Riesgos en la Inversión Millonario en Salud Pública:

Recepción, Almacenaje y Distribución de Medicamentos

¿Por qué es importante?Cada año el Estado invierte cientos de millones de Lempiras en medicamentos para suplir las necesidades de los más pobres.

Es necesario tener instalaciones, equipamiento, y prácticas técnicas adecuadas de manejo de los medicamentos para asegurar que se preserve la calidad de los mismos. Por ejemplo, si se exponen a temperaturas altas se pueden descomponer, resultando en pérdida de potencia o hasta riesgo de hacer daño al paciente.

Tambien es necesario tener controles adecuados para asegurar que no se pierda medicamentos debido a actividades irregulares.

¿Recursos / Capacidad…o Voluntad?

Mientras algunas de las situaciones encontradas en esta investigación necesitan de inversiones financieras para corregirse, otras se deben a prácticas inadecuadas que no implicarían ningun costo de cambiar.

Ya existen manuales de procedimientos de normas.

El ACM y otras instancias que manejan medicamentos han recibido apoyo y capacitación de cooperantes y organismos internacionales como la OMS, USAID, BID, CHF, Supply Chain Management Partnership, entre otros.

Desde el 2007 una auditoría del TSC señaló muchas debilidades y postuló varias recomendaciones puntuales para mejorar.

La Secretaría de Salud cuenta con personal con mucha experiencia en el tema—por ejemplo, la Jefa del Almacén Central trabaja con la Secretaría desde 1987.

¿Entonces, a qué se deben los hallazgos detallados a continuación?

Metodología• Entrevistas a 20 actores claves de la Secretaría de

Salud en procesos de Recepción, Distribución, y Almacenaje de Medicamentos.

• Inspecciones a 5 sitios: ACM, San Felipe, CLIPER Hato, CESAMO Crucitas, Almacén Regional de Atlántida

• Revisión de documentos: Reglamentos, políticas, manuales, actas de recepción, ordenes de remisión, Kardex, etc.

• Rastreo de 10 medicamentos de uso común y/o de alto costo.

Condiciones Físicas: Buenas Prácticas• OMS

– “Buenas Practicas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos”

– “Buenas Practicas de Distribución de Productos Farmacéuticos”

• Varios países ya han adoptado normas y políticas oficiales implementando estas buenas prácticas

• Honduras: Borrador desde 2010, aun no se ha oficializado

(Direccion de Regulación Sanitaria – DGRS, de Secretaría de Salud)

País o Tratado Nombre de las Guías Bolivia Norma de Buenas Practicas de Almacenamiento de Medicamentos

Costa Rica Reglamento de buenas Practicas de Almacenamiento, Acondicionamiento Secundario en Droguerías (fase de aprobación)

Cuba Directrices sobre Buenas Prácticas de Distribución de Productos Farmacéuticos y Materiales

Perú Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y afines

Venezuela Guía de normas de Buenas Practicas de Distribución Aplicable a los Canales de Distribución de Medicamentos

Mercosur Reglamento Técnico Mercosur sobre Buenas Prácticas de Distribución de Productos Farmacéuticos

Condiciones FísicasAlmacén Central de Medicamentos: Remodelación hace 2 años, cuentan con instalaciones e instrumentos adecuados. Pero hay falta de espacio, productos en lugares no debidos (área administrativo, de vencidos)—práctica inadecuada.

Instalaciones InadecuadasCLIPER Hato de En Medio: Medicamentos guardados en

casetas de madera, con piso de tierra, revuelto con implementos viejos (práctica inadecuada), etc.

HacinamientoAlmacén Regional Atlántida: Sin aislantes de calor, hacinamiento, medicamentos revueltos con neumáticos (práctica inadecuada), etc.

Estibas Demasiado AltasEstibas demasiado altas causan daño a productos en la parte de abajo. (Práctica inadecuada)

San Felipe Crucitas

Atlántida

Falta de HigieneComida de los empleados en refrigeradoras para medicamentos. (Práctica inadecauda)

(observado en CLIPER Hato y en Hospital San Felipe)

Controles: Auditoría TSC 2007Pérdidas de más de L. 40

Millones ocasionados por:•Medicamentos perdidos, extraviados, o nunca entregados.•Sistemas inadecuadas de control de inventario (Kardex no concordaba con sistema computarizado).•Almacenaje en forma desordenada.•Aceptación de medicamentos sin dictamen técnico.

La presente investigación—6 años después—confirma que

siguen sin corregirse muchas de estas situaciones.

http://www.tsc.gob.hn/Denuncia%20Ciudadana/2012/017-2012-DPC-DCSD.pdf

Controles: Recepción en ACM

• Aceptan medicamento sin dictamen técnico (pendiente de ser entregado por el laboratorio del Colegio Químico Farmacéutico) Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido.

