Derrame Pleural: Métodos

de Estudio

Javier Jaramillo Medina

Interno VII Medicina

Facultad de Medicina

Universidad de La Frontera

Agosto 2012

Introducción

El síndrome de ocupación o derrame pleural

corresponde a una acumulación de líquido

pleural (LP) en el espacio pleural

Desequilibrio entre la formación de LP y la

absorción de éste.

Neumonia como causa más frecuente de

derrame pleural en pediatria

De pacientes hospitalizados por neumonia,

40% presenta derrame pleural

paranuemónico (DPP)

0,6 a 2% de neumonia se complica con

empiema

DPP incidencia anual 42/100000

En niños hospitalizados incidencia 3,3/100

LP se origina de vasos sanguíneos sistémicos de ambas pleuras. 0,6mL/h. Volumen total 5-15mL

Mayor importancia de pleura parietal: Capilares más cerca del espacio pleural y mayor presión de filtración.

En condiciones normales la tasa de absorción es igual a la tasa de formación.

Absorción de LP vasos linfáticos y sanguíneos intratorácicos.

Paso desde la cavidad peritoneal a través del diafragma

Mecanismos

Aumento de la presión hidrostática sistémica

Descenso de la presión oncótica en la circulación

Aumento de la permeabilidad en la circulación pleural

Aumento del líquido intersticial

Obstrucción del drenaje linfático

Paso de líquido desde otras localizaciones

Disminución de la presión negativa en el espacio pleural

Rotura vascular intratorácica

Causas

Transudados ICC

Cirrosis Hepática

Atelectasias

Hipoalbuminemia

Sd. Nefrótico

Peritoneo dialisis

Mixedema

Pericarditis constrictiva

Exudados Derrame paraneumónico

Procesos malignos(CA, linfoma, mesotelioma)

TEP

Alteraciones colágeno-vasculares

TBC

Exposicion a asbesto

Pancreatitis

Trauma

Perforación esofágica

Pleuritis por radiación

Quilotórax

Sd Meigs

Sarcoidosis

Etiología DPP

Cultivos (+) de LP o sangre

en 32% casos (40-75%)

Cultivo LP (+) en 31%

casos

En empima los gérmenes

más frecuentes:

Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus y

Streptococcus pyogenes

Frecuencia en edad pediátrica

Staphylococcus aureus 35%

(lactantes 50%)

Streptococcus pneumoniae 35%

Streptococcus sp. 15%

Haemophilus 5%

Pseudomonas 5%

anaerobios 5%

Streptococcus pneumoniae está

pasando a ser el germen aislado

hasta 70% de los casos

Evolución de Derrame Pleural

Paraneumónico

Pleuritis sicca

Derrame pleural paraneumónico

Empiema fase I o exudativa

Empiema fase II o fibrinopurulenta

Empiema fase III u organizativa

Manifestaciones clínicas

Infecciones por

anaerobios, evolución

más larvada

Anamnesis: síntomas

Fiebre (persistencia >48h)

Disnea (esfuerzo o reposo)

Tos no productiva

Dolor torácico

Antecedentes patologias

Examen físico

Matidez a la percusión

Disminución o abolición de vibraciones

vocales

Disminución o abolición del murmullo

pulmonar

Egofonía

Desviación de mediastino a contralateral

Imágenes

Radiografía de Tórax.

Borramiento de ángulo

costodiafragmático con

100-175mL

Rx decúbito lateral:

1cm separación

pulmón de pared

torácica 200mL

Ecografía torácica Útil en manejo DPP

Detecta colecciones > 10mL

Identificar localización para

toracocentesis o drenaje

Identificar tabicaciones

Diferenciar entre LP y

engrosamiento pleural

Aspecto ecogénico de DPP

uno de los factores

principales en determinar

conducta

TC tórax

No inidicada en todo

paciente con DP

Útil en demostrar anomalías

de parénquima, no visibles

por otro método

Diferenciar empiema con

nivles hidroaéreos vs

absceso

Torococentesis Diagnóstica

Realizar si la etiología de DP es desconocida

o la presunta causa no responde a la terapia

como se esperaría.

Realizar bajo técnica aséptica, anestesia

local. Puncionar borde superior de la costilla.

Contraindicaciones

Derrame pleural pequeño (<1cm)

Anticoagulación o diátesis hemorrágica

Crea. >6

Paciente en VM

Dermatitis en la zona de punción

Complicaciones Reacción Vagal

Neumotórax

Distinguir exudado de transudado

Aspecto

Transparente, citrino: transudado

Fluido francamente purulento: empiema

Olor pútrido: empiema por anaerobios

Fluido opalescente y lechoso: quilotórax

Fluido hemático:

Hcto>50% Hcto periferico hemotórax

Hcto<50% Hcto periferico Trauma, TEP,

Neo.

Criterios de Light.

Diferenciar exudados de transudados.

La presencia de uno de ellos orienta a

exudado

Ausencia de la totalidad de ellos orienta a

transudado.

LDH LP >0.45 limite normal

Colesterol LP >45mg/dL

Proteínas LP >2,9g/dL

Un 20 a 25% de los transudados pueden

clasificarse como exudados

(Proteinas sericas) – (prot. LP) < 3,1

identifica exudados

Albumina serica – albúmina LP < 1,2 g/dL

identifica exudados

LDH LP

LDH > 1000 UI/L es sugerente de empiema,

derrame neoplasico, derrame reumatoide.

LDH LP/ LDH serica > 1; con Prot LP/ Prot

sericas < 0,5 orienta a derrame por neumonia

por Pneumocystis jirovecii

Glucosa en LP

Glucosa en LP < 60mg/dL orienta a derrame

neoplasico, pleuritis TBC, rotura esofágica o

pleuritis lupica.

Glucosa en LP < 30mg/dL restringiria el dg. a

pleuritis reumatoide o empiema

LP pH

Manejar muestra como muestr de GSA.

Utilizar jeringas heparinizadas

Transporte en hielo al laboratorio antes de

6h.

Según algunos estudios si la muestra es

bien tomada y manejada pH de LP no

cambiaria a t° ambiente por varias horas

En DP paraneumonicos pH< 7,2-7,1 sugiere un drenaje urgente.

pH> 7.3 sugeriria que empiema podria manejarse con ATB sistémicos.

En DP neoplasicos se ha asociado un pH< 7,3 con mayor compromiso pelural, mayor rendimiento en la citologia, menor éxito en pleurodesis y menores tiempos de sobrevida.

Amilasa

Presente en:

Pancreatitis.

Rotura esófagica.

Recuento celular de LP

Recuento celular diferencial y total; tinción

de Gram, cultivo y citología.

Linfocitosis con mas de 85% Ly. orienta a

TBC, linfoma, sarcoidosis, pleuresia

reumatoidea, Sd de uñas amarillas o

quilotorax.

50 a 70% de Ly. orienta a DP neoplasico

DP TBC vs DP neoplasico

Ambos son

serohematicos,

prsentan glucosa baja

y recuento celular.

Ptje > a 5 tiene S y E >

95% para DP TBC.

Criterio Puntaje

ADA LP >

40 UI/dL

5

Edad <35a 2

T° > 37,8° 2

Rcto GR <

5000mm3

1

Citología y cultivo de LP

Cultivos (+) 60%

Rendimiento de citología 60-90%

dependiendo de la extensión

Sensibilidad de citología no se relaciona con

el volumen de la muestra

Citología(+) 58% mesoteliomas

ADA >43 U/mL orienta a peluritis TBC

Caracteríticas DPP y empiema

Derrame paraneumónico y empiema

pleural

Derrame paraneumonico

DP libre (Rx cóncava no

lobulado ni tabicado)

pH > 7,2

Glucosa > 60mg/dL

LDH < 1000u/L

Empiema

Derrame tabicado o lobulado

pH < 7,2

Glucosa < 60mg/dL

LDH > 1000u/L

Tinción de Gram positiva

para bacterias

Fases del empiema: Fase I o

exudativa

LP libre

Exudado con:

Leucocitos en ascenso;

pH y glucosa normales o levemente

descendidos

Tinción de Gram positiva para bacterias

Habitualmente en la primera semana

Tratamiento: Drenaje pleural

Fase II o fibrinopurulenta

Fibrina en el espacio pleural, que se organiza

y forma tabiques.

Glucosa francamente alterada

LP es turbio

Generalmente ocurre entre la 1ra y 2da

semana

Tratamiento: Videotoracoscopía

Fase III u organizativa

Pus franco

Paquipleuritis: fibrosis pleural y

engrosamiento debido a reorganizacion

fibrinosa.

Generalmente a partir de la 2da semana (o

10 dias)

Tratamiento: toracotomía exploradora de

aseo y decorticación

Referencias Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica.

Òscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó, Montserrat Bosque

García. Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Neumología. 2009.

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Bradley et al. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 301, 2011

ARANCIBIA G, M. Francisca et al. Empiema y efusión pleural en niños. Rev. chil. infectol. [online]. 2007, vol.24, n.6 [citado 2012-08-02], pp. 454-461

Holmgren et al. Pleuroneumonía. En: Enfoque clínico de las enfermedades respiratorias del niño.página 291; Ediciones: Pontificia Universidad Católica, 2007.

Rodríguez JC, Undurraga A. Enfermedades Respiratorias. Mediterraneo

2004. Enfermedades pleurales; 33: 731-76.

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions:

the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern

Med. Oct 1972;77(4):507-13

.

Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A, Sagara Y, Komatsu

H. Pleural effusion adenosine deaminase (ADA) level and

occult tuberculous pleurisy. Ann Thorac Cardiovasc

Surg. Oct 2009;15(5):294-6

Pleural Effusion: Differential Diagnoses & Workup

Author: Jeffrey Rubins, MD, Professor of Medicine,

University of Minnesota Medical School; Program

Director, Hospice and Palliative Care, Minneapolis

Veterans Affairs Medical Center

http://emedicine.medscape.com/article/299959-diagnosis