DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO

El paciente que se encuentra crítica o crónicamente enfermo, frecuentemente está sometido a un importante grado de inmovilización, el cual conlleva al Síndrome de Desacondicionamiento Físico. Este síndrome se caracteriza por atrofia muscular de las fibras tipo I, fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al déficit de oxígeno y mayor dependencia de metabolismo anaerobio. Si permanece inmovilizado por tres semanas pierde el 50% de la fuerza muscular; se acompaña de cambios metabólicos importantes consistentes en pérdida aumentada de nitrógeno ureico de 2 a 12 g/día, pérdida de calcio de hasta 4 g/día y balance negativo de sodio, potasio y fósforo; luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y pérdida del 16% de masa ósea; mayor riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensión ortostática, úlceras de presión y anquilosis articular por pérdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradación y síntesis de colágeno periarticular.

En el paciente en estado crítico se desarrolla una polineuropatía periférica, responsable de una intubación prolongada y dificultad para destete del ventilador. Se ha descrito que se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que cursan con sepsis y falla multisistémica. En la fisiopatología se ha encontrado cambios de degeneración axonal en los nervios sensitivos y motores, cromatolisis de las células del asta anterior, falta de autoregulación microvascular y alteraciones en el sistema de transporte axonal.

Definición Se define el síndrome de desacondicionamiento físico como el deterioro metabólico y sistémico del organismo como consecuencia de la inmovilización prolongada; las alteraciones metabólicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilización. Existen algunos factores que influyen sobre la magnitud del cambio dentro de los cuales los más sobresalientes son:

1. Severidad de la enfermedad o lesión 2. Duración del período de reposo3. Patología concomitante como diabetes, desnutrición, etc. 4. Reserva cardiovascular5. Edad y sexo

Manifestaciones clínicas 1. Sistema nervioso Neuropatías por atrapamiento Deprivación sensorial Incoordinación Alteración patrón del sueño Tendencia a la depresión Pérdida memoria inmediata

2. Sistema muscular Atrofia muscular Debilidad muscular Disminución a la tolerancia al ejercicio Resistencia a la insulina Disminución ATP Disminución de la síntesis proteica

3. Sistema esquelético Osteoporosis Fibrosis y anquilosis articular Sistema cardiovascular Aumento de la frecuencia cardíaca en reposo Disminución volumen de eyección Atrofia músculo cardíaco Hipotensión ortostática Flebotrombosis

6. Sistema gastrointestinal Constipación Anorexia

7. Sistema genitourinario Aumento de la diuresisHipercalciuria Litiasis renal Incontinencia por rebosamientoAumento infecciones urinarias Disminución filtración glomerular

8. Sistema endocrino Intolerancia a la glucosaAlteración ritmo circadiano Disminución hormona paratiroideaAumento de la actividad de la renina plasmática Aumento de la secreción de la aldosterona

9. Metabolismo y nutrición Aumento de la excreción de nitrógeno Aumento de la excreción de calcio Aumento de la excreción de fósforo

10. Sistema tegumentario Ulceras por presión EdemaBursitis subcutánea Ulceras por presión

Etapa IA. Se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedación y relajación. Etapa   IB. Está diseñada para aquellos pacientes conscientes que están confinados en cama.Etapa   IIA. Pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitación. Etapa IIB. Pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitación. Etapa III. Se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades básicas cotidianas. Etapa IV. Es la fase final; el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación y busca la reincorporación a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas.