• Apropiación de medicamentos dejados en depósito: no son registrados en sistemas de inventario; repartidos entre empleados y otros a discreción de autoridades del ACM.

Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido.

• ¿Rigurosidad de conteo e inspección? Cuentan unidad por unidad 1 vez; 2ndo conteo solo es por “bulto”

Controles: Recepción en ACM

Aceptación de Medicamentos con Insuficiente Vigencia

Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido.

Medicamento Licitación Proveedor Lote # Unidades

Fecha de Entrega

Fecha de Vencimiento

Vigencia Mínima Exigida (Meses)

Vigencia Real (Meses)

Carta de Compromiso

Ceftriaxona 1g. Polvo para Sol. Iny.

LPI-001-2011-SS Astropharma S10004 23,029 26/10/2011 30/06/2013 24 20 No

Ceftriaxona 1g. Polvo para Sol. Iny.

LPI-001-2011-SS Astropharma S10004 998 09/12/2011 30/06/2013 24 19 No

Albumina Humana 25% (250mg) Sol. Iny.

LPN-032-2011-SS Rischbieth 4343500009 7,820 19/06/2012 30/09/2013 18 15 No

Lopinavir 80 mg + Ritonavir 20 mg / ml

LPN-032-2011-SS Farsiman M12084AF 377 11/07/2012 28/02/2014 24 20 No

Lopinavir 80 mg + Ritonavir 20 mg / ml

LPI-001-2011-SS Farsiman 960872E 250 02/11/2011 30/12/2012 24 14 Sí

• ACM solo mostraron 1 carta de compromiso, aunque varios medicamentos fueron entregados con vigencia menor de lo exigido.

• Cuento de advertencia: Auditoría TSC al IHSS (2012) – Lps 2 millones en pérdidas por cartas de compromiso no cumplidas.

Controles: Almacenaje• Medicamento fuera de área establecido (p.e. medicamento

vigente en área para vencidos…)• Inventarios parciales: el ACM realiza inventarios cada 3 – 4

meses, pero solo de una muestra de medicamentos, no a la totalidad, a pesar las cantidades millonarias representadas.

• Auditorías: Depto. de Auditorías de la Secretaría de Salud no tiene política fija para programar inventarios de ACM u otros lugares donde almacenan medicamento.

• No existe partida para pérdidas o faltantes ni en los sistemas del inventario del ACM ni la contabilidad del Depto. de Auditorías.

Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido.

• Debilidades en Seguridad: ACM no tiene alarma; solo Gerencia del Almacén tiene acceso a cámaras de vigilancia interna; falta de rotación de vigilantes.

Controles: Almacenaje

Sistemas de Inventario Inadecuados

• En la empresa privada se maneja sistemas…– Computarizados– En red– A base de códigos de barra– Con “puntos de reórden” automáticos

• Pero en la Secretaría de Salud– Casi todo a base de lapiz y papel– Donde se usa sistema computarizado, no está en red– Historia de intentos fracasados de mejorar sistema

computarizado– Información a base de conteo físico humano

Controles: Almacenaje

Sistemas de Inventario Inadecuados

Sistemas paralelas en el ACM•Kardex:

– Sistema anticuada– No está actualizada– No está sintonizada con sistema digital

• Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido.– Solo 1 persona encargada de mantener actualizado– Informacion dispersa y confuso (para saber totalidad de cierto

medicamento, hay que consultar varias tarjetas ya que son por proveedor)

•BIT (sistema digital) – Sistema data desde Gobierno de Ricardo Maduro.– Nuevo sistema (solo para planificacion familiar) no se terminó

debido a crisis del 2009.– Nuevo sistema desarrollado por CIM sin terminarse debido a

fallecimiento de representante de este órgano.

Controles: Almacenaje

Medicamentos Vencidos• Respuesta oficial del ACM a solicitud de transparencia

identificaba solo al Lopinavir + Ritonavir solución oral como vencido.

• Sin embargo, en inspección también se observó Lamivudina vencido.

• Ambos son antiretrovirales costosos. (Lopinavir + Ritonavir = ~$45 por frasco)

• Cálculo aproximado de TH sugiere que cantidad de Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) solución oral adquirido por Estado solo suficiente para ~10 personas—¿cómo llega a vencerse?

Controles: Distribución• Centros Asistenciales reportan

recibir cajas con fondo falso del ACM

Debilidades en Órdenes de Remisión

• Firmas ilegibles

• #s de identidad incompletos

• Identificación de jefa del ACM por apellido ajeno al que aparece en planilla

?

