DESCONEXIDESCONEXIÓÓN DE LA N DE LA VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICA

((WEANINGWEANING))

IntroducciIntroduccióón (I)n (I)

Weaning o destete: proceso de retirada de la ventilación mecánica

• no necesidad del respirador

• no necesidad del TET = extubación

― Weaning de rutina: desconexión en < 24 h.

― Weaning clásico: desconexión en > 48 h.

Destete fallido: necesidad de reintubación en < 48 h

IntroducciIntroduccióón (II)n (II)

18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia resp. aguda)

Encuesta realizada en UCI de España (Esteban et col.

Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes están ventilados se dedica al proceso de destete.

El fallo en la extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

Incidencia de reintubación 3-19%. El destete debe ser RÁPIDO Y SEGURO.

INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLINICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍÍNICOSNICOS

Evidencia de mejoría de la causa Nivel de conciencia mínimo (Glasgow>11) Normotermia (> 36°, < 38°) Estabilidad hemodinámica Hb > 8 gr/dl Capacidad de protección de la vía aérea SaO2 > 90%, PaO2/FIO2 > 200, PaO2 > 60 con FiO2 < 0,4 y PEEP < 5 FR < 35 VT > 5 ml/kg

ÍÍNDICES PREDICTIVOSNDICES PREDICTIVOS V. espirado < 10 l/min. PO1: presión de oclusión de la vía aérea en la rama

inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio

(demanda). Si presión < -7cm/H2O : destete

PIM: P. inspiratoria máxima. Oclusión de la rama inspiratoria durante 20” para conseguir P. meseta

Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm H2O: éxito

V. tidal (VT) < 5 ml/kg F. respiratoria (FR) < 35 resp/min FR/VT(índice de respiración rápida superficial) < 100 PO1/PIM < 0,14 : éxito

PROCESO DE INTERRUPCIPROCESO DE INTERRUPCIÓÓN DE LA VMN DE LA VM

Criterios de inicio de destete Evitar el dolor y la sedación Entorno adecuado y tranquilo Posición semiincorporada Aspiración de secreciones, tto. broncodilatador Vigilancia clínica y monitorización (FR, FC,TA,

gasometrías)

Prevenir infección respiratoria Traqueotomía: facilita la aspiración de secreciones y el

destete. A partir de las 2 semanas

Prueba de respiración espontánea

PRUEBA DE RESPIRACIPRUEBA DE RESPIRACIÓÓN ESPONTN ESPONTÁÁNEANEA

Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que precisarán una retirada paulatina.

- Pieza en T - CPAP 5 cmH2O EQUIVALENTES - PS 7 cmH2O - Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest 1991 - Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece

Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta predicción del resultado de la desconexión en un 90% de los casos.

¿¿ Cu Cuáánto tiempo debe durar ?nto tiempo debe durar ?

En la mayoría de los estudios, 2 horas. Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:

- Compara una prueba de respiración espontánea en T de 30’ frente una prueba de 120’.

- No observan diferencias en la tasa de reintubación aunque si una menor estancia en UCI en la primera.

Esteban et col. N Engl J Med 1995:

- Compara una prueba de T.T al día frente a varias pruebas al día.

- No se observaron diferencias.

¿¿ Cu Cuáándo termina?ndo termina?

No existen criterios precisos.Criterios Objetivos: gasométricosCriterios Subjetivos: clínicos

La evaluación debe individualizarse. Criterios de Intolerancia:

- FR > 35 resp/min

- SaO2 < 90%

- Taquicardia > 140 lpm

- TA sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg

- Agitación, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo respiratorio, o disminución de la conciencia.

mejoría o causa resuelta

VM

Evaluación diaria de

la función respiratoria

No criterios Criterios para Prueba de respiración

para inicio iniciar destete espontánea

de destete (T.T, CPAP, PS)

VM No aparecen signos Signos de

Evaluación de intolerancia Intolerancia

diaria

Extubar Retirada gradual

TTéécnicas de sustitucicnicas de sustitucióón parcialn parcial

Se usan en los pacientes que no toleran la interrupción de la VM y necesitan una recuperación progresiva durante un tiempo ± prolongado

― Soporte Mecánico Intermitente: • V. controlada/ T.T

• SIMV

― Soporte Mecánico en todos los ciclos: • PS

• SIMV + PS

• ASV

VentilaciVentilacióón controlada - Tubo en Tn controlada - Tubo en T

Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea

Los periodos de respiración espontánea se van alargando.

