anamnesis y la clínica y pedir explícitamente una carboxi/meta/hemoglobina.

Se precisa de un cooxímetro en laboratorio, o de un pusi-co-mhb-oxímetro.

SATURACIÓN DE LA Hb

Las cifras ofrecidas de la Sat % de la Hb de CO y MHb, son reales al acabar la exposición tóxica.

Cuanto más se tarda en la medición sanguínea (COHb- MHb), menos valorables son estas cifras

Bajan espontáneamente ( 6 h).

Por ello es muy útil la utilización de un:

PULSI-CO-MHb-OXIMETRO.

PULSI-CO-MHb-OXIMETRO PULSIOXIMETRO

Los pulsioxímetros son aparatos que emiten un haz de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo, mediante un sensor en forma de pinza.

Miden la relación entre las diferencias de absorción de las luces rojas e infrarrojas, entre latidos (diferencias de S02, arterial y venosa), vinculándose directamente con la Sat. de la Hb. (Espectrofotometría).

La lectura que hacen refleja la saturación total de la Hb, pero no saben precisar si es O2, CO o MHb.

Los pulsi-CO-MHb-oximetros emiten un haz de luz con 7 clases de ondas (arco iris), que sí captan las diferentes saturaciones de la Hb (O2, CO, MHb).

PULSI-CO-MHb-OXIMETRO

PULSI-CO-MHb-OXIMETRO VENTAJES SOBRE LA GASOMETRÍA

Permite la monitorización continua y no invasiva.

Fácil de usar y no requiere entrenamiento especial.

Fiable en el rango de 80-100% de SO2.

Proporciona información de la FC.

Técnica barata y hay aparatos portátiles muy manejables.

DESVENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA

No informan sobre el pH ni la PaCO2.

No detecta la hiperoxemia, ni la hipoventilación.

Con mala perfusión tisular puede dar datos erróneos.

Colorantes y pigmentos en zona de lectura (uñas pintadas)