No Existe Lista Oficial de Autorizados a Solicitar Medicamentos de ACM

• Tampoco hay una base de firmas autorizadas.• Se evalúa la validez o no de una solicitud de medicamentos

por simple referencia. • Esto puede dar lugar a irregularidades como ser la supuesta

sustracción mediante una solicitud con una firma falsificada, de 63 mil frascos de Eritromicina, un millón de tabletas de Sulfato Ferroso y 15 mil 20 ampollas de Insulina sustraídos del ACM.

• Tampoco existe listado de lugares o Propósitos autorizados; se observó salidas de medicamento para “brigadas”…

Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias

Almacén Central

Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias

San Felipe

Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias

Almacén Regional de Atlántida

Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias

CESAR Las Crucitas

Discrepancias Entre Registros del ACM y los

de Centros Asistenciales

CLIPER Hato de En Medio:

No entregaron Kardex a nueva administradora que empezó en septiembre del 2012.

En otras palabras, el CLIPER no cuenta con registro ninguno sobre entrada y posteriores salidas de 25 ordenes de remision de medicamentos valorados en casi L. 1 millón.

Fecha de Entrega No. de Remisión Valor Total (Lps) 05/05/2011 667ORD11 L. 94,271.94

05/05/2011 668ORD11 L. 604.50

05/05/2011 669ORD11 L. 270.00

05/05/2011 670ORD11 L. 53,672.56

16/05/2011 754ORD11 L. 26,512.20

30/05/2011 755ORD11 L. 76.00

16/08/2011 1292ORD11 L. 128,017.04

16/08/2011 1294ORD11 L. 51,000.00

16/08/2011 12953ORD11 L. 11,302.00

16/08/2011 1295ORD11 L. 1,012.99

18/11/2011 1733ORD11 L. 695.49

18/11/2011 1734ORD11 L. 46,146.52

18/11/2011 1735ORD11 L. 11,122.00

18/11/2011 1736ORD11 L. 153,146.42

02/02/2012 171ORD12 L. 1,710.49

03/02/2012 168ORD12 L. 181,645.78

03/02/2012 169ORD12 L. 15,784.00

03/02/2012 170ORD12 L. 46,146.52

25/05/2012 521ORD12 L. 4,305.00

25/05/2012 724ORD12 L. 98,373.27

25/05/2012 725ORD12 L. 379.00

25/05/2012 726ORD12 L. 850.33

25/05/2012 727ORD12 L. 17,262.00

13/07/2012 877ORD12 L. 1,267.40

13/07/2012 882ORD12 L. 12,116.00

Total L. 957,689.45

Discrepancias Entre Registros del ACM y los de Centros Asistenciales

Envíos de Medicamentos del ACM al CESAMO Las Crucitas, Sin Registro en Archivos del CESAMO

Solo en una muestra de 10 medicamentos se encontraron 30,450 unidades registrados como salidas del ACM pero sin

registro de entrada correspondiente al CESAMO.

Medicamento Fecha de Salida

No. Orden de Remisión

Unidades Salidas: ACM

Unidades Ingresadas: las Crucitas

Valor en Lps

Enalapril 20mg

25/06/2012 941ORD12 30000 0 L. 3,300.00

Metronidazol Gel Vaginal 0.75%

23/12/2011 2015ORD11 450 0 L. 11,245.50

Totales 30,450 L. 14,545.50

Recomendaciones: Condiciones Físicas

• Oficializar e implementar norma de Buenas Prácticas de Almacenaje de Medicamentos.

• Definir políticas de mantenimiento de infraestructura y equipamento para almacenaje de medicamentos.

• Si existieran recursos disponibles, invertirlos en mejorar las instalaciones de los demás principales almacenes de medicamentos además del ACM.

Recomendaciones: Controles• Temporalmente suspender o trasladar las principales

autoridades del ACM, para realizar una investigación profunda de prácticas inadecuadas, y aplicar correctivas.

• Establecer una lista de personas autorizados a solicitar medicamentos del ACM y demás almacenes de medicamentos.

• Asegurar solo aceptar recibir medicamentos de las droguerías cuando se haya cumplido todos los requisitos legales.

• Implementar un sistema informático en red para control de medicamentos en todo el Sistema de Salud Pública.

• Mientras sigan usando Kardex, implementar un formato estándar y asegurar cumplimiento.

• Realizar auditorías y levantar inventarios de manera periodica.

• Fortalecer seguridad y vigilancia en ACM: alarmas nocturnas, cámaras de vigilania interna monitoreadas por personal de seguridad, etc.