Iniciar con 5-10’ de pausa

No más de 1 hora de conexión

Permitir el descanso nocturno

Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología crónica, hasta 24 h)

V.controlada - T.TV.controlada - T.T

VENTAJAS Permite alternancia de

periodos de esfuerzo/reposo

Sistema de baja resistencia al flujo de gas

Valora la independencia del paciente de la VM

INCONVENIENTES

Vigilancia estricta

Mayor dedicación de tiempo

Transición brusca a respiración espontánea

CPAP (presiCPAP (presióón positiva continua)n positiva continua)

Técnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontáneamente pero a una P.

por encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP

Ventajas: - útil en pacientes con CRF reducida

- mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio

- previene o limita la aparición de atelectasias

- útil en pacientes con PEEP intrínseca

- el paciente permanece monitorizado

Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias

SIMVSIMV

Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo)

La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador

Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)

Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)

Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea

SIMVSIMVVENTAJAS

Monitorización

Mayor control

Transición gradual

Mejor tolerancia hemodinámica

INCONVENIENTES

Riesgo de hipoventilación

Aumento del trabajo respiratorio

PresiPresióón de Soporten de Soporte

El paciente respira espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada).

PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).

Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR. PS alta: hiperinsuflación, periodos de apnea,

disminución del tiempo inspiratorio. PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

PresiPresióón de Soporten de Soporte

Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando

siempre la FR y el VT

PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo

respiratorio que en respiración espontánea

PresiPresióón de Soporten de Soporte

VENTAJAS

Transición gradual

Mayor confort del paciente

Disminución del trabajo respiratorio

INCONVENIENTES

Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular.

SIMV + PSSIMV + PS

Combina las ventajas de los dos métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV

El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio

Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto

ASVASV Sólo en algunos respiradores Garantiza un volumen minuto prefijado Parámetros a prefijar: % del volumen que queremos que el

ventilador aporte, peso del paciente, presión máxima El respirador calcula en función del peso un VT y una FR de

control El respirador moviliza ese volumen ajustando la presión de

soporte hasta un límite de 10 mmHg menos que la presión prefijada

Vigilar FR y la PS que está usando el ventilador:

- Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta

Disminuir % vol.

- Si FR es elevada: aumentar el % vol.

- Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiración espontánea, extubar.

Nuevas modalidades ventilatoriasNuevas modalidades ventilatorias1. Ventilaci1. Ventilacióón asistida proporcional (PAV)n asistida proporcional (PAV)

El respirador genera un aumento de P en la vía aérea proporcional al esfuerzo del paciente.

No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de soporte en función del esfuerzo del paciente.

La presión suministrada va a ser variable de respiración en respiración, dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda de flujo.

Precisa el cálculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la vía aérea.

Se fijan: FiO2, PEEP (opcional) y la proporción o ganancia.

Ofrece buena sincronización, respetando el patrón espontáneo del paciente.

No ha demostrado ser superior a la PS.

Nuevas modalidades ventilatoriasNuevas modalidades ventilatorias 2. Compensaci2. Compensacióón automn automáática del tubo (ATC)tica del tubo (ATC)

Sólo en algunos respiradores Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo

de superar el trabajo que añade la vía aérea artificial y evitar el atrapamiento aéreo debido a una mayor resistencia espiratoria

El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y medidas de flujo para aplicar una presión proporcional a la resistencia

Se programa el % de compensación que queremos Se puede añadir a cualquier modo ventilatorio En espontánea es equivalente a una prueba en T Parece proporcionar mayor confort que la PS Faltan por definir futuras aplicaciones

OTRAS MEDIDASOTRAS MEDIDAS

Interrupción diaria de la sedación

Uso de protocolos de destete

AnAnáálisis de las distintas tlisis de las distintas téécnicas de destete (I)cnicas de destete (I)

Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994

Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T

24% fueron randomizados: - prueba de T.T

- SIMV

- PS

No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )

AnAnáálisis de las distintas tlisis de las distintas téécnicas de destete (II)cnicas de destete (II)

Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995

Estudio 546 pacientes. 76% se extubó tras T.T

24% fue randomizado: - T.T 1 vez

- T.T varias veces al día

- SIMV

- PS

El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS y SIMV.