Etapa I-A Gasto calórico promedio 1 a 1.5 cal/minutoPosiciones adecuadas en el lechoPrescripción de férulas y ortesisPrescripción de medias antiembólicasPrevención de escaras, cuidados de pielMovilizaciones pasivas Estimulación sensomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor,temperatura)Propiocepción, estímulos laberínticos Estimulación bioeléctrica funcional

Etapa I-B Gasto calórico promedio 1.5 a 2. 5 cal/minuto

Posiciones adecuadas en el lechoPrevención de escarasManejo de esfínteresMovilizaciones asistidasEstimulación sensoriomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura)Propiocepción, estímulos laberínticos Estimulación bioeléctrica funcional Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento

Etapa II-A Gasto calórico promedio 2.5 a 3.9 cal/minutoMesa de bipedestación Balance sentadoMarcha en la habitaciónMovilizaciones activasPropiocepción, coordinación y equilibrio Estimulación bioeléctrica funcionalReeducación y fortalecimiento de patrones de movimientoEntrenamiento en A. B. C. Trabajos en plastilinaMesa lijadora

Etapa II-B Gasto calórico promedio 3.9 a 4.4 cal/minutoPrescripción de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc. Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitación o en el servicioMovilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepción, coordinación y equilibrio Estimulación bioeléctrica funcionalReeducación y fortalecimiento de patrones de movimientoEntrenamiento en A. B. C.

TejidosTrabajos en cueroRepujado sobre madera

Etapa III Gasto calórico promedio 4.4 a 6. 0 cal/minutoBicicleta estática Cinta sin finMesa de cuádricepsMarcha en escaleras y plano inclinadoRueda náuticaLevantamiento de pesasEstimulación bioeléctrica funcionalReeducación y fortalecimiento de patrones de movimientoEntrenamiento en A. B. C. Aumento de la tolerancia al ejercicioTelar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera

Etapa IV Gasto calórico promedio 6.0 a 21 cal/minutoReacondicionamiento aerobioInicio actividades deportivasMantenimiento en casaBicicleta estáticaBanda sinfín

Existen diferentes factores que pueden deteriorar la condición de salud de un individuo, a tal punto que requiera de cuidados de máxima especialización como lo son los ofrecidos en las unidades de cuidado crítico (UCC). Esto trae como consecuencia además de las propias de la patología causal, un periodo de inmovilización prolongado que deterioran a la vez la condición

física del individuo. En este artículo se abordarán las causas directas e indirectas que llevan al desacondicionamiento físico del paciente en unidad de cuidado Crítico.Existen dos factores principales que producen desacondicionamiento físico del paciente en cuidado critico: el primero está relacionado con la afección directa de los sistemas cardiaco vascular y/o pulmonar, los cuales, son insuficientes para suplir las necesidades del organismo llevando al individuo a la dependencia total; el segundo factor, involucra el proceso de inmovilización prolongada a la que es sometido el paciente en la unidad de cuidado crítico.Las fallas al nivel de los sistemas cardiaco, vascular o pulmonar, afectan esencialmente, el aporte y el consumo de oxígeno que son elementos inmodificables en el mantenimiento de la homeostasis corporal. Estas fallas, generan disfunciones de base que alterarán la capacidad fisiológica normal del individuo para soportar el trabajo en el tiempo, dicho de otra forma, modifican notablemente la capacidad aeróbica.1

A nivel del sistema cardiaco, se pueden generar disfunciones en la bomba cardiaca ocasionando disminución en la cantidad de sangre eyectada, de tal forma que el volumen que llega al sistema vascular sea menor y no permita suplir las necesidades del tejido. La bomba cardiaca entonces, puede reflejar déficit en la contractilidad cardiaca o cronotropía, en la conducción del impulso cardiaco o dromotropía y en la fuerza de eyección o fuerza de contracción, inotropía.2'3'4

En el sistema pulmonar se generan disfunciones de orden restrictivo u obstructivo que influyen en forma importante en la entrada o salida de aire, es así como, la cantidad de flujo de aire que ingresa al sistema es menor, afectando los procesos de intercambio y transporte de gases, al tejido y su respectiva oxigenación.3J

En el sistema vascular las disfunciones pueden presentarse a nivel de los vasos arteriales o venosos, modificando tanto el transporte de sangre oxigenada del corazón al tejido, como el transporte de sangre desoxigenada del tejido a la bomba cardiaca.Todas estas modificaciones generan un desequilibrio en la relación entre lo aportado y lo consumido lo que conlleva a que el individuo no pueda soportar las exigencias del medio ambiente y se deteriore progresivamente su capacidad aeróbica. Es así como, se presenta una modificación en el umbral de trabajo de tipo aeróbico a anaerobio, impidiendo al paciente soportar el trabajo y la actividad física, favorecido por el proceso de inmovilización prolongado y con esto alcanzando la máxima inestabilidad fisiológica y la alteración de todas las capacidades de movimiento, lo que en ultimas impide la realización de acciones básicas de autosostenimiento y auto abastecimiento.La inmovilización genera una serie de cambios a nivel multisistémico los cuales se ven representados en cada uno de los sistemas corporales y evidenciados en deficiencias en las categorías del movimiento. Se generaran así, deficiencias en la capacidad aeróbica por alteración en los sistemas cardiovascular y pulmonar, deficiencias en el desempeño muscular y en la movilidad articular por alteración en el sistema osteomuscular y en la integridad sensorial por alteración en los analizadores de movimiento(5)En este sentido, las modificaciones en el sistema cardiovascular modifican la capacidad aeróbica a expensas de variaciones significativas en la precarga, postcarga y/o contractilidad, producto de la reducción del volumen de sangre circulante al miocardio, hecho que no permite al corazón enviar la suficiente fracción de sangre al pulmón y a los músculos. Esto, unido a la alteración de base respiratoria que tiene el paciente, a la no acción de los músculos respiratorios por bloqueo de la

reja costal en el paciente ubicado en decúbito supino y al déficit en la relación sinérgico antagónica entre los músculos respiratorios llevan a que el aporte cada vez sea menor.6

El desempeño muscular se ve afectado desde la fase inicial de inmovilización debido a un cambio en el metabolismo de las fibras musculares. Estudios como los planteados por Cahalin en.1998 plantean que los efectos del desacondicionamiento en las fibras del músculo esquelético y en especial las del diafragma se relaciona con procesos de inmovilización prolongada en pacientes sometidos a ventilación mecánica de tipo controlado. Powers & Criswell, (1995) afirman que la pobre estimulación de la reja costal por la supresión de la acción respiratoria en una paciente en condición crítica, permite modificaciones de orden químico en los músculos respiratorios que generaran el cambio de metabolismo, la fatiga y el desacondicionamiento. De la misma forma, se debe considerar, que la modificación estructural y funcional de los músculos respiratorios llevará a la pérdida del proceso sinérgico-antagónico de los músculos respiratorios, en especial, si existen lesiones especificas de la cajatorácica, generando mayor alteración de la neuromecánica de la reja costal7'9

En el sistema respiratorio los procesos de inmovilización generan modificaciones en volúmenes y capacidades pulmonares, soportado igualmente, en cambios estructurales y funcionales de los músculos respiratorios.Las deficiencias en la movilidad articular como consecuencia de alteraciones estructurales en el sistema osteomuscular, incluyen tanto al esqueleto óseo como los elementos estabilizadores articulares. En la estructura ósea, se evidencia una perdida de la masa del hueso por un desequilibrio en la absorción y reabsorción del calcio conocida como osteopenia, hasta llegar a compromisos más importantes como la osteoporosis secundaria a la inmovilización. A nivel de los estabilizadores articulares la perdida de fibras colágenas y elásticas, modifica las propiedades mecánicas, viscoelasticidad y anisotropía, disminuyendo la capacidad estructural de soportar cargas."La supresión de la estimulación a los receptores kinestésicos, dada por la posición, el movimiento y la fuerza de gravedad, disminuyen los umbrales de excitación y frecuencia de disparo de las fibras nerviosas, llevando alteraciones perceptuales somáticas importantes y con esto minimizando los procesos de retroalimentación motora.A partir de lo expuesto anteriormente, se puede afirmar que el desacondicionamiento físico es un proceso multicausal que en últimas se convierte en uno de los aspectos más importantes hacia donde se debe enfocar el manejo de un paciente crítico.