PS no fue superior a SIMV.

Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T

AnAnáálisis de las distintas tlisis de las distintas téécnicas de destete (III)cnicas de destete (III)

Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999

Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece superior y que SIMV supone un destete más prolongado

VentilaciVentilacióón no invasiva (VNI) (I)n no invasiva (VNI) (I) Puede aportar soporte ventilatorio parcial a

pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio, que mantienen resp. espontánea y que podrían ser extubados, pero requieren un soporte mecánico

Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo del destete

Disminuye neumonía asociada a VM Disminuye requerimientos de sedación. Permite el habla y la ingesta Requiere colaboración y no secreciones

abundantes (vía aérea no asegurada)

VNI (II)VNI (II)

EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACIÓN

Diversos estudios:

VNI como tto. del fallo resp. postextubación en una población no seleccionada, no parece evitar la reintubación: No recomendado su uso sistemático

Buenos resultados en pacientes EPOC y en edema pulmonar cardiogénico.

VNI (III)VNI (III)

APLICACIÓN PREVENTIVA TRAS EXTUBACIÓN

Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo respiratorio en una población de alto riesgo (hipercápnicos, ICC, más un fallo en el destete)

Buenos resultados en hipercápnicos

VNI (IV)VNI (IV)

COMO ESTRATEGIA DE WEANING

En un grupo seleccionado de pacientes que no cumplen criterios de extubación pero que son extubados y se les aplica VNI

Pacientes con fracaso del destete y descompensación aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubación sistemática y aplicación precoz de VNI puede acortar el tiempo de VM

FRACASO DEL DESTETEFRACASO DEL DESTETE

Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h de la extubación

Indica una resolución incompleta de la causa o el desarrollo de nuevos problemas

Suele ser multifactorial

Duración de la estancia en UCI está directamente relacionada con la desconexión difícil

CausasCausas

Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las demandas

Alteración en el intercambio gaseoso

Alteración del estado neurológico (enfermedad de base, efecto de fármacos, factores psicológicos)

Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del ventrículo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)

Factores que Factores que ↑ la carga↑ la carga1. Aumento de las cargas resistivas:

- Broncoespasmo

- Edema vía aérea, secreciones.

- TET acodado o de diámetro estrecho

2. Aumento de las cargas elásticas de la caja torácica:

- Derrame pleural

- Neumotórax

- Obesidad

- Fracturas costales

3. Aumento de las cargas elásticas del pulmón:

- Hiperinsuflación (PEEPintrínseca)

- Infección, atelectasias, edema intersticial

Factores que Factores que ↓ ↓ capacidadcapacidad 1. Disminución de la actividad contráctil:

- Sobredosis de fármacos (corticoides, aminoglucósidos, sedantes)

- Hipotiroidismo

- Lesión del SNC

- Malnutrición

- Alcalosis metabólica

2. Debilidad muscular:

- Alt. Electrolíticas: K, Ca, Mg

- Malnutrición

- Miopatías

- Sepsis

- Corticoides

3. Alteraciones neuromusculares:

- Polineuropatía del paciente crítico

- Miastenia gravis, lesión medular, lesión frénica

Ante un paciente con desconexiAnte un paciente con desconexióón difn difíícil:cil:

Buscar y tratar los factores no detectados que puedan contribuir:

- ¿Ajuste de los parámetros del respirador adecuada?

- factores clínicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda

Parálisis frénica

Ansiedad importante

Incoordinación muscular

Broncodilatación insuficiente

Fibrosis post-SDRA

PEEP intrínseca

Excesivo aporte calórico Asegurar la asistencia de forma rápida (no agotar al paciente)

Volver a intentar la desconexión tan pronto como sea posible Traqueotomía

ConclusionesConclusiones El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y

segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación

Índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete

Una prueba de respiración espontánea de 120’ es

igual de eficaz si se mantiene sólo 30’

SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual

La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda